PLEUREZIILE

Definitie

Spatiul pleural se gaseste intre plaman si peretele toracic si contine un strat fin de lichid seros, relativ acelular, clar, nu mai mult de 15 ml si care serveste la lubrificarea suprafetei pleuale.

Etiologie

Lichidul pleural provenit din vasele ambelor foite pleurale se scurge de-a lungul membranelor pleurale in spatiul pleural, de unde este absorbit de catre limfaticele parietale. In acest mod, spatiul pleural este analog oricarui spatiu interstitial al corpului. Acest turnover al lichidului pleural depinde nu numai de balanta dintre presiunile hidrostatica si coloidosmotica, ci si de permeabilitatea capilarelor si a membranei mezoteliale. Drenajul limfatic are loc in intregime in pleura parietala si este initiat in spatiile limfatice submezoteliale numite lacune submezoteliale. Absorbtia continutului cavitatii pleurale in sistemul limfatic al pleurei parietale este intotdeauna mai mare decat filtrarea. Astfel ca, in conditii fiziologice, cavitatea pleurala este un spatiu potential ocupat de o cantitate minima de lichid. Pentru ca lichidul pleural sa se acumuleze intre cele doua foite pleurale, fie creste rata de intrare depasind capacitatea de absorbtie a limfaticelor, fie scade rata de absorbtie. Rata de absorbtie limfatica poate sa scada ca urmare a obstructiei stomatelor pleurale parietale, inhibitiei contractilitatii limfatice, infiltrarii ganglionilor de drenaj sau cresterii presiunii venoase sistemice in care limfaticele dreneaza. Scaderea clearance-ului limfatic a fost confirmata pentru bolnavii cu tuberculoza si revarsate pleurale maligne, precum si in sindromul unghiilor galbene, o disfunctie limfatica.

Pentru a determina originea revarsatelor pleurale, se utilizeaza inca diferentierea clasica intre transudate si exudate. Transudatele se formeaza prin scurgerea lichidului de-a lungul unor bariere intacte ca urmare a cresterii presiunii hidrostatice sau descresterii presiunii oncotice la nivelul acestor bariere. In cadrul transudatelor membranele pleurale sunt in general intacte, nu sunt imbolnavite. Cauzele cele mai importante sunt: insuficienta ventriculara stanga, embolismul pulmonar si ciroza.

Exudatele se formeaza prin scurgerea lichidelor si proteinelor la nivelul unor bariere anormale cu cresterea permeabilitatii acestora. Exudatele iau nastere ca urmare a lezarii patului capilar, atat la nivelul pleurei, cat si al plamanului sau tesuturilor subiacente. Lezarea pleurei datorata inflamatiei, infectiei, sau bolilor maligne este raspunzatoare de un mare numar de posibilitati diagnostice.

Diagnostic

Clasic, revarsatele pleurale se impart in:

exudate

transudate

Primul motiv pentru care este necesara diferentierea exudatelor de transudate este acela ca, daca lichidul este un transudat, nici una din urmatoarele proceduri diagnostice nu mai este necesara si poate fi inceputa terapia bolii de baza: insuficienta cardiaca, ciroza, nefroza. Daca lichidul este un exudat, investigatiile necesare pentru elucidarea etiologiei sunt uneori extrem de laborioase.

Incepand din 1972 criteriile cele mai utilizate pentru a separa exudatele de transudate au fost criteriile lui Light ce se bazeaza pe masurarea nivelurilor serice si pleurale ale LDH si proteinelor. Dupa Light, lichidul pleural este un exudat daca sunt indeplinite unul sau mai multe din urmatoarele 3 criterii:

raportul proteine pleurale/proteine serice >0,5;

raportul LDH pleural/LDH seric >0,6;

LDH pleural mai mare decat 2/3 din limita superioara a normalului pentru LDH seric.

Pentru exudate, mai este necesara efectuarea urmatoarelor teste din lichidul pleural:

descrierea aspectului lichidului,

glicopleuria,

nivelul amilazelor,

studii microbiologice,

citologia.

Revarsatele datorate insuficientei cardiace

Insuficienta cardiaca stanga este cea mai frecventa cauza de transudat si probabil una dintre cele mai frecvente cauze de pleurezie in general.

Mecanism de producere: cresterea presiunii hidrostatice; lichidul acumulat in exces in spatiile interstitiale pulmonare se scurge de-a lungul pleurei viscerale.

Aspect clinic: preferential in dreapta, uneori bilateral, se asociaza cu cardiomegalia.

Scopurile tratamentului:

scaderea hipertensiunii pulmonare venoase,

imbunatatirea performantelor pompei cardiace.

Toracocenteza diagnostica se impune:

daca revarsatul nu este bilateral si comparabil ca dimensiuni,

daca bolnavul este febril sau prezinta junghi toracic pentru a verifica daca este vorba in mod real de un transudat,

daca revarsatul perista in ciuda unui tratament diuretic bine condus.

Tratamentul diuretic efectuat cateva zile nu schimba semnificativ caracteristicile lichidului pleural.

Hidrotoraxul hepatic

Incidenta: 5% dintre bolnavii cu ciroza si ascita.

Mecanism de producere: traversarea directa a lichidului de ascita prin micile orificii ale diafragmului in spatiul pleural (ascita precede pleurezia!).

Clinic: localizarea predilecta este in dreapta, fiind frecvent suficient de mare pentru a produce dispnee.

Tratament:

daca tratamentul medical nu controleaza suficient ascita si pleurezia, se indica transplantul;

daca acesta nu este fezabil, cea mai buna solutie alternativa este suntul porto-sistemic, transjugular intrahepatic.

Pleureziile parapneumonice

Pleurezia parapneumonica este consecinta unei infectii pulmonare (cel mai frecvent bacteriana) concomitente: pneumonie, bronhopneumonie, abces pulmonar, bronsiectazii. Clinic:

pneumonia cu bacterii aerobe - boala febrila acuta cu junghi toracic, tuse productiva, leucocitoza;

infectii cu anaerobi - boala subacuta cu scadere ponderala, leucocitoza, anemie, istoric de factori predispozanti la aspiratie.

Indicatia de toracenteza: daca grosimea lichidului liber in marea cavitate, demonstrata radiologic in pozitia de decubit lateral, este > 10 mm.

Se recomanda proceduri mai invazive decat toracenteza in urmatoarele situatii:

inchistarea lichidului pleural;

pH-ul lichidului >

glicopleuria < 60 mg/dl;

frotiuri colorate Gram sau culturi pozitive din lichidul pleural;

prezenta puroiului in spatiul pleural.

Atitudine practica:

daca lichidul se reface dupa o toracenteza terapeutica initiala, va mai fi efectuata una. Daca si dupa aceasta toracenteza lichidul se reface si sunt prezenti factori care sugereaza un prognostic rezervat, se va instala un tub de dren;

daca pleurezia nu se remite prin evacuari repetate, pe tubul de dren se vor instila factori trombolitici (streptokinaza - 250 000 u, sau urokinaza - 100 000 u) sau se va efectua o toracoscopie cu sectionarea aderentelor;

decorticarea va fi luata in considerare cand procedurile de mai sus au esuat. 

Pleureziile maligne secundare

Metastazele pleurale reprezinta a doua cauza de exudat (dupa pleureziile parapneumonice) in SUA. Cele trei tumori care produc cca 75% dintre metastazele pleurale sunt: carcinomul pulmonar, cancerul de san si limfoamele. Invazia tumorala a pleurei se produce pe cale sanguina, afectand intii pleura viscerala si invadand apoi si pleura parietala.

Diagnosticul este suspectat la bolnavii peste 40 de ani, cand lichidul este in cantitate mare, frecvent hemoragic, cu refacere rapida dupa evacuare, uneori cu sediu bilateral. Unicul simptom care poate fi atribuit pleureziei este dispneea. Confirmarea se face numai pe baza prezentei celulelor neoplazice in lichidul pleural. Daca citologia este negativa, toracoscopia este urmatoarea manevra diagnostica recomandata. Cind aceasta nu este practicabila, se va efectua biopsie de pleura.

Deoarece prezenta pleureziei este semn de boala diseminata si in aceasta faza cele mai multe cancere asociate cu pleurezie maligna nu mai sunt curabile cu polichimioterapie, pentru ameliorarea dispneii se recomada urmatoarele proceduri:

instilarea in cavitatea pleurala prin intermediul unui tub de toracostomie a unor agenti sclerozantit: talc - 5 g in solutie, doxiciclina - 500 mg;

inserarea unui mic cateter pe termen lung;

toracoscopie cu abraziune pleurala sau insuflare de talc.

Mezoteliomul

Mezoteliomul malign este tumora primitiva pleurala, a carei asociere cu expunerea la azbest a fost bine documentata. Atat pleura parietala cat si cea viscerala pot fi afectate si tumora tinde sa invadeze tesuturile din vecinatate prin contiguitate. Metastazele la distanta sunt rare. Identificarea celulei neoplazice mezoteliale se face prin toracoscopie sau biopsie pleurala pe torace deschis. Citologia lichidului pleural are un randament diagnostic redus, existand in plus riscul diseminarii neoplazice de-a lungul traseului acului.

Clinic: junghi toracic, dispnee.

Radiologic: revarsat pleural, ingrosarea generalizata a pleurei, retractia hemitoracelui.

Tratamentul este simptomatic (opiacee pentru durere si oxigen pentru dispnee), deoarece toate modalitatile terapeutice incercate (chirurgie radicala, chimioterapie si radioterapie) nu s-au dovedit a avea o eficacitate superioara.

Pleureziile secundare embolismului pulmonar

Reprezinta diagnosticul cel mai subevaluat la pacientii cu o pleurezie de etiologie neprecizata. Lichidul poate fi fie exudat, fie transudat. Pleurezia este de obicei mica sau medie, ocupand mai putin de 1/3 din hemitorace. Diagnosticul este sugerat de examenul CT, scintigrafia de prefuzie sau arteriografia pulmonara. Tratamentul este acelasi ca pentru orice bolnav cu troboembolism pulmonar, tratament anticoagulant. In absenta complicatiilor, ea incepe sa se rezoarba din ziua a treia de la debut. Daca din contra, dupa aceasta data continua sa creasca, se suspecteaza aparitia complicatiilor: embolism pulmonar recurent, hemotorax dupa anticoagulante, infectie secundara, s.a.

Tuberculoza pleurala

Se datoreaza in principal unei reactii de hipersensibilitate a pleurei la proteinele tuberculoase.

Markeri ai tuberculozei in lichidul pleural:

adenozin-deaminaza > 45 ui/l,

gama-interferonul > 140 pg/ml,

PCR pozitiv pentru AND-ul bK,

cultura bK din lichidul pleural,

biopsie de pleura,

toracoscopie.

Pleureziile secundare infectiilor virale

20% dintre ele raman nediagnosticate si se rezob spontan fara sechele importante pe termen lung. Datorita acestei evolutii benigne de cele mai multe ori, nu este nevoie de practicare unor proceduri diagnostice agresive pentru precizarea etiologiei.

Infectia HIV/SIDA

Cauze mai frecvente: sarcomul Kaposi, pleureziile parapneumonice, tuberculoza, criptococoza si limfoamele; pleureziile din infectiile cu PCP sunt foarte rare.

Chilotoraxul

Mecanism: ruperea canalului toracic (traumatisme, tumori mediastinale) si acumularea continutului chilos in spatiul pleural.

Diagnostic: dispnee, rg - revarsat pleural important, aspect laptos al lichidului cu trigliceride > 110 mg/dl. Pentru bolnavii fara semne de traumatism toracic, va fi practicata o limfangiografie si o CT toracica pentru a depista daca exista adenopatie mediastinala.

Tratamentul de electie: implantarea unui sunt pleuro-peritoneal. Drenajul toracic nu va fi insa mentinut multa vreme deoarece poate conduce la malnutritie si incompetenta imunologica.

Hemotoraxul

Cauze: traumatisme, ruptura unor vase sanguinem tumori.

Diagnostic: daca hematocritul lichidului pleural obtinut prin toracenteza este > 50% fata de cel din sangele periferic.

Tratament:

toracostomie cu montarea unui tub de drenaj;

daca sangerarea se produce prin dilacerarea pleurei, este necesara apozitia celor doua foite pleurale pentru stoparea sangerarii;

daca sangerarea pleurala depaseste 200 ml/h, va fi luata in consideratie indicatia de toracotomie.

Diverse cauze de revarsate pleurale

Colagenozele. Bolnavii cu boli de colagen pot sa prezinta revarsate pleurale al caror diagnostic este uneori extrem de dificil. Problema principala este de a sti daca pleurezia este secundara colagenozei sau unor potentiale complicatii cum ar fi insuficienta cardiaca si infectiile.

Pleurezia este cea mai frecventa manifestare intratoracica a artritei reumatoide, aparand la aproximativ 5% dintre bolnavi. Majoritatea sunt barbati varstnici, cu o lunga evolutie a bolii de fond si care prezinta in general un revarsat mic sau moderat, unilateral. Lichidul este un exudat, cu un pH si un nivel scazut al glucozei, LDH crescut, complement scazut si un nivel al factorului reumatoid pleural egal sau mai mare decat cel din sange. Biopsia pleurala evidentiaza noduli reumatoizi tipici in palisada, sau, mai frecvent, fibroza pleurala. Diagnosticul se bazeaza mai degraba pe recunoasterea bolii reumatoide decat pe datele obtinute in urma analizei lichidului pleural. La acesti pacienti trebuie tinut seama ca exista un mare risc de infectii pleurale iatrogene, din care motiv cavitatea pleurala trebuie abordata cu mare grija. Pleurezia se poate rezorbi spontan, poate sa treneze sau sa recada; nu are un tratament specific.

Lupusul eritematos diseminat (LED) este boala de colagen care se asociaza cel mai frecvent cu un exudat pleural. Pleurezia lupica este mai frecventa la femei si poate fi uneori prima manifestare de boala. Pleurezia este de obicei mica sau medie si ades bilaterala, desi s-au raportat si cazuri cu pleurezie masiva unilaterala. Bolnavii prezinta de obicei junghi toracic, tuse, dispnee si febra. Pentru a stabili diagnosticul de pleurezie lupica, alte cauze de pleurezie, frecvente la acesti pacienti, trebuie excluse: sindromul nefrotic, insuficienta cardiaca, embolismul pulmonar, infectiile, pleurezia indusa de medicamente. Determinarea anticorpilor antinucleari este utila pentru sustinerea diagnosticului. Nivelul lor este de obicei peste 1:320 si mai mare decat in ser. Spre deosebire de pleurezia reumatoida, pleurezia lupica se rezoarbe rapid sub corticoterapie.

Ruptura de esofag, bolile pancreatice - cresteri ale amilazelor. Patogenia pleureziei pancretice implica contactul direct al enzimelor pancreatice cu diafragmul ceea ce explica faptul ca majoritatea revarsatelor pleurale secundare pancreatitei acute se localizeaza de obicei de partea stanga.

Abces intraabdominal - bolnav febril, cu predominenta PMN in lichidul pleural, fara modificari pulmonare parenchimatoase.

Pleurezia benigna datorata expunerii la azbest - diagnostic de excludere.

Sindromul Meigs - tumora ovariana benigna cu posibil sindrom ovarian de hiperstimulare, ascita, exudat pleural.

Pleurezia indusa de droguri - lichidul este de regula eozinofilic.

Pleurezia dupa bypasul coronarian - revarsatul ce apare in cursul primelor saptamani este de regula situat in stanga si hemoragic, cu un mare numar de eozinofile si raspunde la una sau doua toracenteze terapeutice. Revarsatul care apare dupa primele cateva saptamani este tot in stanga de regula, galben clar, cu predomineta limfocitelor mici si cu tendinta de refacere.

PNEUMOTORAXUL

Definitie, clasificare

Pneumotoraxul (pnx) - prezenta aerului in spatiul pleural.

Pnx spontan - apare fara antecedente de traumatism toracic.

Pnx spontan primar - se produce in absenta unei boli pulmonare de baza.

Pnx spontan secundar - are drept cauza o boala pulmonara.

Pnx traumatic - rezulta in urma unui traumatism toracic deschis sau inchis.

Pnx de tensiune - presiunea in spatiul pleural este pozitiva pe parcursul intregului ciclu respirator.

Pneumotoraxul spontan primar

Cauze: ruptura unor blebsuri pleurale apicale, sau a unor mici chisturi ce se gasesc in sau imediat sub pleura viscerala.

Aproape exclusiv la fumatori, ceea ce sugereaza ca acestia au o boala pulmonara subclinica. Aproximativ jumatate dintre bolnavii care au un pnx spontan initial vor avea o recurenta.

Tratament:

initial - aspiratia simpla;

daca plamanul nu se reexpansioneaza in urma aspiratiei, sau daca bolnavul are un pnx recurent - toracoscopia cu rezectia blebsurilor si abraziune pleurala (pleurodeza). Toracoscopia sau toracotomia cu abraziune pleurala au aproape 100% succes in prevenirea recurentelor.

Pneumotoraxul spontan secundar

Cauze: cel mai frecvent in cursul BPOC, desi aproape orice boala pulmonara poate fi virtual cauzatoare de pnx.

Prognostic: mai rezervat decat pentru bolnavii la care pnx survine pe un plaman aparent sanatos, datorita rezervelor functionale pulmonare limitate ale acestor pacienti.

Tratament:

de prima intentie - toracostomie cu drenaj si instilarea de agenti sclerozanti cum sunt doxiciclina sau talcul;

toracoscopie cu rezectia blebsurilor si abraziune pleurala pentru bolnavii la care cauza pnx nu poate fi inlaturata si infiltrarea de aer in pleura persista, cand plamanul nu s-a reexpansionat dupa 3 zile de drenaj pe tub sau in cazul pnx recurent.

Pneumotoraxul traumatic

Se produce ca urmare atat a traumatismelor toracice penetrante cat si a celor nepenetrante. O varianta a sa este pnx iatrogen. Cauzele pnx iatrogen: aspiratia transtoracica cu acul, toracenteza, insertia de catetere intravenoase centrale.

Tratament:

toracostomie cu tub de dren in afara de cazul cand sunt foarte mici;

in caz de hemopneumotorax - un tub trebuie plasat la partea superioara a hemitoracelui pentru a evacua aerul, si un altul va fi plasat la partea inferioara pentru a drena sangele;

tratamentul pnx iatrogen va fi adaptat gradului de insuficienta respiratorie si va consta in: observatie, oxigen suplimentar, aspiratie, drenaj prin toracostomie.

Pneumotoraxul de tensiune

Cauze: in cursul ventilatiei mecanice sau al eforturilor de resuscitare.

Presiunea pleurala pozitiva influenteaza negativ prognosticul vital prin:

compromiterea severa a ventilatiei,

presiunea pozitiva se transmite la mediastin, fapt ce are ca urmare scaderea intoarcerii venoase la inima si scaderea debitului cardiac.

Pnx in tensiune este o urgenta medicala majora, deoarece nerezolvarea rapida a lui poate conduce la deces datorita debitului cardiac neadecvat sau a hipoxemiei marcate.

Diagnostic:

sugerat de dificultati de ventilatie in cursul resuscitarii sau o presiune inspiratorie de varf crescuta in cursul ventilatiei mecanice;

pus pe urmatoarele date clinice: bombarea hemitoracelui cu absenta murmurului vezicular si deplasarea mediastinului de partea contralaterala.

Masura de prima intentie: inserarea unui ac gros la nivelul spatiului doi intercostal anterior. Daca in urma acestei manevre, pe ac se evacueaza o mare cantitate de aer, diagnosticul este confirmat. Acul va fi lasat pe loc pana cand va putea fi inserat un tub de dren prin toracostomie.

Tabel 12 - Diagnosticul diferential al revarsatelor pleurale (dupa Harrison 2001)