NEO CAP PANCREAS - caz tratat

NEO CAP PANCREAS

Am avut de examinat bolnavul TG de 65 ani din mediul rural, pensionar, internat in conditii de urganta cu 5 zile in urma, pentru:icter mucotegumenta scaune acolice, urini hipercrome, prurit tegumentar, scadere ponderala, astenie.

Din antecedentele heredocolaterale nu retinem date cu importanta pentru boala actuala. Din antecedentele personale patologice retinem o hipertensiune arteriala veche de 20 ani sub tratament zilnic cu Nifedipin 3x1, Dipiridamol 3x1, Maycor 3x1 si o cardiopatie ischemica cronica. Mai importanta mi se pare existenta cu o luna in urma a unei tromboflebite a membrului inferior drept, rezolvata fara complicatii prin tratament medical.

Din istoricul afectiunii aflam ca boala actuala debuteaza cu circa o saptamana inaintea internarii, prin aparitia progresiva a icterului mucotegumentar insotit de prurit cutanat, scaune acolice, urini hipercrome. Se prezinta la Clinica de boli infectioase unde se exclude hepatita virala acuta si este trimis in serviciul nostru.

Bolnavul mai relateaza prezenta de cateva luni a disconfortului epigastric insotit de inapetenta, greturi, scadere ponderala 10 kg. in 3 luni.

La internare : stare generala relativ buna, afebril, tranzit prezent cu scaune acolice, mictiuni fiziologice - urini hipercrome, somn fiziologic, TA=160/90 mmHg.

Pe baza anamnezei m-am orientat catre un dg. de probabilitate de icter mecanic suspect neo cap de pancreas, de aceea examenul local va fi cel al aparatului digestiv.

La examenul clinic pe aparate si sisteme nu am constatat modificari patologice cu exceptia icterului mucotegumentar, a catorva leziuni de grataj si a constitutiei astenice.

Examenul local : cavitate bucala cu mucoasa cu tenta icterica, edentatie partiala.

Inspectie : abdomen in planul xifopubian, participa simetric la miscarile respiratorii cicatrice ombilicala de forma si pozitie normala, pilozitate pubiana conform varstei si sexului .

Palpare : abdomen suplu, sensibil la palpare in hipocondrul drept unde se palpeaza o formatiune piriforma de 5x3 cm, dura si dureroasa care urmeaza ficatul in miscarile respiratorii, marginea inferioara a ficatului la 2 laturi de deget sub rebordul costal, rotunjita, splina nepalpabila.

Percutie : zone de matitate care alterneaza cu zone de timpanism, matitate deasupra formatiunii, aria matitatii prehepatice de 19 cm, aria matitatii splenice in limite normale.

Auscultatie : murmur intestinal prezent

Tuseu rectal : sfincter normoton, canal anal fara modificari, ampula rectala goala, prostata usor marita de volum, cu consistenta mai ferma, sant median pastrat.

Pentru confirmarea diagnosticului si stabilirea momentului operator am nevoie de explorari tintite reprezentate de :

-pentru economia generala a organismului si in vederea pregatirii preoperatorii - Htc 38% - usoara anemie

--hematii - nu s-a efectuat

-leucocite 6200 /mmc in limite normale

-trambocite 160000/ mmc

-VSH 80/100 mm crescut

Pentru explorarea functiei renale - uree 38 mg% (in limite normale) ; creatinina o, 9 mg % (normala) ; examen sumar de urina : albuminurie negativ, puroi negativ, UBG usor crescut, bilirubina + sediment : rare celule epiteliale, 1-2 hematii.

Pentru aparatul c-v : ECG, consult cardiologic

Pentru aparatul respirator : probe functionale respiratorii, Rdg toracica. .

Ionograma : Na 142 mEq/l, K=4, 2 mEq/l (normale)

Glicemia pentru excluderea unui diabet : 110 mg% (normala)

In vederea interventiei chirurgicale : TS=0min50sec, TC=7min40sec, timp de protrombina partiala=50 sec (normal 40 sec), timp de tromboplastina Quick 50 (normal 70-120%), timp de trombina plasmatica 20sec (normal 13-17 secunde).

Se constata prelungirea tuturor acestor valori : tulburari de coagulare probabil datorate deficitului de vitamina K si propun un test terapeutic : administrarea vit. K 3x10 mg/zi . Daca nu se corecteaza tulburarile hemostazei inseamna ca este vorba de un deficit hepatocitar nu datorita absorbtiei vitaminei K si se recomanda transfuzii de plasma proaspata si componenti hemostatici.

Pentru functia hepatica : BiT=17, 2 mg% ; BiD=15, 8 mg%; BiI=2, 4 mg%. Fosfataza alcalina= 356 (crescuta) . Probe functionale hepatice : SGOT =150 U/l, SGPT=165U/l (sunt usor crescute) . Proteinemie 6, 2 g/l in limite normale. Albuminuria, imunoelectroforeza - nu s-au efectuat.

As mai fi avut nevoie de : leucinaminpeptidaza (LAP) -aflata in concentratii mari in caile biliare si care crette in sange datorita colestazei si care nu este influentata de bolile osoase (pentru a diferentia cretterea fosfatazei alcaline) . Gama glutamintranspeptidaza : crette in icterul mecanic, bolile hepatice, steatoza hepatica alcoolica, cancerul de pancreas.

Pentru functia pancreatica : amilazemie 40U/l, amilazurie 100U/l (in limite normale) . Lipaza : nu s-a efectuat

Pentru dg. Neoplaziei pancreatice, enzimele pancreatice sunt fara valoare

Pentru dg. pozitiv si de stadiu :

-CA 19. 9 - normal este mai mic ca 30U/ml

-antigenul pancreatic oncofetal POA . CA19. 9, POA vor fi dozate odata preoperator si apoi pentru supravegherea postoperatorie (cresc in caz de recidive si metastazare) : lunar in primele 6 luni, apoi la 3 luni in urmatorii 2 ani si dupa aceea de 2 ori pe an.

-ECO abdominala arata hepatomegalie moderata cu structura omogena, cai biliare intrahepatice dilatate, vezica biliara destinsa de 54X33 cm, cu continut ecogen fara con de umbra posterior, CBP de 12 mm diametru, fara calculi; capul pancreasului marit de volum cuprinde o formatiune neomogena cu continut neomogen, ecodens, vena porta de calibru normal, rinichi, splina de aspect normal.

-CT : pune cu mai mare precizie dg., putand indica si starea nodulilor limfatici - regionali si invazia structurilor invecinate, existenta metastazelor pulmonare.

Aspectul ecografic si tomografic sunt greu de diferentiat in cazul neoplaziei si al pancreatitei cronice, dar ambele metode ofera posibilitatea unei punctii biopsii ghidate, care poate confirma malignitatea prin evidentierea celulelor atipice, dar nu o exclude in cazul rezultatului negativ.

-RMN este mai fidela in punerea diagnosticului dar mai greu accesibila.

-Colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) poate fi utilizata atat pentru confirmarea diagnosticului de neo de cap de pancreas cand arata aspectul tipic de obstructie a canalului pancreatic, stenoza directa, formarea de cavitati necrotice la nivelul pancreasului sau poate fi folosita pentru diagnosticului diferential cu alte compresii extrinseci ale CBP, ale canalelor hepatice, tu primare de cai biliare, coledociene sau hepatice, cu ampulomul vaterian. In plus, ofera posibilitatea recoltarii de celule pentru examenul citologic al secretiei pancreatice.

-Rdg abdominala pe gol poate arata calcificari intraparenchimatoase in cazul pancreatitei cronice si la nivelul ficatului in cazul chistelor hidatice hepatice.

-Rdg toracica - pentru excluderea metastazelor pulmonare

-scintigrafie pancreatica cu 75 Se metionina indica imagini lacunare in tu pancreatice.

-scintigrafia cu dublu trasor 75Se, 99 Tc este folosita si multan pentru ficat si pancreas, pentru excluderea metastazelor hepatice.

-splenoportografia, cavografia inferioara pot arata modificari ale capului si cozii pancreatice, dar nu au intrat in practica de rutina.

-colangiografia transhepatica percutanata se poate efectua in cazul cand caile biliare intrahepatice sunt dilatate si prezinta avantajul realizarii unui drenaj extern biliar temporar, pentru echilibrarea bolnavului in vederea interventiei chirurgicale dar prezinta riscul hemoragiilor.

-tubajul duodenal arata lipsa bilei din duoden si prin examinarea sedimentului din sucul duodenal se pot vedea celule canceroase.

-Ba pasaj si duodenografia hipotona arata largirea cadrului duodenal, deformarea stomacului si duodenului, eventual semnul treiului inversat (Fraferg)

-testul la iod : inaintea interventiei chirurgicale si colangiografiilor.

Pentru diagnosticului diferential :

-probe hepatice

-LDH mult crescut in icterul hemolitic

-endoscopia eso-gastro-duodenala pentru sindromul tumoral - excluderea tumorilor gastrice, duodenale, ampulom vaterian, si pentru a exclude un ulcer duodenal calos, penetrant in caile biliare si pancreas, care sa determine icter mecanic (utile si un Ba pasaj, Eco, pneumobilie)

-irigografie, colonoscopie pentru tumorile de unghi hepatic ale colonului.

-urografia intravenoasa pentru tu renale drepte

-IDR Casoni, eozinofilie, pentru excluderea unui chist hidatic hepatic rupt in caile biliare.

-serologia hepatitelor virale.

Pe baza anamnezei : icter tegumentar, prurit, scaune acolice, urini hipercrome, scadere ponderala, astenie, a examenului local : colecist palpabil, si a datelor paraclinice, diagnosticul definitiv este de neoplasm de cap de pancreas. Icter mecanic.

Desi diagnosticul este bine sustinut, este importanta trecerea in revista a unor elemente de diagnostic diferential :

-Sindromul icterului : evolueaza de obicei cu prurit, urini hipercrome, scaune acolice. Trebuie diferentiat de :

-icterul prehepatic, hemolitic, in care Bil este crescuta, UBG urinar crescut, LDH mult crescut, cai biliare extrahepatice nedilatate,

-icterul hepatic - parenchimatos in care sunt crescute atat BiD cat si BiI si TA sunt foarte crescute, si avem serologia hepatitelor virale pozitiva, modificari ale imunoglobulinelor.

-icter colestatic

In cazul icterului mecanic (BiD mai mare decat BiI) diagnosticului diferential se face cu :

-afectiuni ale CB

-litiaza veziculara si coledociana : de obicei durerea cu caracter colicativ, in hipocondrul drept, insotita de febra, precede icterul (triada Charcot) ; ecografia arata calculi in VB si CBP.

Conform legii Courvoisier, vezica biliara este rar palpabila in litiaza coledociana caci de obicei peretele ei este sclerozat

-stenozele coledociene inflamatorii - dar ECO CBP = 12 mm diametrul, utila si ERCP.

-stenozele papilare pot fi excluse pe seama ERCP.

-tu papilare : adenoame, adenofibroame la ERCP au imagini tipice, lacumare endoampulare de obicei se constata si dilatarea Wirsungului.

-ampulomul Vaterian evolueaza de obicei cu icter alternant (caci tu creste mai rapid decat vascularizatia ei, apar necroze tumorale, icterul cedeaza si se exteriorizeaza fragmente tumorale sub forma de HDS, pe masura ce tu se reface, reapare icterul) . Diagnosticul se poate face prin endoscopie, ERCP, eventual pentru tu mari, ECO si CT.

-chistul hidatic hepatic rupt in caile biliare : icter recidivant - pe masura ce se elimina veziculele fiice prin caile biliare, acestea pot astupa intermitent coledocul; decesul parazitului in contact cu bila si evacuarea lui prin papila duce la disparitia icterului.

-tu benigne sau maligne ale CB extrahepatice vor fi excluse pe baza colangiografiei transhepatice percutanate si a ERCP.

Compresii extrinseci ale CBP :

-pancreatita cronica - mai ales sub forma nodulara, respectiv tu pancreatice benigne - adenoame, fibroame sunt greu de diferentiat pe baza aspectului ecografic - chiar tomografic (unde se spune ca cel mai sigur semn de cancer pancreatic este existenta metastazelor hepatice) . Poate fi de folos punctia biopsie ERCP cu examenul citologic.

-chistul coledocian

-chistul hidatic hepatic - ce comprima CBP vor fi excluse pe baza ecografiei (continut lichidian) si al ERCP.

-pancreasul inelar - exclus pe baza ERCP si Ba pasaj - duoden comprimat simetric.

-adenopatia pericoledociana dg. ecografic, CT

-ulcerul duodenal penetrant in caile biliare extrahepatice pe baza endoscopiei, Ba pasaj.

-diverticuli duodenali juxtavaterieni ---> endoscopie, Ba pasaj.

-tumori ale placii hilare - pe baza ecografiei (CBP-coledocul nu ar fi dilatat) si ex. CT

Sindromul tumoral - pentru tumoarea de hipocondru drept: urmeaza ficatul in miscarile respiratorii.

-CHH formatiune tumorala ce tine de ficat, dar evolueaza de obicei mult timp cu stare generala buna, mentinerea apetitului, ecografic are aspect tipic, cu celule fiice si continut chistic; IDR Casoni + si eozinofilie;

-tumori hepatice benigne (excluse pe baza starii generale bune) si maligne pot fi excluse pe baza aspectului ecografic, CT, ERCP.

-ciroza hepatica cu noduli de regenerare va fi exclusa pe baza probelor hepatice, a aspectului ecografic si CT, pe baza serologiei virale.

Tumori ce tin de ficat:

-tumori gastroduodenale: excluse pe baza endoscopiei si a Ba pasaj

-tumori colice de unghi hepatic excluse pe baza irigografiei, colonoscopiei

-tumori renale dr. - au contact lombar si utila UIV

-tumori retroperitoneale pe baza ecografiei, CT, IRM

-pseudochistul pancreatic - apare la peste 3 saptamani dupa o pancreatita acuta, de obicei e localizat epigastric sau in hipocondrul stg., la ecografie are continut chistic,

-tumorile de perete abdominalLla examenul local) vor fi excluse la examenul local, cand punem bolnavul sa ridice capul sau sa contracte musculatura abdominala - cand tumoarea este intraperitoneala va fi greu sa o palpam.

Fata de cele expuse, diagnosticul diferential este de neoplasm de cap pancreatic, forma icterica, fara metastaze.

Fara tratament, afectiunea va evolua spre insuficienta hepatica datorita imposibilitatii de eliminare a bilei cu insuficienta hepatorenala si MSOT.

In plus, neoplasmul pancreatic poate invada organele vecine (duoden, stomac, splina), vena porta, VCI, vena splenica, plexul celiac, aorta si ramurile ei, poate disemina in cavitatea peritoneala cu constituirea carcinomatozei peritoneale, pe caile limfatice poate invada ganglionii mezentericei superioare, cei retropancreatici, retropilorici, splenici.

Pe cale sanguina poate da metastaze hepatice, pulmonare, osoase, creier.

Boala neoplazica poate duce la deces prin casexie, mai ales daca tumoarea va comprima duodenul cu imposibilitatea alimentatiei - ocluzie inalta.

Afectiunea este deci de indicatie chirurgicala in conditii de urgenta amanata, pregatire preoperatorie cateva zile, timp in care vom administra bolnavului protectoare hepatice (aspartofort, multiglutin, roborante (vitamina B1, B6, vitamina K) solutii de aminoacizi tolerati de ficat (aminohepa), solutii glucozate, plasma proaspata, tratament antihipertensiv si vasodilatator conform consultului cardiologic: antispastice.

Risc operator 4 pe scara A-M operatie mare, bolnav tarat .

Momentul operator va fi stabilit dupa corectarea constantelor biologice (proteinemie peste 6g/ l ) a constantelor coagularii (vitamina k im zilnic cu cel putin 2 zile inaintea operatiei, plasma proaspata )

Pregatirea preoperatorie generala presupune o pregatire psihica : explicarea timpilor operatori si a necesitatilor interventiei si corectarea factorilor biologici mentionati anterior.

Pregatirea locala vizeaza epilarea abdomenului si toaleta regiunii cu alcool si tinctura de iod.

Preanestezia : asigurarea unui somn linistit in seara dinaintea interventiei - Diazepam si administrarea cu o ora inaintea interventiei 1/2fiola atropina, 1 fiola mialgin.

Optez pentru anestezia generala cu IOT, care asigura protectia respiratorie a bolnavului si relaxarea musculara necesara interventiei chirurgicale pe abdomen.

Accidentele IOT ..

Dispozitiv operator.

Instrumentarul este tava pentru operatii mari, avand la dispozitie clampuri vasculare, fire atraumatice. Daca dispunem, pot fi utile : ecografia - ecodoppler intraoperatorie si dispozitivul cell saver pentru recuperarea, epurarea si readministrarea sangelui scurs intraoperator. Propun in primul timp o interventie paliativa - o derivatie biliodigestiva de tipul colecistogastrostomiei pentru a scoate bolnavul din icter si a indeparta riscul insuficientei hepatice.

Aceasta poate fi evitata (interventia) in cazul in care putem asigura un drenaj biliar extern temporar - de exemplu prin punctionarea si drenajul transhepatic percutanat.

In functie de conditiile de operabiliitate constatate intraoperator, aceasta va fi urmata sau nu de interventia radicala - duodenopancreatectomie cefalica - procedeul Whipple DPC.

Calea de abord este o laparotomie mediana xifosubombilicala, care la nevoie poate fi bransata transversal. Se sectioneaza pielea, tesutul celular subcutanat, linia alba, se patrunde in cavitatea peritoneala. Se incepe interventia prin explorarea minutioasa a acesteia, urmarind : invazia locala, marimea tumorii, limitele, mobilitatea fata de planurile profunde, invazia duodenului, stomacului, colonului, vaselor, adenopatia locoregionala, prezenta metastazelor hepatice sau peritoneale.

Inoperabilitatea este data de fixarea tumorii la planurile profunde : retroperitoneu, aorta, plex si trunchi celiac, porte, sau a VCI, de prezenta metastazelor hepatice ( peste 3 intr-un singur lob sau diseminate in ambii lobi) si a carcinomatozei peritoneale.

Ecografia intraoperatorie permite aprecierea limitelor tumorii respectiv invazia vasculara (ecodoppler) .

Biopsia intraoperatorie cu EHEP va confirma dg. de malignitate si invazia nodulior limfatici locoregionali.

Se verifica apoi permeablitatea cisticului si starea duodenului (acestea sa nu fie comprimate de tumoare)

Intr-un prim timp, pentru colecistogastrostomie (daca tu este operabila) se va punctiona vezica biliara si se va evacua continutul acesteia (de obicei gros, bila concentrata, viscoasa) vom mobiliza stomacul si vom efectua un plan sero-seros ce aduce in contact fundul VB cu antrul gastric, pe mica curbura, imediat deasupra pilorului .

Incizam fundul colecistului pe circa 2 cm. si antrul gastric - transversal pe axul stomacului pe aceeasi distanta ( dupa izolarea campului operator - tipm septic)

Refacem planul posterior cu fire separate neresorbabile si apoi pe cel anterior controlul hemostazei , drenaj subhepatic. Verificarea pozitiei aspiratiei gastrice - care va fi mentinuta cel putin 5 zile

Variante tehnice : drenaj Kehr simplu, colecisto-duodenal, colecisto-jejunal.

Incidente si accidente intraoperatorii - de obicei minime : leziuni ale organelor invecinate - ficat, stomac, duoden, colon, necesita repararea prin sutura.

Complicatii postoperatorii precoce locale :

-hemoragia din transa de sectiune - evidentiata prin HDS - pe sonda de aspiratie gastrica se vor administra hemostatice

-anastomoza nefunctionala : evidentiata prin persistenta si agravarea icterului Dupa citeva zile necesita si o anastomoza biliodigstiva (colecistectomie, coledocoduodenostomie)

-dehiscenta, fistula de anastomoza - foarte grava, fiind o fistula dubla : biliara si gastrica. In conditiile unui drenaj subhepatic eficient si al unei aspiratii gastrice putem supraveghea bolnavul pentru a sesiza aparitia semnelor de peritonita. La nevoie, se reintervine si se efectueaza drenaj biliar extern sau derivatie biliodigestiva, toaleta cavitatii peritoneale, drenaje tratate antibiotic.

-angiocolita de reflux prin invazia continutului gastric in vezica biliara necesita tratament antibiotic energic si antipiretic, rechilibrare hidroelectrolitica.

-invazia cisticului de catre procesul neoplazic va duce la reinstalarea icterului; aceasta va obliga la reintervetie si transformarea anastomozei biliodigestive.

-supuratia plagii necesita tratament antibiotic, pansamente locale, poate duce la evisceratie, situatii in care vom reinterveni in urgenta.

-ocluzia postoperatorie precoce - reinterventie.

Dupa remisia icterului, ameliorarea starii generale si reechilibrarea hidroelectrolitica si daca explorarea a precizat operabilitatea cazului, propun efectuarea unei interventii radicale DPC dupa procedeul Whipple.

Calea de abord este o laparotomie mediana xifosubombilicala (reluarea vechii cai de abord)

Anestezia generala IOT.

Accidente si incidente in IOT : imposibilitatea intubatiei - relaxarea corespunzatoare a bolnavului, reluarea manevrei, daca nu, amanarea interventiei chirurgicale; leziuni ale buzelor, arcade dentare, limbii, faringe, laringe, esofag, corzi vocale, intubarea unei singure bronsii, de obicei cea dreapta, sau intubarea esofagului - impun retragerea sondei si reluarea manevrei; aspiratia continutului gastric in arborele traheobronsic cu aparitia sdromului Mendelson, presupune aspiratia bronsica activa a secretiilor si spalarea cu bicarbonat, administrarea de antibiotice, stopul cardiorespirator impune efectuarea manevrelor de resuscitare.