Politraumatismele in practica pediatrica

Politraumatismele in practica pediatrica

Definitie

• Politraumatismele sunt traumatisme care intereseaza mai mult de trei sisteme sau organe

Introducere

• Politraumatismele constituie cauza principala de morbiditate si mortalitate la copil
• In SUA, anual, 20 mil. copii sunt tratati de politrumatisme cu o rata de mortalitate de 3%. Dintre acestia, 100 mii copii raman cu sechele debiltante, reprezentand o incarcatura finanaciara considerabila pentru familie si societate
• Eforturile financiare importante sunt adresate atat tratament cat si pentru prevenirea acestor evenimente (sisteme de protectie a copiilor in automobile, obligativitatea purtarii castii pe bicicleta si role, sisteme de securizare a geamurilor)
• Politrumatismele inchise se intalnesc in proportie de 90% la copil
• La copilul > 15 ani, politraumatismele deschise predomina, apropiindu-se, ca frecventa, de cele ale adultului
• Trumatismele cranio-cerebrale sunt mult mai frecvente la copil decat la adult, fiind cauzate de accidente rutiere, cadere de la inaltime, agresiuni prin lovire
• Diferentele psihologice intre copilul politraumatizat si adult constau, in primul rand, in imposibilitatea copilului de a comunica si a descrie, cu acuratete, simptomele
• In acelasi timp, copiii manifesta frica fata de personalul medical si se opun examinarii clinice
• Copiii au particularitati fiziologice fata de adult; in cazul politraumatismelor, forta de agresiune se distribuie pe o suprafata proportional mai mare comparativ cu adultul. Ca urmare, leziunile interne apar cu marca traumatica redusa sau absenta.
• Datorita elasticitatii scheletului, forta de agresiune este retransmisa catre structurile moi subjacente (inclusiv organele parenchimatoase), rezultand leziuni ale acestora

Tratament de prima intentie

• PRIORITATE : asigurarea si mentinerea permeabilitatii cailor aeriene

capul imobilizat intr-o pozitie neutra, in axul trunchiului (pana la excluderea unei leziuni de coloana cervicala)

Cavitatea bucala trebuie curatata e vomismente si/sau sange

Administrarea de oxigen pe masca sau ventilatie cu balon Ruben, in timp ce un ajutor face pregatirile pentru IOT daca aceasta se impune

IOT - daca este indicata (coma, stop cardiorespirator)

- orice copil politruamatizat este tratat ca si cum ar

avea "stomac plin"

Cricotiroidotomia/traheostomie - in caz de traumatisme complexe faciale care nu permit IOT

-Monitorizarea functiilor vitale: SaO2, frecventa respiratorie, ecg, puls, timp de recolorare capilara,TA

- Inspectia, palparea si ascultarea toracelui pentru depistarea pneumotoraxului sub tensiune: cianoza, hTA, desaturare, asimetrie de ascultatie, hipersonoritate/timpanism la percutie

*Radiologic : hipertransparenta pe partea afectata, deplasarea traheei controlateral

ESTE O URGENTA MAJORA DE TRATATMENT !!

*Tratament: punctie de decompresie in spatiul II i.c. pe l.m.c. cu un trocar +/- pleurostomie

Abord vascular periferic cu o flexula cu diametru cat mai mare

Recoltarea de analize: grup sanguin, Rh, hemoleucograma, TS,TC, + alte analize, functie de organele si sistemele implicate (ionograma, uree, tansaminaze, glicemie, amilazemie, sumar urina)

Administrarea de SF sau Ringer 20 ml/kg, in bolus, in conditiile in care a fost stabilit diagnosticul de soc (tahipnee, tahicardie, timp de recolorare capilara > 3 sec, eventual hTA - apare la pierderi lichidiene >15 - 25%)

Se ia in discutie administrarea de solutii macromoleculare sau ME daca nu se obtine stabilitatea hemodinamica la 3 bolusuri.

Daca stabilitatea hemodinamica este realizata, se efectueaza examinarea completa a copilului

Cunoasterea mecanismului agresiunii este importanta pentru realizarea inventarului leziunilor, in coroborare cu examenul clinic

Examenul clinic include o evaluare completa a SNC, toracelui, abdomenului, scheletului si partilor moi, fiind completat de ex. de laborator si ex. radiologice

Conservarea caldurii si administrarea de analgetice sunt obligatorii

Traumatismele extremitatii cefalice

• Intalnite la >50%dintre copiii cu politraumatisme
• Reprezinta cauza de deces la 70% din copiii cu politraumatisme
• La copiii < 1 an - cauze: caderi de la inaltime, agresiune directa
• La copiii mari - cauze: accidente rutiere, caderi de la inaltime
• Simpla pierdere de constienta = comotie cerebrala
• Pierderea de constienta + semne neurologice = contuzie cerebrala (usoara, moderata, severa)
• Severitatea leziunilor cerebrale - apreciata prin scala GLASGOW

Scala GLASGOW

Interpretare scor GLASGOW

• </ = 8 indica leziuni cerebrale severe, cu HIC severa, cu scaderea presiunii de perfuzie cerebrala. Presupune o evaluare clinica neurochirurgicala atenta si/sau evaluare CT

*Tratamentul HIC severe se realizeaza cu IOT si hiperventilatie, cu PCO2 exp intre 25 -30 mmHg (produce vasoconstrictie cerebrala), diuretice (furosemid + manitol in piv continua, dexametazona iv ?)

Traumatismele coloanei vertebrale

• Sunt rare la copil dar trebuie avute in vedere la orice politraumatism
• Cand sunt prezente si implica afectarea maduvei spinarii, se asociaza cu o mortaliate > 40%
• La copilul mic sunt implicate vertebrele cervicale 1-3, la copilul mare C3-C7 si coloana D-L.
• Diagnosticul este dificil datorita lipsei de cooperare a copiilor; se pune pe baza tulburarilor de sensibilitate si motilitate, a ex radiologic, CT si RMN
• ORICE COPIL POLITRAUMATIZAT ESTE CONSIDERAT, PANA LA PROBA CONTRARIE, CA AVAND OLEZIUNE TRAUMATICA A COLOANEI

Traumatismele toracice

• Frecventa < 5%
• Mecanisme de producere: accidente rutiere, caderi de la inaltime, agresiune directa
• Hemo- ,pneumo- si hemopneumotoraxul sunt cele mai frecvente consecinte si reprezinta urgenta de DIAGNOSTIC SI TRATAMENT
• Pneumo - drenaj sp II i.c. pe l.m.c.
• Hemo - drenaj sp VII- VIII pe l.axilara anterioara
• Pierderi de sange cu un debit > 10ml/kg pe tubul de pleurostomie = indicatie de toracotomie
• Contuzia pulmonara este cea mai frecventa consecinta a traumatismelor toracice inchise; se manifesta prin hemoragie si edem al parenchimului pulmonar, cu alterari ale raportului ventilatie - perfuzie. Ex clinic este sarac ( doar scaderea SaO2), ex rx evidentiind voal toracic difuz. IN A 4-5-a ZI SE MANIFESTA CU HEMOTORAX

• Rupturile de trahee si de bronsii sunt dramatice → pneumo si hemotorax. Necesita toracotomie exploratorie
• Contuzia miocardica - rara. Genereaza tulburari de ritm cardiac si IC. Diagnostic - echocardiografic si prin cresterea CPK serica
• Hernia diafragmatica traumatica - diagnosticul este pus rx (ascensionarea anselor intestinale in torace, cu insuficienta respiratorie). Necesita toracotomie
• Fracturile costale - rare la copil datorita elasticitatii custii toracice. Prezenta lor < 3 ani reprezinta o agresiune fizica directa

Traumatisme abdominale

• Frecventa = 15 - 20%
• Cauze : traumatisme fizice directe, caderi de la inaltime, accidente rutiere
• Plagile penetrante abdominale au o frecventa de 10% din politraumatisme
• Ex clinic releva marci traumatice: echimoze, escoriatii, urme de cauciucuri, plagi
• Palparea pune in evidenta aparare musculara insotita de durere.
• Rx abdominala simpla evidentiaza: fracturi pelvine, pneumoperitoneu (perforatii digestive)

• Echo abdominala: rupturi si hematoame parenchimatoase ( ficat, splina, rinichi), lichid liber in cavitatea peritoneala (sange sau continut digestiv)
• Punctia abdominala si lavajul peritoneal pot evidentia sange sau continut intestinal
• Completarea inventarului leziunilor : CT sau RMN
• Tratament :* uzual - consrevator

* chirurgical - la copiii cu instabilitate hemodinamica in conditiile resuscitarii volemice agresive si care necesita > 40ml/kg/zi ME

- perforatiile de organe cavitare= indicatie

absoluta!

• Splina = cel mai interesat organ in traumatismele abdominale; indicatia de splenectomie se face cu f. multa parcimoniozitate, avand in vedere riscul infectiilor cu pneumococ postsplenectomie. Mortalitate 50%.
• Ficatul - pe locul 2 ca interesare; rupturile hepatice se trateaza conservator
• Pancreasul - frecvent interesat in contuziile abdominale superioare. Evolueaza cu dezvoltarea de fals chist de pancreas secundar pancreatitelor posttraumatice. Necesita repaus alimentar prelungit, eventual nutritie jejunala si parenterala, monitorizarea stricta a glicemiei.
• Rinichiul - implicarea sa se manifesta prin hematurie micro-/macroscopica. Necesita UIV pentru inventarul leziunilor. Hematoamele intrarenale se trateaza, in gen. conservator (repaus, hemostatice)

Traumatisme vasculare

• In general, sunt secundare plagilor penetrante
• Tratament: compresie manuala cu oprirea sangerarii urmata de hemostaza chirurgicala
• Necesita heparinoterapie pentru evitarea trombozarilor ulterioare

Traumatisme osteoarticulare

• De importanta majora - fracturile cu deplasare
• Cauze: copil mic - agresiune fizica directa , cadere de la inaltime

copil mare - accidente de circulatie, cadere de la inaltime

• Diagnostic :

*clinic: durere + modificari anatomice locale

identificarea leziunilor vasculare si/sau neurologice asociate

*Rx: evidentierea solutiilor de continuitate pe traiectul osos

• Atitudine terapeutica: - imobilizarea in atela cu prinderea unei articulatii superioare si a uneia inferioare focarului de fractura

- administrarea de analgetice si sedative

- reducere ortopedica sau chirurgicala sub anestezie generala

• Fracturile deschise reprezinta o urgenta necesitand rezolvare ortopedica in primele 6 ore si administrarea de antibioterapie, in special cu spectru antistafilococica. Este obligatorie profilaxia antitetanica.