TIPURI DE MASURATORI FOLOSITE IN EPIDEMIOLOGIE

Scopul masuratorii

Exista trei tipuri clasice de intrumente de masurare in functie intrebarea careia ii raspunde. Se folosesc masuratori ale frecventei sau extinderii pentru a raspunde la intrebari precum "Cat de mult ?", "Cat de multi ?", "Cat de des ?", "Cat de probabil ?", "Cat de riscant ?". Pentru masura asocierii se folosesc intrebari legate de puterea relatiei dintre diferiti factori. In epidemiologie si in sanatatea publica intereseaza adesea impactul populational, de aceea este folositoare masurarea impactului pentru a raspunde intrebarii "Cat de important ?".

Tipuri de masuratori

Frecventa poate fi masurata ca:

Ratie (raport): valoarea obtinuta prin divitarea unei cantitati la alta.

Ex. - raportul dintre femei si barbati este de 17

Proportie: Un raport (ratie) unde numaratorul este intodeauna parte din numitor. Adesea se exprima ca procent.

Ex.- Proportia de barbati din randul populatiei generale este de 1,791,000 / (1,791,000+1,703,000) = 1,791,000 / 3,494,000 = 51.3%

Rata: rapiditatea cu care apar noi cazuri de boala, Exista o relatie intre numarator si numitor, modificarea numaratorului antrenand si modificarea numitorului.. Numitorul este de obicei exprimat in persoane-timp.

Ex. - Intr-un studiu de cohorta, 50 de participanti au fost urmariti timp de 5 ani pentru a se deterina rata de aparitie a cancerului pulmonar. Sapte dintre subiectii participanti au fost diagnosticati pe parcursul perioadi de urmarire cu cancer pulmonar. Rata de aparitie a cancerului pulmonar in studiul respectiv a fost de 7 / 50 de subiecti x 5 ani sau 0.028 cazuri de cancer pulmonar per persoane-ani.

PREVALENTA

Prevalenta reprezinta cea mai elementara epidemiologica. Este definita ca raportul dintre numarul de cazuri sau evenimente legate de sanatate raportal la populatia la risc. Ea masoara frecventa cazurilor existente (noi si vechi) denumite cazuir prevalente la un anumit moment precizat.

prevalenta este o proportie

populatia la risc (PR) inseamna "eligibil in functie de oanumita conditie"

prevalenta poate fi folosita pentru estimarea probabilitatii ca o persoana selectata la intampalare din randul PR sa aiba o anumita boala sau sa fie afectata de un anumit eveniment legat de starea de sanatate.

Nr. total de cazuri

Prevalenta (P) = -------- ----- ------ ----- ----- --------- ----- -----

Numarul de persoane la risc al populatiei studiate

Exemplu

Nr. de persoane cu dementa senila la un moment dat 175

Prevalenta =  -------- ----- ------ -------- ----- ------ - = --------- =

Nr. persoanelor la risc in populatia studiata 1750

= 0.10 = 10%

Prevalenta are trei componente:

Cazurile existente

Populati larisc de a avea o anumita conditie.

Un anumit moment de timp (sau uneori o perioada) la care se aplica prevalenta.

Tipuri de prevalenta

Exista doua tipuri generale de prevalenta folosite in epidemiologie:

a)      Prevalenta de moment (punctuala) - probabilitatea ca un individ din populatia sa aiba o anumita boala la un anumit moment de timp. Momentul respectiv poate fi momentul examinarii fizice sau al colectarii datelor.

Nr. de cazuri prevalente la un anumit moment dat

P = -------- ----- ------ -------- ----- ------ -------

Nr. total de indivizi al populatiei la acelasi moment dat

b)      Prevalenta de perioada - probabilitatea ca un individ din populatia sa aiba o anumita intr-o perioada de timp precizata. Imbolnavirile pot fi preexistente perioadei de timp precizate sau pot apare in intervalul amintit de aceea este important ca numaratorul sa includa toate cazurile de boala existente in perioada de timp data.

Nr. de cazuri vechi si noi in perioada specificata

P = -------- ----- ------ -------- ----- ------ -------

Nr. total de indivizi al populatiei la acelasi moment dat

INCIDENTA

Incidenta masoara frecventa cazurilor noi si reflecta implicatia factorilor etiologici fiind de interes in abordarile etiologice. Intelesul incidentei este foarte larg in limba engelza, ceea ce explica de ce este folosit in mod curent pentru a explica atat de multe lucruri sau evenimente diferite, chiar si in literatura medicala. In epidemiologie rata incidentei reprezinta frecventa aparitiei de noi cazuri sau evenimente intr-o polulatie la risc pe o anumita perioada de timp. Cuvintul NOI reprezinta elementul cheie in definitia incidentei. Sensul interpretarii incidentei unei boli necesita numarul de cazuri noi (numaratorul), populatia la risc (numitorul), perioada de timp si locul in care cauta aceasta.

Incidenta reprezinta probabilitatea (riscul) ca un individ sa faca o anumita boala pe parcursul unei anumite perioade de timp

Numarul de cazuri noi de boala intr-o perioda de timp

Incidenta (I) = -------- ----- ------ -------- ----- ------ ------

Populatia la risc in aceeasi peioada de timp

Incidenta poate imbraca doua aspecte cea de proportie (incidensa cumulativa - IC) si cea de rata (densitatea inicdentei - DI).

Rata incidentei este o masuratoare fundamentala in epidemiologie, desi conceptul fundamental, de baza a evoluat mult in ultimele decenii devenind astfel relativ dificil de inteles si exprimat. In prezent exista duoa mari variante - incidenta persoana-timp si incidenta cumulativa - care pot fi usor confundate una cu cealalta. Incidenta persoana-timp este adesea este adesea cunoscuta ca rata incidentei si estimeaza densitatea incidentei, rata incidentei instantanee, rata risuclui si forta morbiditatii si mortalitatii. Incidenta persoana-timp ia valori de la zero la infinit.

Incidenta cumulativa (IC)

Incidenta cumulativa (IC) reprezinta cazurile noi de bola aparute intr-o anumita perioada de timp raportat la numarul persoanelor la risc.

Cazuri noi intr-o perioada data

IC = -------- ----- ------ ---------

Numarul peroanelor la risc

Definitia IC se bazeaza pe urmatorul scenariu ideal:

Identificarea unei populatii neafectate de un anumit eveniment de sanatate la un anumit moment specificat (cohorta)

Toti membrii cohortei sunt supusi riscului de a dezvolta boala sau evenimentul de sanatate (cel putin odata) pe intrega perioada de timp

Pot fi identificate toate cazurile de boala sau evenimente de sanatate.

Exemplu

200 de persoane neafectate de boala X sunt observate timp de 3 ani

10 cazuri vor dezvolta boala X.

IC pe 3 ani = 10 cazuri / 200 = 0.5

Exista si alternative pentru calcularea IC in cazul pierderii din urmarire a unor persoane. Astfel, in exemplu anterior am presupus ca au fost urmarite 200 de persoane. Dar 20 de persoane au decedat de alte cauze decat boala X urmarita. Atunci toti cei 200 de persoane vor fi considerate "la risc" ?

Ignorarea deceselor

IC 3 ani = 10 / 200 = ,05

Exluderea deceselor si analizarea doar a persoanelor urmarite timp de 3 ani:

IC 3 ani = 10 / (200-2) = ,056

Considerarea si a persoanelor decesate daca dintre acestea au existat 10 care au fost totusi urmarite 3 ani:

IC 3 ani

Folosirea unui tabel in care

a)      IC este calculata pentu fiecare interval al perioadei de urmarire (de ex. anual) pentru a putea estima riscul pentru acel interval de timp;

b)      b)riscul este transformat in probabilitatatiu de supravietuire (risc-1);

c)      c) riscul este multiplicat pentru obtinerea celor 3 ani de probabilitate de supravietuire si deci a 3 ani la risc.

Fiecare dintre aceste metode necesita anumite prezumtii legate de momentul aparitiei bolii pe parcursul celor trei ani de urmarire, daca a fost detectata in momentul aparitiei sau daca persoanele decedate de alta cauza au fost mai mult sau mai putin probabil sa dezvolte boala X decat la cei in viata.

DENSITATEA INCIDENTEI (DI)

Densitatea incidentei (DI) reprezinta cazurile noi de bola aparute intr-o anumita perioada de timp raportat la numarul de persoane-timp la risc, adica la adevarata populatie "la risc".

Cazuri noi intr-o perioada data

DI = -------- ----- ------ ----------

Persoane-timp

DI este o rata nu o proportie precum incidenta cumulativa

Unitatea de timp trebuie specificata pentru a elimina interpretarea si comparearea necorespunzatoare. (ex. 15 cazuri / 100 000 persaone-ani = 15 cazuri / 1 200 000 persoane-luni)

Ideal, densitatea incidentei reprezinta o rata instantanee a aparitiei bolilor la fiecare moment al perioadei de urmarire. In practica, epidemiologii calculeaza o media'e a DI pe parcusrul uneia sau mai multor perioade de timp.

Interpretare

DI raspunde intrebarii "Cat de rapid apare o anumita boala sau eveniment de sanatate intr-o populatie ?"sau " Care este intensitatea cu care apare boala ?". Se poate spune ca DI raspunde indirect la intrebarea "Cat de repede mi se poate intampla mie ?".

DI = 10 cazuri / (200 persoane x 3 ani) = 10 / 600 persoane-ani = 0.167 cazuri / persoana-ani (PA) = 0.167 / PA = 167 / 1000 PA

Motivul aproximarii este necesar pentru ca persoanele nu mai contribuie cu persoane-ani din momentul aparitiei bolii, deci numitorul trebuie redus cu numarul de persoane-ani corespunzator. Calcul si mai corect ar fi fost deci 10 / (200 x 3 ani - 10 x 1.5 ani = 10 / 585 = 0,17 PA, presupunand debutul imbolnavirii ca uniform distribuit (la 1,5 ani de la inceperea urmaririri) pe parcursul celor 3 ani.

Calcularea Densitatii Incidentei

In calularea DI se folosesc aceleasi cazuri ca si pentru IC exceptand pe acelea la care se aloca evenimete multiple pe persoana.

Exista cateva metode de calculare a populatieie-timp:

Daca persoanele au fost urmarite cunoscand perioada fara boala pentru fiecare persoana, se aduna pur si simplu toate perioadele libere de boala pentru toti subiectii.

Populatia-Timp = ∑ (periaodelor fara boala pentru fiecare subiect)

daca urmarim o cohorta fixa, dar nu cunoastem peripoada fara boala pentru fiecare subiect, putem estima populatia timp astfel:

Populatia-Timp = media marimii populatiei in timpul perioadei de observatie

x marimea perioadei de observatie

Daca N₀ reprezinta subiectii fara boala la inceputul perioadei de observatie iar in timpul acesteia au fost observate "C" cazuri, "D" decese de alte cauze decat boala de interes si "W" persoane al caror status de boala este necunoscut atunci numarul subiectiilor fara boala la sfarsitul perioadei de obseervatie va fi (N₀ - C - D - W). Media numarului de persoane fara boala, presupun nd ca deceela, cazurile si persiaonele cu status necunoscut apr uniform de-a lungul perioadei de observatie va fi:

N₀ + (N₀ - C - D - W)

= N₀ - C/2 - D/2 - W/2

2

iar populatia-timp la risc poate fi estimata ca:

(N₀ - C/2 - D/2 - W/2) x ( intervalul de timp)

Daca urmarim o populatie dinamica, "cohorta deschisa" putem folosi aceasi strategie a multiplicarii marimii medii a populatiei fara boala pe o anumia perioada de timp. Este posibila estimarea numarului mediu al personaelor fara boala prin preluarea numarului mediu de persoane fara boala la inceputul si la sfarsitul perioadei de observatie. Daca presupunem ca populatia este stabila (numarul de persoane fara boala pierdute din observatie prin migrarea in afara, deces sau prin aparitiea bolii ete contrabalansat de prinmigrarea din afara), atunci numarul persoanelor fara boala este aproximativ constant.

Daca boala este rara, atunci numarul persoanelor fara boala (N₀) cu numarul total al subiectilor (N), care este cunoscut. In acest caz putem estima populatia-timp ca N x (intervalul de timp), unde N este media marimii populatiei indiferent de statusul de boala. Ratele anuale de deces sau alte rate statistice vitale sunt caracterisitc calculate folosind estimarea de la mijloculul anului (1 iulie) la numitor, care reprezinta media aproximativa a populatiei in orice zi a anului daca populatia este aproximativ constanta.

Calcularea persoane-timp intr-o cohorta unde timpul de urmarire pentru fiecare subiect este cunoscut

Grafic ipotetic al urmaririi a 13 pacienti pentru boala Alzheimer care au primit ingrijiri la domiciliu intre ianuarie 1990 si decembrie 1993 si urmariti pana la 31 decembrie 1994 pentru admiterea intr-un azil de batrani,

Legenda - A = admiterea la azil, L = pierdut din urmarire, W = retrasi din urmarire, O = decedati.

Cazuri

DI = -------- ----- ------ -------- ----- ------ ------------

Suma perioadelor de urmarire fara boala a tuturor subiectilor

6

DI = ----- ----- ----------- = 0,20 pacienti admisi pe an

30 persoane-ani

Calcularea persoane-timp intr-o cohorta unde timpul de urmarire pentru fiecare subiect nu este cunoscut

t (intervalul de timp)

Calcularea persoane-timp intr-o cohorta stabila si dinamica (deschisa)

Populatie dinamica:

migrarea in afara a cazurilor si sanatosilor

migrarea din afara a cazurilor si sanatosilor

decesul cazurilor si sanatosilor

aparitia de noi cazuri

cazuri cazuri

DI = ---------- sau DI = ----------

N₀ t N t

Unde t = intervalul de timp

Relatia dintre IC si DI

Atat IC cat si DI sunt notiuni mai vechi care si-au extins aplicabilitatea.

Cand calculam speranta de viata, folosim termenii ca rata de deces, risc, mortalitate cumulativa, supravietuire cumulativa. IC este in esenta o mortalitatea cumulativa prprprtionala, care acum se aplica la evenimente legate de sanatate de o mare varietate. DI reprezinta practic un risc, astazi aplicat si la alte evenimente decat decesul.

DI este o rata in care marimea populatieie neafectate este modificabila. IC este o proportie a populatieie originale care a fost afectata pana la momentul t. IC masoara de la un moment de baza (initial) la un moment ulteior specificat, estimand riscul mediu pentru un membru al cohortei. In principiu DI, se poate aplica pentru un anumit moment specificat, desi ea poate fi calculata doar ca o medie a unui anumit interval de timp. Uneori DI se poate fi asimilata ca "forta morbiditatii" prin anlologie cu "forta mortalitatii".

In figura de mai jos este aratata relatia inversa dintre Incidenta Cumulativa si proportia persoanelor neafectate (supravietuirea).

Complementaritatea celor doua aspecte ale incidentei

Incidenta cumulativa (IC)

creste cu perioada de observatie (este cumulativa)

dezavantaje legate de:

evenimentele multiple ale aceluiasi subiect

timp de urmarire diferit pentru subiecti

dar

nu este necesara cunoasterea exacta a debutului

estimeaza direct riscul

Densitatea Incidentei (DI)

apreciaza

evenimentele multiple ale aceluiasi subiect

timpul de urmarire diferit pentru subiecti

nu este necesara o cohorta pentru estimare sau interpretare

poate fi adecvata in concluziile etiologice

Alegerea intre IC si DI

A.     Obiectiv

Estimarea ratei sau a riscului

B.      Istoria naturala

Perioada de interes se suprapune cu peripoada de observatie ? (perioada la risc restrictiva vs. extinsa)

Ex. daca dorim analizarea longetivitatii la barbati si femei, atunci perioada la risc (IC) a decedatilor poate fi folositoare.

C.     Disponibilitatea datelor

Cohorta fixa, cohorta dinamica, populatie dinamica.

Timpi de urmarire diferiti.

Cunoasterea momentului aparitiei debutului poate favoriza alegerea uneia sau alteia dintre metode.

Complementaritatea celor doua aspecte ale incidentei