INTRODUCERE

Definitie: Prin 'proteza telescopica' se intelege o proteza, fixa sau mobilizabila, fixata de pilieri printr-un anumit sistem de ancorare.

Ancorarea telescopica se bazeaza pe o tehnica standard, chiar daca lucrarile protetice pot lua forme diverse, in functie de diferitele situatii clinice; de aceea este mai indicat sa se vorbeasca despre 'sistem telescopic'.

Trasatura comuna a acestui 'sistem telescopic' o reprezinta constructia sa din doua sub-unitati concentrice distincte, care se aseamana cu segmentele tubulare, concentrice ale unui telescop care se alungeste (fig. 1 a, b).

Fig. 1

Sistemul telescopic

Prima sub-unitate a aparatului gnatoprotetic ce cuprinde in structura sa un sistem telescopic (ca element de mentinere, sprijin si stabilizare) realizat exclusiv din metal poarta denumirea de coroana primara sau patrice. Aceasta este cementata permanent pe pilier.

Pe capa primara se monteaza prin sistemul telescopic a doua sub-unitate denumita ancorare secundara sau matrice (coroana telescopica) .

Cele doua sub-unitati ale sistemului telescopic formeaza o singura entitate functionala si, in functie de tipul de reconstructie protetica, pot ramane unite intre ele cu cement provizoriu sau permanent, suruburi de fixare sau, chiar fara a se folosi nici un tip de cement, se recurge la sisteme de mentinere frictionala sau mecanica (fig. 2).

Fig. 2. Componentele sistemului telescopic

Structura protetica la contactul cu pilierul dentar poarta numele de coroana primara sau patrice (invelis telescopic). Suprastructura protetica la contactul cu coroana primara poarta numele de coroana secundara sau matrice

Coroana primara este intotdeauna cementata permanent pe pilier, in timp ce coroana telescopica poate fi fixata cu cement provizoriu sau permanent, cu suruburi, sau chiar fara nici un fel de cement, prin sisteme de ancorare prin frictiune sau mecanic

Primele informatii despre proteza telescopica si despre principiul acesteia dateaza din 1916, cand Peeso a folosit pentru prima oara acest artificiu protetic cu scopul de a imbunatati mentinerea, sprijinul si stabilizarea aparatelor mobilizabile. Abia incepand cu a doua jumatate a anilor '50, Miller si Yalisove au readoptat principiul telescopic, inregistrand o imbunatatire a stabilitatii, o reechilibrare a procesului de resorbtie a crestelor osoase si o restabilire a relatiilor mandibulo-craniene in parametrii normali. Impactul psihologic asupra pacientului al unui astfel de tip de proteza s-a dovedit mai putin traumatizant decat in cazul unei proteze cu un total sprijin mucos.

In urmatorii ani, proteza telescopica a trezit interesul si entuziasmul unor parodontologi cum ar fi Prichard, Gordon, Youdelis, Amsterdam. Acestia au vazut in caracterul mobilizabil al acestei proteze solutia la atatea probleme caracteristice protezei fixe. Astfel, devenea posibil sa se ajunga in mod direct la dintii pilieri pentru o igiena mai eficienta, sa se intervina cu tratamente parodontale specifice si, la nevoie, sa se efectueze extractia unui pilier, fara a compromite insa reconstructia protetica efectiva. Proteza telescopica a fost selectata prin excelenta 'proteza parodontala'.

In 1969, Pugh si Imerke scriau: 'probabil ca nici un alt concept, cu exceptia turbinei cu aer, nu a provocat o evolutie atat de insemnata in domeniul stomatologiei reparatorii ca proteza bazata pe principiul telescopic'.

Ulterior progresele continui in terapeutica au contribuit cu siguranta la formularea unui prognostic mai corect in ceea ce priveste pilierii, in momentul reconstructiei protetice, limitand astfel importanta unei interventii ulterioare asupra pilierului. Aceste considerente, impreuna cu cerintele estetice din ce in ce mai mari, au sfarsit prin a pune in evidenta mai ales dezavantajele protezei telescopice, constituite de realizarea estetica mai dificila (datorita unei dimensiuni mai mari rezultate din dubla structura) si de implicatia economica mai mare (datorita unui proces tehnic mai prelungit si mai dificil).

Asistam, astfel, la o limitare progresiva a acestor indicatii, ajungandu-se astazi la sistemul telescopic mentionat mai sus, si care este in esenta depasit, devenind aproape o piesa de 'arheologie protetica'. La acest rezultat a contribuit poate si influenta masiva a unei culturi stomatologice importate din America de Nord, care de aceasta data s-a indreptat spre alte tehnici de reabilitare protetica. Asadar, proteza telescopica, inventata si imbunatatita in Statele Unite, a cunoscut in Germania abia in anii '70 o maxima raspandire si realizare tehnologica.

Intr-adevar, principiul telescopic reprezinta o oportunitate tehnica cu avantaje functionale incontestabile; acesta gaseste indicatii mai vechi si mai noi, adesea fara alternative si nu poate fi pusa in discutie pentru maxima implicare tehnica ceruta sau din motive de ordin strict economic. Datorita noilor materiale dentare disponibile, si mai ales printr-o imbunatatire a metodei de realizare, acum este posibila depasirea sau cel putin limitarea lipsurilor de natura estetica si, astfel, proteza telescopica revine ca cea mai pretioara optiune de tratament, de neinlocuit in practica stomatologica reparatorie de zi cu zi.

Clasificarea sistemelor telescopice

Posibilitatile de utilizare a protezei telescopice sunt foarte variate, putand fi utilizata ca o alternativa care cuprinde de la proteze fixe pana la overlay-uri, incluzand si proteza partial mobilizabila si proteza pe implanturi.

Dupa Preiskel, sistemul telescopic capata diferite denumiri luand in consideratie sistemul de fixare utilizat, astfel:

sistemul telescopic fix;

sistemul telescopic demontabil;

sistemul telescopic mobilizabil;

Capitolul 1

SISTEMUL TELESCOPIC FIX

In orice sistem telescopic, coroana primara este intotdeauna cementata definitiv de pilierul dentar, in timp ce variaza sistemul de legatura intre structurile primare si cele secundare. In sistemul telescopic fix, acestea sunt legate in mod stabil intr-o singura unitate printr-o fixare definitiva cu ajutorul unui cement de fixare. In acest caz, proteza capata caracteristicile unei proteze fixe si, in general, nu este prevazuta separarea ulterioara a celor doua componente.

1.1. Indicatii

Indicatiile in ceea ce priveste sistemul telescopic fix sunt determinate de urmatoarele situatii:

lipsa paralelismului intre pilieri;

necesitatea fixarii ulterioare a protezei;

segmentarea restaurarilor protetice de amplitudine crescuta;

adaptarea marginala.

1.1.1. Lipsa paralelismului intre pilieri

Elementele odonto-parodontale se pot prezenta din punct de vedere clinic cu o inclinatie fata de propriul ax vertical.

Aceasta se poate datora unor eruptii atipice a dintilor sau unor malpozitii dentare cauzate de anumite patologii parodontale sau, cel mai adesea, apare ca o consecinta a edentatiei. Un exemplu tipic este cel prin care al doilea molar inferior este in mezio-versie din cauza lipsei a unuia sau mai multor elemente meziale.

Fig. 6

Mezio-versia molarului 2 inferior

In momentul planificarii tratamentului protetic, este obligatorie analizarea posibilitatii realinierii pilierilor care poate fi posibila si prin intermediul tratamentului ortodontic; alinierea poate fi realizata printr-o corecta pregatire a pilierilor care, tinand cont de inclinarea originara, presupune o eliminare selectiva a malpozitiilor care va restabili paralelismul intre dintii limitrofi.

Fig. 7

Alinierea poate fi realizata printr-o corecta pregatire a pilierilor care, tinand cont de inclinarea originara, presupune o eliminare selectiva a malpozitiilor si restabilirea paralelismului intre dintii limitrofi.

Pot aparea si situatii in care, chiar si la sfarsitul pregatirii substructurilor sa nu dispara acel neparalelism al dintilor limitrofi

La sfarsitul pregatirii dintilor poate subzista, voit sau nu, un neparalelism al dintilor limitrofi. Uneori, obtinerea paralelismului in faza de pregatire protetica poate presupune o sacrificare mai ampla a structurilor dentare: de exemplu acolo unde pilierul inclinat constituie un un rest radicular a unui dinte rezecat, dimensiunile extrem de mici ale dintelui limitrof nu vor permite o reducere ulterioara in scopul stabilirii paralelismului. In sfarsit, trebuie sa admitem ca lipsa paralelismului poate fi rezultatul nedorit al unei analize gresite in faza de pregatire clinica.

In toate aceste cazuri, solutia cea mai des intalnita consta in impartirea protezei in doua unitati distincte, unite intre ele prin elemente speciale de mentinere, sprijin si stabilizare, de ancorarea meziala este legata matricea. Cele doua componente avand axe de insertie diferite, vor fi cementate in doua faze distincte.

In momentul cementarii, prima va fi fixata ancorarea meziala si apoi cementata cealalta componenta a protezei, cu patricea atasamentului fixata in elementul conjunct: patricea va fi introdusa in matrice si in acelasi timp, coroana se va fixa pe pilierul distal corespunzator.

Avand in vedere ca cementarea definitiva este un proces care se desfasoara intr-un interval de timp constant si foarte limitat, orice impediment in diferitele faze clinice nu va permite respectarea timpilor de prelucrare a cementului, avand drept consecinta finala o inaltare ocluzala sau mai ales o neadaptare marginala.

In cazul lipsei paralelismului pilierilor, principiul telescopic ofera o solutie simpla, eficace si sigura: paralelismul va fi obtinut pe dintele limitrof inclinat in faza realizarii tehnice in laborator, printr-o substructura (capa primara).

In cazul neparalelismului intre dintii limitrofi, o solutie simpla consta in cementarea unei cape primare, cu axa nediferentiata, de ceilalti pilieri. Odata confirmata axa de insertie a pilierilor, realizarea protezei va urma procedura clasica.

Din punct de vedere clinic, cementarea permanenta a coroanei primare va fi urmata imediat de cementarea protezei definitive.

In aceasta situatie, aplicarea principiului telescopic necesita timpi aditionali minimi, deoarece, de obicei, nu sunt necesare faze clinice si de laborator aditionale, decat pentru realizarea coroanei primare. La sfarsitul fazei de pregatire, ramane o mezio-inclinatie a pilierului distal care nu concorda cu axa de insertie a dintilor limitrofi meziali. Construirea unei cape primare care sa restabileasca omogenitatea axelor de insertie reprezinta o solutie simpla, rapida si sigura.

In cazul in care pilierul inclinat este constituit doar din restul radicular al unui dinte rezecat, dimensiunile extrem de reduse ale dintelui limitrof nu permit nici o reducere ulterioara in scopul obtinerii paralelismului. Acesta va putea fi obtinut prin construirea unei coroane primare pe acelasi ax cu ceilalti pilieri, ceea ce va permite realizarea unei proteze dupa tehnicile conventionale

1.1.2. Necesitatea unei ancorari ulterioare a protezei

Reconstructia protetica cu dubla coroana a pilierului cel mai apropiat de zona candidata la o viitoare proteza, permite integrarea protezei executate intr-un prim stadiu, sacrificandu-se doar matricea singurei parti construite cu o dubla structura. Lipsa primului premolar presupune pregatirea celor doua elemente alaturate pilierilor de punte. Daca elementele reziduale sufera afectare parodontala avansata, utilizand si o printr-o proteza acrilica, nu trebuie exclusa necesitatea unei blocari de tip protetic care sa includa si elementele dentare, pilieri ai actualei proteze. Pe elementele pregatite se realizeaza o constructie protetica conjuncta, cu aspect normal, constituita dintr-o coroana dubla pe elementul mezial.

In cazul in care pilierii existenti, cementati, ar putea fi necesari pentru o viitoare reconstructie, va fi suficienta sacrificarea coroanei secundare (care descopera ancorarea primara), pentru ca puntea existenta, impreuna cu pilierii naturali sa sustina o noua proteza.

Patricea va putea forma singura pilierul sau se va alatura celorlalti pilieri naturali pentru aspectul viitoarei proteze. Se poate prevedea, din momentul planificarii tratamentului, evolutia clinica a cazului; proteza va putea fi construita pe baza unor dimensiuni care sa asigure o maxima flexibilitate.

1.1.3. Segmentarea restaurarilor protetice de amplitudine crescuta

Dificultatile tehnice ale unei restaurari protetice sunt de obicei direct proportionale cu intinderea acesteia. In timpul fazelor de realizare a lucrarii protetice, tehnicianul dentar specialist va trebui sa cunoasca si sa stapaneasca variatiile de dimensiune specifice materialelor utilizate, pentru a le folosi intr-un mod rational, netralizand astfel eventualele rezultate negative. Controlul 'preciziei' este conditionat de numarul elementelor protetice, astfel incat o imperfectiune insesizabila devine vizibila in momentul in care lungimea protezei depaseste trei sau patru unitati. In cazul in care lucrarea protetica devine mai extinsa, aceasta va trebui sa fie impartita in sectoare autonome, de o marime limitata. Exista insa si situatii in care proteza va trebui sa faca legatura intre pilierii indepartati unul de altul sau sa fixeze elementele reziduale. In acest caz este necesar sa se recurga la sudura sau la interpunerea elementelor speciale de mentinere, sprijin si stabilizare.

Prezenta unuia sau mai multor elemente de legatura pozitionate in mod selectiv la nivelul structurilor primare (patrice) va permite divizarea restaurarii definitive (matrice) in sub-unitati minore, independente, usor de controlat atat in fazele de executie, cat si in ceea ce priveste aspectele functionale si estetice. O astfel de procedura permite obtinerea unui rezultat profitabil, precis si stabil, de agregare pe arcada dentara cu segmente protetice de dimensiuni reduse.

Posibilitatea segmentarii restaurarilor protetice de amplitudine crescuta este foarte eficienta in cazul restaurarilor complexe, in care proteza secundara este de obicei fixata cu cement provizoriu, asa incat poate fi mobilizata la nevoie de catre medicul stomatolog.

1.1.4. Adaptarea marginala

Unul dintre obiectivele majore in restaurarea protetica fixa consta, fara indoiala, in crearea unei sigilari marginale optime intre proteza si pilier. Dupa cum am aratat deja, gradul de intindere a reconstructiei protetice poate provoca distorsiuni incompatibile cu precizia; in plus, in timpul cementarii pot apare imprecizii marginale dificultatii de a controla intr-un timp scurt fixarea unor multiple ancorari. Problema este si mai delicata, in realitate, atunci cand pilierii protetici au suferit pierderea suportului parodontal, avand drept consecinta cresterea mobilitatii.

O eventuala mobilitate verticala va face ca presiunea hidrodinamica a cementului sa impinga pilierul dentar in alveola in timpul cementarii, fapt ce prezinta repercusiuni imediate la nivel marginal, unde apare o micsorare a preciziei.

Fenomenul va fi si mai intens in cazul aceleiasi restaurari protetice, daca pilierii prezinta o mobilitate diferita; pilierul mai solid ar impiedica adaptarea protezei la pilierul mai mobil, in momentul in care acesta s-ar adanci in alveola.

Fig. 11

In cazul mobilitatii verticale a unui pilier, in momentul cementarii, presiunea hidrodinamica a cementului ar putea provoca adancirea pilierului in alveola. Daca proteza nu se poate deplasa dupa acest pilier, adancirea in alveola se va manifesta ca o neadaptare marginala la nivelul elementeului mai mobil

Folosirea coroanelor primare individuale, cementate individual, permite depasirea cu usurinta a unei astfel de probleme clinice. Daca in momentul cementarii, pilierul cu mobilitate verticala este impins in alveola sa, si patricea se va deplasa, asigurand o sigilarea periferica care altfel nu s-ar putea obtine. Cand, in momentul cementarii protezei cu ancorare secundara, apare acelasi fenomen, cu adancirea ancorarii primare si pozitionarea cementului in grosime asa incat sa cedeze in timp, pierderea materialului de fixare dintre matrice si patrice nu va insemna distrugerea lucrarii, deoarece pilierul va fi oricum protejat prin cementarea anterioara a ancorarii primare.

Pilierii cu mobilitate asemanatoare pot fi fixati prin patrici, solidarizate intre ele, asa incat sa formeze un tip de proteza primara, care sa aiba ca rezultat o mobilitate de ansamblu mai mica decat cea a fiecarui pilier in parte.

1.2. Etape clinico-tehnologice

Din punct de vedere clinic, utilizarea sistemului telescopic cementat definitiv nu presupune tehnici sau abilitati specifice.

In ceea ce priveste prepararea substructurilor organice, pregatirea clinica a pilierilor protetici trebuie sa tina cont in principal de dimensiunile necesare materialelor de reconstructie.

In cazul unei proteze telescopice, ancorarea primara prezinta de regula o grosime minima de aproximativ 0,3 mm.

Fig. 12 a, b

Grosimea ancorarii primare ajunge in general la aproximativ 0,3 mm. Altfel, va trebuie sa se reduca mai mult din pilier. Reducerea totala va fi in functie de tipul de ancorare secundara, variind de la minim in cazul unei coroane foarte subtiri, pana la maxim, in cazul unei coroane de aur-portelan pentru zonele posterioare. Valorile de care trebuie sa se tina cont sunt urmatoarele:

1) Coroana foarte subtire:

Ancorarea secundara grosime 1,0 mm

Ancorare primara grosime 0,3 mm

Grosime totala care se indeparteaza prin prepararea substructurilor organice = 1,3 mm.

2) Coroana din metal sau ceramica

Ancorarea secundara grosime 2,0 mm

Ancorare primara grosime 0,3 mm

Grosime totala care se indeparteaza prin prepararea substructurilor organice = 2,3 mm.

Linia de finisare marginala a pilierului pe care vor fi cementate structurile telescopice duble va putea fi, nediferentiat, verticala (margini bizotate) sau orizontala (margini chanfrein profund). Alegerea va fi determinata in principal de numarul elementelor de ancorare fixate intre ele, optandu-se pentru finisari orizontale acolo unde exigentele de natura estetica sunt mult mai mari.

Necesitatea tratamentului endodontic profilactic nu trebuie considerata neaparat obligatorie. Aceasta va depinde de tipul de finisare marginala, de gradul de afectare a parodontiului si, in sfarsit, de tipul ancorarii alese pentru proteza secundara. In cazul in care exista semne de intrebare, este bine sa se recurga la devitalizarea preventiva. Din moment ce proteza telescopica poate fi aplicata in cazuri deosebit de dificile, terapia endodontica profilactica ar putea oricum sa fie fie indispensabila.

In general, diferitele faze clinice sunt cele clasice, valabile in cazul protezei fixe. Numai faza de cementare va necesita un timp suplimentar, ce consta in fixarea capelor primare, pentru a se trece apoi la cementarea structurilor secundare. Nu este recomandata cementarea provizorie a capelor primare, deoarece in cazul unei desprinderi accidentale, acestea s-ar putea foarte usor deteriora, iar in cazul neadaptarii, ar ridica serioase probleme in ceea ce priveste punctul de sprijin datorita formei, putand fi foarte usor deteriorate din cauza grosimii limitate.

Realizarea tehnica a unei proteze cu anumite elemente telescopice nu difera in mod special de standardele clasice. Va fi absolut inevitabila faza suplimentara necesara construirii dublei structuri sau machetarea si turnarea structurii primare, pentru a se trece apoi, dupa ce aceasta a fost redata pe modelul primar, la construirea protezei direct pe patricile realizate. De obicei, nu sunt necesare fazele intermediare, amprente, modele de pozitionare etc.

In modelarea ancorarii primare, tehnicianul dentar reproduce, la dimensiune marita, o structura asemanatoare in esenta cu cea a elementului dentar pregatit. In cazul protezei telescopice cementate definitiv, structura ancorarii primare este asemanatoare cu cea a elementului dentar pregatit ca pilier protetic, fixarea celor doua sub-unitati urmeaza principiile clasice, aceleasi care stau si la baza pregatirii pilierului protetic.

Fixarea va fi in functie de:

- paralelism;

- lungime;

- aria suprafetei.

PARALELISMUL

In pregatirea pilierului protetic clasic, este indicata o conicitate usoara, de 6^o intre peretii axiali. Realul paralelism este evitat in mod voit datorita unei posibile aparitii a malpozitiilor in timpul pregatirii si datorita inevitabilului efect de piston care se creeaza in momentul cementarii, avand drept rezultat inaltarea ocluzala si mai ales incongruenta la nivelul marginilor. Din moment ce modelarea suprafetelor externe ale capei primare are loc in laborator, cu posibilitatea de a se recurge la instrumente de precizie pentru masurarea paralelismului, ar fi foarte usor sa se realizeze o macheta din ceara cu peretii axiali perfect paraleli, fara a intalni pericolul unei malpozitii. Totusi este inevitabil 'efectul piston' in momentul cementarii: din acest motiv, paralelismul considerat 'ideal', in sistemul telescopic fixat prin cementare definitiva, consta de fapt intr-o conicitate per total de 6^o. Astfel, sunt respectate regulile clasice de pregatire a pilierului protetic. O conicitate mai accentuata la nivelul treimii ocluzale poate favoriza fixarea structurii secundare.

LUNGIMEA

Lungimea coroanei primare constituie un element esential in ceea ce priveste fixarea, in sensul ca, in functie de paralelism si aria suprafetei, cu cat va fi mai lunga coroana primara, cu atat va fi mai mare rezistenta matricei. Fixarea va fi mult mai usor de realizat in cazul elementelor dentare care prezinta coroana clinica alungita din cauza pierderii atasamentului parodontal. Dimpotriva, situatia clinica in care coroana are o lungime limitata, reprezinta un element defavorabil pentru fixare, fiind necesara extinderea intrasulculara a pregatirii pilierului, intr-atat incat, in cazurile extreme, sa trebuiasca sa se recurga la alungirea chirurgicala a coroanei clinice. De asemeni, este foarte importanta etapa montarii corecte in articulator, pentru a utiliza la maxim spatiul interocluzal in avantajul lungimii patricei.

ARIA SUPRAFE}EI

Cu cat este mai mare aria suprafetei capei primare, cu atat va fi mai mare rezistenta structurii secundare. O suprafata mai mare presupune un 'camp mai mare de actiune' a cementului de fixare, ceea ce duce la cresterea rezistentei totale. Marirea rezistentei se explica, printre altele, prin faptul ca o arie mai extinsa coincide, din punct de vedere geometric, cu situarea intr-un maxim paralelism a peretilor axiali care impreuna reprezinta factori esentiali in obtinerea rezistentei constructiei. In cazul in care este necesara cresterea rezistentei finale, adaugarea de santuri paralele ar spori fie valoarea suprafetelor paralele, fie aria suprafetei totale.

Fig. 13

Din moment ce fixarea structurii telescopice depinde si de marimea ariei suprafetei, aceasta va putea fi marita prin suplimentarea de santuri suplimentare

Nu este neaparat necesar ca metalele celor doua sub-unitati sa fie identice. Problematica legata de efectul de electro-galvanism este o ipoteza pur teoretica, daca ne gandim doar la cate IOS sunt realizate din acelasi metal cu coroana cementata pe acestia.

In schimb, este foarte important tipul de tratament care va trebuie sa fie aplicat suprafetei externe a ancorarilor primare. Suprafata externa a ancorarilor primare va fi sablata pentru a asigura micro-cavitati care sa permita actiunea mecanica a cementului.

Starea suprafetei va fi absolut identica cu cea a patricilor fixate cu cement provizoriu de proteza secundara.

Construirea structurii secundare pe ancorarile primare este realizata prin intermediul unui strat de ceara sau rasini autopolimerizante (Visio Form Espe Dental - Medizin GmbH Seefeld D-82229 Germany).

Se cere o atentie deosebita in cazul in care se foloseste ceara; prelucrarea cerii pe metal poate produce fenomene de distorsiune mai ales la nivelul marginilor.

Proteza telescopica fixata permanent este de fapt o proteza definitiva; ca atare, nu presupune cerinte speciale asupra tipului de material estetic adoptat.

Cauzele pentru care este ales un material in defavoarea altuia nu sunt legate de faptul ca structura este telescopica, ci de grosimea aditionala determinata de ancorarea primara, si vor fi tratate mai pe larg in capitolul urmator.

Capitolul 2

Sisteme telescopice demontabile

Proteza telescopica mobilizabila de catre medicul stomatolog reprezinta una dintre cele mai clasice forme de utilizare a principiului telescopic care a cunoscut o maxima popularitate la inceputul anilor '60. Promptitudinea interventiilor de pregatire a dintilor limitrofi a dus la o noua abordare a elementelor ondonto-parodontale, care ar putea fi mai usor si in numar mai mare incluse in categoria pilierilor pentru reabilitarea protetica. Aceasta a dus la necesitatea unei revizuiri critice serioase a prognosticului clinic al pilierilor, deoarece pierderea acestora putea determina compromiterea intregii lucrari de reconstructie.

Principiul telescopic, dand posibilitatea de a inlatura proteza dupa bunul plac, depaseste schemele clasice, permitand tratamente parodontale si endodontice ulterioare, ajungandu-se pana la extractia pilierilor, fara a compromite intreaga lucrare.

In zilele noastre, s-a dezvoltat simtitor potentialul tratamentelor stomatologice si a crescut tendinta de a trata si de a mentine elementele ondonto-parodontale, incluzandu-le in restaurarea protetica pe cele care in trecut erau considerate cu siguranta pierdute. De aici, rezulta ca, in cazurile destul de frecvente de prognostic rezervat, devine din ce in ce mai intensa si mai concreta tendinta spre o proteza care nu e fixata cu cement definitiv, putand fi mobilizabila de catre medicul stomatolog.

2.1. Indicatii

Proteza telescopica mobilizabila de catre medicul stomatolog prezinta toate avantajele in comparatie cu proteza telescopica fixa; in plus, oferind solutii viabile, permite:

liberul acces la parodontiul marginal;

posibilitatea de a interveni ulterior asupra pilierilor;

extractia elementelor dentare;

utilizarea pilierilor pozitionati in mod nefavorabil;

reparatii de laborator a suprastructurii.

2.1.1. Liberul acces la parodontiul marginal

Posibilitatea de a inlatura structura protetica secundara permite accesul la parodontiul elementului de ancorare care nu are echivalent nici in proteza traditionala, nici in elementele dentare naturale. Starea de sanatate a gingiei poate fi verificata in conditii optime, deoarece lipsa punctelor de contact lasa un spatiu disponibil de investigare si actiune de 360^o in jurul pilierului. Chiar si pentru parodontolog va fi mai usor sa intervina asupra elementelor dentare pregatite, libere in spatiile apropiate, deoarece nu prezinta puncte de contact. Interventia terapeutica aspra eventualelor tesuturi iritate si inflamate este insotita de posibilitatea de a adapta in mod direct proteza secundara la cerintele clinice.

2.1.2. Posibilitatea de a interveni ulterior asupra pilierilor

Tratamentele de conservare, endodontice aplicate pilierilor, atat de necesare, vor fi facilitate in mod decisiv datorita posibilitatii de a inlatura structura secundara. Accesul endodontic va fi realizat doar prin ancorarea primara; eventualele carii secundare vor fi mai bine vizualizate si tratate (mai ales daca sunt intr-o zona apropiata) fara structura secundata.

2.1.3. Extractia elementelor dentare

In cazul in care este necesara extractia unuia sau mai multor elemente dentare care se constituie deja in pilieri, acest lucru va fi facilitata de posibilitatea de a inlatura preventiv structura protetica secundara. Dupa ce plaga post-extractionala s-a vindecat, se va adauga foarte simplu rasina sau compozit in ancorarea secundara corespunzatoare pentru a o transforma in element conjunct, aceasta solutie protetica fiind o solutie provizorie pana cand se poate concepe si realiza un alt plan terapeutic.

2.1.4. Utilizarea pilierilor distribuiti in mod nefavorabil

Proteza telescopica mobilizabila este foarte indicata, datorita reversibilitatii sale, si in situatii de risc, reprezentate de caracterul nefavorabil al pilierilor, in ceea ce priveste numarul, calitatea si distribuirea acestora.

Fig. 14 a, b, c, d

In cazul pilierilor care lasa de dorit din cauza calitatii, cantitatii sau a distributiei (a), adoptarea unei solutii protetice telescopice mobilizabile in functie de necesitati (b) creeaza premisele unui prognostic de mai lunga durata (c, d).

Proteza telescopica mobilizabila este foarte indicata in cazul pilierilor multipli, acolo unde pierderea unuia dintre acestia nu compromite reusita protezei secundare.

2.1.5. Etape tehnologice

In caz de accidente sau uzura se vor putea efectua reparatii in conditii optime direct in laborator de catre tehnicianul dentar. Reparatiile vor fi deosebit de simple daca materialul estetic va fi constituit din rasina. In cazul protezei ceramice, trebuie luata in consideratie posibilitatea necesitatii unor noi faze de ardere, chiar daca nu sunt lipsite de riscuri, din moment ce portelanul ar putea ceda datorita umiditatii din interstitii sau porozitatii structurii sau din cauza variatiei coeficientului de expansiune termica; in sfarsit, ar putea aparea un proces de devitrificare, avand ca rezultat pierderea caracteristicilor cromatice si estetice.

2.2. Sisteme de fixare a protezei telescopice mobilizabile

In sistemul telescopic mobilizabil de catre medicul stomatolog, ancorarea primara (cementata permanent pe pilier) si structura secundara sunt fixate prin dispozitive provizorii constituite, in mod normal, din: cementul provizoriu si/sau suruburi de fixare. Aceasta permite, daca este cazul, inlaturarea structurii protetice din ancorarile primare si dobandirea maximei functionalitati a sistemului.

2.2.1. Cementul provizoriu

Pentru cementarea provizorie se folosesc acele tipuri de cement care, dupa ce au fost amestecate, devin foarte vascoase fara insa a face priza completa (Nogenol GC, America, Inc Chicago, Il USA). Proteza astfel fixata va putea fi indepartata nu prin aplicarea de lovituri bruste, ci prin aplicarea unei forte continue si persistente: aparenta ineficacitate a incercarilor de indepartare este urmata (uneori dupa un anumit interval de timp) de o desprindere controlata a protezei.

In momentul realizarii amestecului este posibila modificarea plasticitatii cementului provizoriu; adaugand oxid de zinc (componenta fundamentala a pulberii in cazul tipurilor de cement oxifosfatic de zinc si policarboxilati), vascozitatea creste; adaugand modificatorii adecvati (sau doar vaselina), plasticitatea scade. Plasticitatea cementului provizoriu poate fi influentata daca se adauga vaselina sau pulbere de oxid de zinc.

Exista in comert si tipuri de cement siliconic, ca de exemplu l'Impla-Seal (Implant Support System, Inc, Irvine Ca USA) sau Trial Cement (Opotow Teledyne Dental Products USA), care nu au doar rolul de a oferi rezistenta, ci actioneaza, impiedicand infiltrarea in ancorare a fluidelor orale. Totusi, lipsa completa a actiunii de fixare a unor astfel de tipuri de cement determina utilizarea lor in special la protezele telescopice fixate prin suruburi de fixare. Deci este posibila dozarea si programarea gradului de fixare necesar, prin evaluarea pozitiei strategice a dintilor limitrofi in cadrul reconstructiei protetice, dar mai ales, prin analizarea gradului de viabilitate parodontala a pilierilor.

Unul dintre cele mai mari inconveniente in cementarea provizorie consta in imposibilitatea de a prevedea cum se va comporta cementul. Se poate distinge o calitate inferioara a acestuia determinand accidentele protezei sau, dimpotriva, s-ar putea dovedi prea eficace atunci cand se doreste inlaturarea protezei.

Posibilitatea unei deplasari nedorite a protezei din ancorarea primara are adesea ca rezultat inconfortul pacientului; problemele legate de o cementare provizorie prea rezistenta, care sa nu permita inlaturarea protezei, apar ca un pericol in cazul in care pilierii prezinta un suport parodontal atat de deficitar, conducand la fracturarea lor.

Pentru a evita neplacerile neprevazute din momentul inlaturarii, este bine ca fixarea protezei secundare in ancorarile primare sa se realizeze cu acele tipuri de cement care sa asigure mai curand o fixare defectuoasa, decat una excesiva. Daca cementul se distruge prea repede, pe parcurs, se vor putea utiliza tipuri de cement mai rezistent. Totusi, e de preferat sa se evite acele tipuri de cement cum ar fi: Temp Bond (Kerr Italia Spa I-84018 Scafati Sa) care, odata finalizata priza, trebuie inlaturate prin spargere, adica cu ajutorul ciocanelului.

2.2.2. Suruburile de fixare

O alternativa la fixarea cu cement provizoriu a coroanelor secundare pe ancorarile primare, o constituie suruburile de fixare.

Fig. 15

Fixarea protezei telescopice pe patrice poate fi realizata prin suruburi, ca o alternativa la cement

Realizarea unei proteze fixate cu suruburi poate sa se dovedeasca a fi, de fapt, o problema foarte complexa; suruburile, cu un volum minim, se pot distruge in timp foarte usor. In cazul in care capul surubului se afla in pozitia de contact ocluzal, acesta poate determina un proces de tocire, care va face dificila desurubarea, daca nu chiar imposibila. Pozitionarea suruburilor orizontal, de-a lungul versantului lingual, ar putea rezolva in parte problemele mentionate mai sus, insa superficial, este foarte dificila prelucrarea pe suruburi cu insertie orizontala si, mai ales, este foarte greu de obtinut o precizie absoluta. In realitate, daca suprapunerea ancorarii primare pe cea secundara nu este perfecta, va fi imposibila inserarea surubului de fixare, deoarece spiralele filetului nu ar fi perfect aliniate.

Accesul la surubul de fixare poate fi o problema, mai ales pentru portiunile posterioare si versantii linguali si, in mod special, atunci cand pacientul nu poate deschide gura atat cat trebuie.

Ca modalitati de acces, exista surubelnite obisnuite de ceasornicar, surubelnite scurte sau surubelnite cu varf ascutit fixate intr-o madrina, care se monteaza manual sau alte tipuri pot avea reductor de viteza si sunt conectate la un micromotor. Aceste instrumente au devenit familiare odata cu dezvoltarea lucrarilor protetice pe implanturi. Dintre acestea, cel mai eficient si mai usor de folosit este, fara indoiala, surubelnita obisnuita de ceasornicar. Pentru a le spori aplicabilitatea, suruburile orizontale sau verticale trebuie pozitionate, in faza de proiectare tehnica, in directia meziala catre deschiderea orificiului bucal.

In timpul fixarii unei proteze prin suruburi pozitionate vertical, este indicat ca acestea sa fie stranse usor si treptat in timp, intr-o perioada de aproximativ doua saptamani. In zilele imediat urmatoare fixarii protezei, suruburile au tendinta de slabire, dar acest fenomen este normal si se datoreaza unei usoare realinieri a pilierilor care urmeaza ancorarile. Odata depasita perioada initiala de acomodare,. suruburile sunt bine fixate, ceea ce inseamna ca au ajuns la capatul filetului.

Acest proces compenseaza anumite posibile imprecizii minore; daca acestea nu pot fi rezolvate in faza de acomodare initiala, vor urma in mod frecvent si continuu alte defiletari ale suruburilor de fixare. In schimb, pentru suruburile cu insertie laterala, nu exista nici o posibilitate de adaptare si compensatie, din cauza ca, in lipsa unei precizii absolute, surubul nu va putea fi introdus in filet.

Dupa ce s-au cementat ancorarile primare, este necesar sa se astepte un anumit interval de timp (minim o jumatate de ora), pentru atingerea timpului de priza la un grad satisfacator de rezistenta. In timpul insurubarii initiale, trebuie sa se tina totusi cont de riscul de a se desprinde ancorarea primara de pe pilier.

Acest risc poate fi evitat daca, inainte de a se introduce suruburile se recurge la o cementare provizorie timp de 48 de ore.

2.2.3. Principiul telescopic la protezele pe implante

In cazul protezelor telescopice mobilizabile de catre medicul stomatolog, exista posibilitatea de a realiza restaurari protetice pe pilieri micsti: naturali si implantati. Dupa aplicarea implanturilor, pe langa elementele dentare reziduale proteza telescopica va fi fixata prin suruburi pe pilierii implantati si apoi cementata cu cement provizoriu pe capele primare ale pilierilor naturali.

Mecanismul nu este foarte clar, insa fenomenul se manifesta frecvent, in mod imprevizibil. Pentru a-l preveni, este esential ca si capa primara, cementata pe pilierul natural, sa fie fixata prin suruburi, mai curand decat prin cement provizoriu.

Fig. 16

Pacientul prezinta pilieri naturali si implanturi (a); proteza indicata va fi cea de tip telescopic. Pentru a evita intruzarea dintilor limitrofi naturali, capele primare vor fi prevazute cu filete pentru fixarea prin suruburi (b). Figurile c,d,e,f arata anumite detalii din procesul tehnic de prelucrare. Figurile g,h,i,l arata o imagine din fata a arcadelor dentare si aspectul surasului inainte si dupa reabilitare.

2.2.4. Cementul provizoriu asociat cu suruburi de fixare

Cele doua modalitati de fixare, cu cement provizoriu sau cu suruburi, pot fi considerate alternative, cu exceptia protezei telescopice cu ancorare mixta, in care caz este de preferat sistemul de fixare prin suruburi. Dintre cele doua optiuni, trebuie mentionat ca, desi nici una dintre acestea nu este lipsita de riscuri, realizarea tehnica a unei proteze sustinute cu suruburi implica un procedeu mult mai complicat, fata de construirea unei proteze telescopice fixate cu cement provizoriu. Grosimea protezei poate creste ulterior datorita volumului surubului si a filetului, iar acest lucru poate constitui o problema, mai ales in cazul pilierilor vitali.

Intre ancorarea primara si proteza telescopica penetreaza saliva si resturi alimentare, cauzand un miros neplacut, daca nu se utilizeaza cement provizoriu pe baza de silicon. Totusi, chiar si acesta, odata cu trecerea timpului, va putea suferi un proces de degradare; asadar, este necesar ca si acesta sa fie inlocuit periodic. Este important sa amintim ca, in cazul fixarii cu suruburi, se pot obtine rezultate pe termen lung doar printr-o planificare si printr-o realizare tehnica ireprosabila. Sunt necesare controale de specialitate atente si regulate, mai ales pentru a inlocui suruburile de fixare cu altele noi, in cazul in care s-au degradat. Atunci cand surubul nu mai poate fi reparat, ca si in cazul imposibilitatii extractiei sau reinsertiei acestuia, datorita distrugerii filetului, exista riscul compromiterii intregii lucrari protetice. Proteza fixata cu cement provizoriu este mai simpla, in schimb, in ceea ce priveste realizarea tehnica, se admite grosimea normala a unei proteze cu dubla structura si, in consecinta, permite, mai usor, obtinerea unui rezultat estetic satisfacator.

Dimpotriva, dupa cum am spus deja, comportamentul imprevizibil al cementului de fixare poate duce la deplasarea accidentala a protezei, atunci cand acesta se distruge, sau poate provoca greutati, atunci cand este necesara inlaturarea protezei.

In concluzie, in cazul protezei fixate cu suruburi, posibilitatea ca aceasta sa fie inlaturata dupa dorinta de catre medicul stomatolog va determina ulterior o serie de probleme tehnice si clinice, prin dificultatea cunoasterii momentului in care structura secundara se deplaseaza de pe ancorarile primare.

2.3. Etape clinico-tehnologice

Spre deosebire de proteza telescopica cementata definitiv, in care utilizarea structurilor duble este limitata si general valabila in cazul reconstructiilor partiale, proteza telescopica mobilizabila este foarte indicata in cazul reabilitarilor complexe. De aceea, abordarea clinica va trebui sa urmeze obligatoriu toate fazele standard prevazute in tratamentul cazurilor dificile. Diagnosticarea se va face dupa o atenta evaluare clinica.

Fig. 17

Formularea unui diagnostic corect necesita o atenta investigatie clinica.

2.3.1. Examinarea modelelor montate in articulator

Derularea fazelor clinice se realizeaza conform algoritmului cunoscut.

Studierea modelelor diagnostice, foarte precis si corect montate in articulator, constituie o faza extrem de importanta si relevanta in planificarea tratamentului pacientului. Aceasta faza va fi cu atat mai necesara, cu cat va fi mai extinsa interventia protetica; este important sa se constate eventualele nearmonizari ocluzale, posibile deformari la nivelul elementelor dentare, imperfectiuni in ceea ce priveste alinierea etc. Studierea modelelor diagnostic montate cu precizie si corectitudine in articulator constituie o cerinta indispensabila pentru realizarea unei evaluari complete si a unui diagnostic corect. Studierea modelelor reprezinta conditia de baza pentru analizarea cu atentie a diferitelor caracteristici si elemente care determina ocluzia pacientului, si pune in evidenta realitati clinice care altfel ar trece usor neobservate. Modelele reprezinta o copie fidela a situatiei clinice si pun in evidenta aproape intotdeauna realitati care altfel ar putea trece neobservate.

Studierea pozitionarii si a inclinarii elementelor dentare creeaza premisele unei faze ulterioare mai usoare si mai corecte de pregatire a pilierilor.

Odata terminat tratamentul initial, cazul va trebui reanalizat inaintea realizarii protezei definitive, deoarece nu este intotdeauna posibil sa se anticipeze tratamentul inca din momentul diagnosticului.

Fig. 18

Dupa ce i-a fost inlaturata proteza, pacientul este supus unei terapii initiale de conservare endodontica si parodontala

2.3.2. Pregatirea pilierilor protetici si linia de finisare marginala

Pregatirea clinica a pilierilor protetici trebuie sa tina cont in principal de grosimea necesara a microprotezelor, dupa cum s-a aratat deja la proteza telescopica cementata definitiv.

Alegerea liniei de finisare marginala nu se supune unor reguli precise. Liniile de finisare orizontale (pragul, chamfrein profund) permit o reconstructie cu rezultate estetice mai bune datorita posibilitatii de a limita metalul vizibil. Aceste linii de finisare sunt intrutotul corecte, atunci cand ancorarile primare, putand fi cementate ca elemente singulare, nu necesita, pentru a compensa defectele de inserare, acele mecanisme geometrice, adica finisari bizotate sau verticale, care sunt foarte utile in protezele de amplitudine crescuta. Totusi, optarea pentru liniile de finisare verticale este adeseori obligatorie, deoarece, in cazul pregatirii elementelor dentare compromise din punct de vedere parodontal, linia de finisare marginala este impinsa spre nivelele apicale, unde radacina prezinta un diametru redus: in aceste cazuri, pregatirea unui prag (chamfrein profund) ar presupune o inlaturare excesiva de tesuturi la nivelul pilierilor care au deja un volum redus. Mai importanta decat aspectul estetic este salvarea intr-o masura cat mai mare a tesuturilor dentare, prerogativa specifica pregatirilor pentru finisare. Linia de finisare in concordanta cu marginea gingiei este de obicei situata in zona extrasulculara sau juxtasulculara, deoarece, proteza telescopica fiind aplicata in cazuri foarte dificile, dorinta de a obtine cu orice pret o 'estetica perfecta' si margini ale protezei perfecte, apare mai curand irationala. In orice caz, linia de finisare poate ajunge chiar pana la nivel intrasulcular, tinand totusi cont de faptul ca marginile protezei, care trebuie ascunse, sunt duble in comparatie cu cele ale protezei conventionale si deci sunt mai greu de mascat in intregime.

2.3.3. Amprenta de precizie si inregistrarea relatiilor mandibulo-craniene

Relieful amprentei de precizie a pilierilor in cazul protezei telescopice nu difera in mod esential de cel standard: nu sunt necesare materiale si tehnici diferite de cele folosite in cazul coroanelor si puntilor. Deoarece principiul telescopic este adesea aplicat in cazul reconstructiilor unor edentatii intinse, daca materialul de amprentare este pe baza de elastomeri, va fi foarte eficienta utilizarea de portamprente individualizate, construite cu acuratete. Inregistrarea raporturilor mandibulo-craniene urmeaza si ea la randul ei procedurile obisnuite pentru coroane si punti si foloseste ca material ceara, sau in cazul in care exista creste edentate, materiale pe baza de rasini, cu machete de ocluzie din rasina sau ceara.

Tridimensionalitatea raporturilor mandibulo-craniene se imparte in urmatoarele componente: verticala (dimensiunea verticala), sagitala, transversala (relatia centrica).

Dimensiunea verticala este stabilita prin metodele clasice, oricare ar fi acestea; important este ca aceasta sa fie verificata ulterior cu o proteza provizorie din rasina, construita cu grija si, daca este posibil, cu armatura metalica. O restaurare provizorie bine realizata poate fi de mare ajutor in faza preliminara; in plus, va fi foarte necesara in cazul pilierilor ai caror tesuturi de sustinere au avut de suferit, deoarece in cazul unei eventuale fracturari a lucrarii provizorii, sunt posibile migrari ale acestora. Faza de verificare este, in sfarsit, foarte necesara mai ales in cazurile in care dimensiunea verticala si pozitia centrica au fost modificate. Ca in cazul oricarei restaurari complexe, inainte de a determina relatia centrica, este esential sa se stabileasca dimensiunea verticala corecta, dupa metode cunoscute.

Acolo unde lipsesc pilieri, se vor folosi machetele de ocluzie, construite cu precizie, asa incat sa asigure maxima stabilitate pe crestele edentate in momentul determinarii relatiei centrice. Valul de ocluzie, care in mod normal este din ceara, poate fi si din rasina, adaptat in functie de necesitatile dictate de planul ocluzal si de pilierii existenti si prevazut cu santuri romboidale care servesc drept punct de referinta pentru ceara de amprentare.

Se va utiliza un arc facial de transfer pentru orientarea corecta a modelelor in articulator, corelandu-le la condilii articulatorului, asa incat sa reproduca echivalentul mecanic al raporturilor anatomice reale. Arcul facial de transfer este folosit pentru orientarea corecta a modelelor montate in articulator. Pentru studierea protruziei, lateralitatii, dimensiunii verticale a etajului inferior si a unghiului Bennett se utilizeaza ceara de protruzie.

Inregistrarea corecta si transferul raporturilor mandibulo-craniene (dupa ce au fost montate in articulator, modelele vor reprezenta fidel orientarea spatiala si raporturile clinice mandibulo-craniene) sunt elemente foarte importante in cazul protezei telescopice, deoarece lungimea pilierilor (factor primordial al retentiei) va trebui fructificata la maxim prin ancorarea primara, tocmai pentru a garanta fixarea protezei secundare.

2.3.4. Ancorarea primara

Dupa ce modelele au fost montate in articulator si au fost aplicate lacurile de distantare, care vor tine loc de cement, se va trece la machetarea ancorarii primare. Deoarece retentia si stabilitatea protezei telescopice depind in mod direct de paralelismul, de lungimea si de aria suprafetelor ancorarilor primare, structura acestora va trebui sa respecte parametrii enumerati mai sus, parametri de care depinde durata si viabilitatea cementarii protezei secundare. Controlul paralelismului se va efectua manual, in faza de machetare, cu ajutorul unui simplu paralelograf.

Fig. 20

Controlul paralelismului este in general executat manual, in faza machetarii, cu ajutorul unui simplu paralelograf.

Forma va fi, in general, asemanatoare cu cea a unei substructuri pregatite.

Fig. 21

Structura capelor primare este asemanatoare cu cea a elementelor dentare pregatite ca pilieri protetici. (a, b) cape primare in faza de machetare si finala. (c,d) detaliu al sectorului frontal, unde legatura dintre cele doua ancorari pe incisivii centrali va permite sectionarea structurii telescopice secundare. Trebuie sa scoatem in evidenta faptul ca legaturile stranse dintre ancorarile primare va permite segmentarea ulterioara a structurii telescopice secundare.

La randul sau, ancorarea primara va prezenta la nivel cervical, o linie de finisare pentru proteza secundara. Aceasta linie este de tip orizontal, chanfrein profund sau prag rotunjit. Daca pilierul ar fi fost preparat cu o linie de finisare marginala la baza coletului de tipul end-knife, ancorarea primara va trebui sa prezinte un inel metalic mai mare decat ar fi trebuit sa fie in caz ca bontul ar fi fost pregatit, la randul sau, tot printr-o linie de finisare orizontala.

z

Fig. 22

Ancorarea primara prezinta, la nivel cervical, o linie de finisare pentru proteza secundara; aceasta linie este, in general, de tip orizontal, chanfrein profund sau prag rotunjit. Alegerea liniilor de finisare verticale (la baza coletului sau de tipul lama de cutit) presupune prezenta unui inel metalic mai extins (a) decat ar fi trebuit sa fie dacabontul ar fi fost pregatit si el, la randul sau, cu o linie de finisare orizontala (b).

Ca si in cazul protezei telescopice cementate definitiv, alegerea tipului metalului nu este esentiala, dupa cum nu este foarte important daca este acelasi cu cel folosit pentru realizarea protezei telescopice. Totusi, este esential ca metalul ales sa se preteze la lucrari de grosimi foarte mici si sa aiba drept caracteristici: rezistenta mecanica si un inalt grad de elasticitate, asa incat sa nu permita deformarea cu usurinta.

2.3.5. Amprenta de pozitie si modelul pick-up

Dupa turnare, ancorarile primare sunt fixate pe bonturi, asa incat sa se poata controla calitatea sigilarii marginale si adaptarea corecta. In aceasta faza, suprafata externa a patricii este lasata in stare bruta, deoarece, in faza ulterioara de finisare, va trebui sa se tina cont de eventualele incongruente. Este indicat sa se mentina un exces de material, pe care sa se efectueze eventualele retusuri necesare. Dupa ce ancorarile primare au fost fixate pe bonturile respective, pentru a indrepta posibilele discrepante dintre pozitionarea ancorarilor primare in cavitatea orala si situarea ancorarilor pe modelul primar, este necesara inregistrarea intraorala a raporturilor reciproce dintre patrici. Aceste raporturi trebuie sa fie exacte si repetabile, pentru a garanta realizarea corecta a protezei secundare.

In acest scop se recurge la inregistrarea unei amprente de pozitie din material termoplastic sau silicon solid, material care, datorita rigiditatii sale, nu permite deplasarea ancorarilor primare. Se obtine, astfel, o amprenta care contine ancorarile prelevate de pe bonturi in momentul inlaturarii. Trebuie retinut ca materialul de amprentare recomandat in acest scop este gipsul sau un material termoplastic, mai putin siliconul solid care, dupa ce durificare, nu mai permite deplasarea ancorarilor care sunt inglobate in interiorul sau. Se poate intampla ca si capele primare sa ramana pe bont, chiar si in timpul amprentarii. In acest caz, reinserarea ancorarii in lacasul sau in ghips va fi simpla si sigura, cu siguranta mult mai viabila decat daca amprenta de pozitie ar fi fost realizata din materiale elastomere. Oricum, suprafata externa nefinisata a ancorarii va favoriza inlaturarea acesteia, atunci cand este inglobata in materialul de amprentare.

Amprenta de pozitie va putea fi realizata utilizand o portamprenta standard sau individualizata, fabricat asa incat versantii sa depaseasca putin conturul marginal al ancorarilor primare; extinderea materialului de amprenta la nivelul fetei vestibulare a arcadelor ar putea cauza retentivitati, care sa impiedice dezinsertia. Bineinteles ca amprenta de pozitie va putea fi inregistrata, cu conditia ca toate elementele prezente in arcada sa faca parte din reconstructia protetica. Daca elementele dentare nepregatite ar fi eventual prezente, va fi necesara eliminarea cu grija a oricarei retentivitati la nivelul apical cu ceara moale; in caz contrar, materialul de amprenta ar ramane blocat in aceste retentivitati, creind dificultati la inlaturarea amprentei.

Trebuie mentionat ca viitorul model pick-up va fi montat in articulator; inaintea inregistrarii amprentei de precizie, este necesara o noua inregistrare a raporturilor mandibulo-craniene, folosindu-se aceleasi tehnici ca si pentru prima montare, cu specificarea ca in al doilea caz, inregistrarea in ceara se va face cu ancorarile primare fixate pe bonturi. Daca articulatorul a fost fixat anterior pentru valorile unghiului Bennett, nu va fi necesara o noua inregistrare in ceara a protruziei si a lateralitatii. In cazul in care modelul vizeaza doar una dintre arcade, cealalta va servi drept punct de referinta pentru pozitionarea exata a modelelor in articulator si nu va fi nevoie sa se recurga din nou la arcul facial de transfer.

Dupa obtinerea amprentei cu ancorarile inglobate, se va trece la executarea modelului. Marginile capelor vor fi protejate cu ceara, in timp ce partea interioara va fi vaselinata si umpluta treptat cu rasini autopolimerizante stabile. In rasina care nu s-a polimerizat inca, va fi inserata o tija de retentie care va permite unirea bontului din rasina cu baza modelului din ghips. Dupa ce procesul de polimerizare a rasinii a luat sfarsit, si dupa ce s-a aplicat un izolator, se va fixa baza modelului.

Dupa ce s-a remontat modelul in articulator (dupa aceeasi tehnologie care a fost aplicata si in cazul primei montari, acordandu-se o atentie speciala la coroanele primare care trebuie fixate pe pilieri), ancorarile primare vor fi controlate din nou cu paralelograful si refinisate.

FIXAREA CU CEMENT PROVIZORIU

In cazul in care proteza telescopica secundara este fixata cu cement provizoriu, suprafata externa a ancorarilor primare finalizate (cu exceptia zonelor corespondente bordurilor de inchidere) va trebui sa prezinte o suprafata sablata, asa incat micile iregularitati care apar sa favorizeze actiunea mecanica de fixare a cementului.

FIXAREA CU {URUBURI DE FIXARE

In cazul in care fixarea protezei telescopice se realizeaza cu suruburi, intreaga suprafata a metalului va trebui sa fie lustruita, asa incat sa se indeparteze microcavitatile care ar mari suprafata de retentie a fluidelor salivare.

2.3.6. Structura telescopica (ancorarea secundara)

Proteza telescopica este modelata pe ancorarea primara, urmand intocmai metodologia care a fost aratat pentru proteza telescopica fixata definitiv. Structura secundara este construita pe ancorarile primare prin asezarea unor straturi de ceara sau rasini auto- sau fotopolimerizabile. In cazul in care se foloseste ceara calda, trebuie sa se tina cont de faptul ca, caldura specifica a metalului ar putea produce distorsiuni, mai ales la nivelul bordurilor, in momentul in care intra in contact cu metalul. Pentru a putea fi evitat socul termic, metalul va putea fi usor incalzit, introducandu-l in apa sau trecandu-l usor si rapid prin flacara.

Modelarea structurii secundare, a armaturilor metalice si a partii corespunzatoare materialelor estetice superficiale va urma normele clasice. Aceeasi mentiune este valabila si pentru acoperire si pentru turnare.

Fazele ulterioare clinice si tehnologice metalo-ceramice vor urma cu strictete algoritmul procedurilor cunoscute.

Fig. 23

Dupa cum s-a aratat in primul capitol, tipurile de metal ale celor doua sub-unitati pot fi diferite, deoarece, in cazul unei proteze telescopice fixate cu cement sau suruburi, fenomenul de uzura intre suprafetele metalice este destul de putin probabil.

In timpul diferitelor faze de proba, trebuie acordata o atentie deosebita pentru a nu strica sau pierde ancorarile primare care sunt delicate.

Materiale estetice pentru structura secundara

Criteriile de alegere a materialelor estetice nu vor diferi prea mult de cele ce vor fi prezentate in capitolul urmator, pentru proteza telescopica mobilizabila. Materialele cele mai utilizate sunt, la momentul actual, rasina si portelanul.

Rasina

Prelucrarea tehnologica a rasinii este simpla, fierberea acesteia nu are absolut nici o influenta asupra stabilitatii metalului (datorita unei mari diferente fata de temperatura de turnare a metalului), iar reparatia este posibia in orice moment, fiind viabila si usor de realizat. Rezultatul estetic depinde de comportamentul optic al acestui material, ca si de necesitatea de a executa suprafetele ocluzale din metal.

Portelanul

Portelanul presupune o tehnica de utilizare mai complexa; cand proteza este alcatuita din mai multe elemente, sunt posibile deformari ale metalului, datorita faptului ca temperatura de topire a portelanului este apropiata de cea a metalului; in plus, remedierile se pot dovedi extrem de dificile. In ceea ce priveste rezultatul estetic, portelanul (atunci cand este prelucrat corect), este indiscutabil superior rasinii, datorita capacitatii sale de a imita comportamentul optic al tesuturilor dentare naturale.

2.3.7. Cementarea

Cementarea unei lucrari protetice constituite din coroane telescopice duble prezinta anumite caracteristici:

1) Ancorarile primare nu sunt, de obicei, cementate provizoriu, datorita distrugerii sigure in cazul inlaturarii (din cauza grosimii foarte subtiri a materialului si absentei retentivitatilor) sau riscului ridicat de a se deplasa in cazul decementarilor nedorite.

2) Cementarea definitiva va trebuie efectuata cu maxima atentie. Gradul de vascozitate al cementului va trebui sa fie controlat in faza de spatulare; acesta ar putea cauza inaltari mai mari decat cele normale, conducand la neadaptari ale protezei telescopice secundare, compromitand calitatea sigilarii marginale si, mai ales, impiedicand retentia protezei secundare, atunci cand aceasta este fixata prin suruburi.

3) In cementarea capelor primare, se cere o atentie deosebita pentru a ne asigura ca pozitionarea este corect realizata pe pilier. De fapt, capa primara ar putea fi modelata cu o structura simetrica: lipsa materialului estetic pentru acoperire si a modelarii ocluzale poate duce la erori de pozitionare. Astfel de erori sunt posibile mai ales in cazul capelor primare modelate pentru proteze telescopice mobilizabile de catre pacient. Un artificiu foarte util ar fi marcarea cu un pensonas a versantului vestibular al ancorarilor primare.

4) Procesul de cementare nu ar trebuie sa cuprinda mai mult de doua elemente odata. In cazul protezei secundare fixate prin suruburi, este de preferat sa se cementeze cate un element, avand grija sa nu se modifice raporturile dintre canalul surubului din proteza secundara si filetul corespunzator, situat in ancorarea primara.

5) Aplicarea suruburilor de fixare ar trebui sa se efectueze intr-un interval de timp care sa fie cel mai lung posibil, macar jumatate de ora, dar e preferabil de doua zile, pentru a ne asigura ca cementul a atins timpul de priza optim si ca nu se desprinde in momentul insurubarii de pilier.

Capitolul 3

Sisteme telescopice mobilizabile

Una dintre cele mai valoroase aplicatii clinice ale principiului telescopic o reprezinta proteza telescopica mobilizabila. Aceasta consta intr-un aparat gnatorpotetic ce se sprijina atat pe suportul muco-osos, cat si pe capele primare.

Domeniul de utilizare este foarte variat, constituind o alternativa valabila de reabilitare in:

a) situatii in care exista un numar mare de pilieri (planul de tratament fiind diferit de cel al unei proteze fixe);

b) situatii in care exista un numar limitat de pilieri si brese edentate (fiind o alternativa la proteza amovo-inamovibila);

c) cazul in care exista foarte putini pilieri (ca alternativa la proteza de tip 'overlay').

La acest sistem gnatoprotetic, atat capele primare, cat si proteza telescopica secundara prezinta caracteristici particulare: proteza secundara se va sprijini atat la nivelul suportului muco-osos, cat si pe patricile existente la nivelul substructurii organice.

La aceasta proteza poate coexista sprijinul parodontal si cel muco-osos. Patricele asigura stabilitatea si retentia intregului sistem gnatoprotetic; in acest scop, proiectarea acestora are o importanta fundamentala si, dupa cum se va vedea in continuare, se poate baza pe principii mecanice diferite.

Se realizeaza astfel o integrare optima intre suportul odonto-parodontal/proteza cu sprijin parodontal/proteza cu sprijin mucos, avand drept rezultat clinic stabilitate si rezistenta foarte buna, constituind una dintre principalele motivatii de folosire a acestui tip de protezare.

Pe langa clasicul sistem telescopic format din coroana primara si secundara, se mai poate diferentia, dupa gradul de intindere a suprafetei ancorarii secundare:

- sistemul telescopsic cu inel, al carui dubla structura vizeaza peretii laterali. Suprafata ocluzala este modelata la nivelul capei primare, in timp ce morfologia fetelor laterale este redata de ancorarea secundara;

- sistemul telescopic partial, care prezinta coroane partiale duble cu dispozitiv sant-prag, in care partea estetica revine componentei primare, in timp ce protezarea secundara este ancorata prin mecanismele tipice ale coroanelor partiale (coroane Steiger).

Sistemele telescopice mentionate se caracterizeaza printr-un proces tehnico-constructiv foarte complex si, desi sunt indiscutabil valabile, acestea isi gasesc aplicatii largi.

Indicatii

Indicatiile sistemului telescopic mobilizabil sunt determinate in principalde incercarea de a gasi o proteza cu o functionalitate si un confort superioare si care nu-si gaseste corespondent in aceleasi conditii clinice, la nici o metoda alternativa de reabilitare. Acestea pot constitui situatii clinice cu particularitati diferite:

- pilierii mobili;

- programarea diferentiata a modalitatii de fixare;

- transmiterea optima a solicitarii prin masticatie pe pilieri;

- liberul acces la parodontiul marginal;

- pilieri cu prognostic diferit;

- disiparea presiunilor pe intreg campul protetic, etc.

Pilieri mobili

Atunci cand pilierii protetici prezinta o mobilitate accentuata, pe langa riscul intruziunii care are repercusiuni asupra etanseitatii marginale, va fi mult mai ridicata si posibilitatea decementarii coroanelor de invelis. Din pacate, decementarea unui singur pilier poate insemna distrugerea intregii lucrari protetice. Pentru sistemul telescopic mobilizabil, capele primare vor fi cementate individual iar structura secundara nu va beneficia de nici un agent de cementare, putandu-se astfel preveni o eventuala decementare.

Programarea diferentiata a tipului de fixare

Proteza mobilizabila permite calibrarea cu exactitate a modalitatii de fixare exclusiv pe pilieri, eliminand solicitarile acelor elemente care, din cauza unei afectiuni parodontale in stadiu avansat, nu ar putea face fata. Sistemul telescopic ar putea sa nu solicite in nici un fel acei pilieri deficitari, asigurand stabilitatea si suportul pentru proteza secundara.

Transmisia optima a solicitarii prin masticatie exclusiv pe pilieri

Cu acest tip de proteza, solicitarile ocluzale sunt transmise de-a lungul axei verticale a dintilor preparati. Proteza partiala cu sprijin muco-osos a demonstrat cel mai bun comportament biomecanic, cu o distribuire optima a solicitarii ocluzale pe structurile de suport. In plus, au fost inregistrate imbunatatiri, din punct de vedere clinic, ale stabilitaatii pilierilor si s-a constatat ca dintii purtatori ai unor astfel de constructii, se mentin biologic intacti pentru o lunga perioada de timp.

Liberul acces la parodontiul marginal

Dupa ce a fost inlaturata structura secundara, va fi simplificat orice tip de interventie terapeutica asupra parodontiului. Pacientul se va bucura de o totala libertate de acces la elementele odontale, simplificandu-se si imbunatatindu-se astfel igiena orala, aspect care va contribui la un prognostic favorabil al pilierilor.

Pilierii cu prognostic diferit

In cazul unei proteze conventionale, pilierii ar trebui sa prezinte acelasi prognostic: pierderea prematura a unuia sau mai multor elemente, sfarseste, cel mai probabil, prin a compromite rezultatul reconstructiei globale. In cazul protezei telescopice mobilizabile pot fi inclusi si pilieri cu un prognostic defavorabil, deoarece functionalitatea globala nu va fi compromisa din cauza acestora.

In concluzie, in timp ce la o protezare conventionala, distrugerea unui pilier este suficienta pentru a cauza distrugerea intregii lucrari, proteza telescopica mobilizabila fiind functionala pana cand va ramane valabil doar un singur pilier.

In timpul masticatiei, alimentele tind sa adere la elementele dentare (naturale sau protetice), exercitand forte de respingere sau de aderare. Aceste forte au fost calculate 5 Newton, echivalente a cca 0,5 kg (putand varia in functie de natura alimentelor) si sunt perfect tolerate de catre parodontiu, mai ales daca acesta e sanatos.

Rezistenta unei proteze care nu prezinta sisteme de fixare prin cement sau adeziv ar trebui sa se incadreze unor solicitari cuprinse intre 5 si 10 N, incercandu-se nedepasirea a 5 N pe pilierii cu un parodontiu deficitar.

Diferitele tipuri de forme geometrice determina mecanisme de fixare fizico-chimice foarte diferite ale elementelor de mentinere, sprijin si stabilizare ale protezelor partial amovibile.

Acestea actioneaza dupa urmatoarele principii:

- Telescoparea pe structuri cilindrice;

- Telescoparea prin dispozitive accesorii de retentie;

- Telescoparea pe structuri conice.

Dispozitivele accesorii de retentie pot fi adaugate si la sistemele telescopice pe structuri conice, dar mai ales in cazul imbinarii cilindrice.

Telescoparea pe structuri cilindrice

Retentia intre coroana primara si coroana secundara se realizeaza prin diferite fenomene fizico-mecanice. Cele mai importante sunt:

- frictiunea, cauzata de frecarea suprafetelor metalice ce aluneca una pe cealalta;

- adeziunea, datorata unirii celor doua suprafete metalice;

- presiunea negativa, care se realizeaza in cazul inlaturarii unei structuri metalice de pe cealalta, atunci cand peretii se suprapun perfect. Rezultatul este favorizat si de prezenta salivei.

Principiul retentiei coroanei secundare pe coroana primara

Retentia aparatului gnatoprotetic depinde in principal de:

- paralelismul, lungimea si aria suprafetelor.

La acestea se adauga factorii 'secundari' de retentie si anume:

- santurile, lacasurile si fosetele.

Proteza telescopica mobilizabila pe un sistem cilindric se bazeaza in principal pe principiul frictiunii coroanelor secundare pe coroanele primare, neutilizand sisteme de fixare.

In faza de pregatire a pilierilor protetici, realizarea paralelismului perfect nu este un obiectiv primordial, deoarece acesta ar putea foarte usor duce la formarea nedorita de retentivitati, incompatibil cu fezabilitatea protezei.

In cazul coroanelor telescopice, pregatirea suprafetei externe a coroanei primare este realizata in laborator prin intermediul unui instrumentar de precizie: izoparalelometrul pentru frezare.

Stabilitatea, mentinerea si sprijinul aparatelor partial amovibile vor fi direct proportionale cu structurile aflate in contact, sau va depinde de numarul pilierilor, de lungimea si de aria suprafetei acestora.

Este foarte important sa se tina cont de faptul ca portiunea functionala a unei cape primare este intotdeauna inferioara fata de dimensiunile totale ale pilierului. Altfel nu ar fi posibila respectarea corectei morfologii a coroanei secundare.

Pentru a mari la maxim valoarea suprafetelor paralele, se poate recurge la morfologia prin praguri suprapuse, cu diametru micsorat progresiv, in care fiecare segment este perfect cilindric (fig. 3-2 a, b, c, d, e). Astfel, pentru a mari la maxim valoarea suprafetelor paralele, este posibila transformarea desenului capei primare (fig. a) intr-o morfologie cu cilindri suprapusi, cu diametrul micsorat progresiv (fig. b, c, d). Suprafata interna a coroanei secundare (fig. e) va reflecta in mod evident desenul superficial al capei primare.

Proteza telescopica utilizand sistemul cilindric si precizia de realizare

Prelucrarea suprafetelor cilindrice este foarte dificila, deoarece parametrii necesari pentru obtinerea unei frictiuni sunt foarte restransi si greu de analizat. Daca diametrul extern al coroanei primare ar fi mai mare decat diametrul intern al coroanei secundare, aceasta din urma nu s-ar mai putea insera. In caz contrar, daca diametrul extern al coroanei primare ar fi mai mic decat diametrul intern al coroanei secundare, s-ar ajunge in mod inevitabil la un 'joc' intre cele doua unitati, avand drept rezultat lipsa frictiunii si deci imposibilitatea unei stabilitati a aparatului.

Ideal ar fi o perfecta coincidenta a diametrului extern al coroanei primare cu diametrul intern al coroanei secundare.

O precizie perfecta nu este nici ea de dorit, nu doar pentru ca este foarte dificila sau imposibil de realizat, ci tocmai pentru faptul ca este eronata din punct de vedere conceptual. Doi cilindri perfecti, cu diametrul extern al primului egal cu diametrul intern al celui de-al doilea, nu pot fi introdusi unul in altul, fara sa prezinte vreo disfunctionalitate intre ei. Desi cele doua corpuri sunt precise din punct de vedere 'mecanic', acestea s-ar potrivi perfect doar in cazul in care exista un spatiu liber care, oricat de mic ar fi, sa permita introducerea unuia in celalalt; si aceasta se realizeaza cu ajutorul unui lubrifiant si a unei presiuni cu atat mai mare, cu cat spatiul liber este mai mic.

Numai printr-o atenta calibrare, luand in calcul parametrii celor doua corpuri exemplificate, se poate obtine o presiune compatibila cu insertia si dezinsertia unui aparat gnatoprotetic in cavitatea orala.

Daca aceasta discrepanta ar fi prea pronuntata, substructurile nu vor putea asigura o rezistenta necesara; in schimb, daca aceasta discrepanta ar fi prea diminuata, crearea unei forte de rezistenta prea mari, ar putea, la dezinsertie suprasolicita pilierii.

Eventuala prezenta a pragurilor (in structura cu praguri suprapuse) face si mai dificila adaptarea cu precizie a peretilor opusi. Adesea, in cazul acesta este indicat sa se recurga la mecanisme de fixare auxiliare, iar fixarea este pana la urma realizata cu ajutorul unor mecanisme auxiliare.

Aceste consideratii nu constituie un motiv suficient pentru a renunta la obtinerea maximei precizii a protezei telescopice pe sisteme cilindrice. Totusi, este adevarat ca sistemele de imbinare cu o mai mare toleranta (telescopare pe structuri conice) pot simplifica procesul de prelucrare, imbunatatind rezultatul final.

Fixarea prin aderenta si presiune negativa

Un studiu in vitro realizat la Universitatea din Hiroshima, Japonia, de catre Ohkawa si altii a evidentiat efectul inaltimii, al conicitatii si al numarului de dezinsertii asupra rezistentei coroanelor telescopice. Au fost testate mostre cu o conicitate totala de 0^o (cilindrice), de 4^o, 8^o, 12^o si cu o inaltime functionala variabila de 4 mm, 5 mm, 6 mm. Microprotezele cu o inaltime de 4 mm sunt in aparenta nerealizabile, mai ales la dintii ce au suferit maladii parodontale sau pierderea atasamentului.

De fapt, valoarea peretilor opusi, paraleli sau nu, rezulta din inaltimea totala, constituind doar o parte a acesteia, mai ales la elementele anterioare (incisivi si canini). A fost studiata rezistenta pana la un numar de 10 000 de insertii si dezinsertii, corespunzatoare a cca 10 ani de activitate la un individ care isi aplica si indeparteaza proteza de trei ori pe zi (fig. 3-4 a, b). Valorile de rezistenta in timpul a 10000 de cicluri de insertie si dezinsertie pentru patrice si concitati variabile, cu lungimea egala cu 4 mm (fig. a) si 6 mm (fig. b).

Linia curbelor arata ca toate mostrele prezinta o scadere progresiva a rezistentei initiale pentru primele 400 de cicluri de insertie si dezinsertie (corespunzatoare primelor 4- 5 luni ). Ulterior, rezistenta ramane suficienta si constanta doar in cazul coroanelor cilindrice duble, sau in cazul dintilor limitrofi cu o inaltime de 6 mm si concitate totala de 4^o . Studiul arata ca rezistenta este mai mult influentata de gradul de concitate decat de lugimea coroanelor. Este interesant de observat ca valorile de retentie scad in mod important in perioada initiala; aceasta se datoreaza probabil disparitiei frecarii dintre cee doua structuri. Trebuie evidentiat si faptul ca, dupa primele 400 de cicluri, gradul de rezistenta, acolo unde subzista, este constant, independent de numarul de cicluri, pana la limita celor 10 000.

Aceste date sugereaza ca, pentru structurile cilindrice sau usor conice, de lungime egala sau mai mare decat 6 mm, pastrarea retentiei rezistentei in timp se bazeaza pe principii diferite de cele ale frecarii ; este posibil ca aceasta se bazeaza pe efectul de aderenta si de presiune negativa adica pe acelasi principiu conform caruia, daca obtureaza orificiul unei seringi este greu sa indepartezi pistonul din cilindrul sau.

Cercetarea si experienta ne invata ca rezistenta scade dupa o perioada initiala, din cauza unei scaderi a frictiunii, rezultate din tocirea suprafetelor de contact. Este posibil totuti ca fortele de aderenta si de presiune negativa, favorizate de vascozitatea salivei, sa poata asigura o rezistenta suficienta, cu conditia ca cele doua structuri, coroanele primare si proteza telescopica secundara sa fi fost construite tinand cont de normele de precizie. Este fundamental ca frictiunea sa nu fie generata doar de cateva puncte de contact, realizate prin imbinarea unor suprafete imprecise. Intr-o astfel de situatie, odata pierduta rezistenta datorata acestor puncte de contact, este inutila speranta ca se va putea recurge, in scopul fixarii, la fortele de aderenta si la "efectul de piston ".

Deoarece se pot realiza forte de aderenta si presiune negativa cu coroana secundara, toti peretii vor trebui sa prezinte un contact cat mai bun posibil. Este de asemeni important ca metalul ancorarii primare sa fie cat mai uniform si mai bine prelucrat.

In cazul protezelor telescopice cementate (definitiv sau provizoriu) suprafata externa a coroanelor primare este sablata astfel incat miile de asperitati sa favorizeze actiunea mecanica a cementului. La proteza cu frictiune conometrica, retentia este obtinuta prin mici santuri pe coroanele primare, perpendiculare pe axa de insertie a coroanei secundare. La protezele telescopice pe sisteme cilindrice suprafetele de contact vor trebui sa fie uniforme; fenomenul se poate intalni si in cazul a doua bucati de sticla care, in contact vor desfasura forte de aderenta doar daca sunt si umezite. Dimpotriva, daca cele doua suprafete de sticla sunt ondulate, sablate sau uscate, aderenta nu se produce. Lustruirea se va face evitandu-se formarea de concavitati neregulate sau planuri confluente, deoarece aceste defectiuni ar impiedica un contact eficient cu suprafetele opuse. Prin lustruire se vor obtine suprafete plane, cu ajutorul unor gume cu dimensiuni mai mari decat suprafetele care trebuie lustruite, montate pe izoparalelometru (fig. 3-5 a, b, c).

In cazul protezei telescopice cu fixare clasica, suprafata externa a coroanei primare va trebui sa fie lustruita cu mare atentie, evitandu-se crearea unor neregularitati (fig a). suprafetele corect lustruite vor avea un aspect omogen si plan (fig. b).

Valoarea rezistentei in cazul protezei telescopice cilindrice (fie ca se realizeaza prin frictiune, aderenta sau presiune negativa) va depinde de numarul pilierilor, de lungimea si de aria suprafetei acestora.

Aspecte tehnologice

Metodologia clinica nu este amintita aici, deoarece este identica cu cea valabila in cazul oricarei forme de proteza mobilizabila, depinzand de tipul de fixare adoptat.

Metalele folosite in cazul protezei telescopice mobilizabile cu fixare clasica, ar trebui sa se caracterizeze printr-o mare duritate si rezistenta la solicitari. Este important ca metalele celor doua structuri sa aiba caracteristici identice, asa incat adaptarea si uzura sa aiba loc in mod uniform.

Structura secundara este compatibila cu aplicarea ceramicii. In timp ce, in telescoparea pe structuri conice se desfasoara tensiuni care tind sa modifice elasticitatea metalelor, acest lucru survine intr-o masura mult mai mica in telescoparea pe structurile cilindrice pentru care, aplicarea ceramicii pe structura secundara nu prezinta contraindicatii absolute. In realitate, solicitarea structurii secundare ar fi teoretic maxima daca intre patrice si matrice ar exista un nivel de precizie absoluta; totusi o astfel de situatie nu este nici realizabila nici de dorit.

Trebuie luat in considerare faptul ca proteza mobilizabila este totusi fragila iar reparatia, chiar daca ar fi posibila ar putea ridica probleme; interventiile cu scopul recuperarii structurii telescopice vor fi simplificate daca aceasta a fost fixata de componentele metalice, care constituie scheletul protezei cu sprijin mucos-osos, prin mecanisme de fixare reversibile, prin suduri sau prin monofuziuni.

In cazul in care pilierii protetici se afla la distata unul de altul pe arcada, coroanele secundare vor trebui sa fie fixate intre ele prin conexiuni metalice si nu doar prin rasina care constituie sprjinul mucos-osos. Aceste legaturi metalice sunt cu atat mai necesare, cu cat distanta este mai mare, garantand stabilitatea in timpul variatiilor de dimensiune pe care le sufera rasina in fazele termice. In caz contrar, metalul s-ar deplasa dupa rasina ( care este instabila din punctul de vedere al dimensiunilor) si s-ar pierde precizia raporturilor cu coroanele primare, compromitandu-se in mod ireparabil rezultatul final ( fig. 3-6 a,b . In cazul in care pilierii potetici se afla la distanta unul de altul pe arcada, coroanele secundare vor trebui sa fie fixate intre ele prin legaturi metalice. Legaturile metalice sunt cu atat mai necesare cu cat distanta este mai mare; acestea asigura stabilitatea in timpul variatiilor de dimensiune pe care le sufera rasina in cazul etapelor termice).