Pulpitele cronice

Obs. Refacerea lucrarii de control pe 27.Ian.2001 (Sambata) ora 10:00

q       Pulpitele cronice sunt de doua tipuri:

inchise

deschise

q       Criteriile de diferentiere este clinic - daca exista sau nu o deschidere vizibila a camerei pulpare si pulpa dentara este inflamata

Pulpitele cronice deschise (PCD)

in orice carie simpla profunda exista o pulpita cronica

camera pulpara se deschide prin evolutia procesului carios, pe nesimtite (poate contribui la aceasta si traumatismul masticator), dupa un tratament al unei carii simple sau al unei carii si-a realizat o deschidere accidentala si in care evetual s-a incercat un coafaj direct iar pacientul nu s-a mai prezentat la tratament, in urma unor factori coronari nefavorabili

evolutia procesului carios va continua astfel incat deschiderea camerei pulpare va fi din ce in ce mai mare astfel incat in perioada de stare exista o distructie coronara intinsa iar la un examen clinic se constata o deschidere a camerei pulpare; se constata ca aceasta este acoperita cu detritusuri alimentare. Dupa indepartarea lor, la examenul camerei pulpare pot exista unele diferente in functie de evolutia si de forma anatomo-clinica (pulpite cronice deschise ulceroase si granulomatoase, polipoase). Din punct de vedere morfo-patologic au la baza acelasi substrat transformarea granulomatoasa a pulpei dentare

In cazul PCD ea oclupa un volum mai mic din pulpa iar la suprafata deschiderii camerei pulpare apare o zona de ulceratie

In cazul PCD granulomatoase transformarea granulomatoase a pulpei dentare se face mai alert, apare un tesut abundent de granulatie care prolifereaza si care iese din camera pulpara - aceasta este in prima faza - PCD granulomatoasa. Daca aceasta situatie se prelungeste tesutul de granulatie se poate epiteliza astfel incat sa ia nastere un polip pulpar - PCD polipoasa

Ca frecventa - este mai frecventa PCD polipoasa; PCD polipoasa apare la copii si la unii dinti permanenti

Daca PCD ulceroasa este intr-o faza initiala se poate vedea tesutul pulpar congestionat, ulcerat, acoperit de depozite de fibrina; la palparea cu sonda dentara apare sensibilitatea si sangerarea; sensibilitatea este mai mica in straturile superficiale, in straturile profunde exista inca tesut normal dar deja au inceput si aici modificarile degenerative. Deci avem de-aface cu o micsorare in dimensiuni a tesutului pulpar pana la apex.

Inspectia canalelor radiculare se face cu ace Kerr tip pila de dimensiuni mici, cu ace tip Miller. Pare sangerarea de la nivelul tesutului vascular, din tesutul granulomatos sau de la tesutul pulpar subiacent. Cu cat distructia pulpei este mai avansata cu atat sangerarea este mai redusa. Deasemenea poate apare si sensibilitate dureroasa.

La dintii pluriradiculari poate exista o pluripatologie pulpara cu grade diferite de afectare a pulpei radiculare din diferite canale.

Pot exista situatii in care sa exista o PCD ulceroasa pe toate canalele sau pe unul din canale sa existe o gangrena pulpara - in acest caz vorbim despre gangrena pulpara partiala. Tratamentul endodontic se face pentru afectiunea cea mai grava

De obicei papila gingivala este inflamata - datorita marginilor anfractoase date de procesul carios, leziuni date de traumatismul alimentar. Pot exista si leziuni pe mucoasa jugala date de marginile anfractoase ale procesului carios

Percutia in ax este negativa

Testele de vitalitate - in functie de gradul de evolutie al PCD exista grade diferite de sensibilitate

Simptomatologie subiectiva:

Este posibil sa apara o simptomatologie de PAST atunci cand camera pulpara se obstrueaza cu alimente si este inca prezent suficient tesut pulpar

Durerile sunt mai mici, pot sa apara spontan

Simptomatologia dispare odata cu indepartarea resturilor alimentare

Pulpita cronica deschisa partiala (PCDP)

Clinic

o proliferare a tesutului de granulatie apare o hiperproductie de tesut pulpar

in faza initiala - un tesut de granulatie, depozite de fibrina, placa bacteriana (aspect smeuriu). Cand se epitelizeaza suprafata polipului este neteda, lucioasa, culoarea isi reduce din intensitate, la atingere cu sonda nu va mai sangera. Daca se depaseste cu sonda acest tesut - apare durerea

Originea polipului o proliferare gingivala (A) sau parodontala (B)

Proliferarea gingivala - o hipertrofie a papilei gingivale declansata de marginile procesului carios, de traumatismele masticatorii. Acest polip se va extinde spre camera pulpara si o va ocupa - exp. intr-un proces carios aproximal. In aceasta situati trebuie facuta excizia chirurgicala pentru a-I depista originea, baza de implantare.

Proliferarea parodontala - este efectul unui act iatrogen; la dintii pluriradiculari este consecinta perforarii camerei pulpare odata cu un tratament endodontic; acest polip se va creea din tesutul din zona de furcatie radiculara. Si aici trebuie facuta excizia in scop diagnostic sau radiografie - zona de puternica rezorbtie interradiculara

Poate exista si un polip fara o perforare a podelei camerei pulpare cand exista totusi o liza a furcatiei radiculare.

Pot exista doua situatii:

perforatia podelei camerei pulpare cu liza tesutului din zona de furcatie a canalelor radiculare (permite transmiterea bacteriilor sin camera pulpara in zona periodontala prin canalele accesorii)

polip rezultat cu liza si perforatia podelei camerei pulpare

In aceste situatii se poate face o sectionare radiculara pana in spatiul periodontal si tratamentul canalelor radiculare la dintii astfel rezultati

Simptomatologie:

aceiasi ca la PCD ulceroasa

mai putin posibilitatea de existenta a unor episoade de amortizare cu aparitia unor simptome de PAST

Diagnosticul pozitiv al PCDU (pulpita cronica deschisa ulceroasa)

Subiectiv

lipsa dureriloor cu exceptia perioadelor de acutizare

prezenta unui proces carios extins in suprafata si in profunzime cu camera pulpara deschisa

initial tesutul pulpar - sangereaza si apoi apare si durerea

testele de vitalitate dau rezultate pozitive numai la intensitati foarte mari

percutia in ax este negativa, cu exceptia perioadei de acutizare

Diagnosticul diferential al PCDU

Cu PCDP

prezenta polipului

lipsa ulceratiei

GG pulpara

cel mai frecvent

clinic - prin lipsa sensibilitatii si sangerarii pe canale pana la apex

pe semnele de vitalitate negativa intr-o gangrena pulpara

Necroza pulpara

Diagnosticul pozitiv al PCDP

existenta procesului carios cu distructia mare coronara si deschiderea camerei pulpare

existenta polipului, format in stransa legatura cu camera pulpara si cu canalele radiculare

Diagnosticul diferential al PCDP

Cu PCDU

Cu GG pulpara

Polipul gingival/polipul periodontal

Pulpitele cronice inchise (PCI)

acestea au doua forme anatomice:

PCI propriu-zisa

PCI granulomatoasa interna

Fata de caria simpla profunda - gradul de evolutie este foarte avansat, a inceput deja o transformare granulomatoasa a tesutului pulpar, cu tendinta evolutiva de inlocuire a tesutului pulpar cu un tesut granulomatos. In paralel cu acest tesut granulomatos incepe sa apara si necroza se distrug filetele nervoase - sensibilitate mai scazuta la durere, la testele de vitalitate

Trebuie sa facem un test diagnostic invaziv - sa dechidem camera pulpara fara anestezie. La deschiderea acesteia apare o sangerare mult mai puternica decat la o deschidere accidentala datorita tesutului de granulatie

Simptomatologia apare in functie de gradul de transformare granulomatoasa a pulpei dentare

Se va face un tratament de carie simpla - coafaj indirect doar daca nu suntem siguri ca este vorba despre o pulpita cronica inchisa (pentru a evita o deschidere intentionata a camerei pulpare)

Diagnosticul pozitiv al PCI

prezenta unei carii profunde

testele de vitalitate raspund doar la excitanti foarte puternici

elemente de siguranta avem atunci cand facem un foraj explorator - aparitia unei dureri doar in profunzime cu sangerare foarte puternica

Diagnosticul diferential al PCI:

Cu Pulpitece cronice deschise

Cu gangrena pulpara

Cu necroza pulpara

testele de vitalitate negative

nu sangereaza si nu este sensibil la desciderea camerei pulpare

nu sangereaza si nu este sensibil pana la apex

Cu Pulpita cronica granulomatoasa (Granulomul lui Palazzi)

mai este denumit si rezorbtie interna

este caracterizat printr-o transformare a tesutului pulpar propriu-zis in tesut de granulatie care are o tendinta rezorbativa puternica asupra peretilor camerei pulpare sau asupra canalelor radiculare. Tendinta este de a resorbi tesuturile dure dentare perforandu-le. Perforatia se va extinde atat cat se va pastra vitalitatea tesutului pulpar. Daca va aparea o necroza atunci procesul de rezorbtie se va opri in aceasta faza.

Simptomatologia

Nespecifica

Dureri vagi, imprecise

In functie de localizarea zonei de rezorbtie pot apare aspecte distincte: daca rezorbtia este localizata la nivel coronar, dupa rezorbitie dentina, se afla imediat sub smalt deci aici smaltul va capata o coloratie rox. Daca rezorbtia are loc la nivelul radacinii - prin perforarea peretelui radicular poate aparea o fistula

Clinic apare si un semn indirect - fracturi radiculare, ca o consecinta a slabirii rezistentei radiculare

De obicei se descopera intamplator pe radiografii, facute pentru dintii vecini

Pe Rx se vede imaginea de rezorbtie interna cu localizari nespecifice, deci o largire a canalului redicular sau a camerei pulpare

Granulomul intern Palazzi evolueaza pe o pulpa sterila in timp ce in cazul PCIP pulpa este deja inflamata, puternic invadata de microorganisme