| CATEGORII DOCUMENTE |
| Alimentatie nutritie | Asistenta sociala | Cosmetica frumusete | Logopedie | Retete culinare | Sport |
Colostomia este actul chirurgical prin care se realizeaza derivatia catre exterior a continutului colic. Consta in aducerea la piele a colonului, in amonte de o leziune tumorala. Aceste interventii se realizeaza in circumstante si cu scopuri diferite.
Obiectivul clasic al unei colostomii este de a rezolva o ocluzie tumorala, gest efectuat, de obicei, in urgenta sau semiurgenta. In aceasta situatie, stomia este mai frecvent o stomie laterala, iar sediul acesteia este impus de localizarea leziunii, de rasunetul fenomenelor ocluzive asupra intestinului suprajacent leziunii si de perspectivele terapeutice ulterioare.
Daca stomia nu este decat provizorie si ne gandim sa efectuam ulterior o exereza care va ridica tumora si stomia, vom realiza o stomie in apropierea tumorii. In unele cazuri intalnim o dilatatie intestinala importanta, care ne obliga sa efectuam o colostomie la distanta de tumora pentru a preveni o perforatie diastatica. Aceasta impune ulterior o interventie in trei timpi: colostomia, colectomia cu restabilirea tranzitului sub protectia stomiei lasate pe loc si inchiderea stomiei.
Topografic, se descriu trei tipuri de colostomii:
cecostomia, parasita in ultimul timp;
colostomia transversa, care ridica unele probleme de tratament ulterior;
colostomia iliaca stanga (Fig. 1).
Fig. 1 Colostomii laterale: a. colostomie iliaca stanga; b. colostomie transversa; c. cecostomie (1)
Colostomiile se pot asocia unei colectomii. Ele pot fi practicate in urgenta, dar in conditii care nu permit restabilirea imediata a tranzitului: stomia terminala realizata dupa operatia Hartmann, dubla stomie "in teava de pusca" tip Volkmann si colostomia laterala de protectie dupa colectomia sigmoidiana segmentara cu restabilirea imediata a continuitatii digestive (Fig. 2).
Colostomia, indiferent de tip, nu are valoare in tratamentul cancerului. Aceasta poate doar suprima sau preveni fenomenele ocluzive sau proteja o anastomoza. Colostomia reprezinta pentru bolnav o infirmitate psihica, uneori greu de suportat. Desi pare un gest simplu, acesta trebuie bine executat pentru a nu antrena disconfort si complicatii, uneori severe. Bine ingrijita, cu ajutorul unui stomaterapeut, colostomia provizorie sau cea definitiva pot fi compatibile cu o viata normala. Pacientul, ca si familia acestuia trebuie bine informati asupra necesitatii practicarii colostomiei pentru a accepta mai usor aceasta solutie terapeutica.
Evacuarea partiala a continutului colic este denumita colostomie partiala, fistula colica sau fistula stercorala terapeutica. Evacuarea totala a continutului colic poarta numele de colostomie totala sau anus artificial. Termenul de anus artificial este impropriu. Colostomia mai este cunoscuta si sub numele de coloproctie.
Fig. 2 - Colostomii asociate unei rezectii colice: A. Colostomie terminala in operatia Hartmann; B. Colectomie segmentara cu dubla colostomie terminala in teava de pusca (operatia Volkmann); C. Colostomie transversa laterala de protectie dupa colectomie sigmoidiana segmentara, cu stabilirea intr-un singur timp a continuitatii digestive (1)
In concluzie, colostomia poate fi premergatoare sau concomitenta unei rezectii colice, avand un caracter secundar sau poate fi unica solutie intr-o leziune obstructiva inoperabila imbracand caracterul unei interventii paleative principale. Detaliile tehnice depind de caracterul definitiv sau temporar, de faptul ca este o interventie paleativa sau ca este executata in cursul unei operatii curative.
Cecostomia este interventia chirurgicala prin care se realizeaza o comunicare directa intre cec si piele. Ca functionalitate, este o fistula laterala a colonului, cu indicatii rare, caracter temporar, care asigura, practic, numai evacuarea gazelor.
Ideea de a practica o colostomie apartine lui Litre, in 1710. Prima cecostomie este efectuata de Pillore, in 1776, pentru a tratata o ocluzie.
Cecul este situat in fosa iliaca dreapta; este mobil, inconjurat complet de peritoneu. Colonul ascendent, lung de 12-15 cm, continua cecul pana la nivelul unghiului hepatic.
Obiectivul acestei interventii consta in evacuarea partiala a continutului colic la exterior. Aceasta colostomie temporara trebuie sa ofere posibilitatea unei suprimari usoare; de fapt, cind nu mai este necesara, colostomia se inchide spontan.
Atunci cand se practica, trebuie respectate cateva principii:
cecostomia trebuie sa fie o operatie simpla;
comunicarea cu exteriorul trebuie realizata cat mai direct, prin intermediul unei sonde; cand aceasta este indepartata, orificiul de colostomie se inchide spontan;
tegumentele din jurul colostomiei trebuie protejate;
cecostomia trebuie ingrijita ca orice colostomie.
Indicatiile cecostomiei sunt rare. Teoretic, este indicata in leziunile obstructive ale colonului drept si transvers, cu mare distensie cecala si risc de perforatie diastatica, ca prim timp al unei colectomii. In general, daca laparotomia exploratorie evidentiaza o leziune inoperabila, se prefera a se efectua o derivatie interna.
In trecut, se realiza la sfarsitul interventiilor chirurgicale pe colonul ocluziv, pentru a reduce o distensie gazoasa importanta.
Contraindicatiile se refera la situatiile in care pot fi practicate alte interventii (5).
In urgenta, pregatirea preoperatorie se reduce la reechilibrarea concomitenta hidroelectrolitica si acidobazica, aspiratie gastrica, asigurarea unui flux urinar acceptabil, golirea colonului terminal si dezinfectia tegumentelor abdomenului.
Sunt necesare antibioprofilaxia si prevenirea accidentelor tromboembolice. Antibioprofilaxia este foarte importanta deoarece a redus incidenta complicatiilor infectioase postoperatorii de la 30% la sub 10. Antibioprofilaxia utilizeaza cefalosporine de a 2-a si a 3-a generatie administrate i.v, imediat preoperator si la 24 de ore postoperator.
Cecostomia se poate realiza cu anestezie locala strat cu strat, care permite accesul asupra cecului. Anestezia rahidiana si cea peridurala pot intra in discutie. Anestezia generala, cu IOT, permite o explorare amanuntita a abdomenului, o relaxare musculara perfecta, stabilitate hemodinamica, oxigenare corecta si constanta, confort chirurgical crescut, dar poate fi contraindicata de starea generala alterata a pacientilor varstnici, tarati.
Instrumentarul este cel obisnuit pentru interventiile abdominale mijlocii sau mici. Sunt necesare un aspirator si o sonda Pezzer.
Bolnavul se afla in decubit dorsal, usor inclinat spre stanga. Se trece o sonda vezicala de la inceputul interventiei, inainte de a realiza asepsia. Se abordeaza o cale venoasa centrala. Pe perioada interventiei va fi instalata o sonda gastrica. Chirurgul se aseaza la dreapta bolnavului, cu un ajutor in fata sa.
Dezinfectia campului operator se face de la linia bimamelonara pana in 1/3 superioara a coapsei, iar lateral pana pe flancuri, cat mai jos posibil. Campul operator se delimiteaza cu campuri mari, iar pe tegumentele viitoarei incizii se aplica un camp adeziv.
Se practica o incizie, tip McBurney, in fosa iliaca dreapta, cu atentie la deschiderea peritoneului pentru a nu leza peretele cecal destins. Explorarea, atat cat ne-o permite incizia, va obtine cat mai multe date despre cavitatea peritoneala. Cautarea cecului este facila datorita distensiei gazoase. Cecul, cu bandelete si fara franjuri epiplooici, nu trebuie confundat cu transversul sau sigmoidul.
Fixarea cecului la perete este necesara pentru a extraperitoniza fata cecului care va fi deschisa. Se alege nivelul convenabil acolarii parietale, de obicei peretele lateral drept. Quenu recomanda sa se deschida cecul pe tenie (cit. 2). Se trec patru fire in U prin peritoneu si peretele cecal, in cele patru puncte cardinale, dupa care se trec intre ele alte patru fire, care prind cecul doar prin patura seromusculara. Firele superior si inferior se innoada, celelalte se trec prin muschiul transvers si micul oblic pentru a asigura o perfecta etanseitate, diminuand riscul insamantarii septice peritoneale. Se face o bursa cu diametrul de 2 cm pe peretele cecal. Se punctioneaza cecul in mijlocul bursei, intre doua pense (nu cu bisturiul electric datorita pericolului de explozie) si prin bresa creata se introduce sonda Pezzer 26-30, cu ciuperca partial taiata. Se stringe bursa etanseizand bresa in jurul sondei. O a doua bursa seroasa perfecteaza infundarea sondei, firul acesteia fiind fixat la perete.
Sutura peretelui se face cu doua fire, unul superior si unul inferior, care cuprind toate planurile, cu exceptia peritoneului. Se fixeaza sonda la perete.
Cecostomia realizata prin incizie iliaca dreapta a fost complet abandonata, fiind inlocuita prin colostomie pe transvers sau de ileostomie. Singura care se mai practica este cecostomia realizata in cursul unei laparotomii, care descopera o distensie cecala considerabila, pentru a preveni o perforatie iminenta(Fig. 3).
A 
B
C 
D
Fig. 3 - Cecostomia in cursul unei laparotomii: A. Trecerea sondei Foley dinafara inauntru, transparietal; B. Confectionarea bursei si deschiderea cecului pe tenie; C. Introducerea sondei Foley in cec si strangerea bursei; D. Umflarea balonasului si realizarea unei a doua burse in jurul sondei (1)
In cursul unei laparotomii mediane se descopera cecul destins, care va fi izolat prin comprese. Se observa punctul de pe peretele abdominal care vine in contact direct cu cecul. Se practica o mica incizie cutanata, se introduce o pensa din profunzime spre suprafata, pensa care va trage in cavitatea peritoneala o sonda Foley.
Se realizeaza o mica bursa, de preferat pe tenie, cu diametrul mai mare decat calibrul sondei. Cu bisturiul clasic, se practica o mica incizie in mijlocul bursei, prin care se introduce extremitatea sondei Foley cu ajutorul pensei de disectie. Se umfla balonasul si se strange firul de bursa. Se realizeaza o a doua bursa, la 2 mm in afara primei, care se strange si firul sau se trece prin peritoneu. Se retrage usor sonda, gest care aduce cecul la perete. Sonda va fi fixata la piele.
Sunt rare, data find simplitatea interventiei.
Postoperator, trebuie sa urmarim sa nu iasa sonda si sa fie permeabila.
Ingrijirile postoperatorii sunt similare cu cele ale colostomiilor. Sonda vezicala se suprima a doua zi. Sonda de aspiratia gastrica se poate suprima a doua zi daca aspiratul nu depaseste 500 ml in 24 ore. Se repune daca bolnavul varsa sau daca are meteorism. Unii o mentin pa]na la reluarea tranzitului cu inconvenientele cunoscute.
O perfuzie intravenoasa pe cale centrala va asigura echilibrul hidroelectrolitic si nevoile energetice in functie de pierderile lichidiene, starea fizica a bolnavului, ionograma sanguina si urinara. Dupa reluarea tranzitului, pacientul va primi lichide, alimentatia va fi reluata progresiv si perfuziile se intrerup. Regimul alimentar trebuie adaptat deficitului de absortie a apei si sodiului si absentei digestiei celulozei. Vor fi evitate laptele, carnea grasa, grasimile, dulciurile, celuloza in exces, bauturile reci.
Tratamentul anticoagulant preventiv este justificat la toti bolnavii, date fiind varsta si riscul real tromboembolic al acestei chirurgii, in absenta tulburarilor de coagulare. Se realizeaza cu Heparina in doze normocoagulante. La pacientii cu risc (obezitate, insuficienta venoasa, accidente tromboembolice) se recurge la heparinoterapie continua in perfuzie intravenoasa. Nu se va omite corectarea hipovolemiei, kineziterapia, purtarea ciorapilor elastici de continenta.
Antibioterapia sistematica postoperatorie este necesara in caz de contaminare intraoperatorie accidentala. Este indicata daca examenul bacteriologic efectuat din lavajul peritoneal, de la sfarsitul interventiei, indica prezenta germenilor.
Complicatiile postoperatorii generale sunt comune ca pentru orice interventie abdominala (pulmonare, cardiovasculare, tromboembolice, cerebrale), legate in special de varsta bolnavului. Complicatiile parietale (hematoame supurate, abcese) au scazut ca incidenta sub 10% datorita antibioprofilaxiei. Se pot preveni prin protectia peretelui abdominal in timpii septici ai interventiei. Complicatiile urinare apar mai frecvent la varstnici si au aspectul unei retentii urinare care impune instalarea unei sonde vezicale.
In caz de cancer de colon se recomanda chimioterapia postoperatorie cu 5- flurouracil , in asociere cu Levamisol si acid folinic.
Mortalitatea este mica si nu este influentata de tehnica in sine. Supravietuirea este dependenta de boala pentru care s-a facut derivatia. Prognosticul este favorabil, cu exceptia cancerului.
Colostomia transversa consta in deschiderea colonului transvers la piele in scopul evacuarii materiilor fecale la exterior.
Colostomia transversa are indicatii in obstructiile colonului stang, ca timp preliminar in operatiile pe colon si rect sau pentru punerea in repaus a colonului distal.
Colostomia transversa este, de obicei, laterala si se executa asemanator colostomiei iliace stangi laterale, cu unele precautii:
colostomia se realizeaza trecand prin teaca dreptului, pentru a preveni eventratiile peristomale;
colonul transvers trebuie eliberat pe o distanta de 10 cm de marele epiploon si epiploonul gastro-colic;
daca utilizam bagheta, ea nu se va aseza orizontal pentru a nu provoca torsiunea colonului si a mezocolonului.
Incizia peretelui poate fi paramediana sau transversala, cu sectiunea tecii dreptului, cu disocierea musculaturii; se incizeaza peritoneul, se repereaza si se exteriorizeaza colonul transvers, eliberat de marele epiploon. Printr-o zona avasculara din mezocolonul transvers se trece o bagheta de sticla sau un tub de cauciuc pentru a suspenda colonul la perete. Se fixeaza mezocolonul la peritoneu si se inchide laparotomia.
Colostomia transversa este mai rapid eficace, dar fiind la distanta de tumora, se suprima mai greu in al doilea timp operator. Poate proteja o colectomie segmentara sigmoidiana cu restabilirea continuitatii in acelasi timp operator.
Colostomia iliaca stanga consta in deschiderea colonului ileo-pelvin la piele in scopul evacuarii materiilor fecale la exterior.
Ideea de a practica o colostomie apartine lui Litre, in 1710. In 1783, A. Dubois practica primul anus sigmoidian la un copil cu o imperforatie anala (3).
Colonul sigmoid (pelvin) continua descendentul de la nivelul marginii interne a psoasului stang pana la nivelul vertebrei S3, de unde incepe rectul. Colonul sigmoid, cu dispozitie si lungime variabila (30 - 70 cm), are forma de "S" si ocupa o parte a cavitatii pelvine. Are rapoarte cu uterul si anexa stanga, la femeie, domul vezical la barbat, ampula rectala. Este invelit de peritoneu, ce formeaza mezosigmoidul, de forma triunghiulara, cu baza la colon si varful la nivelul bifurcarii arterei iliace primitive stangi. Mezosigma confera mobilitate sigmoidului. Calibrul colonului se micsoreaza la acest nivel, teniile se disperseaza; ciucurii epiploici sunt mai numerosi si se dispun pe mai multe randuri.
Vascularizatia colonului sigmoid provine din artera mezenterica inferioara si ramurile sale. Artera mezenterica inferioara ia nastere de pe fata anterioara a aortei, cu 3 cm inaintea bifurcatiei acesteia si se indreapta spre mezorect, terminandu-se prin artera hemoroidala superioara. Artera mezenterica inferioara da doua colaterale principale:
colica stanga superioara, care se indreapta spre unghiul stang si participa, prin ramul ascendent, la formarea arcadei lui Riolan;
trunchiul arterelor sigmoidiene, ce se imparte in trei ramuri (superior, mijlociu, inferior) realizand o arcada cu arterele vecine (ramul descendent din artera colica stanga superioara, o colica medie inconstanta si ramul stang al hemoroidalei superioare).
Anastomoza dintre ultima sigmoidiana si hemoroidala superioara era considerata clasic drept zona critica (Sudeck). Din ramificarea si anastomozarea arterelor colice ia nastere arcada marginala, din care se desprind vasele drepte lungi si scurte care se distribuie structurilor peretelui colic.
Circulatia venoasa este reprezentata de vena mezenterica inferioara. Se formeaza la nivelul radacinii primare a mezosigmoidului prin unirea venelor hemoroidale cu trunchiul sigmoidian, incruciseaza artera colica stanga superioara, cu care formeaza arcul vascular al lui Treitz, se indreapta spre unghiul duodeno-jejunal patrunzand in spatele corpului pancreasului pentru a forma impreuna cu vena splenica trunchiul splenomezeraic.
Limfaticele intramurale pornesc din reteaua submucoasa si subseroasa si se varsa in urmatoarele grupe ganglionare: limfonodulii epicolici, in contact cu peretele intestinal, paracolici, dispusi pe arcada vasculara colica stanga, intermediari, in contact cu arterele sigmoidiene, principali, la nivelul arterei colice stangi superioare si centrali, la originea arterei mezenterice inferioare, care dreneaza limfa in ganglionii lateroaortici stangi.
Inervatia colonului este asigurata de simpatic (plexul mezenteric inferior) si parasimpatic (segmentele S2, S3, S4 ale maduvei spinale si nervii sacrali autonomi).
Obiectivul acestor interventii este derivarea temporara sau definitiva a continutului colic la exterior. Explorarea intraoperatorie a leziunilor este foarte importanta in stabilirea tacticii operatorii privind atat necesitatea colostomiei, cat si tehnica cea mai buna de realizare a sa (4).
Anusul iliac stang poate fi de doua feluri:
anus temporar, cand leziunea este extirpabila si continuitatea digestiva se poate restabili ulterior, dupa rezectie;
anus definitiv, realizat ca o operatie paleativa pentru o leziune inextirpabila sau ca timp operator dupa operatia Hartmann sau dupa amputatie.
Principiile dupa care se realizeaza corect un anus sunt:
sa asigure o derivare efectiva a materiilor fecale la exterior;
sa fie pe cat posibil continent;
sa fie usor de inchis.
Primele doua principii sunt valabile pentru anusul permanent, iar al treilea pentru anusul temporar. Anusul se poate realiza:
in continuitatea colonului, exteriorizand ansa sub care se creeaza o sicana;
prin intreruperea continuitatii colonului, derivatia devenind terminala.
Se descriu 10 reguli pentru realizarea unei stomii:
locul stomiei va fi marcat preoperator;
stomia se va realiza trecand prin muschiul drept abdominal;
vascularizatia conului stomizat trebuie sa fi perfecta;
traiectul parietal va permite trecerea usoara a doua degete;
atunci cand este posibil, se va trece colonul stomizat subperitoneal;
fixarea stomiei la perete se face doar la mezou;
se va evita fixarea intestinului la perete deoarece predispune la fistule;
marginea colonului se va fixa la tesutul subcutanat, nu la piele;
la sfarsitul interventiei se va controla digital permeabilitatea stomiei;
in sala de operatie, se va monta un sac transparent ce permite supravegherea colonului stomizat.
Indicatiile se refera la:
leziunile obstructive maligne ale colonului distal, rectului si anusului, inextirpabile (in care colostomia este singura solutie) sau extirpabile, in care se practica operatia Hartmann sau amputatia abdomino-perineala, cazurile grave care reclama un anus temporar, urmat ulterior de operatie radicala, stenozele rectale sau anorectale, inflamatorii, posttraumatice sau radice;
leziuni care necesita punerea in repaus a tubului digestiv distal (rectite, fistule recto-vaginale sau recto-vezicale, plagi rectale, dezunirea unor anastomoze colo-rectale) sau interventii pe segmentele colorectale in care anusul iliac reprezinta un anus de protectie situat deasupra anastomozei.
Indicatiile mai rare se refera la leziuni traumatice rectale din cadrul unor politraumatisme, plagi rectale neglijate care nu permit un tratament ideal, la pacientii cu stare generala alterata, ca solutie de prudenta, ca metoda operatorie temporara sau preliminara unei colectomii ulterioare, cancere genitale depasite cu invazia rectului, boala Hirschprung. Colostomia mai poate fi indicata in volvulusul neglijat de colon sigmoid care impune rezectia datorita necrozei, cu aducerea la piele a capetelor restante in dubla colostomie dupa Bouilly-Volkmann.
Contraindicatiile sunt foarte rare si se refera la situatiile in care se pot practica interventii de amploare.
In urgenta, pregatirea preoperatorie se reduce la reechilibrarea concomitenta hidroelectrolitica si acidobazica, cu asigurarea fluxului, golirea colonului terminal si dezinfectia tegumentelor abdomenului.
Este necesara antibioprofilaxia si prevenirea accidentelor tromboembolice.
Anestezia locala, rahidiana sau peridurala intra in discutie pentru anus iliac stang. Anestezia generala, cu intubatie orotraheala, este indicata in cazurile in care anusul iliac incheie o interventie de amploare.
Instrumentarul este cel obisnuit pentru interventiile abdominale mijlocii pe tubul digestiv, la care se adauga pense de coprostaza si bagheta metalica sau din plastic, speciala pentru anus.
Bolnavul se afla in decubit dorsal, cu membrele superioare in abductie la 90º (pregatite pentru perfuzie si monitorizarea tensiunii arteriale), cu un sul plasat in regiunea lombara pentru a expune mai bine regiunea submezocolica. Se trece o sonda vezicala de la inceputul interventiei, inainte de a realiza asepsia. Se abordeaza o cale venoasa centrala. Pe perioada interventiei va fi instalata o sonda gastrica. Chirurgul se aseaza la stanga sau la dreapta bolnavului, cu un ajutor in fata sa.
Dezinfectia campului operator se face de la linia bimamelonara pana in 1/3 superioara a coapsei, iar lateral pana la nivelul flancurilor, cat mai jos posibil. Campul operator se delimiteaza cu campuri mari, iar pe tegumentele viitoarei incizii se aplica un camp adeziv.
A. Anus iliac stang in continuitate. Anusul pe bagheta Maydl (1888)
Colostomia laterala iliaca stanga se realizeaza, de obicei, trecand prin teaca dreptului, dupa urmatorii timpi:
Reperarea orificiului de stomie se realizeaza inaintea operatiei, la distanta de reliefurile osoase, de ombilic, de cicatrici sau pliuri cutanate, pe linia spino-ombilicala, intern de marginea laterala a dreptului abdominal (Fig. 4). Cu o pensa se apuca punctul reperat (orificiul cutanat al viitoarei stomii), delimitand un con cutanat, a carui baza se sectioneaza cu bisturiul tinut orizontal (Fig. 4). Se sectioneaza tesutul celular subcutanat si, ajungand la foita anterioara a tecii dreptului, se practica o incizie cruciforma (Fig. 5) urmata de disocierea in sens vertical a fibrelor musculare; cu doua departatoare Farabeuf se indeparteaza fibrele musculare si se pun in evidenta fascia transversalis si peritoneul, care, la randul lor, vor fi sectionate.
A 
B
Fig. 4 - Colostomia iliaca stanga laterala: A. Reperajul preoperator al stomiei (c); B. Excizia unei pastile cutanate (sus) si incizia in cruce a aponevrozei muschiului drept abdominal (jos) (1)
Fig. 5. Colostomia iliaca stanga laterala: A. Dupa disocierea fibrelor muschiului drept se sectioneaza in cruce foita posterioara a tecii sale; B. Exteriorizarea buclei sigmoidiene; C. Introducerea baghetei transmezocolic care va face oficiul de sicana; D. Electrocoagularea suprafetei externe a viitoarei stome, ce va permite deschiderea spontana secundara (1)
Este important sa se verifice calibrul orificiului musculoaponevrotic (4-5 cm), care sa permita trecerea usoara a doua degete. Se trec doua fire 3-0 prin marginile inciziei peritoneale, apoi prin mezosigmoid. Doua departatoare Farabeuf, plasate in incizia peritoneala, permit o minima explorare, identificarea colonului sigmoid si exteriorizarea lui in plaga, cu o pensa atraumatica en coeur. Cand colonul nu se exteriorizeaza, se vor sectiona bridele care fixeaza mezocolonul. Se va alege locul viitoarei stomii identificand cu atentie ansele sale aferenta si eferenta evitand volvularea ansei pe care se practica stomia.
Prepararea colonului consta in indepartarea ciucurilor epiplooici. Peritoneul mezocolonului este incizat pe cele doua fete, in apropierea marginii mezenterice, intre vasele drepte. Se practica un orificiu intre arcada marginala si marginea mezenterica, prin care se introduce o pensa Kocher, cu care se plaseaza o bagheta (Fig. 5). Firele de sutura vor fixa mezocolonul la peritoneu. Facultativ, se fixeaza peritoneul din cele doua unghiuri ale inciziei la mezoul celor doua picioare exteriorizate ale ansei.
Se electrocoaguleaza seroasa si musculara pe semicircumferinta anterioara a colonului, pana la 1 cm de piele. Dupa 48 de ore se deschide stomia, cu un varf de pensa, la nivelul zonei de electrocoagulare. Facultativ, mucoasa va fi fixata la piele.
B. Anusul iliac stang terminal
Este folosit in chirurgia colonului ca timp terminal al operatiei Hartmann sau al amputatiei rectale abdomino-perineale. Preoperator, se va fixa locul stomiei.
In timpul disectiei si al exerezei se va proteja peritoneul peretelui anterolateral al abdomenului si se va alege cu mare atentie nivelul viitoarei sectiuni colice, care va deveni stomie. Se va conserva pentru stomie un colon de lungime si mobilitate suficiente, bine vascularizat, care sa vina la perete fara tractiune. Uneori, la bolnavii obezi sau cu sigmoid scurt este necesara mobilizarea colonului stang sau eliberarea unghiului splenic, inainte de a trece la efectuarea stomiei.
Timpul parietal este asemanator cu al colostomiei laterale: excizia unei pastile cutanate, excizia in cruce a aponevrozei, disocierea verticala a fibrelor dreptului abdominal.
Se prepara tunelul subperitoneal pornind de la incizia peritoneului din spatiul parieto-colic, catre orificiul de stomie; tunelul lasa sa treaca doua degete. Prin orificiul de stomie, se incizeaza fascia transversalis pe degetele introduse in tunel (Fig. 6), in care se introduce, din afara inauntru, o pensa en coeur care prinde extremitatea exteriorizata a colonului, acoperita cu o compresa; pensa va aduce colonul la bresa parietala.
Fig. 6 - Colostomie terminala iliaca stanga, cu tunelizare: A. Prepararea bresei parietale care lasa sa treaca doua degete; B. Prepararea tunelului subperitoneal; C. Exteriorizarea capatului colic proximal; D. Peritonizare; E. Sutura muco-subcutanata a colonului sectionat la perete (1)
In timpul acestui gest ne asiguram ca, in traiectul sau retroperitoneal, colonul nu este comprimat, cudat sau torsionat la intrarea in tunel sau la piele, ca extraperitonizarea este completa si nu lasa liber nici un orificiu, ca extremitatea sectionata ajunge la piele fara tractiune si are lungime suficienta.
Fixarea stomiei se realizeaza intraabdominal, prin doua puncte care fixeaza mezosigmoidul la peritoneu, la nivelul intrarii in tunel si pe cale superficiala, prin fixarea mezoului la planul musculoaponevrotic.
Cu ajutorul a 8-10 fire lent resorbabile se realizeaza o sutura intre submucoasa colica si tesutul subcutanat (Fig. 6), eversand usor colonul si realizand o stomie in relief de 1-2 mm. Pentru a evita infectiile locale se prefera strangerea acestor fire dupa 24-48 de ore, interval in care, in jurul capatului colic, se pun mese cu iodoform. Cand se deschide stomia, se va face un tuseu pentru a verifica permeabilitatea sa si se ataseaza o punga transparenta de colostomie pentru a controla viabilitatea colonului.
Sunt legate de tipul anusului.
Anus iliac stang temporar in continuitate
Procedeul Edouard Quenu permite realizarea unui bun anus iliac cu pinten. In situatia in care acest anus se practica dupa o laparotomie, plasarea anusului se face cu usurinta, pe zona de proiectie a colonului (Fig. 7) (2).
Fig. 7 - Colostomie cu pinten Edouard Quenu: fire in U care formeaza sicana (2)
Cand colostomia se realizeaza izolat, se practica o incizie orizontala, la doua-trei laturi de deget de spina iliaca anterosuperioara si se disociaza fibrele marelui oblic, micului oblic si transversului pana la peritoneu, care este incizat si fixat cu patru pense. Se identifica si se exteriorizeaza colonul sigmoid etaland mezocolonul. Prin acesta se trec doua fire in U care se intrepatrund, apoi se repereaza de o parte si de alta a colonului fara sa se innoade. Dedesubtul acestor fire se trec cateva fire neresorbabile, intre segmentele aferent si eferent ale sigmei, la nivelul marginii mezostenice, pe o distanta de 6 cm. Firele in U se trec prin peritoneu si prin musculatura, apoi se innoada deasupra aponevrozei, in tractiune, acestea realizand sicana. Se ligatureaza si se sectioneaza ciucurii epiplooici. La nivelul bandeletei, la cele doua capete ale plagii, se fixeaza ansa sigmoidiana la peritoneu cu fire separate. Se sutureaza bresa parietala. Trecerea prin musculatura larga a abdomenului predispune la eventratii. Deschiderea sigmoidului se face dupa minim 48 de ore pentru a se crea suficiente aderente care sa impiedice patrunderea continutului stercoral in abdomen. Incizia pe colon se face pe axul teniei, pe o distanta de 3-4 cm, pe segmentul in amonte de pinten.
Colostomia cu punte tegumentara Audry
Deficientele anusului cu pinten, legate de ingustimea angularii si riscul de retractie, au condus catre largirea suprafetei de angulare si crearea anusului fix cu puncte. Witzel, in 1889, a creat o bresa mezocolica, prin care a suturat planurile parietale, pe o distanta de cativa centimetri. Audry, in 1892, foloseste o incizie cutanata in forma de W. Se creeaza o bresa in mezosigmoid, prin care se trece puntea cutanata care realizeaza pintenul. Ansa exteriorizata la nivel cutanat este sectionata transformand derivatia externa intr-un anus terminal dublu.
Aceste variante se folosesc rar la ora actuala.
C. Anusul iliac stang terminal
Anusul in teava de pusca sau dubla colostomie este o modalitate de derivatie exceptionala, care s-a practicat in trecut in situatii de urgenta sau in conditii operatorii precare, in care rezectia nu putea fi urmata de refacerea continuitatii digestive, ambele capete fiind aduse la perete sub forma unui anus biorificial. Dupa deschiderea cavitatii peritoneale se aduce in plaga parietala din fosa iliaca stanga, in locul viitoarei colostomii, ansa sigmoidiana purtatoare de tumora; cele doua anse cudate vor fi suturate intre ele prin puncte separate, pe o distanta de 10 cm. Peritoneul parietal se va fixa la seroasa anselor intestinale exteriorizate.
Colostomia magnetica (Fig. 8)
Continenta colostomiei se poate asigura cu ajutorul unei proteze magnetice compuse din doua piese: "femela" - alcatuita dintr-un inel magnetic cu diametrul extern de 48 mm si "masculul" - format dintr-un capac prevazut cu un buson lung de 3 cm, cu diametrul de 1 cm, care obtureaza lumenul inelului.
Inelul magnetic este amplasat intr-o loja creata pe fata anterioara a aponevrozei, la nivelul orificiului viitoarei colostomii, prin care se trece ansa colica montata in anus terminal. Capacul se ataseaza abia dupa 15 zile, la inceput intermitent, marindu-se progresiv durata aplicarii. Acest sistem nu se poate monta la diabetici, obezi, pacienti casectici sau cu tulburari de constienta. Montarea inelului magnetic se face in conditii perfecte de asepsie. Dispozitivul este scump si trebuie indepartat in caz de supuratie (2).
A B
Fig. 8 - Colostomie magnetica. A. Cu adeziv; B. Cu buson (2)
Sunt rare, data find simplitatea interventiei.
Dupa interventie, pe perioada pana cand anusul va incepe sa functioneze, se vor face pansamente cu comprese vaselinate sau impregnate cu solutii de antibiotice. Anusul va fi pansat separat fata de plaga de laparotomie si se va controla zilnic deoarece, uneori, are tendinta de retractare in abdomen (9).
Anusul se deschide dupa doua zile de la operatie; daca este necesar, buzele colonului sectionat se sutureaza la tesutul subcutanat. Eventualul retus al anusului poate impune, uneori, hemostaza cu fire in X a vaselor din peretele colic.
De obicei, tranzitul se reia a 4-a zi postoperator; in caz de intarziere se administreaza laxative sau se face o clisma a bontului colic proximal cu solutie uleioasa. Un control digital al anusului ne ofera date despre calibrul si traiectul sau. Daca s-a realizat un anus pe bagheta, aceasta se poate suprima dupa 15-20 de zile. Bolnavul va fi invatat sa pastreze un regim alimentar pentru a avea scaun consistent, putin mirositor, la ore regulate (in general de doua ori pe zi). Realimentarea postoperatorie se face progresiv. Regimul alimentar trebuie sa fie variat, cu aportul tuturor principiilor alimentare, fara reziduuri. Se vor evita legumele verzi, fructele, alimentele bogate in celuloza, laptele, sosurile, alimentele bogate in colagen.
La buna functionare a anusului concura tehnica operatorie, regimul alimentar, instruirea bolnavului.
Aparatul de contentie trebuie exact adaptat la fiecare bolnav, la fiecare situatie. Exista o preocupare continua pentru imbunatatirea aparatelor de contentie. Pungile de unica folosinta pot fi inlocuite cu cele ce se pot vida. Pungile adezive se fixeaza la stomie printr-o suprafata adeziva hipoalergica. Daca exista escoriatii peristomale se foloseste un protector cutanat natural (Karaya) sau sintetic (stomahesive). Daca apar escoriatii intinse se folosesc pungi fixate la centura.
Regimul alimentar va fi individualizat in functie de tipul de colostomie, toleranta si obiceiurile alimentare individuale. Pentru anusul iliac stang, alimentatia poate fi normala deoarece mecanismele de resorbtie sunt conservate integral. Vor fi evitate leguminoasele, varza, laptele crud deoarece produc gaze. Bolnavul va fi bine instruit in privinta regimului alimentar, de viata si cum se ingrijeste anusul, igiena locala fiind foarte importanta.
Complicatiile postoperatorii pot fi precoce si tardive.
Complicatiile precoce sunt:
retractia sau reintegrarea colonului sau a ansei exteriorizate in abdomen; retractia bontului inferior la un anus cu pinten este relativ frecventa; retractia poate fi timpurie sau tardiva; cand se produce imediat denota o eliberare incompleta, cu o fixare sub tractiune a intestinului; obezitatea poate favoriza aceasta complicatie; de obicei, retractia se face progresiv, anusul fiind ingropat in peretele abdominal, fapt ce duce la dificultati de evacuare a materiilor fecale; se impune reinterventia, cu deschiderea cavitatii peritoneale, eliberarea ansei colice si confectionarea unui nou anus in conditii confortabile;
necroza ansei, abcesul si fistula peristomala, evisceratia parastomala trebuie recunoscute si operate in urgenta;
ocluzia mecanica a intestinului subtire prin strangulare intr-o bresa coloparietala; impune un diagnostic precoce si interventie imediata.
Complicatiile tardive sunt: mecanice (stenoza, prolapsul stomal, eventratia) si infectioase.
Stenoza se intalneste rar si este, de obicei, consecinta unui defect de tehnica la confectionarea anusului, care s-a retractat. Poate determina o falsa diaree si necesita o corectie chirurgicala pentru refacerea unei stomii adecvate.
Prolapsul colostomiei, relativ frecvent, poate fi, uneori, impresionant, ajungand la o lungime de 10-20 cm. Anusul colic prolabat functioneaza prost, ingreuneaza protezarea, se poate inflama fiind susceptibil de strangulare cu necroza si complicatii peritoneale secundare grave. Va fi intotdeauna nevoie de o reinterventie, care consta in rezectia segmentului prolabat, dupa eliberarea stomei, cu o noua fixare la perete si la piele.
Un caz particular il prezinta prolapsul asociat cu o eventratie parastomala, care se poate intalni si separat.
Pentru eventratiile parastomale vezi Cap. Eventratii.
Infectiile cutanate apar dupa diferite intervale de timp si se prezinta ca flegmoane, abcese simple, abcese stercorale. Se pot deschide spontan la exterior sau pot fuza in peritoneu. Se trateaza prin incizie si drenaj.
Sechelele postoperatorii sunt rare si pot fi legate de continenta anusului, intretinerea lui si adaptarea la situatia nou creata, nu rareori semnalandu-se probleme psihice la purtatorii de anus iliac.
Continenta poate deveni reala in timp prin conditionarea atenta, cu scaune la ore fixe, regim alimentar adecvat si administrarea de absorbante pentru gazele intestinale.
Ingrijirea anusului consta in pastrarea unei igiene locale perfecte si folosirea de filtre si pulberi dezodorizante. Igiena locala este importanta pentru stomizat, el fiind responsabil de intretinerea stomiei. Se vor evita substantele iritante (eter, alcool, alcool iodat, antiseptice, detergenti) si pungile traumatizante pentru piele. Spalatul cu apa si sapun este cea mai buna metoda. Pielea peristomala trebuie sa fie uscata. In caz de aparitie a eroziunilor peristomale, se va aplica local eozina apoasa.
Aspectele psihologice constituie o problema serioasa a stomizatului. Cu toate explicatiile preoperatorii, de abia dupa operatie pacientul va realiza ce se intampla cu el, fapt ce va avea un impact serios. Se va adapta mai greu sau mai usor in functie de mediu de provenienta, varsta, nivel intelectual, profesie, tipul de sistem nervos. Stomia va fi acceptata mai usor daca i se explica pacientului ca nu este o infirmitate, ci pretul vindecarii de o boala grava. Viata sociala a stomizatilor a devenit normala datorita progreselor in stomaterapie, protezarii perfecte a anusului. Stomizatii pot pleca in excursii, pot face sport, pot conduce o masina, pot practica orice meserie luand o serie de precautii. Ajutorul acordat stomizatilor de catre stomaterapeut, asistenta specializata in ingrijirile stomelor, este foarte important atat in spital, cat, mai ales, la domiciliu. Cluburile si asociatiile stomizatilor pot contribui la rezolvarea problemelor acestor pacienti.
Bolnavii cu neoplasm de rect operat si colostomie trebuie dispensarizati postoperator pentru a surprinde o eventuala recidiva sau dezvoltarea unei leziuni metacrone, a caror depistare in timp util permite unele gesturi cu certa valoare terapeutica pentru prelungirea vietii sau, cel putin, pentru imbunatatirea calitatii vietii acestor bolnavi. Pacientii cu neoplasm dezvoltat pe polipi sau tumori viloase trebuie controlati colonoscopic la 6-12 luni. Evolutia postoperatorie a unui cancer de rect operat se poate manifesta diferit. Recidivele locale pot fi, uneori, tratate chirurgical daca nu exista metastaze hepatice sau peritoneale difuze care, din pacate, insotesc deseori recidivele locale. Metastazele solitare de la nivelul seroasei peritoneale, ficatului sau plamanilor, se pot rezolva chirurgical. O evolutie particulara a neoplaziilor rectocolice o reprezinta cancerul metacron localizat la distanta de sediul tumorii initiale.
Depind de afectiunea pentru care s-a efectuat colostomia si de localizarea anusului. Efectuata cu indicatie corecta si acuratete tehnica, colostomia are rezultate bune.
Momentul inchiderii anusului este impus de afectiunea de baza pentru care s-a facut colostomia si de conditiile locale. In majoritatea cazurilor, se impune o pauza de cateva saptamani pentru maturizarea anusului, vindecarea tegumentelor din vecinatate si disparitia fenomenelor inflamatorii colice. Unii autori considera ca un anus derivativ nu este inchis definitiv inainte de 6 saptamani, indiferent de cauza pentru care s-a efectuat (7). Problemele tehnice sunt variate, de la cazuri foarte simple, pana la cazuri care obliga la rezectia anusului si a colonului, urmata de restabilirea tranzitului prin anastomoza colo-colica. In toate cazurile colonul trebuie bine pregatit, ca pentru exereza colica.
In cazul anusului cu pinten, la care nu s-a efectuat sutura coloparietala si deschiderea colica a fost efectuata pe o intindere mica, decolarea coloparietala este facila, intestinul putand fi usor exteriorizat si colorafia se poate face in conditii extraperitoneale bune. Sutura bresei colice se face cu fire separate inversante. Se reintroduce ansa colica in abdomen si se inchide bresa parietala cu drenaj.
In situatiile in care simpla decolare a ansei exteriorizate nu este posibila, se procedeaza la excizia in bloc a zonei de colostomie pe cale intraperitoneala. Se inchide orificiul de stomie, apoi se face o incizie circulara in jurul colostomiei eliberandu-se ansa de bresa musculoaponevrotica. Se dezinsera colonul de aderentele peritoneale exteriorizandu-se anusul impreuna cu segmentele de colon supra- si subjacente derivatiei. Se practica exereza zonei de acolare coloparietala pastrandu-se peretele posterior al colonului, dupa care se practica sutura colo-colica, cu fire separate in doua planuri, restabilindu-se continuitatea digestiva. Se reintegreaza colonul in cavitatea peritoneala si se sutureaza peretele intr-un singur plan, cu drenaj. Este necesara antibioprofilaxia.
Prima colostomie laparoscopica a fost practicata de Lange, in 1991 (8). Avantajul laparoscopiei este acela ca poate preciza inoperabilitatea unui cancer rectocolic, situatie in care se decide efectuarea unui anus in continuitate.
Bolnavul este asezat in decubit dorsal. Tegumentele se dezinfecteaza si se plaseaza cimpuri sterile adezive. Se instaleaza o sonda nazogastrica si una urinara. Se instituie pneumoperitoneul si se introduce trocarul optic subombilical. Se mai introduce un trocar de 10 mm in fosa iliaca stanga, pe locul unde, preoperator, s-a marcat pozitia colostomiei; cel mai adesea, aceasta se gaseste la mijlocul distantei spino-ombilicale (Fig. 9).
Cel mai important timp il constituie explorarea laparoscopica a intregii cavitati peritoneale, care va aprecia sediul si stadiul leziunii si va indica modalitatea de colostomie.
Fig. 9 - Amplasarea trocarelor in colostomia laparoscopica (6)
Ansa colica ce urmeaza a fi adusa pentru colostomie este mobilizata laparoscopic, se elibereaza sau nu mezoul, dupa care se extrage ansa marind incizia de la locul de insertie a trocarului inferior stang. Ansa colica este exteriorizata cu o pensa Babcock de 10 mm. Se practica apoi o incizie eliptica la nivelul pielii, in jurul situsului de trocar si se largeste aceasta zona adaptand-o dimensiunilor ansei colice. Sunt eliberate eventualele aderente normale sau patologice, care limiteaza mobilizarea colonului sigmoid, pentru ca ansa sa ajunga liber la peretele abdominal anterior.
Nu se patrunde cu disectia in cavitatea peritoneala. Odata confectionata fereastra parietala pentru stomie, numai peritoneul mai ramane intre continutul cavitatii peritoneale si campul operator. Prin acest orificiu se trag trocarul, cu pensa Babcock si ansa sigmoidiana. Ansa se fixeaza la peritoneu, dupa care timpii sunt similari tehnicii clasice.
Dupa fixarea ansei la peritoneu, avem mai multe posibilitati:
realizarea unui anus lateral, care se deschide imediat sau dupa 48 de ore, dupa maturarea sa;
numai capatul distal al ansei poate fi inchis cu un stapler TA-55, iar capatul proximal ramane deschis si fixat in pozitie terminala la tesutul subcutanat; capatul proximal poate fi deschis si dupa 24-48 de ore, dupa ce se matureaza;
cele doua capete ale ansei colice sigmoidiene pot fi inchise si sectionate cu staplerul GIA; capatul distal se reintroduce in peritoneu, iar capatul proximal se deschide in colostomie laterala dupa maturare.
Mai putem mentiona colostomia terminala, care se realizeaza dupa operatia Hartmann sau dupa amputatia abdominoperineala (vezi capitolele respective).
1. Cuilleret J. - Les cancers coliques. Medsi/McGraw-Hill, 1989, pg. 55-58
2. Ionescu G. & colab. - Chirurgia colonului. Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1984, pg. 93-105
3. Norton J. A. & colab. - Surgery - Basic Science and Clinical Evidence, Springer Verlag, 2001, pg. 667-762
4. Radulescu D., L. Belusica - Caiete de chirurgie practica. Vol. II, Ed. A II-a. Ed. Medicala, Bucuresti, 1999, pg. 157-192
5. Razesu V. - Chirurgie generala. Probe practice pentru examene si concursuri. Ed. Junimea, Iasi, 1987, pg. 193-206
6. Sabiston D. C. - Atlas of General Surgery. W. B. Saunders Company, 1994, pg. 410-420
7. Simici P. - Elemente de chirurgie intestinala. Ed. Medicala, Bucuresti, 1976, pg. 355-374
8. Tarcoveanu E. - Elemente de chirurgie laparoscopica. Vol. 2. Ed. Polirom, Iasi, 1998, pg. 215-221
9. Zollinger R. M. Jr, Zollinger M. R. - Atlas of Surgical Operations- McGraw-Hill, 1993, pg. 118-121
10. Zuidema G. D. - Surgery of the Alimentary Tract, Vol. IV. W. B. Saunders Company, 4-th Edition, 1996, pg. 184-198
|
Politica de confidentialitate | Termeni si conditii de utilizare |
Vizualizari: 19834
Importanta: 
Termeni si conditii de utilizare | Contact
© SCRIGROUP 2024 . All rights reserved
