PUNCTIILE

PUNCTIILE

Punctia reprezinta o manevra (procedeu) medical de patrundere cu acul (trocarul) intr-o cavitate, intr-un tesut, organ sau in sistemul vascular (vene, artere, sinus longitudinal) cu scopul de a extrage o cantitate de lichid in scop explorator, evacuator sau terapeutic.

Lichidul recoltat se poate gasi in mod normal (lichidul cefalorahidian) sau poate fi patologic (revarsat pleural, peritoneal etc.).

Punctia este denumita dupa cavitatea careia i se adreseaza: pleurala, peritoneala, rahidiana, articulara etc. Punctia pleurala in scop evacuator se mai poate denumi toracocenteza iar punctia peritoneala in scop evacuator se mai numeste si paracenteza.

Clasificarea punctiilor se face dupa mai multe criterii:

dupa localizarea colectiei punctiile pot fi

• superficiale: colectiile situate in tesuturile de la suprafata corpului (seroamele, abcesele, hematoamele, chisturile etc.);
• profunde: colectiile situate in cavitatile sau organele profunde;

dupa modul de evacuare a lichidului punctiile pot fi

• simple: lichidul este lasat sa se scurga de la sine, pe trocar;
• aspiratorii: lichidul este evacuat cu ajutorul unei surse de aspiratie (seringa, aparatele Potain sau Joub, aspiratoarele Dieulafoy sau cu presiune reglabila); atentie la colectiile care nu permit o evacuare brusca, deoarece pot produce fenomene de decompresiune (hemoragia "ex vacuo", colapsul);

dupa scopul urmarit punctiile pot fi:

• exploratorii: punctiile se fac pentru evidentierea naturii, compozitiei sau modificarile lichidului extras prin efectuarea examenelor citologice, bacteriologice sau chimice;
• evacuatorii: urmaresc evacuarea lichidului patologic din cavitate;
• terapeutice: punctiile se fac fie pentru introducerea in cavitati a diverselor medicamente (antimicrobiene, anti-inflamatoare, citostatice), fie pentru decomprimarea unor organe si reluarea functiilor lor.

Principiile care trebuiesc respectate la efectuarea unei punctii:

- pregatirea bolnavului (eventual administrarea unui sedativ: luminal, diazepam, meprobamat etc.);

- asepsia instrumentelor si antisepsia regiunii; cel care efectueaza punctia trebuie sa-si dezinfecteze mainile si sa se imbrace steril;

- anestezia zonei unde se efectueaza punctia (se infiltreaza strat cu strat, de la tegument pana la inclusiv seroasa cavita tii respective cu novocaina sau xilina 0,5% sau 1%); se evita producerea unor sincope sau lipotimii;

- evacuarea lichidului se va face lent sau in mai multe etape;

- cunoasterea tehnicii de punctionare si a anatomiei regiunii pentru a evita aparitia unor complicatii: fistulizarea, diseminarea unei infectii, socul anafilactic, lezarea unor formatiuni anatomice (vase, nervi, viscere etc.).

Materialele necesare pentru efectuarea unei punctii:

- antiseptice pentru dezinfectia tegumentelor;

- substante pentru anestezie locala;

- ace de punctie cu lungime de 2-10 cm. (prevazute cu mandrine), cu grosimea de 0,8-1 mm. si forme variate;

- trocar; un instrument format dintr-o canula metalica cu diametrul intre 1-4 mm. (in functie de vascozitatea colectiei ce trebuie evacuata), prin care se scurge lichidul si un mandrin (care etanseaza canula si al carui varf depaseste canula), ascutit, in forma de con sau de piramida cu 3-4 muchii, care permite introducerea trocarului mai usor prin tesuturi;

- instrumente pentru aspirarea lichidului;

- recipiente pentru colectarea produsului de punctie: eprubete, cutii Petri, medii pentru insamantare, borcane (pentru cantitatile mari de lichide evacuate);

- pansarea locului unde s-a efectuat punctia.

Tehnica unei punctii este in functie de cavitatea punctionata, de continutul cavitatii si de modul de evacuare al acesteia.

PUNCTIA COLECTIILOR SUPERFICIALE

Punctiile colectiilor superficiale sunt manevre medicale indicate pentru stabilirea naturii continutului si pentru evacuarea colectiilor superficiale.

Se folosesc ace sau trocare in functie de vascozitatea lichidului care se monteaza la seringa.

→ pozitia bolnavului in decubit sau asezat astfel incat sa ofere regiunea care urmeaza sa fie punctionata ;

→ se alege pentru punctie zona de maxima fluctuenta;

→ dezinfectia;

→ anestezia;

→ acul patrunde in colectie perpendicular sau usor oblic; se aspira continutul in seringa;

→ produsul recoltat se trimite la laborator pentru examen citologic, biochimic si bacteriologic;

→ daca este cazul se poate transforma in punctie evacuatorie cu golirea cavitatii prin aspiratie;

→ la terminare se extrage acul, printr-o miscare brusca;

→ se dezinfecteaza locul;

→ pansament;

→ in caz de abces cald se va inciza si drena;

→ in abcesul rece punctia se face cu un gros, la distanta de 3-4 cm. de colectie, in partea craniala (se impiedica fistulizarea pe traiectul de punctie); puroiul se evacueaza in totalitate; nu se incizeaza 9risc de fistulizare si infectie secundara); punctia se asociaza si cu tratamentul general cu tuberculostatice;

→ abcesul osifluent nu se evacueaza (se reface rapid si necesita repetarea punctiei la 4-5 zile).

→ hematomul punctionat risca refacerea sau infectia; se evacueaza dupa punctie prin incizii si este necesar uneori efectuata si hemostaza vasului care sangereaza pentru a evita refacerea hematomului; se punctioneaza si se evacueaza hematoamele care prin volumul lor exercita compresiuni asupra trunchiurilor vasculare si nervoase cu producerea tulburarilor circulatorii, de sensibilitate sau de motilitate.

Incidentele si accidentele punctiilor superficiale:

- punctia alba sau negativa (lipsa scurgerii sau aspiratiei de lichid din cavitate); cauze: continut prea vascos fata de grosimea acului, varful acului nu ajunge in colectie sau o depaseste (colectie mica); rezolvare: se va folosi un ac de calibru potrivit sau se va misca varful acului;

- sangerare prin patrunderea intr-un vas; rezolvare: se scoate acul si se punctioneaza in alta parte;

- dureri si parestezii prin inteparea unui ram nervos; rezolvare: se scoate acul si se punctioneaza in alta parte;

- infectactarea cavitatii prin lipsa asepsiei;

fistulizarea.

PUNCTIA PLEURALA

Punctia pleurala consta in patrunderea cu un ac in cavitatea pleurala si poate fi efectuata in scop:

1. explorator cand exista matitate toracica cu abolirea vibratiilor si murmurului vezicular intr-o zona, pentru cunoasterea naturii revarsatului;

2. terapeutic pentru evacuarea continutului lichid al cavitatii pleurale (toracocenteza).

PUNCTIA PLEURALA EXPLORATORIE

Indicatii:

- in revarsatul pleural in cantitate redusa care nu se traduce printr-o simptomatologie clinica colmpleta; bridele si cloazonarile;

- in simfizele pleurale;

- pentru diagnosticul dintre pleurezia uscata si revarsatul pleural localizat in sinusul costo-diafragmatic (au aceleasi semne clinice);

- in revarsatele pleurale pentru stabilirea diagnosticului etiologic, naturii lichidului (exudat sau transudat), aspectului lichidului;

Contraindicatii:

- infectii ale peretelui toracic (foliculite, celulite etc.) in regiunea unde trebuie facuta punctia;

- suspiciunea unui chist hidatic pulmonar;

- bolnavi dezechilibrati vegetativ, cu reactivitate nervoasa particulara;

- bolnavi hipotensivi, socati, in colaps, cu anemie severa.

→ bolnavul asezat la marginea patului, cu toracele usor flectat anterior si coatele sprijinite pe genunchi (pozitia ofera o mai mare deschidere a spatiilor intercostale);

→ cand este posibil bolnavul poate sta asezat pe un scaun, cu spatele dezgolit spre cel care executa punctia, cu un ajutor in fata bolnavului;

→ in colectiile inchistate, anterioare sau laterale, bolnavul sta culcat in decubit dorsal sau lateral;

→ pentru revarsatele libere punctia se face pe linia axilara posterioara in spatiile VI, VII, VIII sau IX;

→ pentru pleureziile inchistate locul punctiei este in plina matitate stabilita prin percutie;

→ dezinfectia;

→ anestezia;

→ medicul se aseaza in fata regiunii unde se va face punctia;

→ in mana dreapta tine seringa cu acul, intre index si police sprijinit pe medius (precum se tine creionul la scris);

cu varful indexului stang se repereaza locul de punctie;

→ se introduce acul montat la seringa, perpendicular si brusc prin piele, razant cu marginea superioara acoastei inferioare, pe linia axilara posterioara;

→ se impinge apoi acul progresiv, prin muschii intercostali (2-3 mm.), prin fascia endotoracica si pleura parietala (patrunderea in cavitatea pleurala confera o senzatie particulara de rezistenta care este invinsa la patrunderea in cavitatea pleurala);

→ se aspira cu pistonul seringii;

→ cand se ajunge la capatul seringii se scoate brusc acul;

→ se dezinfecteaza locul punctiei;

→ pansament;

→ lichidul recoltat este introdus in mai multe eprubete;

A. Examenul macroscopic:

• lichid seros sau sero-citrin (sero-fibrinos):

- culoare galbena, putin tulbure cu reflexe verzui;

• lichid tulbure (purulent, lactescent):

- culoare galben-verzui (infectii cu pneumococ);

- lichid galben, fluid, sero-purulent cu filamente (infectii cu stafilococ);

- lichid gros, cremos cu grunji (infectii tuberculoase);

- lichid tulbure, murdar, brun-cenusiu, intens mirositor (procese gangrenoase, putride, cu microbi anaerobi);

• lichid chilos:

- lichid tulbure albicios sau lactescent;

- provine din ruperea unui chilifer in cavitatea pleurala;

- este un revarsat inflamator;

- contine si elemente celulare cu degenerescenta grasa;

- prezent in cancerul pleural, boala Hodgkin;

• lichid hematic (sero-hematic):

- lichid rosu sau roz;

- prezent in:

a. pleureziile hemoragice:

- lichidul se depune in doua straturi: inferior, rosu inchegat si superior, seros decolorat;

- cauze: tuberculoza, neoplaziile, infarctele pulmonare;

b. hemoragiile pleurale:

- sangele este pur;

- cauze: traumatismul toracic, ruperea unui anevrism aortic in pleura, diatezele hemoragice, insuficenta hepatica severa, hemopatiile maligne;

B. Examenul chimic:

• densitate;
• reactia Rivalta:

- pozitiv:

- lichidul este exudat;

- prezent in: infectia tuberculoasa, reumatism, infectia tifica, hemopatii, leziuni pulmonare de vecinatate (pneumonie, chist hidatic, infarct pulmonar, neoplazie etc.);

- negativ:

- lichidul este transudat;

- prezent in: retentiile hidrice din insuficienta cardiaca, anasarca din sindromul nefrotic, casexie etc.;

• amilaze: prezente in pancreatitele acute necrotico-hemo-ragice;

C. Examenul bacteriologic

D. Examenul citologic

TORACOCENTEZA

Indicatii:

- de urgenta:

• revarsat pleural mare care provoaca tulburari care duc la deplasarea inimii si mediastinului;
• revarsatele pleurale insotite de hipotensiune arteriala cu tahicardie marcata, cianoza buzelor, polipnee;

- de necesitate:

• revarsate pleurale mari din cursul insuficientei cardiace sau din traumatisem;
• pleureziile purulente si gangrenate;

Contraindicatii:

- suspiciunea de chist hidatic;

- bolnav socat.

Toracocenteza este precedata de o punctie exploratoare precedata de un examen clinic complet al aparatelor cu stabilirea numarului de respiratii, a pulsului si masurarea tensiunii arteriale. Are aceeasi tehnica. Necesita aspiratie care se va face lent urmarind starea generala, respiratia si pulsul bolnavului. Se extrag intr-o sedinta doar 1-1,5 l. Se repeta la cateva zile.

Incidentele punctiei pleurale:

- acul nu patrunde in cavitatea pleurala; cauze: punctionare gresita, sau s-a nimerit intr-o calcificare; rezolvare; se repeta punctia;

- punctia alba; cauze: acul se astupa cu fibrina sau lichidul este mai gros fata de lumenul acului; lichid in cantitate mica (se va face punctia cu o presiune negativa mai mare; se trage repede pistonul seringii pana la capat si se asteapta patrunderea lichidului); rezolvare: se schimba acul sau se repeta punctia in diferite zone intercostate;

- scurgere de sange pe ac; cauze: inteparea unui vas intercostal sau a plamanului (acul se misca cu miscarile respiratorii iar sangele este aerat; rezolvare: se repeta punctia;

- oprirea brusca a jetului; cauze obliterarea acului de catre plaman sau de false membrane; rezolvare: se deplaseaza varful acului sau se introduce un mandren pentru dezobstructie;

- incidentele aparute datorita decomprimarii bruste a plamanului colabat; cauza: evacuarea prea rapida sau in cantitate prea mare, la toracocenteza; rezolvare: respectarea regulilor de evacuare.

Accidentele punctiei pleurale:

- ruperea acului in pleura; rezolvare: interventie chirurgicala;

- durerea vie; cauzele: hipersensibilitatea bolnavului sau inteparea nervului intercostal; rezolvare: injectii cu antialgice sau neuroleptice (clordelazin);

- accesele de tuse; cauza: iritatia pleurala transmisa centrului tusigen; este un semn de alarma si necesita intreruperea punctiei;

- hemoptiziile usoare; sunt de cele mai multe ori fara importanta deosebita si rar necesita administrarea de medicamente hemo-statice;

- edemul pulmonar acut; cauza: evacuarea prea rapida sau prea abundenta in cursul unei toracocenteze; clinic: dispnee, cianoza, tuse chintoasa, expectoratie rozata si spumoasa, raluri sub-crepitante pe ambele arii pulmonare, urmate de instalarea rapida a senelor de insuficienta cardiaca; rezolvare: se opreste imediat punctia si se administreaza tonicardiace, oxigenoterapie etc.;

- sincopa; este un accident mai rar dar sever care poate duce la deces; cauza:reflexul pleural produs de emotie sau durere, in lipsa anesteziei sau a celei incorect efectuate; rezolvare: tratament rapid si energic, dupa intreruperea manevrei, culcarea bolnavului si inceperea resuscitarii cardiorespiratorii, cu analeptice cardio-respiratorii si oxigenoterapie;

- pneumotoraxul; cauza: ruptura plamanului (la emfizematosi) sau intrarea unei mari cantitati de aer prin acul de punctie; rezolvare: aspiratie pleurala continua si la nevoie toracotomie minina cu aspiratie tip Bclre;

- infectarea revarsatului pleural care devine pleurezie purulenta; cauze: erori de asepsie sau evolutia bolii; rezolvare: antibioterapie.

PUNCTIA PERICARDICA

Punctia pericardica consta in patrunderea cu un ac in cavitatea pericardica si poate fi efectuata in scop:

1. explorator

2. terapeutic

Indicatii:

- pericarditele exudative (tuberculoasa, uremica, reumatismala) pentru precizarea etiologiei lichidului sau pentru evacuarea lui cand matitatea precardiaca depaseste 14-16 cm. in toate directiile;

- pericarditele purulente, inainte de pericardotomie;

- tamponada cardiaca (hidropericard, hemopericard) pentru evacuarea lichidului cu scopul usurarii umplerii inimii in diastola si favorizarii contractiilor miocardului.

Pentru punctie se folosesc ace subt iri si lungi (8 mm.).

→ locul de punctie se alege astfel ca inima, arterele mamare interne (cu traiect cam la 1 cm. de marginile sternului) si lama de tesut pulmonar stang (interpusa intre torace si pericard) sa fie ferite;

→ se are in vedere faptul ca in acumularea de lichid in pericard acesta isi mareste aria transversala si verticala;

→ au fost propuse mai multe puncte pentru punctia pericardica:

• punctul Dieulafoy: spatiul V intercostal stang, la 6 cm. de marginea sternului;
• punctul Delorme: spatiul VI intercostal stang la marginea sternului;
• punctul Rendu: spatiul VI intercostal stang la 8 cm. de marginea sternului;
• punctul Huchard: spatiul VII intercostal stang la 8-9 cm. de linia mediosternala (sub punctul Dieulafoy);
• punctul Roth: spatiul VI intercostal drept la marginea sternului;
• punctul Marfan: la varful apendicelui xifoid;

→ bolnavul se aseaza in pozitie semisezand, pe un plan inclinat la 45^˚ (lichidul se aduna in zona decliva si pe laturile cordului); in pozitia decubit dorsal lichidul se aduna inapoia inimii pe care-l impinge inainte (punctia efectuata in aceasta pozitie risca sa nu gaseasca lichid sau sa intepe inima);

→ punctia se efectueaza in zona de maxima acumulare a lichidului;

→ punctia se poate efectua atat la dreapta cat si la stanga sternului;

- in revarsatul mic:

• acul patrunde perpendicular pe tegument, razant cu marginea sternului (medial de artera mamara interna);
• punctia se practica parasternal (punctele Delorme sau Roth);

- in revarsatul mare:

• acul patrunde usor medial si in sus;
• se prefera punctia la distanta de stern (punctele Dieulafoy, Rendu sau Huchard);

- pe cale epigastrica:

• se patrunde cu acul la varful apendicelui xifoid, pe linia mediana;
• se strabate pielea apoi acul merge superior si oblic spre stanga aproape de fata posterioara a sternului, trece prin diafragm si patrunde in zona cea mai decliva a pericardului (strabate un traiect de 4 cm. sub varsta de 5 ani si de 6 cm. peste varsta de 15 ani;
• avantajele acestui punct de punctie pericardica este evitarea pleurei si vaselor mamare interne si folosirea in reva rsatele mici;
• contraindicatiile sunt date de deformarile sternului sau meteorismul abdominal;

→ dupa pa trunderea in pericard se extrage lichidul in seringa si → se trimite pentru examinare la laborator;

→ se extrage acul;

→ se maseaza locul de punctie;

→ pansament steril;

→ bolnavul se mentine in repaus la pat.

Incidentele si accidentele punctiei pericardice:

- lezarea vaselor mamare interne; cauza: acul nu urmeaza sternul; pot apare hematoame care necesita hemostaza chirurgicala;

- inteparea plamanului; apare durerea vie si sange aerat in seringa;

- traversarea pleurei poate produce pleurezii in cazul lichidelor septice;

- inteparea cordului (acul se misca sincron cu contractiile inimii) poate produce deces prin sangerare, tamponada cardiaca si sincopa cardiaca.

PUNCTIA CARDIACA

Punctia cardiaca se practica numai in scop terapeutic, in caz de oprire a inimii si necesita medicamente necesare resuscitarii cardiace (adrenalina).

→ bolnavul in decubit dorsal;

→ se punctioneaza in spatiul IV intercostal stang la marginea sternului;

→ dezinfectia regiunii;

→ seringa este incarcata cu substanta de injectat si cu acul montat;

se patrunde perpendicular pe torace razant cu marginea sternului, in spatiul IV intercostal stang;

→ se patrunde 5-6 cm. pana in ventriculul stang (la patrundere acului ii sunt imprimate contractiile ventriculului; in lipsa contractiilor cardiace, la patrundere in seringa vine sange);

→ se verifica daca suntem in ventricul (daca vine sange in seringa) prin aspirare si numai dupa aceea injectam substanta;

→ se scoate acul si se continua manevrele externe de resuscitare cardiorespiratorie;

→ se poate repeta, la nevoie;

→ simpla intepare a cordului are un efect inotrop pozitiv;

Incidentele si accidentele punctiei cardiace:

- lezarea vaselor mamare interne; cauza: acul nu urmeaza sternul; pot apare hematoame care necesita hemostaza chirurgicala;

- inteparea plamanului; apare durerea vie si sange aerat in seringa;

- traversarea pleurei poate produce pleurezii in cazul lichidelor septice;

- aparitia zonelor de necroza la locul injectarii (daca s-au injectat substante hipertone in miocard); in caz de deces necrozele nu mai timpul necesar sa se constitue.

PUNCTIA PERITONEALA

Punctia peritoneala consta in patrunderea cu un ac in cavitatea peritoneala si poate fi efectuata in scop:

1. explorator (diagnostic):

• se efectueaza dupa ce s-a constatat, prin examenele clinice, prezenta unei colectiei peritoneale;
• punctia va stabili natura lichidului peritoneal: lichid serocitrin (in ascite), peritonita biliara, puroi, sange etc.;

2. terapeutic: introducerea de medicamente in peritoneu;

3. evacuator (paracenteza)

Indicatii:

- precizarea naturii unui revarsat peritoneal diagnosticat clinic;

- la politraumatizati;

- evacuarea unei colectii in cavitatea peritoneala: ascitele din cirozele hepatice, ascitele cardiacilor, anasarca nefroticilor, peritonitele bacilare, insuficienta renala, neoplaziile (care pot provoca tulburari respiratorii si circulatorii;

- colectiile pelvine: la femeie sarcina extrauterina rupta, chist de ovar, hidro- sau piosalpinx.

Contraindicatii:

- colectiile inchistate (peritonita tuberculoasa, ascitele inchistate);

- dupa o hemoragie digestiva superioara recenta (s-ar putea relua sangerarea);

- in zonele cicatriciale, postoperatorii sau posttraumatice (pot fi aderente peritoneale);

- la bolnavii febrili;

- la bolnavii cu meteorism abdominal.

→ bolnavul sta in decubit dorsal;

→ este indicat ca inainte de punctie vezica urinara si colonul sa fie evacuate;

→ dezinfectia regiunii aleasa pentru punctie;

→ locul punctiei este in afara muschiului drept abdominal, in cadranul suspect, in plina matitate;

→ locul punctiei este ales in functie de:

• felul punctiei (exploratorie, evacuatorie);
• cantitatea de lichid din peritoneu;

→ colectiile mici se punctioneaza in fundul de sac Douglas;

→ punctia evacuatoare sau exploratorie se va efectua in fosa iliaca evita lezarea intestinului gros (in dreapta cecul este fix pe cand in stanga sigmoidul este mobil si nu poate fi intepat usor).

Punctia in fosa iliaca stanga:

→ bolnavul este in decubit dorsal, la marginea stanga a patului, cu capul usor ridicat pe perna;

→ cu mana stanga, intre index si police se fixeaza locul punctiei;

→ cu mana dreapta se prinde trocarul sau seringa;

→ se trece perpendicular prin peretele abdominal, 3-4 cm. (in functie de grosimea peretelui);

→ patrunderea in cavitatea peritoneala da senzatia de scapare in gol;

→ se aspira in seringa (10-15 ml. lichid) sau se scoate mandrenul si pe ac sau trocar se scurge lichid;

→ se scoate brusc acul;

→ pansament;

→ bolnavul ramane cateva ore la pat;

→ in politraumatisme cand suspectam o hemoragie interna (cantitate prea mica pentru a fi aspirata in seringa) se efectueaza o spalatura peritoneala; se introduc pe ac, in peritoneu 300-500 ml. ser fiziologic caldut (la 37^˚ C) care se va amesteca cu sangele adunat in fundul de sac Douglas si va ascensiona pana in fosa iliaca de unde va fi aspirat in seringa; dupa intensitatea coloratiei in rosu a lichidului extras se poate aprecia existenta si intensitatea hemoragiei;

→ un revarsat peritoneal liber in cantitate mare va transforma o punctie exploratorie intr-o punctie evacuatorie; se adapteaza la pavilionul trocarului tubul de la aparatul de aspiratie sau un tub de polietilen care se introduce in vasul colector; lichidul va curge liber in vas; scurgerea se va face lent (un litru in 5-6 minute si nu mai mult de 5-6 litri intr-o sedinta) pentru a evita decompresiunea brusca a cavitatii peritoneale.

Punctia fundului de sac Douglas:

a. la femeie:

→ pe cale vaginala, in pozitie ginecologica;

→ in plus ca materiale necesare: valve vaginale, irigator si canula pentru spalatura vaginala, pensa de col uterin, ace lungi;

→ se goleste vezica urinara;

→ se face spalatura vaginala cu solutie de hipermanganat de potasiu;

→ se pun cele doua valve vaginale;

→ se dezinfecteaza vaginul;

→ se prinde buza inferioara a colului uterin cu o pensa si se trage in sus;

→ cu acul montat la o seringa se patrunde 1,5-2 cm. in fundul de sac vaginal posterior si se aspira lichid in seringa; colectiile purulente se pot evacua complet prin aspiratie;

→ se extrage brusc acul;

→ se tamponeaza locul punctie cu solutie dezinfectanta;

b. la barbat:

→ pe cale rectala, in pozitie ginecologica;

→ in plus ca materiale necesare anuscopul;

→ se introduce anuscopul cu blandete;

→ se dezinfecteaza mucoasa rectala;

→ se alege locul punctiei pe fata anterioara a rectului;

→ cu acul montat la seringa se patrunde usor oblic vn sus, in zona de maxima fluctuenta, aproximativ 1-2 cm.;

→ cand avem senzatia de patrundere in gol se aspira lichidul in seringa;

→ colectiile purulente se pot evacua pe ac;

→ punctia se poate executa si cu acul fixat pe index; se introduce indexul in rect; se localizeaza punctul de maxima fluctuenta la pulpa indexului; se impinge acul prin peretele rectal; se procedeaza in continuare la fel;

Lichidul extras se introduce in eprubete si se trimite la laborator pentru analize:

- examenul macroscopic:

• lichid sero-citrin = lichid de ascita din ciroza;
• lichid sero-fibrinos = peritonita bacilara;
• lichid seros, aproape incolor, apos = lichid din anasarca bolnavilor cardio-renali;
• lichid sanguinolent = inteparea unui vas de sange revarsat in peritoneu;
• lichid cu bila, puroi, sero-purulent sau fecaloid = peritonita;
• sange

- coagulabil = datorat inteparii unui vas;

- incoagulabil = revarsat in peritoneu;

- examenul chimic:

• proba Rivalta:

- negativa = transudat (proteine sub 2g. %);

- pozitiva = exudat (proteine mai mult);

- examenul citologic:

• limfocite = peritonita;
• epitelii si rare leucocite = ascita;
• leucocite multe = peritonita;
• celule neoplazice

- examenul bacteriologic;

- examenele imunologice;

- examenele serologice.

Incidentele punctiei peritoneale:

- nu se poate perfora tegumentul; rezolvare prin sectiunea cu un varf de bisturiu;

- punctia negativa; cauze: astuparea acului cu un mic fragment de tesut; rezolvare: se introduce ser fiziologic pe ac (se reface permeabilitatea) sau se punctioneaza in alta parte (in cazul in care tot nu vine lichid, semn ca s-a punctionat intr-o zona care nu a fost bine aleasa);

- oprirea brusca a jetului; cauze: astuparea orificiului cu o ansa intestinala, cu un franj epiplooic sau cu o falsa membrana; rezolvare: se misca putin acul pana va curge din nou lichid;

- infectia peretelui prin nerespectarea regulilor de asepsie si antisepsie.

Accidentele punctiei peritoneale:

- sincopa; cauze: reflexele produse prin inteparea peritoneului sau golirea rapida a lichidului; se evita prin sedarea inaintea efectuarii manevrei, prin anestezia straturilor peretelui abdominal la locul punctiei si prin evacuarea lenta a lichidului peritoneal;

- hemoragiile intraperitoneale si hemoragiile digestive superioare; cauza: decompresiunea brusca a cavitatii peritoneale la personale cu potential hemoragic (ulcerosi, cirotici, denutriti); se poate asocia si edemul pulmionar acut; se evita prin evacuarea lenta a colectiei peritoneale;

- hematoamele si hemoragiile interne; cauze: lezarea vaselor parietale (arterele epigastrice) sau a splinei (in splenomegaliile ciroticilor); in unele cazuri necesita hemostaza chirurgicala;

- lezarea intestinului, colonului, vezicii urinare; cauza: inteparea viscerelor la punctie care poate fi urmata de instalarea unei peritonite generalizate;

- fistula parietala (scurgerea de lichid peritoneal la exterior pe la locul punctiei) care in timp poate produce infectarea lichidului din peritoneu; cauza: cresterea rapida a lichidului intraperitoneal cu marirea presiunii din cavitatea peritoneala; rezolvare: bandaj abdominal compresiv si diuretice.

PUNCTIA RAHIDIANA

Punctia rahidiana este procedeul medical prin care se patrunde cu un ac printre vertebre in spatiul subarhanoidian.

Indicatii:

in scop diagnostic:

- se recolteaza lichid cefalorahidian pentru efectuarea unor analize macroscopice, chimice, microbiologice si citologice in vederea stabilirii diagnosticului meningitelor sau a luesului nervos;

- in traumatismele craniocerebrale pentru aprecierea aspectului lichidului cefalorahidian (sanguinolent = semn de hemoragie) si urmarirea evolutiei prin masurarea presiunii lichidului cefalorahidian (normal, la vertebra L₄ = 22 cm. H₂ 0);

- in tumorile sistemului nervos central (encefal sau maduva) pentru masurarea presiunii lichidului cefalorahidian;

- in diferitele boli ale sistemului nervos central sau in compresiunile medulare pentru injectarea de lipiodol (in vederea efectuarii mielografiilor) sau insuflarea de aer (in vederea efectuarii encefalografiilor);  

in scop terapeutic:

- introducerea, in scop terapeutic, de antibiotice (in meningitele tuberculoase sau meningococice, lues, tetanos) sau de seruri specifice (ser antitetanic);

- in traumatismele craniene pentru decompresiune;

in scop anestezic:

- introducerea de substante anestezice (xilina 4%, marcaina, dixidextracaina) in spatiul subarahnoidian, in contact cu radacinile nervilor spinali la iesirea lor din maduva (anestezie regionala); la acest nivel substanta prinde radacina anterioara (motorie), radacina posterioara (senzitiva) si fibrele simpatice cuprinse in ambele radacini (fara sa intereseze sistemul parasimpatic); prin act iunea inhibitorie in tecile nervilor si in axon blocheaza transmiterea influxului nervos; in zonele metamerice subiacente bolnavul nu are nici sensibilitate si nici motilitate; eliminarea substantei anestezice se face prin plexurile limfatice si venoase situate in jurul nervilor rahidieni, la iesirea lor din dura mater.

Contraindicatii:

- tumorile cerebrale cu stare generala alterata si tulburari neurologice;

- varstnicii, hipertensivii si ateroscleroticii;

- comele de etiologie neprecizata;

- imediat dupa traumatismele craniocerebrale cu contuzie cerebrala grava.

Materiale necesare:

- ace lungi (8 cm.), subtiri (8/10 mm.), cu bizou scurt si cu mandren;

- seringi de 2 si 5 ml.;

- eprubete sterile;

- solutii dezinfectante;

- solutii de injectat;

- aparat Claude pentru masurarea presiunii lichidului cefalo-rahidian;

- analeptice, tonicardiace pentru combaterea eventualelor accidente;

Pozitia bolnavului:

• sezanda:

- bolnavul este asezat pe un plan dur, cu capul flectat la maximum, umerii aplecati, cu mainile cazand liber intre membrele inferioare sau incrucisate pe piept;

- un ajutor fixeaza bolnavul trecand membrul sau superior drept deasupra gatului bolnavului;

• culcat:

- bolnavul este asezat in decubit lateral, cu capul aplecat inainte pe genunchii flectati pe piept; coapsele flectate pe abdomen si gambele flectate pe coapse;

- un ajutor fixeaza bolnavul trecand bratele pe sub genunchi si pe dupa gat;

- indiferent de pozitie incurbarea accentuata a coloanei vertebrale are drept scop indepartarea apofizelor spinoase astfel incat spatiile prin care se va patrunde cu acul sa fie cat mai largi;

Tehnica punctiei:

- locul punctiei variabil pe toata lungimea canalului rahidian in functie de scopul urmarit; trebuie bine cunoscuta anatomia coloanei vertebrale: configuratia (curburile fiziologice), inclinarea apofizelor spinoase (in regiunea cervicala si toracala sunt inclinate in jos in timp ce in regiunea lombara sunt mai aproape de orizontala) si lungimea sacul meningeal (maduva se intinde de la atlas la L₂ si pana la L₄ la copil, de unde fundul de sac meningeal se continua in jos cu "coada de cal"; sacul meningeal se afla la adult la 3-5 cm. de tegument si la 2-4 cm. la copil;

- locuri de electie:

• zona suboccipitala;
• regiunea cervicala (flectarea capului pune in evidenta apofiza spinoasa vertebrei C₇);
• zona toracala intre T₁₂ si L₁ (unind cele doua apofize ale scapulei se intersecteaza vertebra T₄ iar linia care trece pe la varful omoplatilor intersecteaza vertebra T₇);
• zona lombara intre L₂-L₃ sau L₃-L₄ (linia care uneste cele doua creste iliace trece intre L₃ si L₄.

1. Punctia suboccipitala:

- bolnavul sta in decubit lateral cu capul flectat la maximum pentru a intinde ligamentul occipito-atloidian;

- punctia se practica la intretaierea orizontalei care uneste varful mastoidelor cu verticala care coboara prin protuberanta occipitala externa deasupra apofizei spinoase a axisului;

- acul patrunde perpendicular pe tegument apoi se orienteaza cu varful spre varful nasului (se evita inteparea bulbului rahidian); strabate ligamentul occipito-atloidian, dura mater si patrunde in portiunea inferioara a cisternei mari.

2. Punctia cervicala:

- se practica intre C₄-C₇ dar mai ales intre C₆-C₇;

- bolnavul sta in pozitie culcata sau sezanda;

- acul strabate tegumentul perpendicular apoi se indreapta usor oblic in sus, urmand aproape apofiza spinoasa a vertebrei C₇.

3. Punctia toracala:

- se practica intre T₁₂-L₁ (spatiul interspinos este mai larg, mai sus spatiile sunt mai inguste si oblicitatea apofizelor spinoase mult mai mare);

- acul patrunde perpendicular pe tegument, pe linia mediana, apoi se indreapta oblic in sus aproximativ 3-4 cm;

- strabate dura mater si dupa scoaterea mandrenului se scurge lichid cefalorahidian.

4. Punctia lombara:

- se practica intre L₂-L₃ sau L₃-L₄;

- bolnavul sta in pozitie sezanda sau culcata;

- acul patrunde perpendicular pe tegument pe linia mediana imediat deasupra apofizei spinoase a vertebrei subiacente; se poate efectua si lateral la 1,5-2 cm. de linia mediana (acul va fi indreptat oblic spre linia mediana);

- acul strabate ligamentul interspinos, spatiul celular interspinos, ligamentul elastic (galben), spatiul peridural, dura mater si patrunde in spatiul subdural (4-5 cm.), moment in care se scoate mandrenul si se scurge spontan lichid cefalorahidian (este sub presiune pozitiva).

Datele obtinute prin punctia rahidiana:

• presiunea lichidului cefalorahidian:

- lichidul cefalorahidian se scurge usor picatura cu picatura sau in jet (uneori este necesar extragerea lui cu seringa);

- se recolteaza 10-15 ml.;

- la nivelul rahisului presiunea creste de sus in jos;

- cu manometrul Claude, in pozitie sezanda si la o respiratie linistita presiunea normala a lichidului cefalorahidian este:

- 50-60 mm. H₂O = la T₁;

- 150-200 mm. H₂O = la T₈;

- 400-450 mm. H₂O = la L₄ si L₅ (in decubit dorsal la acest

nivel este de 140-220 mm. H₂O);

- presiunea lichidului cefalorahidian este dependenta de o serie de factori:

• conditiile patologice:

- hipertensiunea intracraniana (presiunea lichidului cefalorahidian in zona lombara poate ajunge la 1000-1500 mm. H₂O): tumori, encefalite, hidrocefalie;

- hipotensiunea lichidului cefalorahidian: traumatisme craniene, dupa punctii repetate, suferinte medulare;

• variatiile de volum ale sangelui circulant:

- sangerarile masive, introducerea de solutii hipertonice (glucoza 40%, sulfatul de magneziu 15-25%, prin scaderea masei encefalice prin absorbtia apei din tesutul cerebral) duc la scaderea presiunii lichidului cefalorahidian;

- solutiile izotonice introduse rapid intravenos duc la cresterea presiunii lichidului cefalorahidian;

• presiunea venoasa:

- compresiunea venelor jugulare duce in conditii normale dupa 10 secunde la dublarea presiunii lichidului cefalorahidian care revine la valoarea initiala imediat ce a incetat compresiunea;

• tensiunea arteriala:

- hipotensiunea arteriala scade presiunea lichidului cefalorahidian;

prin scaderea presiunii venoase;

- hipertensiunea arteriala complicata cu encefalopatie hipertensiva duce la cresterea presiunii lichidului cefalorahidian;

-hipertensiunea arteriala necomplicata nu modifica presiuniea lichidului cefalorahidian;

• aspectul macroscopic al lichidului cefalorahidian:

- limpede: meningite, tuberculoza;

- hemoragic: hemoragie cerebrala, meningee sau cerebro-meningee;

- xantacromic (coloratie galbena uniforma): blocaje spinale (mai rar in procesele cerebrale);

- tulbure sau purulent: infectii bacteriene sau virotice;

• examenele chimice:

- dozarea albuminei: normal 0,22 g./l.; patologic valori intre 0,40-1 g./l.;

- dozarea globulinelor: prin reactiile Pandy si None-Apelt;

- aceste reactii sunt pozitive in: compresiune medulara, meningite (mai ales in cele cu lichid clar), neurosifilis;

- in reactiile patologice apar tubiditati notate astfel:

→ opalescenta: (se poate intalni si in mod normal);

→ slab pozitiva: +;

→ net pozitiva: ++;

→ intens si foarte intens pozitiva: ++++;

- dozarea clorurilor: normal 7-7,30 g./l.; scad in meningitele tuberculoase;

- dozarea glucozei; normal 0,54-0,80 g./l.; scade in meningitele tuberculoase;

- in unele cazuri poate creste ureea, colesterolul sau pot apare modificari ale ionogramei si pH-ului (normal u sor alcalin, 7,40);

- densitatea lichidului cefalorahidian = 1007-1008;

• examenul citologic:

- normal: 1-3 elemente figurate/mm³.; patologic pleiocitoza (cresterea numarului de celule) moderata (meningite cu lichid clar) sau masiva pana la mii de polinucleare (meningite cu lichid purulent);

- in inflamatiile meningeale cresterea celulelor este paralela cu cresterea albuninelor in lichidul cefalorahidian;

- in compresiunile medulare, meningitele virale, tumorile cerebrale intalnim disociatii cito-albuminice (cresterea proteinelor cu celularitate normala);

• examenul bacteriologic:

- se fac coloratii speciale si specifice din sediment, insamantari pe medii corespunzatoare si antibiograme.

Dupa punctie bolnavul ramane in decubit dorsal, lateral sau latero-ventral 24 ore, cu capul mai coborat (fara perna) si se vor monitoriza pulsul si tensiunea arteriala.

Incidentele si accidentele punctiei rahidiene:

- punctia alba; cauze: pozitia necorespunzatoare a bolnavului, astuparea acului cu fragmente de tesut, hipotensiunea lichidului cefalorahidian, directia laterala a acului; rezolvare: simpla rasucire a acului (apare lichidul) sau se retrage acul si se repeta punctia corectand pozitia bolnavului si directia acului sau se introduce putin aer pe ac;

- nu se patrunde in canalul rahidian si se intalneste un obstacol osos; cauze: se intalneste apofiza spinoasa superioara (imediat subcutan) sau lamele vertebrale (mai profund) ca urmare a pozitiei incorecte a bolnavului; rezolvare: se reface punctia;

- scurgerile foarte lente de lichid; cauze: hipotensiunea mare a lichidului cefalorahidian sau nu s-a patruns suficient cu varful acului in spatiul arahnoidian; rezolvare: se impinge usor acul;

- scurgerea de sange pe ac; cauza: inteparea unei vene din plexul meningeal (daca nu se limpezeste dupa cateva picaturi); rezolvare:se scoate acul si se reface punctia in alt spatiu;

- durerea fulminanta la nivelul unui membru inferior; cauza: inteparea unei radacini nervoase; rezolvare: se retrage acul si se efectueaza punctia in alt loc;

- lipotimia apare la bolnavii anxiosi la care punctia se efectueaza in pozitia sezand si la care nu s-a administrat sedative inaintea efectuarii punctiei;

- cefaleea tardiva insotita de rahialgie, varsaturi, ameteli (sindrom descris sub numele de meningismul postfunctional); cauza: hipotensiunea lichidului cefalorahidian care apare mai ales la bolnavul care nu a ramas in decubit dupa executarea punctiei; poate dura 2-10 zile; rezolvare: repaus la pat cu capul mai coborat, hidratare, perfuzii;

- sincopa (accident grav dar rar); cauza: prezenta unei tumori cerebrale, unei fracturi de baza de craniu etc.

PUNCTIA OSOASA

Punctia osoasa consta in introducerea unui trocar in spongioasa oaselor late (se strapunge tablia anterioara a osului apoi se patrunde in canalul medular si se preleveaza prin aspiratie o mica cantitate de suc medular). Reprezinta un mijloc de explorare a functiei hematogene, executata numai in cazul in care examenul sangelui periferic nu permite un diagnostic corect.

Punctia osoasa se poate efectua in scop:

explorator:

- explorarea hematopoiezei;

- diagnosticul unor hemopatii (boli care evolueaza predominant medular fara a permite trecerea celulelor patologice in sangele periferic): anemii (anemia pernicioasa, anemia megaloblastica, anemia aplastica), leucemii (leucemia aleucemica, leucemia granilocitara cronica, leucemia limfocitara cronica), trombo-citopenii, mielomul multiplu, boala Gaucher, metastazele osoase ale cancerului de san, prostata etc.;

terapeutic:

- transfuzii sanguine sau lichidiene pe cale intraosoase (la copii sau la adultii la care orice cale de administrare a lichidelor este imposibila);

- administrare de maduva osoasa.

Contraindicatii:

- tumorile oaselor care ar urma sa fie punctionate;

- hemofilia si bolile inrudite;

- la copil (risc de punctionare a timusului situat retrosternal).

Materiale necesare:

- ac special, gros, cu mandren prevazut cu doua aripioare (una la 10-15 mm. de varf, reglabila care limiteaza patrunderea in grosimea osului si alta la distanta care permite priza solida de mana operatorului) ;

- seringi;

- solutii antiseptice si anestezice;

- eprubete;

- lame de sticla;

Punctia osoasa se practica in: stern, crestele iliace , apofizele spinoase ale vertebrelor lombare (la adult), platoul tibial si calcaneu (la copilul sub 2 ani); numai in crestele iliace la copii.

1. Punctia sternala:

- se efectueaza pe linia mediala a sternului la nivelul spatiului intercostal doi sau trei;

- se explica bolnavului manevra;

- bolnavul asezat in decubit dorsal cu capul in usoara extensie;

- dezinfectia tegumentului;

- anestezia regiunii de la tegument pana la periost;

- se prinde trocarul in mana dreapta si se patrunde perpendicular (sau putin oblic) pe tegument;

- prin miscari de rotatiese apasa pe trocar si se foreaza bland pana la tablia externa a osului;

- se regleaza cursorul acului pana la 4-5 mm.;

- se strapunge brusc tablia osoasa si se patrunde in spongoasa;

- se indeparteaza mandrenul si se aspira in seringa sterila si uscata bine pulpa sternala (in momentul aspiratiei bolnavul acuza o senzatie dureroasa de scurta durata);

- acul se retrage brusc, se tamponeaza locul si se aplica pansamentul;

- aspiratul din seringa are culoarea rosietica-alburie si contine mici conglomerate cenusii de parenchim medular;

- continutul seringii se goleste pe o lama de sticla; prin inclinarea lamei se indeparteaza sangele astfel incat pe lama raman doar fragmentele tisulare;

- cu o lama se ia un fragment se depune pe extremitatea altei lame si prin inclinare sub un unghi de 45 se obtin frotiuri subtiri si uniforme care se vor usca prin agitare.

2. Punctia iliaca:

- se practica la adancime mai mare si nu necesita prezenta cursorului reglabil pe trocar;

- punctia se poate efectua la nivelul:

• spinei iliace antero-superioare:

- bolnavul este asezat in decubit dorsal;

- se introduce acul la 4-5 cm. inapoia spinei iliace anterioare, perpendicular pe osul iliac;

• spinei postero-superioare iliace:

- bolnavul este asezat in decubit lateral cu coapsele flectate pe abdomen;

- reperarea locului de punctie se face urmarind creasta iliaca in sens antero-posterior pana se intalneste spina iliaca postero-superioara.

Frotiurile vor fi colorate May-Grmwald-Giemsa.

Prezentarea procentuala a elementelor celulare medulare se numeste medulograma. Sangele din mielograma (spre deosebire de cel din leucograma) prezinta un tesut cu o compozitie celulara eterogena, cu repartitie inegala.

Examinarea frotiului urmareste:

- aspectul cantitativ al celularitatii:

• populatie celulara bogata = activitate medulara crescuta;
• reducerea numarului de elemente celulare se poate datora:

- reducerii acticitatii medulare;

- unor rezultate false datorita dilutiei sanguine sau patrunderii acului insuficient de adanc in spongioasa;

- aprecierea aspectului general morfologic al celulelor:

• normal:

- 2/3 din populatia medular hematogena = elemente din seria granulocitara;

- 1/3 din populatia medular hematogena = eritroblasti;

- elementele megacariocitare sunt reduse (1-8% de elemente nucleate);

- celulele reticulo-histiocitare sunt in numar foarte mic;

- linfocitele prezente pana la 10% nu au semnificatie patologica;

• starile patologice:

- i n starile patologice reactivitatea medulara se manifesta:

→ ca substrat histologic prin:

• hiperplazia elementelor medulare;
• hipoplazia elementelor medulare;

→ functional prin:

• scaderea activitatii hematopoetice (reactie hiporegene-rativa);
• cresterea activitatii hematopoetice (reactie hiperregene-rativa);

*** in hiperplazia elementelor medulare cu scaderea activitatii hematopoetice se intalnesc elemente foarte tinere cu putine mitoze;

*** in hipoplazia elementelor medulare cu cresterea activitatii hematopoetice se intalnesc elemente maturate sau aaproape maturate cu mitoze accelerate.

In functie de dominanta din tabelul medular se disting aspectele caracteristice sustinerii diagnosticului:

→ maduva megaloblastica = in anemia Biermer si in anemia para-biermeriana;

→ maduva mieloblastica (leucoblastica) = in leucemia acuta;

→ maduva plasmocitara = in mielomul multiplu si in reactiile din cursul infectiilor cronice;

→ maduva limfatica = in leucemia limfatica;

→ maduva eritroblastica (proliferarea seriei rosii) = in anemia hemolitica, anemia posthemoragica acuta, anemia hipocroma etc.;

→ maduva cu mielocitoza = in leucemia mieloida cronica si in reactiile leucemoide;

→ hiperplazia de celemente mature megacariocitare caracteristice = in boala Werlhof;

→ maduva cu celule specifice = in reticulozele de tezaurizare (boala Gaucher).

Incidentele si accidentele punctiei osoase:

- punctia alba; cauza: acul nu a patruns suficient (sau a patruns prea adanc); rezolvare: se misca acul pana intram in spongioasa;

- perforarea corticalei profunde a osului cu lezarea de vase sau organe interne; cauza: reglarea gresita a lungimii acului;

- infectia maduvei osoase sau a osului (osteomielita); cauza: nerespectarea regulilor de asepsie si antisepsie.

PUNCTIA VEZICII URINARE

Punctia vezicii urinare consta in introducerea unui trocar la nivelul vezicii urinare in scop evacuator.

Indicatii:

- retentia acuta completa de urina la bolnavii cu stricturi uretrale la care tentativele de sondaj vezical au fost sortite esecului;

- ruptura de uretra, pana la efectuarea cistostomiei;

- asigurarea drenajului urinar in unele uretroplastii;

- realizarea unei cistotomii permanente sau de durata (la paraplegicii si tetraplegicii prin leziuni medulare).

Contraindicatii:

- diatezele hemoragice (timpul Quick < 50%, trombocitopenia < 100000/mm³);

- tumorile vezicale cu reducerea capacitatii vezicale sub 400 ml.;

procesele abdominale care micsoreaza sau deplaseaza segmentul extraperitoneal al vezicii urinare (ascita, sarcina, peritonitele, tumorile abdomino-pelvine, ocluzia intestinala);

- leziunile regiunii hipogastrice (infectii, arsuri, traumatisme);

- obezitatea morbida;

- abdomen inferior cicatricial (risc de perforatie a unei anse intestinale fixate la peretele abdominal).

Materiale necesare:

- trocare;

- seringi;

- sonde subtiri din plastic;

- manusi sterile;

- solutii dezinfectante;

- vase colectoare.

Tehnica:

- bolnavul este ras in regiunea hipogastrica si asezat in decubit dorsal;

- dezinfectia regiunii hipogastrice;

- anestezie locala cu xilina 1%;

- cu acul montat la seringa se patrunde perpendicular pe tegument, pe linia mediana, imediat deasupra simfizei pubiene, in plina zona de matitate;

- dupa ce acul strabate 4-5 cm., rezistenta peretelui abdominal scade si se patrunde in vezica urinara ( in seringa se aspira urina);

- vezica se goleste cu seringa lent (pentru a evita hemoragia ex vacuo) sau se adapteaza la ac un tub de polietilena prin care urina se colecteaza intr-un sac colector;

- dupa golire se extrage acul brusc si se aplica un pansament;

- pentru un drenaj continuu se va punctiona cu un trocar gros prin care se va introduce un cateter subtire din plastic care va ramane in vezica;

- antibioterapie specifica.

Incidentele si accidentele punctiei vezicale:

- punctia negativa; cauze: perete abdominal gros si detrusor hipertrofic; rezolvare: se impinge mai mult acul;

- hemoragia ex vacuo se produce prin golirea rapida a vezicii urinare;

- perforarea unei anse intestinale;

- infectia spatiului Retzius; cauze: urinile infectate, prin prelingere de urina pe langa acul de punctie sau printr-o mica fistula la locul punctiei detrusorului.

PUNCTIA HIDROCELULUI

Punctia hidrocelului este manevra prin care se patrunde cu un ac prin invelisurile scrotale pana in cavitatea vaginala in scop:

explorator (aspectul lichidului continut in vaginala);

terapeutic (evacuarea continutului lichidian din vaginala si introducerea diferitelor substante care sa produca simfizarea vaginalei si sa impiedice transudarea).

Indicatii:

- revarsate seroase, hemoragice, purulente in vaginala testiculului.

Contraindicatii:

- hidrocelul comunicant cu cavitatea peritoneala;

- hidrocelul coexistent cu o hernie inghinala sau inghino-femurala.

Tehnica:

- bolnavul a sezat in decubit dorsal;

- dezinfectia scrotului;

- anestezia locala;

- se prinde hemiscrotul in mana stanga si se comprima usor (pentru a pune in tensiune lichidul si a evita lezarea testiculului);

- se punctioneaza pe fata antero-laterala a hemiscrotului cu acul montat la seringa;

- se aspira lichidul pana la evacuarea completa;

- pansament.

PUNCTIA ARTICULARA

Punctia articulara consta in introducerea unui ac in cavitatea articulara a unei articulatii mari si mobile in scop:

explorator

evacuator

terapeutic (introducerea de antibiotice, cortizon).

Indicatii:

- artritele acute si cronice (daca lichidul nu are tendinta de resorbtie spontana);

- hidrartrozele;

- hemartrozele posttraumatice recente.

Contraindicatii:

- infectiile tegumentelor periarticulare;

- prezenta vaselor si nervilor in vecinatatea articulatiei.

Tehnica:

- bolnavul este asezat in decubit dorsal sau in pozitie sezanda;

- punctia se efectueaza cu acul montat la seringa;

- locul punctiei depinde de:

• articulatie;
• topografia sinovialei articulare;
• formatiunile anatomice (vase, artere) cu care are rapoarte directe;

1. Punctia articulatiei scapulo-humerale

- se face pe fata dorsala a articulatiei (capsula articulara este mai usor abordabila si nu prezinta formatiuni anatomice care pot fi lezate la punctionare);

- se repereaza marginea posterioara a deltoidului si baza acromionului (bratul este in usoara abductie);

- acul patrunde la acest nivel cu directia spre apofiza coracoida.

2. Punctia articulatiei cotului

- se face pe fata dorsala a articulatiei (antebratul este in semiflexie);

- acul patrunde intre marginea laterala a olecranului si capul radiusului cu directia spre epitrohlee.

3. Punctia articulatiei coxo-femurale

- se face pe fata anterioara sau laterala a articulatiei;

• pe fata anterioara:

- bolnavul este in decubit dorsal, cu coapsa in usoara flexie si rotatie externa;

- acul patrunde lateral de vasele femurale, in punctul unde linia bitrohanteriana intalneste marginea mediala a muschiului croitor;

acul patrunde in directie anteroposterioara pana intalneste gatul femural.

• pe fata laterala:

- bolnavul este in decubit lateral, cu coapsa in extensie, in usoara abductie si rotatie interna (pozitie care expune prelungirea posterolaterala a sinovialei);

- acul patrunde (3-4 cm.) imediat deasupra trohanterului mare, orizontal si in plan frontal.

4. Punctia articulatiei genunchiului

- se face pe fata laterala a articulatiei;

- bolnavul este in decubit dorsal;

- mana stanga se fixeaza pe condilii femurali, apasand pe capsula articulara pentru a impinge lichidul cranial;

- cu mana dreapta se introduce acul pe fata laterala a articulatiei, in santul latero-rotulian, deasupra varfului rotulei, la 0,5 cm. de marginea rotulei;

- acul strabate tegumentul, planul fibros subiacent in directia centrului rotulei;

- cand acul ajunge sub rotula in seringa patrunde lichidul (pentru evacuarea completa se comprima fundurile de sac laterale si subcvadricipital).

5. Punctia articulatiei tibiotersiene

- bolnavul este in pozitie ssezanda, cu piciorul sprijinit pe un scaun;

- acul patrunde premaleolar (lateral sau medial), intre marginea anterioara a maleolei si tendonul tibialului.

Dupa extragerea lichidului se retrage acul, se dezinfecteaza si se aplica un pansament; pentru articulatiile genunchiului si tibiotarsiana se aplica un bandaj compresiv.

Incidentele punctiei articulare

- astuparea acului cu puroi, cheaguri sau fongozitati; rezolvare: insuflare de aer pe ac;

- infectia articulatiei prin nerespectarea regulilor de asepsie si antisepsie;

- fistula pe traiectul punctiei care se previne prin efectuarea punctiei in portiunea craniala a articulatiei si masarea la final al locului de punctie.

PUNCTIA VENOASA

Punctia venoasa este cea mai usoara manevra medicala de acces intravenos. Se poate realiza la nivelul venelor periferice (folosind ace sau flexule care pot fi lasate pe loc 2-3 zile) sau central (prin cateterizarea sistemului venos cav).

Se prefera punctionarea venelor periferice tributare sistemului venos cav superior (venele dorsale ale mainii, vena radiala in tabachera anatomica, venele antebratului, venele de la plica cotului, vena jugulara externa) si mai putin a celor tributare sistemului cav inferior (vena safena interna, vena tibiala anterioara). Se incepe cu venele situate la extremitatea distala a membrului superior deoarece compromiterea de la inceput a venelor periferice ale antebratului compromite posibilitatea de utilizare, ulterior, a venelor situate mai periferic. Venele mari, profunde (vena femurala, vena subclavia) se punctioneaza cand cele superficiale sunt colabate si medicamentul reclama urgenta.

Punctia venoasa se utilizeaza in scop:

explorator:

- recoltarea de esantioane de sange pentru efectuarea diferitelor investgatii paraclinice de laborator;

- pentru explorarea anatomo-functionala a diferitelor organe; urografia, scintigrama renala, colecistografia, scintigrama hepatica, pulmonara sau pancreatica;

terapeutic

- pentru introducerea medicamentelor care au calea de administrare intravenoasa (substantele hipertone);

- pentru introducerea in cantitate mare de substante (solutii, sange, derivate de sange, hidrolizate de proteine) pentru reechi-librarea hidroelectrolitica si biologica la bolnavii socati sau postoperator.

Avantajele utilizarii caii de administrare intravenoase a medicamentelor

- substanta ajunge imediat in circuitul sanguin;

- substanta se resoarbe integral;

- actiunea rapida in caz de urgenta;

- permite injectarea de substante hipertone cu efect necrozant asupra altor tesuturi;

- flexula se poate pastra 2-3 zile in vena si utilizata pentru injectari intermitente (dupa fiecare utilizare se aplica 0,5 ml. heparina si un dop);

- permite explorarea anatomo-functionala a diferitelor organe.

Materiale necesare:

- seringi obisnuite, ace de 4-5 cm., mai groase si cu bizoul scurt si ascutit (pentru a patrunde bine in lumen);

- antiseptice pentru dezinfectia tegumentelor.

Tehnica de punctionare a venelor superficiale:

- bolnavul este asezat in decubit dorsal, cu membrul superior in abductie si antebratul in supinatie fixat pe un stativ;

- pentru vizualizarea venei superficiale se aplica garoul deasupra venei (comprima reteaua venoasa superficiala); bolnavul poate sa faca miscari de inchidere-deschidere a pumnului (activeaza circulatia de intoarcere si permite venei sa devina superficala si perceptibila);

- se dezinfecteaza zona;

- cu indexul sau policele de la mana stanga se mobilizeaza vena ce urmeaza a fi punctionata;

- acul montat la seringa, cu sectiunea bizoului in sus, in unghi ascutit cu planul regiunii, se strabate pielea apoi se inainteaza putin aproape paralel cu tegumentul, pe deasupra venei;

- se punctioneaza vena (senzatia de patrundere in gol) si acul se introduce adanc in vena (bizoul trebuie sa fie complet in lumenul venei); la patrunderea acului in vena sangele patrunde in seringa;

- se inlatura garoul, se recolteaza esantionul de sange sau se injecteaza lent sau rapid substanta;

- se scoate acul si se maseaza usor locul (se evita formarea unui hematom).

Tehnica de punctionare a venelor profunde:

- se face numai de catre medic;

- se face numai atunci cind venele superficiale nu pot fi punctionate (soc, colaps, scleroza);

- nu necesita garou;

- se folosesc ace lungi (7-8 cm.);

1. Vena subclaviculara:

- este permanent deschisa chiar in timpul colapsului si ofera o stabilitate pentru ac;

- bolnavul sta in decubit dorsal, cu capul rotat de partea opusa;

- acul, atasat la seringa, patrunde in santul delto-pectoral (la locul unde se palpeaza prima articulatie condrocostala) dinainte-inapoi, usor in sus si medial, urmand santul subclavicular sub un unghi de 45˚ fata de planul frontal al corpului;

- punctia venei se face in expiratie;

- accidentul de temut este pneumotoraxul;

- in cazurile de administrare a unor volume mari de lichide, in apropierea cordului, pentru ameliorarea imediata a circulatiei circulatorie se cateterizeaza vena subclaviculara (ofera avantajul ca in situatiile de centralizare masiva a circulatiei vena ramane punctionabila);

- avantajele cateterizarii sunt oferite de:

lumenul intotdeauna deschis a venei subclavia datorita conexiunilor fibroase cu structurile rigide invecinate (clavicula);

dimensiunile relativ mari ale venei si dispozitia in apropierea venei cave superioare permit o cateterizare rapida si usoara;

materialul necesar:

- solutii antiseptice, tampoane de vata, halat steril, masca, manusi sterile, campuri sterile pentru izolarea locului de punctie;

- solutii de xilina 1%, seringa sterila de 5 ml., ace sterile necesare incarcarii solutiei anestezice si efectuarii anesteziei locale;

- set pentru cateterizarea subclaviara, seringa de 5-10 ml, pentru aspiratie, portac si ac pentru sutura tegumentului, ata chirurgicala;

- solutii perfuzabile, trusa de perfuzie sterila, stativ;

pregatirea bolnavului:

- inspectia regiunii subclaviculare (se exclud eventualele deformari, plagi sau anomalii);

- se exclude o diateza hemoragica (timpul de sangerare, coagulare, numarul de trombocite);

- asezarea bolnavului in decubit dorsal in Trendelenburg (jumatatea superioara a corpului coborata fata de orizontala pentru a evita embolia gazoasa), pe un plan orizontal, fara perna sub cap, cu umerii relaxati si bratele intinse pe langa corp;

- capul bolnavului rotat in directia opusa locului de punctie;

- se repereaza locul de punctie;

- abordul venei subclavia se poate face percutan subclavicular , supraclavicular sau la vedere dupa descoperire chirurgicala;

• abordul percutan subclavicular drept:

- se prefera subclavia dreapta deoarece:

- vena dreapta este mai perpendiculara in raport cu trunchiul

brahiocefalic si mai mediala fata de plaman;

- vena cava superioara este mai aproape;

- domul pleural este mai coborat;

- artera subclavia este situata mai sus;

- lipseste pericolul lezarii canalului toracic;

- operatorul cu masca si manusi sterile se aseaza de partea venei care urmeaza sa fie punctionata;

- se dezinfecteaza tegumentele;

- se izoleaza fosa subclaviculara cu campuri sterile;

- se identifica punctele de reper:

- santul subclavicular;

- concavitatea furculitei sternale;

- marginea superioara a articulatiei sternoclaviculare;

- tuberculul scalenului anterior;

- foseta dintre cele doua fascicule de insertie a muschiului

sternocleidomastoidian (sternal si clavicular);

- anestezia tegumentului si tesutului celular subcutanat la locul viitoarei punctii venoase (la 1 cm. sub jonctiunea treimei interne cu cea mijlocie a claviculei);

- se introduce acul de punctie montat la o seringa de 5-10 ml. prin tegument, paralel cu planul spatelui, in sens medial, in sus si posterior sub un unghi de 15˚;

- varful acului cu bizoul in jos va inainta aproape de marginea posterioara a claviculei (spre foseta suprasternala sau mentonul intors a bolnavului);

- avansand acul se realizeaza o usoara presiune negativa care permite aspirarea sangelui la punctionarea venei; punctionarea se poate face si cu ajutorul unei canule groase din plastic prevazuta cu un ac-mandren din otel;

- dupa punctionare se introduce acul sau canula inca 2-3 mm. pentru ca bizoul sa intre in intregime in lumenul vasului;

- se detaseaza seringa de ac (obstructia cu policele a orificiului amboului);

- se introduce pe ac (sau canula) cateterul pana la nivelul dorit:

→ pentu vena subclavia pana la articulatia sternoclaviculara;

→ pentru trunchiul brahiocefalic pana la mijlocul manubriului sternal;

→ pentru vena cava superioara pana la unghiul lui Louis;

→ pentru atriul drept 5 cm. mai jos de unghiul lui Louis;

- odata cateterul introdus in vena se scoate acul de punctie;

- se conecteaza cateterul la trusa de perfuzie prin intermediul unui ac;

- se fixeaza cateterul pe peretele toracic cu un fir de ata si cu benzi de leucoplast;

- se schimba pozitia bolnavului in semi-Fowler;

- se verifica pozitia corecta a cateterului (coborarea trusei de perfuzie sub nivelul ventriculului drept si efectuarea unei radiografii toracice).

2. Vena femurala:

- se rade si se dezinfecteaza regiunea inghino-femurala;

- sub arcada femurala se repereaza artera femurala (situata lateral de vena femurala);

- la 1 cm. intern de artera se patrunde cu acul oblic in sus, in unghi de 60-70˚ pana ce se patrunde in vena;

- se aspira pana ce vine sange si se injecteaza substanta;

- dupa injectare se preseaza asupra regiunii timp de 1-2 minute (pentru evitarea formarii hematomului).

3. Vena jugulara externa:

- se foloseste mai ales la copil (are vene mai subtiri si greu de punctionat);

- bolnavul asezat pe un plan dur, cu capul rotat si aplecat in jos (vena devine vizibila la marginea posterioara a muschiului sternocleidomastoidian);

- dupa dezinfectie se punctioneaza cu acul montat la seringa;

- se maseaza usor locul la sfarsit.

Incidentele si accidentele punctiei venoase:

vena nu poate fi punctionata; cauze: persoane obeze, persoane cu vene subtiri sau sclerozate de injectiile intravenoase efectuate anterior, la persoane aflate in colaps; rezolvare: se recurge la punctionarea unei vene profunde sau la cateterizare;

bizoul acului nu a patruns complet in lumenul venei si substanta se scurge paravenos, bolnavul acuzand durere si usturime la locul injectiei cu aparitia unei necroze tisulare; rezolvare: se infiltreaza cu novocaina 1% la locul injectiei si se punctioneaza alta vena;

durerea la injectarea substantei; cauza: spasmul venei produs prin iritarea endovenei de catre sustanta; se previne prin injectare foarte lent;

punctionarea unei artere invecinate;

lezarea nervului median la plica cotului;

embolia; cauza: injectarea de aer sau substante uleioase;

tromboflebita; cauza: injectarea repetata si frecventa de substante iritante in aceeasi vena; rezolvare: folosirea alternativa a mai multe vene;

infectia la nivelul punctiei prin nerespectarea regulilor de asepsie si antisepsie.

PUNCTIA-BIOPSIE

Punctia-biopsie reprezinta procedura medicala prin care se introduce un ac special intr-un organ sau tesut (nodul limfatic, mamela, ficat, rinichi, prostata, pleura, plaman), pentru recoltarea unui fragment din care se va efectua examenul histologic.

Avantajele procedeului sunt date de faptul ca printr-o minima manevra (scuteste bolnavul de o interventie chirurgicala) se poate preciza, preoperator, diagnosticul histopatologic.

Punctia-biopsie are urmatoarele dezavantaje:

- fragmentul se poate recolta dintr-o zona indemna (recoltarea se face " veugle");

- acul (in drumul lui) poate leza unele formatiuni anatomice (vase, nervi, organe);

- punctia poate ramane negativa (20-25%).

Materiale necesare:

- antiseptice pentru dezinfectia tegumentelor;

- substante pentru anestezie locala;

- ace de punctie:

• tipul Vim-Silverman-Franklin prezinta

- o teaca cu varful taios, lunga de 8-11 cm. (la fel ca teaca acelor de punctie obisnuite);

- un mandren care reprezinta sistemul de recoltare si este format din doua valve subtiri, taioase la varf, mai lung cu 2 cm. decat teaca;

*** lamele taioase patrund in parenchimul hepatic apoi se impunge in teaca acului (care are varful taios) peste ele si se sectioneaza un fragment de ficat care ramane intre cele doua valve; se rasuceste acul (prin aceasta manevra se rupe fragmentul recoltat de restul parenchimului hepatic); se extrage cu acul inchis;

• tipul Travenol (cu lungime de 15-20 cm. si grosime de 2,5 mm.) prezinta

- o teaca cilindrica cu orificiul distal taios;

- un mandren cu varful ascutit (care culiseaza in teaca) care are la 5 cm. de varf o scobituta laterala lunga de 2 cm.;

*** acul se introduce inchis pana in parenchim; se impinge mandrenul iar peste el se impinge teaca si se sectioneaza un fragment de tesut care ramane in interior la nivelul scobiturii mandrenului;

• ace obisnuite, groase atasate la seringa (recoltarea se efectueaza prin aspiratie);

- seringi;

- lame de sticla;

- manusi sterile;

- pansarea locului unde s-a efectuat punctia.

Tehnica:

1. Punctia-biopsie a nodulului limfatic superficial:

Indicatii:

• adenopatie de etiologie neprecizata;
• hemopatii.

Contraindicatii:

• adenopatiile tuberculoase;
• adenopatiile satelite unor truchiuri vasculare mari;

- se fixeaza nodulul intre police si indexul mainii stangi;

- acul montat la seringa patrunde direct in ganglion;

- se aspira in seringa un mic fragment care se trimite la examen histopatologic si citologic (pe lama).

Incidentele si accidentele:

- complicatii septice (in conditii septice);

- fistule (in adenopatii tuberculoase).

2. Punctia-biopsie a mamelei:

Indicatii:

• formatiuni tumorale ale mamelei;

- bolnava se aseaza in decubit dorsal;

- se evidenteaza si se mobilizeaza intre policele si indexul stang formatiunea tumorala;

- se punctioneaza cu un trocar gros;

- se aspira in seringa un mic fragment care se trimite la examen histopatologic si citologic (pe lama).