PLEOAPELE

PLEOAPELE

Pleoapele, in numar de doua pentru fiecare ochi, sint cute ale tegumentelor, care acopera si apara globul ocular. Ele sint dispuse in plan frontal si inchid ca niste perdele baza orbitei.

Distingem o pleoapa superioara si una inferioara (palpebra superior et palpebra inferior).

Pleoapa superioara este mai mobila decit cea inferioara si are o suprafata mai intinsa. Acest decalaj al suprafetei se exagereaza la inchiderea lor.

Fiecare pleoapa prezinta urmatoarele elemente descriptive: doua fete (una anterioara, alta poste-rioara), doua margini (una libera, alta aderenta) si doua extremitati (mediala si laterala).

1) Fata anterioara sau cutanata difera de cele doua pleoape. In general, aceasta fata se subdivide in doua portiuni: una centrala convexa, mai rigida, boltita dupa forma globului ocular, este portiunea oculara sau tarsala a pleoapelor; cealalta periferica, moale, se deprima intr-un sant ce raspunde grosimii orbitare si se numeste portiunea orbitara. Aceste doua portiuni ale pleoapelor sint separate printr-un sant curb, cu deschiderea indreptata spre marginea libera a pleoapei corespunzatoare, numit santul orbitopalpebral (superior, respectiv inferior). Santul orbitopalpebral superior este mult mai profund decit cel inferior. Cind pleoapa superioara coboara, santul sau se sterge, se deschide; el se adinceste tot mai mult pina la a-si alatura cele doua versante cutanate, atunci cind ochiul este deschis si privirea indreptata in sus. Santul orbitopalpebral inferior este mult mai sters decit cel superior. Aspectul santurilor palpebrale variaza si in raport cu virsta sau cu starea de nutritie a indivizilor, fiind mai pronuntata la cei slabi sau mai batrini. De asemenea, aceste santuri se pot sterge in unele cazuri patologice (edeme, ptoza, infectii) sau se pot accentua in altele (casexie, infectii generale grave).

Fata posterioara sau conjunctivala a pleoapelor este concava si se muleaza pe globul ocular. Ea este constituita de conjunctiva si are ca limite fundurile de sac conjunctivale - superior si inferior.

Extremitatile omonime ale pleoapelor se unesc si formeaza comisurile palpebrale. Comisura palpebrala mediala (commissura palpebrarum medialis) este ridicata de ligamentul palpebral medial; cea laterala (commisura palpebrarum lateralis) este mai deprimata sub forma unui sant transversal.
De la aceasta comisura pleaca o serie de plici radiate, al caror numar si profunzime cresc cu virsta. Ele constituie ridurile "labei de gisca'.

Marginea aderenta a fiecarei pleoape ras punde bazei orbitei.

Marginea libera a pleoapelor prezinta numeroase detalii importante pentru medic (fig. 574). Ea este formata in realitate dintr-o suprafata in gusta, lunga de aproximativ 3 cm si lata de 2 mm. Marginea libera este impartita printr-o mica proe minenta a buzei sale posterioare, numita papila lacrimala (tuberculul lacrimal), in doua portiuni foarte inegale:

a)          Portiunea mediala, numita si portiunea lacrimala, situata medial de papila lacrimala, este rotunjita, lipsita de cili si contine canaliculul lacrimal. Reprezinta 1/7 din lungimea marginii libere
a pleoapei.

b)         Portiunea ciliara reprezinta restul marginii libere, adica cele 6/7 ale ei, situate lateral de papila lacrimala. Ea este plana si prezinta doua buze si un interstitiu.

Buza anterioara (limbus palpebralis anterior) se mai numeste si ciliara, caci la nivelul ei se implanteaza cilii (cilia). Acestia sint niste fire de par, cu o oarecare rigiditate, curbi, cu concavitatea in sus Ia pleoapa superioara si in jos la cea inferioara, in general, cilii prezinta structura histologica a parului. Cilii pleoapei superioare, puternici si mari, sunt mai numerosi (100-150) decit cei ai pleoapei inferioare (50-75). In teaca lor se deschid canalele excretoare ale glandelor sebacee (Zeiss) si acelea ale glandelor sudoripare (Moli).

Buza posterioara (limbus palpebralis posterior) este cu ceva mai scurta decit cea anterioara, astfel incit interstitiul marginii libere apare usor tesit, inclinat inapoi si in sus pentru pleoapa superioara, inapoi si in jos pentru cea inferioara. in felul acesta, cind pleoapele sint apropiate, intre marginile lor libere si fata anterioara a globului ocular se delimiteaza un spatiu triunghiular, cu baza inapoi, prin care lacrimile se scurg spre lacul lacrimal. Este riul lacrimal. Inaintea acestei margini posterioare se afla un sir de orificii punctiforme, in numar de 25-30, care reprezinta deschiderile glandelor lui Meibomius (glandulae tarsales).

Interstitiul sau spatiul intermarginal este o regiune ingusta, situata intre siragul cililor si orificiile glandelor tarsale. La acest nivel se afla zona de trecere dintre piele si conjunctiva.

6) Marginile libere ale pleoapelor de aceeasi parte, unindu-se la comisuri, circumscriu deschizatura palpebrala (rima palpebrarum). Cind aceste margini sint indepartate, cind "ochiul este deschis', ele circumscriu un orificiu oval, cu marele ax transversal, numit deschizatura palpebrala. Acesta are in medie 30 mm latime, pe 15 mm inaltime. Forma si dimensiunile sale sint extrem de variabile la diversi indivizi. inchizind ochiul, marginile libere ale pleoapelor vin in contact, iar orificiul palpebral devine despicatura palpebrala.

7) Unghiurile ochiului sau canturile se formeaza prin unirea marginilor libere ale pleoapelor de aceeasi parte. Atragem atentia ca unghiurile ochiului si comisurile pleoapelor sint notiuni diferite si deci nu trebuie confundate.

Unghiul lateral sau cantul lateral (angulus oculi lateralis) este mai mic si ascutit. Unghiul medial sau cantul medial (angulus oculi medialis) este mai deschis, rotunjit, mai mare si mai adinc. El margineste lacul lacrimal, in care se disting caruncula lacrimala si plica semilunara a conjunctivei.

Epicantul consta intr-o plica cutanata semilunara, care coboara de pe pleoapa superioara acoperind unghiul medial al ochiului, uneori chiar partea mediala a corneei. Este caracteristic rasei galbene.

Pleoapele sint constituite din sapte planuri care se suprapun in mod regulat, asemenea foilor unei carti (fig. 575). Pornind de la suprafata spre profunzime aceste planuri sint urmatoarele: 1) pielea; 2) patura laxa subcutanata; 3) patura musculara striata; 4) patura laxa submusculara; 5) patura fibroasa; 6) patura musculara neteda; 7) mucoasa conjunctivala.

Vom descrie intii stratul fibros, care constituie un fel de schelet al pleoapei, dupa care vom enumera succesiv, de la suprafata spre profunzime, celelalte planuri.

1) Planul fibros este alcatuit din doua parti: una centrala - tarsurile pleoapelor -, alta periferica - septul orbitar.

a) Tarsurile sint doua lamele fibroase groase, rezistente, ocupind portiunea oculara sau tarsala a fiecarei pleoape; ele se modeleaza dupa curbura globului ocular si dau forma caracteristica a pleoapelor.

Tarsul superior (tarsus superior), mai intins, are o forma semilunara, cu partea convexa orientata in sus (fig. 576). Mulindu-se pe globul ocular, el aplica pleoapa pe ochi si prin aceasta se opune la rasturnarea in afara a ei. inaltimea sa maxima, in portiune mijlocie, este de circa 10 mm. Tarsul inferior (tarsus inferior), are o forma de dreptunghi alungit, iar inaltimea lui este de 4-5 mm (fig. 576). El permite cu usurinta bascularea in jos a pleoapei si evidentierea fundului de sac conjunctival inferior.

Ambele tarsuri prezinta doua fete, doua margini si doua extremitati. Fetele sint: una anterioara, convexa, acoperita de muschiul orbicular; cealalta, posterioara, este concava si adera strins de conjunctiva palpebrala. Dintre margini cea aderenta sau orbitara este subtire, se continua in parte cu septul orbitar, dind totodata insertie tendonului ridicatorului pentru pleoapa superioara si prelungirii orbitare a dreptului inferior pentru pleoapa inferioara; cea libera sau ciliara este groasa si corespunde marginilor libere ale pleoapelor (numai portiunii ciliare a acestora).

Extremitatile corespunzatoare ale celor doua tarsuri sint legate de baza orbitei prin doua benzi conjunctive, cu directie transversala, numite ligamente palpebrale. Ligamentul palpebral lateral, dupa ce leaga extremitatile laterale ale celor doua tarsuri, merge sa se fixeze de marginea orbitara laterala, putin dedesubtul suturii frontozigomatice. El este situat inapoia muschiului orbicular, care nu se insereaza pe el; ligamentul intareste septul orbitar.

Extremitatile mediale ale tarsurilor se termina la nivelul papilelor lacrimale. De aici fiecare tars, atit cel superior cit si cel inferior, se continua cu cite o fisie fibroasa. Din unirea acestor doua fisii rezulta ligamentul palpebral medial, care reprezinta in acelasi timp si tendonul direct al muschiului orbicular. Acest ligament se indreapta medial si merge sa se insereze pe creasta lacrimala anterioara a apofizei frontale a maxilei. El apare ca o proeminenta transversala, situata sub pielea comisurii palpebrale mediale. Fata sa posterioara incruciseaza cupola sacului lacrimal. Reamintim faptul ca din acest ligament, la nivelul extremitatii mediale a pleoapelor, se desprinde tendonul reflectat al muschiului orbicular. Acesta se indreapta inapoi si medial si trece inapoia sacului lacrimal, spre a se insera pe creasta lacrimala posterioara a osului lacrimal. Astfel sacul lacrimal este cuprins intre cele doua tendoane ale orbicularului ca intr-o furca.

Din punctul de vedere al structurii, tarsurile sint formate exclusiv din tesut conjunctiv foarte dens, acoperit pe ambele fete de cite o lama de fibre elastice; ele nu contin deloc celule cartila-ginoase, fapt pentru care denumirea veche de "cartilaje tarse' este eronata. in grosimea tarsurilor se gasesc glandele tarsale Meibomius si glandele aci-notarsale Wolfring-Krause (fig. 575).

b) Septul orbitar (septum orbitale) este o fascie lameloasa delicata, care formeaza portiunea periferica a planului fibros. Ea se desprinde de pe marginile orbitare ale tarsurilor, trece ca o punte peste grasimea orbitei si se insereaza pe marginile orbitare, care se continua in mod direct cu periostul (fig. 576). Este necesar sa precizam raporturile septului orbitar cu ligamentele palpebrale. Cel lateral este aderent la sept si de multe ori se confunda cu el. in partea mediala, septul orbitar se departeaza de ligamentul palpebral medial, se indreapta inapoi, se uneste cu tendonul reflectat al orbicularului si impreuna cu acesta se insereaza pe creasta lacrimala posterioara. Datorita acestei dispozitii, sacul lacrimal, canaliculele lacrimale si portiunea lacrimala a muschiului orbicular sint situate in pleoape, nu in orbita.

Pielea pleoapelor este extrem de fina si mobila, mai ales in regiunea tarsala, se ingroase insa treptat spre marginea lor libera. Ea poseda numeroase fire de par foarte subtiri, ca un puf, avind anexate minuscule glande sebacee; de asemenea, este inzestrata si cu un mare numar de glande sudoripare de un volum redus. in epiderm se gaseste o bogata retea elastica, in ochiurile careia se afla numeroase celule pigmentare (cromatofore), care ii dau o pigmentatie mai pronuntata decit cea a regiunilor invecinate.

Stratul de tesut lax subcutanat este foarte subtire si format din tesut conjunctiv foarte lax, care contine putina grasime. El permite pielii o mare mobilitate si se infiltreaza cu usurinta cu aer (emfizem al pleoapei), cu serozitate (edem), cu singe (echimoze) sau cu puroi.

Stratul muscular cu fibre striate este constituit dintr-un muschi subtire, plat, circular, care ocupa ambele pleoape si depaseste chiar limitele marginii orbitare - muschiul orbicular al pleoapelor. Acestui muschi i se descriu trei portiuni: orbitara, palpebrala si lacrimala. Fibrelor din orbicular, care marginesc despicatura palpebrala, li se da numele de muschiul ciliar sau muschiul lui Rio-lan. Acest fascicul ocupa toata marginea libera a pleoapei, de la piele pina la conjunctiva, si este strabatut de foliculii cililor, de glandele lui Moli si Meibomius. Muschiul orbicular al pleoapelor este inervat de nervul facial. Actiunea lui este inchiderea pleoapelor. Aceasta se face fie in mod reflex, ca in timpul clipitului, fie in mod voluntar. El este antagonistul ridicatorului pleoapei superioare.

Stratul de tesut lax submuscular este asemanator intru totul cu stratul lax subcutanat. El contine principalele ramuri ale arterelor palpebrale.

Stratul muscular neted este reprezentat in fiecare pleoapa printr-o lama de fibre musculare netede, orientate in sens vertical, constituind muschiul tarsal sau palpebral superior si inferior al lui Miiller (musculus tarsalis superior et inferior). Ambii muschi se insereaza cu un capat pe marginea orbitara a tarsului respectiv si se indreapta apoi radiar spre marginea orbitara. Cel superior se termina pe lama profunda a tendonului terminalal ridicatorului pleoapei, iar cel inferior se confunda cu expansiunea aponevrotica a muschiului drept inferior. Ambii muschi tarsali sint inervati de simpaticul cervical, iar prin actiunea lor contribuie la largirea deschiderii palpebrale.

Stratul mucos este reprezentat de conjuctiva palpebrala si va fi descris o data cu aceasta membrana.

Cele sapte straturi anatomice ale pleoapelor se pot rezuma din punct de vedere clinic in doua lame: a) lama anterioara musculocutanata, care cuprinde primele trei straturi; si b) lama poste-rioara tarsoconjunctivala, cuprinzind ultimele trei straturi anatomice. Planul de clivaj dintre ele este constituit de stratul lax submuscular.

Pe linga glandele cutanate, amintite anterior, pleoapele mai prezinta trei categorii de glande:

Glandele tarsale sau glandele lui Meibomius (glandulae tarsales) sint glande sebacee considerabil dezvoltate, mai precis glande alveolare alungite si ramificate. Ele au aspectul de ciorchine sau de spic: intr-un canal excretor lung si ingust se
deschid numeroase alveole laterale. Glandele sint situate integral in grosimea tarsurilor si se intind de la marginea libera pina la marginea aderenta, orinduite paralel, strins unele linga altele. Ele pot fi vazute, fara nici o preparatie, pe fata conjunctivala a pleoapelor, prin simpla rasturnare in afara a acestora. Numarul lor este de aproximativ 30 pentru pleoapa superioara si 25 pentru cea inferioara. Orificiile de deschidere ale glandelor tarsale se afla pe buza posterioara a spatiului intermarginal.

Glandele ciliare sau glandele lui Zeiss (glandulae ciliares) sint glande sebacee putin dezvoltate. Ele se deschid in teaca cililor.

Glandele lui Moli sint glande sudoripare, tubuloase, de tip apocrin, situate in apropierea marginii libere a pleoapelor. Ele isi varsa continutul fie intre cili, fie in teaca acestora.

Vasculanzatia pleoapelor provine dm mai multe surse:

Arterele provin din arterele supra- si suborbitara, din artera lacrimala, din artera oftalmica si se grupeaza in doua arcade tarsale (arcus palpebralis superior, arcus palpebralis inferior), situate fiecare in vecinatatea marginii libere a pleoapei corespunzatoare. Din arcade pleaca numeroase ra muri, mai ales spre marginea libera si spre conjunctiva.

Venele sint numeroase si larg anastomozate, dispuse pe ambele fete ale tarsurilor. Ele formeaza plexurile la nivelul fundurilor de sac superior si inferior ale conjunctivei. Reteaua venoasa retrotarsala si subconjunctivala este in legatura cu venele orbitei si prin ele cu circulatia venoasa endocramana. Venele pretarsale merg spre vena faciala si vena temporala superficiala.

Limfaticele sint foarte bogate, mai ales spre conjunctiva. Ele se indreapta spre ganglionii preauriculari, parotidieni si submandibulari.

Nervii pleoapelor sint motori si senzitivi. Or-bicularul este inervat de facial, iar ridicatorul pleoapei superioare de catre oculomotor. Sensibilitatea este tributara nervului trigemen.