RECUPERAREA MEDICALA ÎN ARTROPLASTIA DE MENISC

RECUPERAREA MEDICALA ÎN ARTROPLASTIA DE MENISC

Motto :

"Aparatul locomotor serveste miscarea, iar miscarea este forma primordiala de manifestare a vietii".

INTRODUCERE

Aparatul locomotor nu poate functiona fara articulatii, care sunt deosebit de importante datorita legaturilor pe care le realizeaza intre doua sau mai multe segmente osoase.

Articulatia genunchiului este cea mai mare artculatie a corpului uman. Fiind putin acoperita si protejata de parti moi, este expusa mai frecvent la traumatisme. Pe de alta parte este mult solicitata in statica si locomotie, fiind supusa unui mare grad de uzura.

Una dintre cele mai frecvente probleme ale genunchiului este ruptura de menisc.

ARTICULATIA GENUNCHIULUI

În componenta unei articulatii intra formatiuni fibrocartilaginoase specifice: ligamente, tendoane, meniscuri, discuri intervertebrale sau capsule articulare. Articulatiile corpului uman au structura si caracteristici diferite, adaptate la functia pe care trebuie sa o indeplineasca: miscarea. Astfel, ele sunt clasificate in articulatii fibroas (sinartroze), articulatii cartilaginoase (anfiartroze) si articulatii sinoviale (diartroze).

Complexul articular al genunchiului este comnus din trei articulatii care functioneaza sincron :

articulatie femuro - rotuliana ;

doua articulatii femuro - tibiale .

Genunchiul uneste femurul cu tibia si cu rotula. Adaptarea perfecta a suprafetei articulare a femurului cu cea a tibiei este asigurata prin existenta a doua formatiuni fibrocartilaginoase, denumite MENISCURI.

BIOMECANICA

Din punct de vedere biomecanic, genunchiul este o articulatie trohleana imperfecta cu o congruenta slaba a suprafrtelor articulare.

Neconcordanta suprafetelor articulare femurotibiale e compensata partial prin interpozitia meniscurilor, fibrocartilaje semilunare situate la periferia tablourilor tibiale.

Meniscurile imbunatatesc mobilitatea genunchiului, deplasandu-se inainte si inapoi in timpul miscarilor de flexie si extensie ale genunchiului. Rolul sau este de a stabiliza articulatia si de a amortiza socurile.

În flexia - extensia genunchiului, meniscurile nu raman mobile : ele se deformeaza si se deplaseaza dinainte inapoi ca un disc pozitiv elastic.

Meniscurile se retrag in flexie si avanseaza in extensie. Aceste miscari meniscale de translatie sunt determinate atat de un factor pasiv (condilii resping meniscurile, din fata lor, ca pe un obstacol ineficace ) si prin factori activi (in extensie meniscurile sunt trase inainte de catre aripioarele menisco-rotuliene si ligamentul menisco-femural ; in flexie meniscul intern e tras inapoi de catre expansiunea semimembranosului si de catre fibrele ligamentului incrucisat antero- extern in timp ce meniscul extern e tras inapoui de expansiunea popliteului).

În rotatia axiala a gambei meniscurile urmeaza exact deplasarile condililor pe glenoide. Cand meniscurile nu sunt in masura de a urma deplasarile condililor pot fi surprise in pozitie anormale si zdrobite(de exemplu la o extensie brutala a genunchiului sau la o miscare de distorsiune, asociind o miscare de lateralitate externa cu rotatia externa). O data lezat meniscul blocheza genunchiul in pozitia de flex, extensia completa a genunchiului devenind imposibila.

Un traumatism al genunchiului poate afecta meniscul. Cele mai frecvente accidentari survin in timpul unor activitati sportive (fotbal, rugby, karate, atletism, handbal, scrima). De asemenea, sunt expusi rupturii de menisc faiantarii, parchetarii, care solicita foarte mult genunchiul, deoarece sunt nevoiti sa stea mult timp ghemuiti. Problema este ca leziunile meniscului nu se pot cicatriza, fiindca acest cartilaj nu este vascularizat decat pe o mica portiune. Blocajul genunchiului este primul semn al leziunii meniscului: pacientul nu poate intinde piciorul, desi flexia (indoirea) ramane posibila. Acest blocaj nu este foarte dureros si cedeaza dupa cateva miscari. Alte semne sunt apa la genunchi, senzatia de instabilitate in timpul mersului pe teren accidentat, durerea interna orizontala a genunchiului.

EXAMENUL GENUNCHIULUI

Examenul clinic al genunchiului se efectueaza in primul rand in ortostatism iar in al doilea rand, examenul se face din pozitia culcat.

INSPECTIA

La inspectia de fata studiem aspectul morfologic al rotulei si situatia sa cu varful la nivelul interliniei articulare, in continuare putand urmari relieful tendonului rotulian pana la nivelul tuberozitatii anterioare a tibiei iar pe alta parte se studiaza continuitatea axei femurului si tibiei care in mod normal fac un unghi de 170º-175º.

La inspectia de profil axa membrului inferior dreapta la barbati, poate prezenta la femei un discret genu - flexum, se mai poate constata si un genu - recurbatum. Se studiaza apoi cei patru timpi ai mersului si contributia genunchiului la mecanismul schiopatarii.

La inspectia posterioara notam aspectul regiunii poplitee si modificari ale troficitatii musculaturii posterioare a gambei si coapsei .

PALPAREA

Se efectueaza comparativ cu celalalt genunchi si ne permite sa depistam o eventuala crestere a temperaturii locale. Verificam apoi genunchiul in extensie daca rotula poate fi mobilizata pasiv cranio - caudal sau daca poate fi deplasata lateral peste amplitudinea normala.

Palpam apoi zona de insertie a tendoanelor 'labei de gasca'. Pentru a distinge daca o durere tine de ligamentul colateral intern sau de zona labei de gisca opunem o contra - rezistenta la flexia activa a gambei pe coapsa, in timp ce cu mana cealalta palpam fata supero - interna tibiala.

Exloram apoi tonusul si troficitatea muschiului cvadriceps crural.

EXAMENUL MOBILITATII GENUNCHIULUI

Flexia

- Flexia activa a genunchiului o masuram cu goniometrul : În mod normal este de 120º daca articulatia coxo - femurala este in extensie si de 140º in cazul cand articulatia coxo - femurala este tinuta in flexie .

- Flexia pasiva este de 160º(calcaiul atinge fesa).

Extensia

- Extensia activa indeparteaza fata posterioara agambei de fata posterioara a coapsei. O hiperextensie a gambei de peste 5º-10ºeste patologica.

Rotatia axiala a gambei

- o testam fie din decubit ventral (cu genunchiul flectat la90º), fie cu gambele atarnand la marginea mesei de examinare (tinand varful piciorului orientat usor in abductie, reprezentand pozitia de referinta). Masuram cu goniometrul ( sau cu raportorul plasat sub talpa piciorului) amplitudinea rotatiei externe a gambei in jurul axei sale longitudinale ducand varful piciorului in abductie (40º). Masuram apoi amplitudinea rotatiei interne , ducand inauntru varful piciorului in adductie externa(30º).

DEFICITUL MERSULUI

Dupa testarea mobilitatii studiem deficitul mersului si anume depistam contributia genunchiului la mecanismul schiopatarii in cei patru timpi ai mersului.Studiem cu atentie orice deficit al ortostatismului bipodal si unipodal, limitarea capacitatii de asezare in genu - flexie, reducerea perimetrului de mers, deficit la suitul - coboratul scarilor.

EXAMENUL RADIOGRAFIC

Examenul radiografic cuprinde :

o radiografie a ambilor genunchi de fata in (ortostatism)

o radiografie a fiecarui genunchi de profil (din pozitia culcat)

trei radiografi ale articulatiilor femuro - patelare di incidenta axiala (cu genunchiul in flexe de 30º-60º- 90º)

artografia femuro - tibian

PATOLOGIE

Un traumatism al genunchiului poate afecta meniscul. Cele mai frecvente accidentari survin in timpul unor activitati sportive (fotbal, rugby, karate, atletism, handbal, scrima). De asemenea, sunt expusi rupturii de menisc faiantarii, parchetarii, care solicita foarte mult genunchiul, deoarece sunt nevoiti sa stea mult timp ghemuiti. Problema este ca leziunile meniscului nu se pot cicatriza, fiindca acest cartilaj nu este vascularizat decat pe o mica portiune.

Blocajul genunchiului este primul semn al leziunii meniscului: pacientul nu poate intinde piciorul, desi flexia (indoirea) ramane posibila. Acest blocaj nu este foarte dureros si cedeaza dupa cateva miscari. Alte semne sunt apa la genunchi, senzatia de instabilitate in timpul mersului pe teren accidentat, durerea interna orizontala a genunchiului.

Aceste leziuni pot antrena dureri, o instabilitate chiar un blocaj al genunchiului : acesta ramane imobilizat in flexie cu imposibilitatea de a intinde gamba. Acest fenomen dureaza putin timp, iar genunchiul se deblocheaza uneori de la sine. În zilele care urmeaza apare o hidrartroza (efuziune de lichid seros in interiorul articulatiei). Totusi o ruptura poate sa nu se traduca decat prin dureri sau in alte cazuri prin hidrartroze repetate

Chirurgia performanta permite conservarea pe cat posibil a meniscului pentru a-si indeplini macar o parte din misiune. Cercetarile au demonstrat ca un genunchi ramas fara menisc este predispus la artroza.

TRATAMENT

Beneficiind de avantajele artroscopiei, chirurgul indeparteaza cat mai putin din menisc, decupand doar portiunea rupta. Daca ruptura se afla la marginea capsulei articulare, meniscul se poate chiar sutura, fara a se decupa din el.

Cercetarile au demonstrat ca un genunchi ramas fara menisc dupa o operatie pripita va suferi mai des de artroza.

Operatiile cu artroscopul, prin mici incizii, asigura o vizualizare a intregului genunchi, chiar in zona posterioara mai ascunsa. Ortopedul care opereaza artroscopic poate taia cat mai putin din menisc, numai acea portiune cu ruptura.

Artroscopic se poate chiar coase zona rupta de menisc fara nici o decupare. Genunchiul este articulatia cea mai des traumatizata, fiind putin acoperita de masa musculara. Genunchiul e dotat si cu ligamente si structuri ce-i limiteaza mobilitatea. Cand ligamentele sunt afectate, apare instabilitatea genunchiului. Orice interventie asupra genunchiului trebuie urmata de un intens program de recuperare.

Interventiile artroscopice permit ca, in unele cazuri, in special la tineri, sa nu fie taiata nici o portiune de menisc, meniscul poate fi cusut.
Sa nu se uite ca metoda cu artroscopul inlesneste decuparea unor portiuni mici de menisc, lasand restul meniscului sa-si indeplineasca rolul in articulatie. Operatia de menisc nu este o mare urgenta, insa nu este bine sa fie prea mult amanata, fiindca fortarea meniscului mareste ruptura si se va decupa o portiune tot mai mare de menisc. Exista posibilitatea ca, dupa un traumatism, genunchiul sa doara, sa se umfle, dar dupa administrarea de medicamente antiinflamatoare neplacerea sa dispara.
Insa este doar o amanare, caci e posibil ca, la cea mai banala calcatura intr-o denivelare sau la o rotire a genunchiului, durerile sa-si faca iar aparitia si afectarea meniscului sa fie mai mare. Cand genunchiul ramane blocat, e un semn ca o bucata de menisc rupt s-a strecurat in centrul genunchiului si nu trebuie sa se forteze deblocarea genunchiului, caci apar noi rupturi in menisc

Artroscopul este format dintr-un endoscop cu fibra optica, instrument care se introduce direct in articulatie printr-o mica incizie subcutanata. Aparatul optic se compune dintr-un fir de cativa milimetri in diametru. La una dintre extremitati are o fibra optica sau sursa de lumina. Fiind un aparat performant, artroscopul utilizeaza o minicamera, conectata la un ecran video. Sistemul de comanda permite endoscopului sa se roteasca astfel incat chirurgul sa vada pe ecran cele mai mici detalii ale articulatiei.

Cand chirurgia deschisa practica o taietura cu bisturiul pe genunchi, nu se putea vedea si partea din spate a genunchiului, asa ca, desi se presupunea ca se indeparteaza tot meniscul, se intampla sa mai ramana fragmente de menisc ce duceau la neplaceri. In artroscopie micile incizii nu lezeaza alte tesuturi, a doua zi omul poate calca pe picior, genunchiul lui nu se imobilizeaza. Daca se opera dupa sistemul clasic cu bisturiul, cel operat nu calca pe picior 2 - 3 saptamani, era imobilizat 3 saptamani. Ca alt avantaj al metodei artroscopice se poate mentiona faptul ca nici un moment genunchiul nu este deschis, in contact cu atmosfera bogata in microbi.

Comparativ cu operatia clasica, artroscopia prezinta riscuri foarte reduse de infectii postoperatorii sau modificari ale tesuturilor. Pot exista unele neplaceri in urma artroscopiei efectuate in scop diagnostic: O usoara umflatura a genunchiului si dureri legate de inflamatia locala. Aceste probleme sunt suportabile daca se administreaza tratamentul medicamentos corect. Riscurile sunt minime si in cazul anesteziei, care de obicei este rahidiana si rareori generala. Oricum, chiar si anestezia generala este una de scurta durata.

Orice interventie asupra genunchiului, inclusiv artroscopia, trebuie urmata de un intens program de recuperare medicala. In cazul artroscopiei, recuperarea prin kinetoterapie este bine sa inceapa la 24 de ore dupa operatie.

Kinetoterapia are menirea de a tonifia musculatura, astfel incat sa se usureze sarcina meniscului si/sau a ligamentelor. In cazul meniscului, recuperarea dureaza aproximativ doua luni, iar in cazul ligamentelor, in jur de cinci-sase luni. Corectitudinea si perseverenta programului de recuperare garanteaza un genunchi absolut functional.

OBIECTIVELE GENERALE URMARITE IN TRATAMENTUL PRIN KINETOTERAPIE

refacerea fortei musculare si cresterea rezistentei musculare;

cresterea si adaptarea capacitatii de efort;

ameliorarea functiei de coordonare, control si echilibru a corpului;

formarea capacitatii de relaxare;

corectarea posturii si aliniamentului corpului;

cresterea mobilitatii articulare;

reeducarea respiratorie;

reeducarea sensibilitatii

controlul durerii,

reducerea tumefactiei si a edemului din vecinatate,

asigurarea mobilitatii,

cresterea tonusului muscular,

reeducarea mersului.

REFACEREA MOBILITATII ARTICULARE

REEDUCAREA FLEXIEI

- prin posturari:

1. Subiectul in decubit ventral prinde glezna cu mana si tine gamba in flexie.

2. Pacientul in decubit dorsal sau sezut gamba la marginea mesei; pe 1/3 superioara a gambei si la nivelul gleznei se atarna greutati la glezna una care sa reprezinte doar jumatate din valoarea celei atarnate la gamba pentru a evita un impact articular prea mare.

- prin mobilizari pasive:

1. Subiectul in sezand, asistentul face priza pe 1/3 distala coapsei si a gambei efectuand flexia.

2. Pacientul in decubit dorsal, cu soldul flexat, asistentul executa flexia genunchiului(dreptul anterior este relaxat)

- Prin mobilizari auto pasive:

1. Cea mai simpla mobilizare este presarea pe fata anterioara a gambei cu gamba membrului opus, sanatos, pacientul fiind in sezand sau decubit ventral

2. Din ortostatism, cu mainile pe o bara, se lasa corpul in jos in genuflexiune.

- Prin mobilizari active:

1. Din decubit dorsal cu sau fara o patina cu rotila pe picior pacientul aluneca pe o placa in flexie-extensie sau pedaleaza in aer.

2. Gamba; idem si in decubit ventral.

REEDUCAREA EXTENSIEI

- Prin posturari:

1. Subiectul in decubit ventral cu gamba in afara mesei si coapsa fixata intr-o chinga; de gamba se atarna o greutate sau se recurge la scripeti

2. Pacientul in decubit dorsal cu gheata de tractiune pe picior, se tractioneaza continuu in ax.

- Prin mobilizari pasive:

1. Pacientul in sezand cu trunchiul aplecat in fata, asistentul executa extensia facand doua prize: una pe fata anterioara a coapsei fixand-o la scaun si alta pe gamba distal. Exercitiul urmareste intinderea ischiogambierilor.

2. Pacientul in decubit ventral cu coapsa fixata la masa prin priza asistentului; cealalta priza pe gamba distal executa extensia. Pentru extensia completa se aseaza o perna sub coapsa.

- Prin mobilizari auto pasive:

1. Pacientul in decubit ventral cu coapsa fixata: gamba si piciorul controlateral imping spre exterior membrul inferior afectat.

- Prin mobilizari active:

1. Se poate folosi exercitiul de la flexie caci reprezinta de fapt exercitiul si pentru extensia genunchiului.

REEDUCAREA MISCARII DE ROTATIE

In redorile de cauza strict articulara, mobilizarea de rotatii degajeaza aceasta importanta componenta ce participa la flexie-extensie. Exercitiile sunt pasive si iau caracter de manipulare.

1. Se pot executa auto mobilizari prin abductia si adductia de sold realizandu-se rotatii interne si externe ale genunchiului, pacientul fiind in pozitie sezanda cu piciorul fixat.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Antiinflamatorii:

steroide: Prednison 15-20 mg/zi timp de 3-4 saptamani apoi se scade progresiv doza;

nesteroide: Indometacin - 1 capsula de 25 mg de 3 ori/zi;

Diclofenac - 1-2 drajeuri/zi tamponat 50 mg;

Fenilbutazona - 1 drajeu de 4 ori/zi timp de 7-10 zile;

Paduden - 2 drajeuri de 3-4 ori/zi timp de 6 zile;

Acid acetil salicilic simplu sau tamponat in functie de toleranta 1-3 g la 24 ore.

Analgezice (la nevoie):

Antinevralgic P - cate un comprimat la nevoie, repetat de 3-4 ori/zi;

Paracetamol - 3-4 comrimate/zi nu mai mult de 10 zile;

Algocalmin 2-3 comprimate/zi

ELECTROTERAPIA

Diadinamic

Pacientul se aseaza pe pat in decubit homolateral cu tegumentul genunchiului afecta liber. Electrozii se impaturesc bine intr-un strat hidrofil bine umezit, fiecare separat. Se aseaza cu circuitele de o parte si de alta a genunchiului, intern si extern. Peste electrozii aflati pe partea interna se pune un saculet cu nisip, apoi se aseaza genunchiul celalalt deasupra si se inveleste cu un cearsaf regiunea. I se va comunica pacientului ca in momentul functionarii aparatului vor aparea senzatii de urzicaturi ce trebuie suportate fara insa a produce durere. Se da drumul comutatorului si se efectueaza succesiv fazele prescrise.

Se poate prescrie formula: DF 2' ; PL 2' ; PS 4' cu inversarea polaritatii.

DF (difazat)= ridica pragul sensibilitatii la durere.

PL (perioada lunga)= prezinta un efect analgetic si miorelaxant evident si persistent, anticongestiv. Este preferat in starile dureroase pronuntate si persistente.

PS (perioada scurta)= are efect excitator, componenta vasoconstrictoare ii ofera un efect resorbtiv, actiune rapida in hematoamele postraumatice, in stazele circulatorii periferice. Dupa mai multe minute produce o analgezie secundara cu o durata destul de lunga. Se vor aplica 10 sedinte, in ritmul de 1/zi.

MASOTERAPIA

Principalele manevre de masaj sunt:

netezirea sua alunecarea(efleurajul),

framantatul(petisajul),

baterea(tapotajul sau percutia),

frictiunea(frecarea),

vibratia(trepidatia).

Netezirea - este manevra cu care se incepe masajul si care se intercaleaza intre toate celalalte prelucrari de masaj. Sensul ei este determinat de circulatia de intoarcere venoasa si limfatica, de aceea se face intotdeauna de la periferie la centru - pentru a stimula circulatia - precum si in directia fibrelor musculare.

Framantatul cu palma, sub forma unei compresiuni, ca o stoarcere intrerupta(cu o mana sau cu ambele maini), se face in directie longitudinala pe fibrele musculaturii, in aceeasi directie sau in sens invers cu fiecare mana .

Baterea - este o procedura care consta intr-o serie de lovituri scurte, des si ritmic aplicate unei suprafete mai mari sau mai mici cu ajutorul mainilor, a caror pozitie variaza de la caz la caz. Este folosita cand dorim sa obtinem o excitatie mai pronuntata a tesutului.

Frictiunea - este o manevra care se deosebeste de netezire prin aceeia ca se deplaseaza o data cu tegumentul in limitele permise de laxitatea hipodermului insa concomitent se executa o presiune mobilizand atat straturile superficiale cat si pe cele profunde.

Vibratia - sau zguduirea este un masaj care consta in compresiuni executate, fie separat, fie separat, in sensul celorlalte metode de masaj(in afara de batere) si consta in executarea unor serii de remuraturi rapid transmise ca mana maseurului sa se desprinda de pe regiunea masata.

RECOMANDARI

BALNEO-FIZIO- TERAPIA

Are un inteles mai larg referidu-se la totalitatea factorilor balneo climaterici si fizici ce sunt folositi atat in scop profilactic cat si curativ. Ne vom opri aici la recomandarea climato terapiei in sechelele posttraumatice ale aparatului locomotor. Pacientul poate fi trimis la cura balneara in bioclima excitanta-solicitanta de campie si podisuri joase. Astfel de bioclima caracterizeaza statiunile aflate in Campia Romana(Amara, Lacul Sarat), Podisul Moldovenesc(Nicolina-Iasi) si Dobrogea(Murighiol) in sudul si estul tarii, avand nuante climatice excesive, iar cele cu nuante mai moderate sunt in Campia Tisei(Baile Felix, 1 Mai) precum si a Banatului de Vest(Buzias). Conditiile bioclimatice din aceste statiuni solicita intens organismul. Este solicitat foarte intens sistemul nervos central si vegetativ, glandele endocrine, creste capacitaea proceselor imunobiologice nespecifice de aparare a organismului si se imbunatateste metabolismul calciului favorizandu-se depunerea sa la nivelul oaselor. Unul din cele mai importante efecte terapeutice locale consta in resorbtia exudatelor superficiale subcutanete, articulare, viscerale, dar numai in cazul celor foarte bine stabilizate clinic si biologic.

Bioclimatul excitant-solicitant se indica si pentru aero-helio-terapie(asociata dupa caz cu onctiuni cu namol rece si imersie in lac) numai in intervalul mai-octombrie.

Un factor natural terapeutic valoros este si bioclima excitanta-solicitanta de litoral maritim avand efecte biologice generale aprox. Asemanatoare bioclimei de campie cu deosebirea ca procesul de termoliza este inlocuit prin procesul de antrenare si calire termica datorita posibilitatilor de termoterapie contrastanta specifice litoralului. Pot fi folosite si plimbarile pe litoralul maritim cu picioarele goale in nisip, avand avantajul ca in timpul mersului va creste solicitare coordonarii miscarilor. O metoda de aplicare a namolului rece folosita pe Litoralul Marii Negre si a lacurilor continentale o constituie onctiunile cu namol. Calitatile curative ale namolului sunt unanim recunoscute chiar daca nu se cunosc foarte bine modul si mecanismele de actiune ale acestui factor natural. In zona submontana pana la altitudinea de 1000 m. se pot enumera statiunile: Tusnad, Sinaia, Borsec, Vatra Dornei, Lacul Rosu, Cheia, Busteni, Predeal, Paraul Rece. In zona montana de langa o serie de statiuni climaterice: Palinis, Stana de Vale, se gasesc numeroase cabane si case de odihana amenajate pentru sporturi de iarna: Balea Lac, Malaiesti, Padina, Pestera, Varful cu Dor, Diham.

La trimiterea in statiune a bolnavului posttraumatic, se va avea grija ca acesta sa nu fie in faza acuta a afectiunii si bineinteles se va tine seama si de alte afectiuni asociate pe care acesta le poate prezenta.

Doctorul va putea stabili daca pe langa factorul climatic de care va putea beneficia bolnavul in statiune se pot asocia si unele indicatii de folosire a apelor minerale, a namolurilor terapeutice si a salinelor terapeutice.

Bolnavul va pleca intr-o statiune balneara numai dupa terminarea imobilizarii gipsate, cand acesta se poate deplasa cu ajutorul bastonului. Se pot indica cure anuale de una sau doua saptamani pe an in statiuni, ceea ce va duce la o mentinere a unei bune stari functionale a organismului si va fi si un mod excelent de recreere.