PNEUMOPATIILE ACUTE

PNEUMOPATIILE ACUTE

Pneumopatiile acute sun afectiuni inflamatorii pulmonare, provcate de diversi agenti patogeni (bacterii, virusuri, rickettsii etc.), caracterizate din punct de vedere anatomic printr-un exsudat alveolar si mai rar interstitial, iar clinic, printr-un sindrom de condensare cu debut acut. Clinic si etiologic, se deosebesc: pneumopatii bacteriene, care cuprind pneumonia pneumococica, bronhopneumonia si alte pneumonii bacteriene; pneumonii atipice, care sunt nebacteriene si includ pneumopatii virotice si pneumopatii de alta natura.

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA

Definitei: pneumonia pneumococica sau pneumonia franca lobara este o pneumopatie acuta, provocata de penumococ, care afecteaza un lob, debuteaza acut si are evolutie ciclica.

Etiopatogenie: boala este provocata de pneu-mococ, care poate fi gasit frecvent la indivizi sanatosi, ca saprofit, in cavitatea bucala si in faringe. La bolnavi se gaseste la nivelul plamanului si in sputa. Boala apare mai frecvent la barbati, in special iarna. Cauzele favorizante sunt: frigul, umiditatea, alcoolismul, oboseaza fizica sau psihica, unele boli cronice ca insuficienta cardiaca, ciroza, diabetul zaharat. Se pare ca mucoasa cailor aeriene superioare, ar avea o imunitate naturala fata de pneumococ. Probabil ca unele infectii virotice ale cailor aeriene, micsoreaza aceasta rezistenta. De altfel, pneumonia este aproape totdeauna secundara unei gripe, corize, laringite etc.

Anatomia patologica arata o localizare predilecta pentru lobii inferiori si plamanul drept.

10 - Pneumonie lob mijlociu drept

Boala debuteaza printr-un stadiu de congestie alveolara, urmat de stadiul asa-numitei 'hepatizatii rosii', regiunea afectata fiind asemanatoare ficatului, iar alveolele fiind pline cu un exsudat format din fibrina, leucocite si hematii. Daca boala se vindeca, exsudarul se resoarbe, iar daca se agraveaza, poate aparea transformarea purulenta, aspectul fiind denumit 'hepatizatie cenusie' (fig.

Simptomatologie: boala apare la individ in plina sanatate. in zilele premergatoare exista adeseori o discreta infectie rinofaringiana, cu astenie si cefalee, sensibilitate la frig. Debutul este brutal, putand fi bine precizat de bolnav, datorita frisonului unic, intens, generalizat, durand 1/2 - 2 ore, junghiului toracic submamelonar sau posterior, datorat interesarii pleurei parietale si ascensiunii febrile bruste pana la 40. in perioada de stare, care se instaleaza la cateva ore dupa debut, fata devine vultuoasa, adica rosie, congestionata, mai intens pe partea bolnava, cu buze usor cianotice si vezicule de herpes in jurul buzelor si uneori al narilor. Tusea este chinuitoare si uscata la inceput, apoi cu expec-toratie rosie-ruginie, vascoasa si aderenta. Apare dispneea (30 - 40 de respiratii/min.). examenul fizic pune in evidenta, incepand din ziua a doua, un sindrom de condensare pulmonara (vibratii vocale exagerate, matitate, raluri crepitante si suflu tubar).

Temperatura se mentine 'in platou', insotita de transpiratii abundente, cu inapetenta si sete vie. Limba este alba, saburala, uscata si arsa in formele grave; urinele sunt rare, reduse si inchise la culoare. Examenul sangelui evidentiaza hiperfibrinemie (6-7 g), leucocitoza cu polinucleoza si viteza de sedimentare mult accelerata. Examenul citobac-teriologic al sputei pune in evidenta pneumococul. Examenul radiologie confirma diagnosticul clinic, indicand o opacitate cu topografie lobala sau segmentara, uneori triunghiulara, cu varful in hil.

Evolutie: inaintea descoperirii antibioticelor, care au modificat aspectul clinic si evolutia, perioada de stare dura 7-9 zile, dupa care aparea criza, precedata de o agravare a starii generale, cu delir si crestere a temperaturii. Criza marca vindecarea bolnavului, se instala in cateva ore si cuprindea o criza termica (temperatura coborand chiar sub 37), sudorala (transpiratie abundenta), urinara (poliurie) si sanguina (revenire la normal a leucocitozei). De la introducerea antibioticelor, inca din ziua a doua, temperatura revine la 37, fara influentarea semnelor fizice si radiologice. Criza apare tot in ziua a noua, dar este numai urinara. Dupa criza, semnele fizice mai dureaza cateva zile, in timp ce semnele radiologice pot persista mult timp.

Complicatii: pleurezie serofibrinoasa, care poate aparea fie in cursul evolutiei bolii (parapneumonica), fie dupa criza (metapneumonica); pleurezie purulenta, abces sau gangrena pulmonara; complicatii cardiovasculare (fibrilatie atriala, colaps, edem pulmonar, flebite); diverse (otite, meningite, peritonite, hepatite, nefrite, artrite). Complicatiile afecteaza in special bolnavii varstnici, debilitati sau cu boli preexistente.

Prognosticul in general este bun, dar est influentat totusi de varsta, teren, complicatii si virulenta germenului.

Diagnosticul este usor de pus in formele tipice, dupa debutul brutal cu frison, junghi toracic si febra mare, sindromul de condensare si imaginea radiologica.

Examenul sputei permite, uneori, diagnosticul de tuberculoza pulmonara sau de neoplasm, in pneumoniile care se repeta, mai ales in acelasi segment pulmonar, trebuie sa se caute un neoplasm bronsic sau o supuratie pulmonara cronica.

Forme clinice. Pneumonia copilului se caracterizeaza adeseori prin junghi abdominal si varsaturi, simuland o urgenta abdominala.

Pneumonia batranului este grava, semnele sunt discrete, febra redusa, dominand apatia si inapetenta.

Pneumonia indivizilor tarati, debilitati de boli preexistente, este de asemenea grava. Astfel, alcoolicii fac frecvete crize de delirium tremens, diabeticii coma, ciroticii icter grav, nefriticii coma uremica.

Pneumonia mixta, este o pneumonie virala suprainfectata bacterian.

Congestiile pulmonare sunt sindroame clinice asemanatoare pneumoniei pneumo-cocice si reprezinta forme clinice, in care procesul infsamator este redus la primul stadiu (de congestie alveolara). De aceea, se mai numesc si 'pneumonii abortive'. Congestiile pulmonare reprezinta astazi, cand frecventa pneumoniei in forma tipica a scazut mult, cele mai intalnite peumonii acute bacteriene. Se cunosc mai multe forme:

Congestia pulmonara propriu-zisa, care este de fapt o 'pneumonie abortiva', provocata de pneumococ, cu debut mai putin brutal decat al pneumoniei, cu temperatura moderata, simptomatologie stearsa si sindrom de condensare uneori absent.

Congestia pleuro-pulmonara este o pneumonie usoara, cu participare pleurala.

Corticopleuritele prezinta semne discrete de pneumonie si pleurita.

Tratamentul este igieno-dietetic, etiologic si simptomatic.

Tratamentul igieno-dietetic: repaus la pat in perioada febrila si inca 6-l0 zile dupa defervescenta, intr-o camera luminoasa, bine aerisita, la o temperatura potrivita (20); regim hidro-zaharat, bogat in vitamine, sucuri de fructe, siropuri, ceai, lapte. Progresiv, se va trece la regimul lacto-fainos-zaharat si apoi la o alimentatie mai substantiala. in timpul perioadei febrile, se va asigura hidratarea suficienta a bolnavului. O atentie deosebita se va acorda igienei bucale, prin indepartarea reziduurilor, gargarisme, ungerea mucoaselor cu glicerina boraxata - si igienei tegumentelor - prin spalare cu apa calda si frictiuni cu alcool metolat.

Tratamentul etiologic se adreseaza agentului cauzal, in speta penumococului, care este sensibil la Penicilina, Ampicilina, Tetraciclina, Eritromicina si Seprtrin (Biseptol). Tratamentul trebuie individualizat in functie de forma clinica si sensibilitatea la antibiotice. Cand nu exista date pentru stabilirea diagnosticului etiologic, se incepe tratamentul cu Tetraciclina (2,5 - 4 g/zi, oral, in 4 prize, timp de 6 - 8 zile), care este activa fata de majoritatea agentilor patogeni. in aceste cazuri, se poate utiliza si Ampicilina (oral, 2-4 g/zi, timp de 8 - 10 zile) sau Septrin (Biseptol) - amestec de trimetoprim si sulfametoxazol (4 comprimate/zi, oral, in 2 prize, timp de 4 - 8 zile). Penicilina G este antibioticul de electie, deoarece nu exista tulpini de pneumococ rezistente la Penicilina (1 600 000 - 6 000 000 u.i./zi, i.m. la 4 - 6 ore, timp de 4 - 8 zile, continuandu-se administrarea inca 72 de ore dupa defervescenta; la batrani si bolnavi tarati, se mai continua cateva zile). Bolnavilor alergici la Penicilina, li se administreaza Eritromicina (2-3 g/zi, in 4 prize, timp de 4 - 8 zile). Tetraciclina, Doxicilina sau Septrin. Sulfamidele, desi active, sunt mai putin utilizate. in cazuri severe se pot asocia doua antibiotice sinergice. Nu se administreaza Streptomicina, fiind mai putin activa si putand selectiona mutante rezistente si masca o tuberculoza.

Tratamentul simptomatic. Febra se combate numai in caz de hipertermie, cu comprese umede alcoolizate. De obicei febra cedeaza usor la tratamentul etiologic. Junghiul toracic se combate cu antinevralgice, Algocalmin, Antidoren. Agitatia, delirul si insomnia se corecteaza cu barbiturice, Cloralhidrat (2-3 g/24 de ore) si Bromoval. in caz de cianoza si dispnee se administreaza oxigen. Tusea se combate cu Calmotusin, Tusomag si Code-nal. La varstnici si tarati se administreaza cardiotonice sau analeptice cardiorespiratorii.

BRONHOPNEUMONIA

Definitie: bronhopneumonia este o afectiune pulmonara acuta, frecventa la batrani, indivizi tarati si copii si cu mai multe focare diseminate in ambii plamani.

Etiopatogenia este variata, agentul patogen fiind reprezentat de germenii saprofiti ai cailor respiratorii - pneumococ, stafilococ, hemofil, streptococ, bacilul Friedlander -, care actioneaza separat sau asociati. Apare de obicei la copii, batrani, bolnavi, cronici, cu insuficienta cardiaca, hepatite cronice, diabet zaharat, nefrita cronica, supuratii cronice, neoplazii diverse etc. De cele mai mutle ori, un germne initial - cel mai adesea un virus (gripal, adenovirus, virusul rujeolei, al tusei convulsive etc.) - declanseaza boala pe care se grefeaza bacterii de suprainfectie (pneumococ, streptococ etc.), care-i confera caracterul specific. Boala, initial virotica, scade fortele de aparare ale organismului si exacerbeaza flora saprofita. Infectia este favorizata de frig, umiditate, denutritie, alcoolism, deformari toracice, boli cronice etc.

Anatomia patologica arata leziuni lobulare multiple, avand in centru o bronhie, raspandite in ambii plamani, separate de plaje de parenchim pulmonar normal. Leziunile conflueaza uneori (se unesc), ocupand aproape un lob, ca in pneumonie.

Simptomatologie: debutul bolii este uneori brutal, dar de obicei insidios, fiind caracterizat prin febra (care creste progresiv), frisoane repetate (adeseori pot lipsi), dispnee cu caracter polipneic, tuse uscata chinuitoare, astenie si adinamie pronuntata. in perioada de stare, care apare de obicei inca din ziua a doua, starea generala se altereaza, astenia si adinamia sunt extreme, uneori apar agitatie si delir. Febra se mentine ridicata, dar neregulata, oscilanta.

Dispneea este fenomenul dominant. Este polipneica, uneori ducand la asfixie. Tusea se insoteste de expectoratie mucopurulenta, uneori striata de sange. Apare cianoza fetei si a extremitatilor, iar pulsul este mic si tahicardie. Doua elemente frapeaza in evolutia bronhopneumoniei: variabilitatea simptomelor prezentate - care se schimba de la o zi la alta, in raport cu resorbtia unui infiltrat si aparitia altuia - si discordanta dintre starea generala grava a bolnavului si absenta sau discretia semnelor fizice, constand de obicei in raluri bronsice sau suberepitate diseminate in ambii plamani. Examenul sputei si al sangelui arata modificari similare cu cele din pneumonie. Examenul radiologie indica umbre multiple, cu contururi difuze de dimensiuni reduse, in cele doua campuri pulmonare.

Evolutia este variabila, dar mai indelungata si mai grava decat a pneumoniei, putand dura mai multe saptamani. Sub influenta tratamentului, febra scade progresiv.

Formele clinice sunt numeroase, citand ca mai importante:

Forma supraacuta, cu stare generala foarte alterata, dispnee cu asfixie, cianoza intensa, febra mare si frecvent fenomene de encefalita. Evolutia duce deseori la moarte.

Bronhopneumonia batranilor, cu aspect subacut, crestere moderata a temperaturii si expectoratie mucopurulenta sau hemoptoica. Boala continua sa fie una dintre cele mai frecvente cauze de deces la persoanele in varsta.

Diagnosticul este sugert de debutul mai putin brusc, afectarea severa a starii generale si de semnele fizice reduse.

Tratamentul (igienodietetic si simptomatic) este asemanator aceluia din pneumonie. Tratamentul etiologic, antiinfectios, variaza dupa agentul patogen. in infectiile cu penu-mococ si streptococ (3-hemolitic - Penicilina G, Ampicilina, Tetraciclina, Eritromicina, Septrin, Cefaloridina. in infectiile cu Str. viridans, pe langa antibioticele enumerate, este activa si Streptomicina (1 g/zi, in 2 prize, la 6 ore). in infectiile cu stafilococ, antibiograma este obligatorie, evolutia este grava, neprevizibila, cu abcese si empieme. Se incepe tratamentul cu Penicilina (12 - 24 milioane u.i./24 de ore) si se continua dupa sosirea antibiogramei cu antibioticele la care germenul este sensibil: Penicilina, Ampicilina, Eritromicina sau mai ales, Oxacilina (3-6 g/zi, oral timp de 10 - 30 de zile), Meticilina (4 -l2 g i.m., 10 - 30 de zile), Kanamicina sulfat (1 g/zi, in 2 prize la 6 ore, timp de 10 - 15 zile), Rifampicina sau Novobiocina. in cazurile deosebit de grave se foloseste tripla asociere: Penicilina G + Meticilina (sau Oxacilina) + Kanamicina sulfat. in infectiile cu Haemophilus, se administreaza, timp de 8 - 10 zile, pe cale orala, Ampicilina (antibiotic de electie), Cloramfenicol, Eritromicina sau Tetraciclina. in infectiile cu bacii Friedlander, antibiograma este obligatorie, iar evolutia grava, prelungita, frecvent cu aparitia de abcese pulmonare. Se administreaza timp de 10 - 20 de zile Streptomicina (1 g/zi), Kanamicina sulfat (1 g/zi) sau Gentamycin (150 - 180 mg/zi), uneori Septrin, Colistina, Cefaloridina. Alteori, se asociaza Streptomicina cu Tetraciclina.

in practica, frecvent nu se poate izola germenul. De aceea tratamentul se incepe cu Penicilina G (1 600 000 - 3 200 000 u./zi) sau cu Ampicilina (3 g/zi). in formele severe se prescrie asocierea Penicilina + Kanamicina sulfat (1 g/zi). Daca ameliorarea nu survine in 3 - 4 zile, tratamentul va fi schimbat. Dupa ce se elimina posibilitatea unei tuberculoze, a unui neoplasm bronsic sau empiem toracic, se administreaza asocierea Oxacilina (4 g/zi) + Gentamycin (240 mg/zi). Se mai poate folosi asocierea Meticilina (6 g/zi) sau Cloxacilina (4 g/zi) + Kanamicina sulfat (1 g/zi) sau Colistina (8 000 000 u./zi.). in lipsa acestora se asociaza Solvocilin sau Reverin (1,2 g/zi) + Kanamicina sulfat, sau Streptomicina (1 g/zi) sau Cloramfenicol (3 g/zi) + Kanamicina sulfat sau Streptomicina (1 g/zi). La batrani se administreaza de la inceput aceste asocieri: Penicilina G + Kanamicina sulfat (sau streptomicina), Ampicilina sau Tetraciclina injectabila (Reverin, Solvocilin). Daca nu se obtine rezultate in 4 - 5 zile, se administreaza asocierea: Oxacilina + Genamycin; in cazuri usoare - Eritromicina (3 g/zi) sau Septrin (2 g/zi). in toate situatiile durata tratamentului va fi de cel putin 7 zile (10 - 14 zile). Bronhopneumoniile de supra-infectie cu piocianic - forma foarte grava - se trateaza cu asocierea Carbenicilina (12 g/zi) + Gentamycin (24 mg/zi, timp de 7 - 14 zile, sau Colistina + Polimixina B.

ALTE PNEUMONII BACTERIENE

Pe langa penumopatiile penumococice, se intalnesc si penumonii bacteriene cu sta-filococ, streptococ, bacii Friedlander. Aceste pneumonii au cateva caractere comune: sunt secundare, aparand ca o complicatie a unei prime boli; bacteriile ajung la plamani adeseori pe cale hematogena, pornind de la alte focare de infectie; forma pneumopatiei este de obicei de tip bronhopneumonie.

Pneumonia streptococica este o bronhopneumonie, secundara unei boli virotice (gripa, rujeola) sau unei infectii streptococice (amigdalita, erizipel, scarlatina). Debutul este insidios, febra remitenta, semnele fizice discrete. Caracteristica este aparitia precoce a unui revarsat pleural, deseori hemoragie, care are tendinta sa se transforme in pleurezie purulenta.

Tratamentul este cel prezentat la 'Bronhopneumonie'.

Pneumonia stafilococica este o bronhopneumonie care complica uneori gripa sau ru-jeola. Alteori, apare secundar unei stafilococii cutanate, osoase sau septicemiilor cu sta-filococ. Exista forme usoare, dar si forme foarte severe. in general domina dispneea, cia-noza, sputele mucopurulente galbene-verzui. Pot aparea in evolutia bolii infectii metas-tatice, abcese sau pleurezii purulente.

Gravitatea consta si in posibilitate unei infectii cu stafilococ de spital, rezistent la majoritate antibioticelor.

Tratamentul este cel prezentat la 'Bronhopneumonie'.

Pneumonia cu bacili Friedlander este mai rar intalnita, prezentandu-se fie ca o pneumonie, fie ca o bronhopneumonie. Apare de obicei la batrani, alcoolici si bolnavi tarati. Uneori se observa penumonii migrante, trecand de la un lob la altul. Sputele sunt adesea hemoptoice, cianoza si dispneea intense, leucopenia obisnuita. Tendinta la cronicizare, aparitia frecventa a complicatiilor supurative (abcese, bronsiectazie, empiem plural) si evolutia severa confera bolii un prognostic rezervat.

Tratamentul a fost prezentat la 'Bronhopneumonie'.

PNEUMOPATII ATIPICE

Definitie: pneumopatiile atipice sau virotice sunt infiltrate pulmonare inflamatoare, datorite unor virusuri.

Etiopatogenie: cele mai cunoscute virusuri sunt: virusul gripal (pneumopatia gripala), virusul ornitozei (pneumopatia din ornitoza, a carei sursa de infectie este reprezentata de diferite pasari, porumbei, gaini, papagali), adenovirusurile (pneumopatiile cu adenovi-rusuri), virusul care da pneumonia atipica virotica primara (virus necunoscut); agenul Eaton febra 'Q' (pneumopatia din febra 'Q', provocata de Rickettsia burnettii).

Anatomia patologica arata o inflamatie alveolara, dar in special leziuni interstitiale.

Simptomatologie: debutul este exceptional brutal, de obicei insidios, cu tuse uscata, chinuitoare, insotita mai tarziu de expectoratie mucoasa, uneori striata cu sange, febra (3 8 - 39), cefalee frecventa si astenie. in perioada de stare apar tusea, suparatoare si tenace, insotita de expectoratie mucoasa si uneori de vagi dureri toracice, febra neregulata cu frisoane si transpiratii, astenie si cefalee pronuntate, facies palid. Semnele fizice sunt absente sau foarte discrete. Semnele radiologice sunt nete, in vadit contrast cu tabloul clinic discret. Cea mai caracteristica imagine este umbra hilara, care se intinde ca un evantai cu margini difuze, neomogene, spre baze sau clavicule. Semnele biologice constau in leuco-penie, uneori cu mononucleoza (adeseori leucocitele prezinta valori normale sau chiar usor crescute), viteza de sedimentare uneori crescuta), reactii specifice virozelor (gripa, febra 'Q' etc.).

Evolutia este benigna, dar convalescenta lenta: temperatura coboara la normal in 10 -l5 zile, semnele radiologice persistand cateva saptamani, iar astenia un timp indelungat.

Complicatiile se datoresc virusului (meningite, encefalite, anemii hemolitice) si suprainfectii bacteriene, realizand o pneumonie mixta.

Diagnosticul se bazeaza pe debutul insidios, cu febra si tuse iritativa persistenta, semne fizice discrete si imagine radiologica particulara.

Tratamentul igienodietetic si simptomatic este similar celui din celelalte pneumopatii. Antibioterapia se recomanda in suprainfectii bacteriene. (Tetraciclina sau Septrin). Pneumonia gripala raspunde la tratamentul cu chinina, Acid acetilsalicilic si Vit. C. Administrarea Polidinului (Omnadin) este controversata. in pneumoniile din ornitoza (gravitate variata, uneori cazuri mortale), sunt eficiente tetracilinele, Streptomicina si Septrinul; in febra 'Q' (deseori se vindeca spontan) - tetracilinele si Cloramfenicolul; in micoplasme (agentul Eaton) care adeseori se vindeca spontan _ Eritromicina si Tetraciclina. Tetraciclina sau Septrinul influenteaza nu numai suprainfectia, dar si procesul interstitial (micoplasme, rickettsii).