PRODUSELE FLUORURATE PENTRU AUTO-APLICATII

Paste de dinti

Solutii pentru clatiri orale

SOLUTIILE PENTRU CLATIRI ORALE

Sau apele de gura pentru auto-aplicatii:

Principalele solutii fluorurate utilizate pentru clatiri orale sunt:

solutia NaF 0,2% - pentru utilizare saptamanala sau bilunara;

solutia NaF 0,05% pentru utilizare zilnica;

solutia SnF₂ 0,1% pentru utilizare zilnica;

solutia APF (0,1%F) pentru utilizare saptamanala;

solutia APF (0,022%F) pentru utilizare zilnica;

solutiile ce contin amine fluorurate.

Utilizarea solutiilor cu concentratii reduse - o metoda de succes pentru programele de preventie aplicate in special copiilor (utilizarea saptamanala este cea mai eficienta).

Pentru utilizarea individuala clatirile zilnice sunt mai eficiente decat cele saptamanale sau bilunare (deoarece este usor sa uiti sa clatesti atunci cand aceasta se face o data pe saptamana sau bilunar, dar clatirile zilnice devin o obisnuinta).

Eficienta metodei: reduceri ale cariei dentare a dintilor permanenti cu 20-35%, dupa 2 - 3 ani de utilizare.

Avantaje:

relatia pozitiva cost-eficienta. In multe scoli clatirile saptamanale cu solutii fluorurate au loc in timpul orelor de scoala si sunt supravegheate de profesori, nefiind necesare fonduri suplimentare.

beneficiile acestei metode vizeaza atat dentitia permanenta, cat si pe cea temporara,

sunt eficiente atat in zonele fluorizate, cat si in cele nefluorizate.

Totusi, avand in vedere:

cresterea numarului si a disponibilitatii produselor fluorurate la scara mondiala si

reducerea indicilor cariosi in cele mai multe tari dezvoltate,

utilizarea acestei metode de prevenire a cariei dentare la nivel comunitar este indicata in ultimele decade numai dupa o analiza atenta si o selectie a comunitatilor carora li se adreseaza.

In Tarile Scandinave majoritatea acestor programe au fost retrase, iar in S.U.A. si Canada, nu mai sunt indicate in comunitatile fluorizate.

Programele scolare de clatiri saptamanale cu solutii fluorurate sunt inca eficiente in zonele in care:

concentratia fluorului din apa potabila este redusa,

prevalenta cariei este ridicata,

igiena orala este deficitara,

iar pastele de dinti cu fluor nu sunt disponibile si utilizate in mod curent.

In zonele cu o prevalenta redusa a cariei dentare, un standard inalt de igiena orala, si in care pastele de dinti fluorurate sunt utilizate zilnic, efectul cario-inhibitor suplimentar al programelor preventive de clatiri saptamanale cu solutii fluorurate este nu numai neglijabil, ci si neavantajos din punctul de vedere al relatiei cost-eficienta.

In astfel de comunitati clatirile cu solutii fluorurate sunt indicate numai grupurilor cu risc crescut la carie.

Principalele indicatii ale utilizarii solutiilor cu concentratii reduse de fluor sunt:

copii cu tendinta la carie, in varsta de peste 6 ani;

pacientii aflati in tratament ortodontic;

adulti cu tendinta la carie, mai ales cei la care rata salivara este redusa (medicamente, boli generale, radioterapie);

adulti cu leziuni carioase de radacina;

programe scolare in comunitatile nefluorizate, si cu activitate carioasa este moderat - ridicata.

Contraindicatiile utilizarii solutiilor fluorurate includ:

copii sub 6 ani care nu sunt capabili sa clateasca adecvat;

copii care utilizeaza zilnic tablete cu fluor ce sunt dizolvate incet in gura inainte de a fi inghitite.

Totusi, in ceea ce priveste contraindicatia solutiilor fluorurate sub varsta de 6 ani, exista unele exceptii. In zonele nefluorizate este chiar de dorit ca o parte din solutia fluorurata sa fie inghitita, pentru a beneficia si de efectul sistemic al fluorului. Exista unele ape de gura (solutii acide sau apoase care nu contin alcool) ce sunt preparate special pentru a furniza copiilor doza sistemica necesara de fluor in zonele nefluorizate.

In general, regulile FDA (Federal Drug Administration) specifica faptul ca solutiile fluorurate nu vor fi utilizate pentru copiii sub varsta de 6 ani decat daca se folosesc si ca supliment sistemic de fluor .

PASTELE DE DINTI FLUORURATE

Functiile principale ale pastelor de dinti sunt:

facilitarea indepartarii mecanice a placii bacteriene prin periaj dentar si

suport (vehicul) pentru agentii activi (fluoruri, agenti chimici pentru controlul placii bacteriene, agenti anti.tartru, etc.).

Pastele de dinti contin in principal urmatoarele ingrediente:

1. agenti activi:
• un compus fluorurat sau o combinatie de doi astfel de compusi;
• agenti care potenteaza efectul fluorului;
• agenti chimici pentru controlul formarii placii bacteriene;
• agenti antitartru;
• agenti antimercur;
• sisteme tampon.
2. particule abrazive;
3. detergenti;
4. agenti aromatizanti, conservanti, agenti de colorare;
5. afanatori, agenti care regleaza vascozitatea;
6. apa.

Compusii fluorurati utilizati in pastele de dinti sunt urmatorii:

1. fluoruri anorganice:
• NaF (fluorura de sodiu);
• Na₂FPO₃ (monofluorfosfat de sodiu);
• SnF₂ (fluorura de staniu);
• KF (fluorura de potasiu);
• AlF₃ (fluorura de aluminiu);
2. fluoruri organice:

• amine fluorurate (Hetaflur, Olaflur);

combinatii de compusi fluorurati:

fluorura de sodiu si monofluorfosfat de sodiu;

amine fluorurate si fluorura de staniu;

amine fluorurate si fluorura de sodiu.

Efectul cariostatic al pastelor de dinti fluorurate

Efectul cumulat al utilizarii pastelor de dinti fluorurate de-a lungul intregii vietii este estimat la aproximativ 50% reducere a cariei, sau chiar mai mult (P.Axellson, 1999).

Concentratia fluorului din pastele de dinti

Din 1955 pana in 1985 concentratia standard a fluorului din pastele de dinti era de 1000 ppm F (0.1% F sau 1 mg F/g pasta), furnizata de concentratii de 0,2% NaF, 0,76% Na₂FPO₃ si 0,4% SnF₂.

La aceste concentratii incidenta cariei dentare scade, asa cum a fost demonstrat in studiile clinice, cu o medie de 15 - 30% dupa 2 - 3 ani de utilizare.

S-a estimat ca fiecare crestere a concentratiei de fluor din pastele de dinti cu 500 ppm suplimenteaza procentul de reducere a cariei cu aproximativ 6%.

Studiile privind efectul pastelor de dinti cu o concentratie mai mare de 1500 ppm F sustine o relatie pozitiva doza-efect.

Totusi, in 1977 Uniunea Europeana a limitat concentratia fluorului din pastele de dinti ce pot fi comercializate fara prescriptie la 1500 ppm F.

Masuri pentru cresterea efectului cariostatic al pastelor de dinti

Eficienta terapeutica a pastelor de dinti fluorurate depinde atat de factori ce tin de:

compozitia produsului (concentratia fluorului, aditia altor agenti terapeutici), dar si de

alti factori cum sunt frecventa periajului, tipul de periaj utilizat, si modalitatea de clatire dupa efectuarea periajului dentar.

Fluorul introdus in cavitatea bucala prin utilizarea pastelor de dinti fluorurate este fie preluat de catre smaltul demineralizat, fie depozitat sub forma fluorurii de calciu in saliva si placa bacteriana.

Timp de aproximativ doua ore dupa periajul dentar cu o pasta fluorurata, concentratia salivara de fluor este mentinuta la valori ridicate (aproximativ de 100 X mai mari decat in saliva de repaus), apoi scade.

Pentru mentinerea in cavitatea bucala a unui nivel de fluor cat mai ridicat pentru o perioada cat mai indelungata de timp, sunt indicate urmatoarele masuri:

1. utilizarea unei paste de dinti cu o concentratie de fluor adecvata varstei, gradului de risc la carie, si gradului de sanatate parodontala;
2. indepartarea mecanica frecventa (de cel putin 2X/zi) a placii bacteriene si acordarea unei atentii sporite suprafetelor proximale ale tuturor dintilor, si in special a celor posteriori;
3. aplicarea deliberata a pastei de dinti in spatiile interdentare posterioare inainte de periajul dentar, in special a celui de seara;
4. o clatire completa a cavitatii bucale cu pasta de dinti ramasa dizolvata in saliva la sfarsitul periajului, urmata numai de o singura si usoara clatire cu apa.

Pentru pacientii pacientii cu risc crescut la carie si cu rate crescute de formare a placii bacteriene, si pentru pacientii cu parodontopatii marginale cronice, cele mai eficiente formule de paste de dinti fluorurate sunt urmatoarele P.Axellson, 1999):

fluorura de sodiu + triclosan + sulfat lauryl de sodiu (Colgate Total);

monofluorfosfat de sodiu + triclosan + citrat de zinc + sulfat lauryl de sodiu (Pepsodent Ultra);

fluorura de sodiu + clorhexidina + lactat de zinc (Crest, Procter & Gamble).

Pastele de dinti ce contin SnF₂ si amine fluorurate au de asemenea un important efect antiplaca.

Masuri pentru scaderea riscului fluorozei dentare

Exista riscul aparitiei fluorozei dentare prin inghitirea, de catre copiii ce utilizeaza paste de dinti fluorurate incepand cu varste foarte mici, a unor cantitati importante de pasta. Sub varsta de 6 ani copiii nu pot clati in mod adecvat, fiind posibila ingestia a mai mult de 0,5 mg F/ zi din doua periaje cu o pasta de dinti ce contine intre 1000 si 1450 ppm F (o periuta de dinti plina cu pasta cu 1000 ppm F contine aproximativ 1 mg F).

Desi de cele mai multe ori in astfel de cazuri fluoroza este limitata la grade moderate si nu compromite din punct de vedere estetic dintii anteriori, pentru a reduce totusi riscul producerii fluorozei dentare mai ales la copiii care primesc fluor si din alte surse in afara pastelor de dinti, sunt necesare unele masuri:

• Copiii sub varsta de 6 ani trebuie sa foloseasca o pasta cu o concentratie mica de fluor (500-600 ppm), astfel:

- pe periuta trebuie aplicata o cantitate mica de pasta, cat un bob de mazare (5 mm pasta);

- aplicarea pastei pe periuta si precum si periajul dentar trebuie supravegheate de catre un adult;

- copiii trebuie indrumati sa scuipe pasta dupa periaj.

Aceste indicatii au o importanta deosebita atunci cand se administreaza fluor si pe cale generala.

Copiii in varsta de peste 6 ani, care se afla in afara perioadei de vulnerabilitate la fluoroza a dintilor anteriori, pot utiliza si paste de dinti cu concentratii standard de fluor (1000 - 1100 ppm). Totusi, daca se administreaza concomitent si fluor pe cale generala, utilizarea unei paste de dinti cu continut redus de fluor este mai sigura, mai ales daca periajul se efectueaza fara supravegherea parintilor.

GELURILE FLUORURATE PENTRU AUTO-APLICATII

Auto-aplicatiile de geluri fluorurate nu sunt recomandate ca masuri de sanatate publica, ci numai persoanelor diagnosticate cu un risc crescut la carie printr-un examen de specialitate.

Pentru acesti indivizi gelurile fluorurate pentru auto-aplicatii sunt utilizate concomitent cu pastele de dinti fluorurate, si reprezinta o masura carioprofilactica suplimentara extrem de eficienta.

Gelurile fluorurate pentru auto-aplicatii contin

fluorura de sodiu (NaF),

fluoro-fosfat acidulat (APF),

fluorura de staniu (SnF₂) sau

amine fluorurate si fluorura de staniu, ultimele doua avand si efecte antiplaca dovedite.

Gelurile ce contin fluorura de sodiu si clorhexidina se elibereaza numai pe baza de reteta.

Cel mai des utilizate sunt gelurile cu 0,4% StF₂.

Aplicatiile se realizeaza zilnic prin periaj cu o periuta de dinti uzuala, seara inainte de culcare si dupa periajul dentar obisnuit.

Dupa aplicatie si indepartarea excesului de gel, este restrictionata clatirea sau ingestia de alimente.

Este interzisa utilizarea acestor geluri de catre copiii sub varsta de 6 ani, sau de catre cei ce primesc simultan fluor pe cale generala.

Dezavantajele utilizarii acestor geluri includ:

colorarea moderata a dintilor dupa utilizarea zilnica si

riscul producerii de leziuni pe mucoasa gastrica dupa utilizarea indelungata.

SCOBITORILE SI ATA DENTARA FLUORURATE

Utilizate in general ca mijloace adjuvante in igiena orala,

scobitorile din lemn de mesteacan sau tei impregnate cu fluorura de sodiu (TePe, Butler, Elmex, Jordan) si

ata dentara fluorurata (Johnson & Johnson, Oral-B, Butler, Elmex, Jordan, etc.)

s-au dovedit si un mijloc eficient pentru cresterea concentratiei de fluor din vecinatatea suprafetelor dentare cele mai susceptibile la carie - suprafetele aproximale ale dintilor posteriori.

Eliberarea de fluor si concentratia acestuia in fluidele orale depind de produsul utilizat (scobitorile contin 0,1 - 0,15 mg F; ata dentara contine 0,035 - 0,33 mg F^-).

Scobitorile de lemn impregnate cu NaF si clorhexidina sunt indicate atat pentru prevenirea cariei, cat si a bolilor parodontale.

GUMELE DE MESTECAT CU FLUOR

Gumele de mestecat fluorurate sunt recomandate pacientilor cu risc crescut la carii si functie salivara alterata (secretie salivara stimulata mai mica de 0,7 ml/min.) si au ca efect atat cresterea concentratiei de fluor din fluidele orale cat si stimularea secretiei salivare.

Astfel de gume de mestecat (Fluorette, Fludent, Fluri) contin 0,25 mg F, trebuie consumate sub supraveghere (desi in unele tari sunt eliberate fara prescriptie) timp de 15 - 20' dupa mese, nu trebuie lasate la indemana copiilor si nu trebuie privite ca dulciuri.

Gumele de mestecat cu fluor si clorhexidina (Fertin) sunt recomandate indivizilor cu un risc carios crescut si afectiuni parodontale si, mestecate timp de 15-20' dupa fiecare masa, constituie o alternativa cariostatica mult mai eficienta decat utilizarea zilnica a solutiilor fluorurate.

SUBSTITUENTII DE SALIVA CE CONTIN FLUOR

Saliva artificiala cu adaos de fluor este indicata pacientilor cu un risc carios crescut datorat hiposecretiei salivare (anumite medicamente, hipofunctia glandelor salivare, iradieri la nivelul extremitatii cefalice).

Contin intre 0,02 si 0,2% F^- sub forma NaF sau MFP, precum si xilitol. Se elibereaza numai pe baza de reteta si se utilizeaza concomitent cu alti agenti topici fluorurati, in scopul reducerii riscului carios al pacientilor.

Se comercializeaza sub forma de gel sau spray. Deoarece sunt necesare aplicari frecvente, pacientii prefera produsele sub forma de spray, care se aplica de obicei de 20 - 30 X/zi.

EXPUNEREA LA SURSE MULTIPLE DE FLUOR

Fenomenul expunerii la surse multiple de fluor este un fapt real al secolului XXI in special in tarile dezvoltate, si trebuie privit din cel putin doua puncte de vedere:

utilizarea simultana a mai multor surse de fluor asigura o protectie anticarioasa maxima datorita multiplelor mecanisme de actiune ale fluorului;

absenta controlului consumului individual de fluor din surse multiple poate duce la aparitia fluorozei dentare.

Trebuie specificat ca riscul fluorozei dentare este mai important in S.U.A., unde produsele fluorizate moderne (paste de dinti, solutii, lacuri, geluri) se utilizeaza pe scara larga in conditiile in care fluorizarea apei potabile este extinsa si un numar important de produse alimentare si bauturi sunt fabricate cu apa fluorizata ("efect halou").

In vederea utilizarii corecte a tututor surselor de fluor disponibile astfel incat sa se obtina un beneficiu maxim carioprotector in conditiile minimalizarii riscului producerii fluorozei dentare, sunt necesare urmatoarele recomandari:

• cu exceptia procedeelor de fluorizare adresate unor comunitati extinse in cazul apei potabile si reduse in cadrul programelor scolare de clatiri cu solutii fluorurate, administrarea produselor fluorurate trebuie individualizata, iar adoptarea unor proceduri de rutina pentru toti indivizii trebuie evitata;
• prescrierea de tablete cu fluor este conditionata de concentratia fluorului din apa potabila;
• efectele fluorului sunt aditive;
• pentru un efect cariopreventiv maxim, produsele sistemice (apa fluorizata sau tablete) pot si trebuie combinate cu aplicatii topice, dar numai la indicatia specialistului si in functie de starea de sanatate oro-dentara a fiecarui individ;
• este necesara utilizarea agentilor fluorurati cei mai adecvati si a metodelor celor mai eficiente pentru fiecare individ;
• cel mai frecvent intalnit efect secundar al supradozarii fluorului este aparitia fluorozei dintilor permanenti; riscul aparitiei fluorozei dentare pe dintii este mai mare pana la varsta de 7 ani;

este necesara furnizarea publicului larg de informatii corecte si exacte privind atat beneficiile cat si efectele secundare ale utilizarii fluorului, precum si colaborarea medic dentist - medic pediatru (medic de familie) - parinti;

pentru succesul terapiei cu fluor este necesara cunoasterea indicatiilor, contraindicatiilor si a posibilitatilor de utilizare simultana a mai multor metode de fluorizare:

I. Fluorizarea sistemica:

include fluorizarea apei potabile, a tabletelor fluorurate si a altor produse pentru administrare sistemica (sare, lapte, zahar cu fluor);

• atentia este indreptata in special asupra apei fluorizate (natural sau artificial) si asupra tabletelor, celelalte produse utilizate in comunitati restranse.

II.        Fluorizare apei potabile:

• este metoda cea mai sigura si eficienta pentru prevenirea cariei dentare la nivel de comunitate;
• concentratia optima recomandata de O.M.S. in 1994 este cuprinsa intre 0,5 si 1 ppm F/l;
• are ca efect reducerea prevalentei cariei dentare cu 50 - 60% atat in dentitia temporara cat si in cea definitiva;
• fluorul din apa actioneaza atat prin efect sistemic cat si prin efect local;
• in Romania apa potabila nu este fluorizata artificial (cu exceptia orasului Targu-Mures, a carui apa potabila a fost fluorizata, cu efecte benefice demonstrate in sensul reducerii prevalentei cariei dentare, pe o perioada limitata).

Utilizarea tabletelor fluorurate:

• nu se administreaza daca apa potabila este optim fluorizata (contine mai mult de 0,7 ppm F/l);
• dozele sunt individualizate in functie de varsta, greutate, numar de carii, alte surse de fluor;
• nu este necesara utilizarea in perioada intrauterina, beneficiile la nivelul dentitiei copilului fiind minime;
• nu se administreaza sub varsta de 6 luni;
• intre 6 luni si 3 ani tabletele fluorurate se administreaza exclusiv la indicatia medicului dentist sau pediatru, numai copiilor cu risc la carie, si in conditiile in care apa potabila nu este fluorizata (contine mai putin de 0,3 ppm F/l) ; doza recomandata este de 0,25 mg/zi; nu se utilizeaza paralel si o pasta de dinti fluorurata;
• intre 3 si 6 ani cantitatea recomandata este de 0,5 mg F/zi daca apa potabila contine mai putin de 0,3 ppm F/l; daca apa contine intre 0,3 si 0,7 ppm F/l, doza recomandata este de 0,25 mg F/zi; utilizarea pastelor de dinti fluorurate este indicata, dar trebuie atent supravegheata in privinta concentratiei de fluor (adecvata varstei: 500 - 600 ppm F) si a evitarii ingestiei;
• atunci cand se utilizeaza tablete fluorurate, doza zilnica este impartita in doua reprize administrate in momente diferite de cele ale periajului dentar; tabletele nu se inghit ci se dizolva incet in cavitatea bucala, pentru obtinerea unui efect topic maxim;
• utilizarea tabletelor fluorurate de catre copii trebuie supravegheata de catre parinti;
• peste varsta de 6 ani tabletele fluorurate se pot utiliza in paralel cu topicele fluorurate indicate de catre medicul dentist, in conformitate cu riscul la carie al copilului;
• recipientele ce contin tablete fluorurate nu trebuie lasate la indemana copiilor, iar cantitatea totala de fluor dintr-un recipient nu trebuie sa depaseasca 120 mg F (R.E.McDonald, D.R.Avery, 2000)

II. Fluorizarea topica prin auto-aplicatii:

A) Pastele de dinti cu fluor:

• sunt universal indicate, atat in zonele fluorizate cat si in cele nefluorizate, precum si indivizilor care utilizeaza tablete cu fluor;

• concentratia fluorului din pasta de dinti trebuie adaptata varstei, gradului de risc la carie, si gradului de sanatate parodontala;
• eficienta este crescuta daca sunt utilizate constant si corect de cel putin 2X/zi;
• pentru adulti concentratia optima a fluorului din pastele de dinti este de 1000 - 1100 ppm; concentratiile mai mari sunt utilizate in cazul unui risc carios crescut; la sfarsitul periajului, pentru adulti este indicata doar o clatire usoara;
• sub varsta de 6 ani trebuie utilizata o pasta cu o concentratie mica de fluor (500-600 ppm), iar cantitatea de pasta utilizata la un periaj trebuie limitata (5 mm); copiii trebuie indrumati sa scuipe pasta dupa periaj, in special atunci cand li se administreaza si tablete fluorurate;
• nu se utilizeaza sub varsta de 3 ani daca apa este fluorizata sau daca se administreaza tablete fluorurate; chiar si in zonele nefluorizate utilizarea pastelor de dinti fluorurate trebuie atent supravegheata in vederea limitarii cantitatii de pasta ce va fi inghitita;
• utilizarea pastelor de dinti fluorurate reduce la nivel global prevalenta cariei dentare cu 20 - 30%.

B) Solutiile fluorurate pentru auto-aplicatii:

in zonele fluorizate sunt indicate in special indivizilor cu risc crescut la carie, si numai la recomandarea medicului dentist;

• in zonele nefluorizate sunt indicate tuturor persoanelor care nu utilizeaza tablete fluorurate;
• se utilizeaza zilnic, saptamanal sau bilunar, in functie de concentratia fluorului din solutie;
• sunt contraindicate sub varsta de 6 ani;
• sunt indicate si extrem de eficiente in programele de sanatate publica adresate copiilor de varsta scolara (cum este Programul National de Prevenire a Cariei Dentare I.5 care se desfasoara incepand cu anul 2001 in intreg judetul Constanta, cuprinde un numar de 20.000 copii cu varste intre 6 si 11 ani, si consta in clatiri saptamanale, timp de 1' cu solutie "Fluorostom" 0,275% NaF); aceste programe asigura o reducere a prevalentei cariei dentare de 25 - 35% (B.A.Burt, S.A.Eklund, 1999);
• la nivel individual auto-aplicatiile de solutii fluorurate sunt indicate zilnic pacientilor cu risc carios crescut, in combinatie cu aplicatii profesionale de agenti fluorurati concentrati; clatirile se realizeaza in general seara, dupa un periaj complet cu o pasta de dinti cu fluor.

III.       Gelurile fluorurate pentru auto-aplicatii:

sunt indicate, ca si solutiile, numai pacientilor cu un risc crescut la carie si care nu utilizeaza tablete sau apa fluorizata;

sunt contraindicate sub varsta de 6 ani;

se utilizeaza seara, dupa periajul cu o pasta de dinti fluorurata;

pot fi utilizate in combinatie cu aplicatii profesionale de agenti topici fluorurati.

III. Fluorizarea topica prin aplicatii profesionale

atat in zonele fluorizate cat si in cele nefluorizate aplicatiile profesionale de topice fluorurate sunt individualizate si adaptate gradului de risc carios al pacientului;

pentru indivizii cu o carioactivitate redusa, cu o igiena orala corespunzatoare, si care utilizeaza frecvent pastele de dinti fluorurate, aplicatiile profesionale de agenti fluorurati concentrati nu reprezinta o necesitate, dar nici o contraindicatie; in aceste cazuri o aplicatie anuala este suficienta;

in cazurile cu o carioactivitate moderata, aceste aplicatii profesionale sunt indicate o data sau de doua ori pe an.

pentru indivizii cu o carioactivitate crescuta sunt indicate de 2 - 4X/an; pot fi utilizate in paralel cu alte produse fluorurate (paste de dinti fluorurate, solutii sau geluri pentru auto-aplicatii) (P.Axelsson, 1999).

A) Gelurile:

sunt indicate adultilor cu risc carios moderat sau sever;

nu se utilizeaza sub nici o forma sub varsta de 6 ani;

nu se aplica pe toata arcada in linguri (individuale sau prefabricate) sub varsta de 16 ani, ci numai izolat, pe anumiti dinti (E.A.M.Kidd, S.Joyston-Bechal,1998);

in general aplicatiile bianuale sunt suficiente, in special daca sunt utilizate in paralel cu auto-aplicatiile de solutii sau geluri.

B)    Solutiile concentrate:

sunt indicate, ca si gelurile, adultilor cu risc carios mediu sau crescut;

nu sunt indicate sub varsta de 6 ani;

se aplica de 2 - 4X/an (sau in 4 - 5 aplicatii saptamanale, apoi 1 aplicatie la 3 luni pana la reducerea carioactivitatii, dupa R.E.McDonald, D.R.Avery, 2000).

IV.      Lacurile fluorurate

sunt indicate copiilor peste 6 ani si adultilor cu risc carios moderat sau sever;

pot fi aplicate in siguranta si copiilor cu varste intre 3 si 6 ani, pe toata arcada sau doar pe anumite suprafete dentare considerate "cu risc" (G.K.Stookey, 1998);

pentru un efect cariostatic de durata, aplicatiile se realizeaza de 2 - 4X/an, in functie de riscul carios al pacientului (sau 3 aplicatii consecutive efectuate intr-o perioada de 7 - 10 zile, o data/an, dupa L.G.Petersson si colab., 1994).

In mod cert fluorul este cel mai eficient agent de prevenire a cariilor dentare disponibil in prezent, si a carui utilizare este sigura si lipsita de riscuri daca are la baza indicatiile specialistilor.

In interesul pacientilor este imperativ necesara cunoasterea exacta a tuturor efectelor si modalitatilor de utilizare a fluorului, astfel incat potentialul cariopreventiv al acestuia sa fie utilizat la maxim iar efectele secundare sa fie minime.

CURS NR.12

RESTAURARILE PREVENTIVE CU RASINI

Perfectionarea materialelor compozite in general, a materialelor de sigilare si a sistemului de aderare la structurile dure dentare au permis revizuirea unora dintre principiile lui Black de preparare a cavitatilor.

A fost posibila reevaluarea principiului retentiei, dar mai ales a principiului extensiei preventive in prepararea cavitatii de clasa I in cazul cariilor ocluzale minime.

Aceasta reconsiderare capata importanta maxima in tratamentul cariei simple pe dintii permanenti tineri, care are ca obiective principale conservarea tesuturilor dure dentare sanatoase si pastrarea vitalitatii pulpare.

In vederea conservarii acestor structuri dar si a prevenirii aparitiei de carii secundare, in tratamentul cariilor ocluzale minime santurile si fosetele sanatoase din vecinatatea procesului carios nu mai fac obiectul indepartarii chirurgicale in vederea realizarii extensiei preventive, ci se sigileaza.

Tehnica ce combina tratamentul restaurator cu sigilarea poarta numele de obturatie preventiva si reprezinta cea mai conservatoare metoda de tratament pentru cariile de pe suprafetele ocluzale ale dintilor permanenti tineri, putand fi aplicata si pe suprafetele ocluzale ale molarilor temporari.

Obturatia preventiva consta in obturarea procesului carios dupa prepararea unei cavitati minime, si in aplicarea unui sigilant in santurile si fosetele invecinate procesului carios.

Cavitatea se poate obtura cu materiale compozite, glass-ionomeri sau chiar amalgam.

Deoarece cel mai des sunt utilizate materialele compozite, tehnica poarta numele de restaurare preventiva cu rasini sau restaurare cu rasina compozita sigilata ("sealed compozite resin restauration" - Henderson si Setcos).

In functie de extinderea si adancimea procesului carios se deosebesc 3 tipuri de astfel de obturatii, clasificate astfel:

tipul I - cand leziunea carioasa are o deschidere minima si este limitata in smalt, sau cand exista dubii in privinta existentei cariei;

tipul II - cand leziunea a patruns limitat in dentina;

tipul III - cand leziunea este extinsa in dentina.

In principiu, tehnica obturatiei cuprinde urmatorii timpi operatori:

indepartarea tesutului alterat;

izolarea dintelui;

aplicarea obturatiei de baza cand leziunea a patruns in dentina;

demineralizarea suprafetei de smalt;

spalarea agentului de demineralizare si uscarea suprafetei dentare;

obturarea cavitatii si aplicarea sigilantului.

Conditiile ce se impun a fi respectate in momentul aplicarii RPR sunt:

igiena orala satisfacatoare;

indice DMFT de maxim 3;

ocluzie normala;

pacient cooperant.

Protocolul operator este diferit in functie de tipul RPR:

RPR I

a)      exereza exclusiva a smaltului alterat (cu instrumente diamantate - freze globulare cu diamtrul mai mic de 1 mm, sub racire continua cu apa);

b)      izolarea campului operator;

c)      tratarea cu acid a suprafetei de smalt timp de 30 sec.);

d)      spalarea cu apa a acidului, timp de 30 de secunde, in conditii de izolare,

e)      uscarea cu aer timp de 30 secunde;

f)       refacerea izolarii acolo unde este cazul;

g)      aplicarea rasinii de sigilare, prin pipetare sau pensulare;

h)      fotopolimerizarea materialului;

i)        controlul rapoartelor de ocluzie si indepartarea punctelor de interferenta;

j)        aplicarea unui lac fluorurat (Fluocal, Duraphat).

Daca se folosesc GI tip III pentru sigilare, protocolul clinic se simplifica deoarece nu mai este necesara tratarea acida a smaltului, adeziunea realizandu-se chimic.

RPR II

Este indicata in cazurile in care procesul carios a ajuns la jonctiunea smalt-dentina sau a patruns in dentina pe o intindere limitata.

a)      indepartarea tesuturilor alterate cu instrumente de dimensiuni reduse, si cu conservarea tesuturilor sanatoase

b)      izolarea campului operator, toaleta cavitatii si aplicarea unei obturatii de baza cu Ca(OH)₂ sau cimenturi glass-ionomer;

c)      tratarea acida a smaltului ocluzal - 60 sec (acid ortofosforic 37%);

d)      spalarea acidului, refacerea izolarii;

e)      uscarea campului operator;

f)       aplicarea adezivului amelo-dentinar in interiorul cavitatii si pe zona tratata cu acid;

g)      restaurarea cavitatii cu compozite posterioare si controlul rapoartelor ocluzale;

h)      aplicarea sigilantului in santurile si fosetele ocluzale ramase.

RPR III

Diferenta fata de RPR II consta in modul de restaurare a cavitatii. Se utilizeaza cimenturi GI tip II (speciale pentru restaurari coronare, cu priza chimica sau activata luminos).

Datorita adezivitatii chimice si unei bune tolerante pulpare, atunci cand cavitatea preparata este plasata la mai mult de 2 mm de camera pulpara nu mai este necesara aplicarea obturatiei de baza, iar aderenta chimica a materialului la structurile dentare justifica renuntarea la gravajul acid al smaltului.

Rasinile de sigilare se plica la nivelul intregii suprafete ocluzale, dupa gravarea acida a smaltului. Este necesara indepartarea contactelor premature si finisarea obturatiei.

Indiferent de tipul de restaurare practicat, este necesara constientizarea pacientului privind mentinerea igienei orale si alimentare, precum si prezentarea la controale periodice.

Cel mai frecvent sunt utilizate urmatoarele materiale:

rasini de sigilare autopolimerizabile (Delton, Concise White Sealant) si fotopolimerizabile (Fissurit FX, Ultraseal)

GI pentru sigilare Fuji III

Protectori pulpari (Dycal, Kerr Life, Procal)

Rasini compozite posterioare (Heliomolar)

Compomeri - 20% rasina compozita posterioara, 80% ciment glass-ionomer

Avantajele metodei includ:

conservarea tesuturilor dure dentare;

prevenirea cariilor secundare,

economia de timp de lucru (aproximativ 25%);

ocuparea doar a aproximativ 5% din suprafata ocluzala,

rezultate foarte bune in timp, cu conditie respectarii regulilor de igiena orala.