DERIVATII ILEO-COLICE SI COLO-COLICE - CHIRURGIE

I. DEFINITIE

Reprezinta interventiile prin care se scurtcircuiteaza o portiune a colonului sau colonul in intregime, prin anastomoza latero-laterala a doua segmente intestinale mobile.

In practica, pot fi folosite ocazional trei tipuri de derivatii interne, toate cu caracter paleativ (Fig. 1):

- ileo-transversostomia,

- transverso-sigmoidostomia,

- ileo-sigmoidostomia.

Fig. 1 - Derivatii interne: A-ileo-transversostomia, B-transverso-sigmoidostomia, C- ileo-sigmoidostomia (1)

II. ISTORIC

Aceste interventii au fost folosite in trecut, uneori ca prim timp al unei colectomii, astazi fiind rar utilizate (3).

III. ANATOMIE

Ileonul terminal are origine vasculara comuna cu a colonului drept, este putin mobil datorita mezenterului si are rapoarte posterioare cu ureterul drept, vasele genitale drepte si iliace drepte.

Cecul este situat in fosa iliaca dreapta; este mobil, fiind inconjurat complet de peritoneu. Colonul ascendent, lung de 12-15 cm, continua cecul pana la nivelul unghiului hepatic. Este fixat la peretele posterior prin intermediul fasciei de coalescenta Toldt, prin intermediul careia vine in raport cu fata anterioara a rinichiului drept.

Unghiul hepatic al colonului vine in raport cu fata inferioara a ficatului si a veziculei biliare, posterior cu a doua portiune a duodenului si fata anterioara a rinichiului drept, iar medial cu colonul transvers si marele epiploon. Este mai jos situat decat unghiul splenic si se proiecteaza pe varful coastelor a 10-a si a 11-a drepte.

Colonul transvers, lung de 30 cm, este mobil si se indreapta spre varful coastei a 8-a stangi ocupand hipocondrul drept, epigastrul si hipocondrul stang. Are rapoarte anterioare cu peretele abdominal, posterior cu rinichiul drept, segmentele al 2-lea, al 3-lea si al 4-lea duodenale, pancreasul si rinichiul stang, in sus cu ficatul si stomacul si in jos cu ansele subtiri. Este un segment colic mobil datorita mezocolonului transvers care il fixeaza la peretele posterior. Colonul transvers este legat de stomac prin intermediul epiploonului gastro-colic si pe el se insera marele epiploon.

Vascularizatia colonului drept provine din pediculul mezenteric superior. Din artera mezenterica superioara se desprind urmatoarele ramuri pentru colonul drept:

artera colica dreapta superioara, care se indreapta in mezocolonul transvers spre unghiul drept si da doua ramuri, unul ascendent, care formeaza arcada lui Riolan-Haller, impreuna cu colica medie sau colica stanga superioara (ram din mezenterica inferioara) si un ram descendent, care se anastomozeaza cu artera colica a arterei ileo-colice (ultimul ram de diviziune al arterei mezenterice superioare);

artera colica dreapta mijlocie este inconstanta;

artera ileo-biceco-apendiculo-colica, ultimul ram colateral drept al mezentericei superioare, prin ramurile colica, cecala anterioara, cecala posterioara, apendiculara si ileala vascularizeaza cecul si ileonul terminal; ramul ileal al acesteia, cu ramul terminal al arterei mezenterice superioare formeaza aria avasculara a lui Treves.

Circulatia venoasa este paralela cu cea arteriala (venele au aceleasi denumiri cu arterele) si este aferenta sistemului portal, varsandu-se in vena mezenterica superioara.

Limfaticele intramurale pornesc din reteaua submucoasa si subseroasa si se varsa in urmatoarele grupe ganglionare: limfonodulii epicolici, situati pe peretele colonului, paracolici, dispusi pe arcada marginala, intermediari in vecinatatea bifurcarii venelor colice si centrali, situati pe pediculul mezenteric superior. Din aceste grupe ganglionare limfa ajunge la limfonodulii retroduodenopancreatici.

Inervatia colonului este asigurata de simpatic si parasimpatic.

In structura colonului intra patru tunici.

Seroasa acopera colonul pe toata suprafata libera a segmentelor mobile si, partial, pe segmentele fixe; pe colonul transvers cele doua foite se unesc posterior si formeaza mezocolonul transvers.

Musculoasa este alcatuita din fibre musculare netede dispuse longitudinal la exterior si circular in interior. Fibrele longitudinale formeaza cele trei tenii (anterioara, posterointerna si posteroexterna), care se unesc la baza apendicelui.

Submucoasa este o foita rezistenta, fiind importanta in realizarea suturilor colice.

Mucoasa nu are valvule conivente si nici vilozitati intestinale.

Colonul sigmoid (pelvin) continua descendentul de la nivelul marginii interne a psoasului stang pana la nivelul vertebrei S₃, de unde incepe rectul. Colonul sigmoid, cu dispozitie si lungime variabila (30 - 70 cm), are forma de S si ocupa o parte a cavitatii pelvine. Are rapoarte cu uterul si anexa stanga, la femeie, domul vezical la barbat, ampula rectala. Este invelit de peritoneu, care formeaza mezocolonul sigmoid, de forma triunghiulara, cu baza la colon si varful la nivelul bifurcarii arterei iliace primitive stangi. Mezosigma confera sigmoidului mobilitate. Calibrul colonului se micsoreaza la acest nivel, teniile se disperseaza, iar la nivelul rectului dispar; ciucurii epiploici sunt mai numerosi si se dispun pe mai multe randuri.

Vascularizatia colonului sigmoid provine din artera mezenterica inferioara si ramurile sale. Artera mezenterica inferioara ia nastere de pe fata anterioara a aortei, cu 3 cm inaintea bifurcatiei acesteia si se indreapta spre mezorect, terminandu-se prin artera hemoroidala superioara. Artera mezenterica inferioara da doua colaterale principale:

- colica stanga superioara, care se indreapta spre unghiul stang si participa, prin ramul ascendent, la formarea arcadei lui Riolan;

- trunchiul arterelor sigmoidiene, care se imparte in trei ramuri (superior, mijlociu si inferior) realizand o arcada cu arterele vecine (ramul descendent din artera colica stanga superioara, o colica medie inconstanta si ramul stang al hemoroidalei superioare).

Artera hemoroidala superioara este ramul terminal al mezentericei inferioare, pe care o continua la nivelul lui S₃, fiind totodata principala artera a rectului. Se gaseste mai intai in mezosigma, apoi in mezorect, unde se bifurca (hilul rectului Mondor) in ramuri care merg pe fetele laterale.

Anastomoza dintre ultima sigmoidiana si hemoroidala superioara era considerata clasic drept zona critica (Sudeck). Din ramificarea si anastomozarea arterelor colice ia nastere arcada marginala, din care se desprind vasele drepte lungi si scurte care se distribuie structurilor peretelui colic.

Circulatia venoasa este reprezentata de vena mezenterica inferioara. Se formeaza la nivelul radacinii primare a mezosigmoidului prin unirea venelor hemoroidale cu trunchiul sigmoidian, incruciseaza artera colica stanga superioara, cu care formeaza arcul vascular al lui Treitz, se indreapta spre unghiul duodeno-jejunal patrunzand in spatele corpului pancreasului pentru a forma impreuna cu vena splenica trunchiul splenomezeraic.

Limfaticele intramurale pornesc din reteaua submucoasa si subseroasa si se varsa in urmatoarele grupe ganglionare: limfonodulii epicolici, in contact cu peretele intestinal, paracolici, dispusi pe arcada vasculara colica stanga, intermediari, in contact cu arterele sigmoidiene, principali, la nivelul arterei colice stangi superioare si centrali, la originea arterei mezenterice inferioare, care dreneaza limfa in limfonodulii lateroaortici stangi.

Inervatia colonului este asigurata de simpatic (plexul mezenteric inferior) si parasimpatic (segmentele S₂, S₃, S₄ ale maduvei spinale si nervii sacrali autonomi).

IV. OBIECTIVE, PRINCIPII

Obiectivul acestor interventii este derivarea temporara sau definitiva a tranzitului dintr-un segment al colonului sau din totalitatea lui.

Explorarea intraoperatorie a leziunilor este foarte importanta in stabilirea tacticii operatorii privind atat necesitatea derivatiei interne, intinderii ei, cat si tehnica cea mai buna de realizare a sa pentru a evita sacrificiul inutil al unei portiuni functionale din intestin. Explorarea va controla riguros segmentul subjacent viitoarei anastomoze pentru a indeparta existenta unui alt obstacol situat sub nivelul anastomozei (5).

In majoritatea cazurilor, interventia se realizeaza pe un intestin nepregatit, la un pacient cu stare generala precara, sutura mecanica gasindu-si aici o indicatie ideala (6).

Tehnica este similara in toate cazurile, fiind vorba de o anastomoza laterolaterala realizata intre doua segmente intestinale mobile, ce pot fi adosate fara tractiune. Anastomoza se realizeaza deasupra si dedesubtul unui obstacol, de obicei tumoral.

V. INDICATII SI CONTRAINDICATII

Aceste interventii pot fi indicate in tumorile maligne colice, cu diverse localizari, inoperabile, ocluzive.

Indicatiile mai rare se refera la leziuni traumatice din cadrul unor politraumatisme, care nu permit un tratament ideal, la pacientii cu stare generala alterata, ca solutie de prudenta, ca metoda operatorie temporara sau preliminara unei colectomii ulterioare. In aceleasi situatii, derivatia interna poate fi folosita ca prim gest de tratament in fistulele colice din leziunile inflamatorii specifice, in special cele tuberculoase, pentru a transforma o fistula stercorala intr-una mucopurulenta.

La ora actuala, indicatiile derivatiilor interne sunt din ce in ce mai rare.

Contraindicatiile se refera la situatiile in care se pot practica alte interventii de amploare (4) sau alte operatii cu caracter paleativ (colostomie).

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

In urgenta, pregatirea preoperatorie se reduce la reechilibrarea concomitenta hidroelectrolitica si acidobazica, cu asigurarea unui flux urinar acceptabil, golirea colonului terminal si dezinfectia tegumentelor abdomenului.

Este necesara antibioprofilaxia si prevenirea accidentelor tromboembolice. Antibioprofilaxia a redus incidenta complicatiilor infectioase postoperatorii de la 30% la sub 10%. Antibioprofilaxia utilizeaza cefalosporine de a 2-a si a 3-a generatie administrate i.v., imediat preoperator (cu o ora inainte) si la 24 de ore postoperator.

VII. ANESTEZIE

Anestezia rahidiana sau peridurala pot fi utilizate. Metoda de preferat este anestezia generala, cu intubatie orotraheala, care permite o explorare amanuntita a abdomenului, o relaxare musculara perfecta, stabilitate hemodinamica, oxigenare corecta si constanta, confort chirurgical crescut.

VIII. INSTRUMENTAR

Instrumentarul este cel obisnuit pentru interventiile abdominale mari (trusa pentru interventii pe tubul digestiv), la care se adauga departator autostatic, valve abdominale mari, aspirator, bisturiu electric. Cutia pentru chirurgia colica are urmatoarele instrumente: 2 bisturie, din care unul cu lama lunga, foarfece Mayo, 2 perechi foarfece curbe de disectie de 24 cm, o pereche de foarfece disectoare fine de 20 cm, o pensa de disectie tip Desgouttes, 2 pense de disectie Barraya (de 18 si de 22 cm), 2 pense de disectie Debakey (de 18 si de 22 cm), o pensa de disectie fara dinti de 24 cm, 12 pense Kocher (4 puternice si 8 fine), 12 pense tip Kelly, 4 pense tip Bengolea de 24 cm, 4 pense Craaford de 24 cm, 2 port-ace fine de 18 si de 22 cm, un port-ac de 18 cm pentru sutura vasculara, 4 pense coprostatice atraumatice drepte, 2 pense coprostatice in unghi drept, 2 departatoare Farabeuf, 2 departatoare Hartmann, o valva vaginala Doyen, 2 valve maleabile, o valva Pollosson, un departator Ricard. Intr-o cutie separata se pregateste instrumentarul pentru incizia parietala: o pensa de disectie Desgouttes, 2 pense de disectie cu brate curbe, 2 port-ace de 18 cm, 4 pense Kocher, 4 pense Kelly (1).

La ora actuala, se practica sutura mecanica, pentru care sunt necesare o pensa de sutura lineara tip GIA, eventual o pensa TA 30 sau 55.

Ca material de sutura, deopotriva pentru suturi si ligaturi, se folosesc fire cu resorbtie lenta (Vicryl, Maxon etc.). Pentru suturile colice se recomanda utilizarea de materiale cat mai solide si mai atraumatice (1).

IX. DISPOZITIV OPERATOR

Bolnavul se afla in decubit dorsal, cu membrele superioare in abductie la 90º (pregatite pentru perfuzie si monitorizarea tensiunii arteriale), cu un sul plasat in regiunea lombara pentru a expune mai bine regiunea submezocolica. Se trece o sonda vezicala de la inceputul interventiei, inainte de a realiza asepsia. Se abordeaza o cale venoasa centrala. Pe perioada interventiei va fi instalata o sonda gastrica. Chirurgul se aseaza la stanga sau la dreapta bolnavului, in functie de leziune, cu doua ajutoare in fata sa (6).

Dezinfectia campului operator se face de la linia bimaleonara pana in treimea superioara a coapsei, iar lateral pana la nivelul flancurilor. Campul operator se delimiteaza cu campuri mari, iar pe tegumentele viitoarei incizii se aplica un camp adeziv.

X. TEHNICA OPERATORIE

A. Ileo-transversostomia (anastomoza ileo-transversa)

Ileo-transversostomia este derivatia interna cel mai frecvent folosita. Este indicata in tumori inoperabile cecale sau ale colonului ascendent, in tuberculoza ileocecala cu abcese sau fistule, la care hemicolectomia dreapta nu se poate efectua datorita situatiei locale sau starii generale a bolnavului. Aceasta interventie poate fi definitiva (paleativa) sau temporara (2).

Calea de abord poate fi mediana subombilicala, para- sau transrectala, oblica sau transversa (ca la hemicolectomia dreapta). Se instaleaza un departator autostatic, dupa protectia peretelui abdominal prin campuri (2).

Dupa deschiderea cavitatii peritoneale, explorarea minutioasa va stabili caracterul inoperabil al leziunii, de obicei complicata cu ocluzie, subocluzie sau hemoragie si prezenta metastazelor. Se stabileste locul anastomozei, in general la distanta de obstacol, mai ales in situatia in care se prevede practicarea unei hemicolectomii drepte ulterioare. Anastomoza se va realiza la nivelul bandeletei colice, pe o distanta de 6-8 cm. Se prefera ca anastomoza sa fie realizata cat mai distal pe ileon. Odata reperat nivelul aproximativ al anastomozei pe colonul transvers, se decoleaza si se rezeca marele epiploon la nivelul ei, pe o portiune de 15-20 cm.

Tinand cont de caracterul ocluziv al leziunii de pe colonul drept, care a impus aceasta interventie, se vor aplica pense coprostatice pe ileon si pe transvers, de o parte si de alta a viitoarei anastomoze (4). Teoretic, se prefera o anastomoza izoperistaltica, dar aceasta precautie nu este obligatorie, dat fiind caracterul paleativ al interventiei (Fig. 2).

Se izoleaza campul operator prin campuri mici deoarece urmeaza un timp septic. Pentru rapiditatea operatiei si pentru a diminua riscul septic, se prefera sutura mecanica. Cele doua segmente intestinale se adoseaza cu fire separate, pe o distanta de 10 cm.

Fig. 2 - Ileo-transversostomie latero-laterala: A. anizoperistaltica; B. izoperistaltica (5)

Cu bisturiul electric se realizeaza cate o bresa pe ileon si colon, in amonte de viitoarea anastomoza (fig.3. Prin aceaste orificii se introduc bratele unui stapler linear GIA. Odata staplerul introdus, se inchide aplicandu-se agrafele si se actioneaza bisturiul (Fig. 4). Se retrage staplerul, se controleaza hemostaza liniei de agrafaj, dupa care se inchid cele doua brese cu un stapler TA 30 sau TA 55 sau manual, cu fire separate.

In caz de ocluzie, intestinul subtire din amonte, dilatat, se poate aspira ridicand pensa coprostatica, cu atentie pentru a nu inunda campul operator.

Anastomoza ileotransversa se poate realiza si manual, in general cu surjet in doua planuri (4).

Dupa controlul anastomozei, se inchide abdomenul, in general fara drenaj.

Fig. 3 - Ileo-transversostomie latero-laterala cu staplerul: adosarea ileonului terminal la transvers si mentinerea cu doua fire de reper, crearea a doua orificii in segmentele de intestin ce vor fi anastomozate (1)

Fig. 4 - Ileo-transversostomie latero-laterala cu staplerul: introducerea staplerului GIA prin cele doua orificii si realizarea anastomozei (1)

In functie de localizarea leziunilor, acest tip de interventie poate fi realizat intre transvers si sigmoid, in caz de leziune stenozanta inoperabila a unghiului stang sau, exceptional, intre ileon si sigmoid.

B. ILEO-SIGMOIDOSTOMIA

Ileosigmoidostomia consta intr-o anastomoza laterolaterala intre ultima ansa ileala si colonul sigmoid (Fig. 5). Este indicata in sindroamele ocluzive care survin in evolutia unei carcinomatoze peritoneale, cu interesarea colonului, in unele fistule tumorale gastro-jejuno-colice inoperabile. Acest tip de interventie este foarte rar indicat in practica chirurgicala deoarece scurtcircuiteaza intreg cadrul colic. In plus, expune la refluxul continutului colic in ileon. Unii autori au inlocuit aceste interventii cu ceco-sigmoidostomia, care in multe cazuri s-a dovedit ineficienta. Din punct de vedere tehnic, ileo-sigmoidostomia se realizeaza in mod similar cu ileo-transversostomia.

Fig. 5 - Ileosigmoidostomie latero-laterala (5)

Fig. 6 - Transversosigmoidostomia (5)

C. TRANSVERSO-SIGMOIDOSTOMIA

Este o excludere simpla realizata printr-o anastomoza colo-colica latero-laterala (Fig. 6). Are indicatie rara, fiind practicata in cancerele inoperabile ale colonului transvers sau unghiului stang, ocluzive sau cu potential ocluziv, pentru a scuti bolnavul de disconfortul unei colostomii. Din punct de vedere tehnic, se realizeaza in mod similar cu tehnicile descrise anterior.

XI. VARIANTE TEHNICE

Sunt legate de - calea de abord (incizie mediana sau paramediana), tipul anastomozei (mecanica sau manuala), tipul montajului (antiperistaltic, izoperistaltic).

In anastomoza ceco-sigmoidiana se poate realiza un montaj in Y (tip Lardennois si Okinczyc) (Fig. 7).

Fig.7 - Ceco-sigmoidostomie: A. latero-laterala; B. in Y (5)

XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Sunt rare, data find simplitatea interventiei.

XIII. INGRIJIRI SI COMPLICATII POSTOPERATORII

Ingrijirile postoperatorii sunt similare cu cele ale interventiilor abdominale si sunt comune pentru diverse colectomii.

Sonda vezicala se suprima a doua zi. Sonda de aspiratie gastrica se poate suprima a doua zi in masura in care aspiratul nu depaseste 500 ml in 24 ore. Se repune daca bolnavul varsa sau daca are meteorism. Unii o mentin pana la reluarea tranzitului (5).

O perfuzie intravenoasa pe cale centrala va asigura echilibrul hidroelectrolitic si nevoile energetice in functie de pierderile lichidiene, starea fizica a bolnavului, ionograma sanguina si urinara. Dupa reluarea tranzitului, pacientul va primi lichide, alimentatia va fi reluata progresiv si perfuziile se intrerup.

Tratamentul anticoagulant preventiv este justificat la toti bolnavii, date fiind varsta si riscul real tromboembolic al acestei chirurgii, in absenta tulburarilor de coagulare. Se realizeaza cu Heparina in doze normocoagulante. La pacientii cu risc (obezitate, insuficienta venoasa, accidente tromboembolice) se recurge la heparinoterapie continua in perfuzie intravenoasa. Nu se va omite corectarea hipovolemiei, kineziterapia, purtarea ciorapilor elastici de continenta, mentinerea membrelor inferioare in pozitie procliva.

Antibioterapia postoperatorie este necesara in caz de contaminare intraoperatorie accidentala. Este indicata daca examenul bacteriologic efectuat din lavajul peritoneal, de la sfarsitul interventiei, indica prezenta germenilor.

Complicatiile postoperatorii generale sunt comune ca pentru orice interventie abdominala (pulmonare, cardiovasculare, tromboembolice, cerebrale), fiind legate, in special, de varsta bolnavului.

Complicatiile parietale (hematoame supurate, abcese) au scazut ca incidenta sub 10% datorita antibioprofilaxiei. Se pot preveni prin protectia peretelui abdominal in timpii septici ai interventiei si prin drenajul subcutanat la bolnavii obezi.

Evisceratiile sunt rare, Evisceratiile blocate nu necesita interventie imediata; vor antrena o eventratie care va fi operata dupa 6 luni. Evisceratiile mari, cu exteriorizarea intestinului subtire, obliga la reinterventie.

Sindroamele ocluzive postoperatorii pot imbraca diverse aspecte: ileus reflex, care va ceda spontan sub tratament medical; ocluzie functionala in vecinatatea unui abces intraperitoneal, care va fi drenat; ocluzie mecanica, ce impune reinterventia.

Pentru caracterul mecanic al ocluziei pledeaza durerea si nivelurile hidroaerice.

In primul caz, se incearca tratament medical cu aspiratie gastrica, solutii hipertonice in perfuzie si, cu prudenta, Prostigmina. Daca sindromul ocluziv se asociaza cu febra si leucocitoza, poate traduce existenta unui proces profund evidentiat ecografic.

Abcesele profunde, la distanta de anastomoza, de tipul abcesului subfrenic sau al spatiului Douglas se traduc printr-un proces de supuratie profunda, asociat sau nu cu un sindrom subocluziv. Diagnosticul se confirma prin ecografie si CT.

Complicatiile urinare apar mai frecvent la varstnici si au aspectul unei retentii urinare care impune instalarea unei sonde vezicale.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

In caz de cancer de colon se recomanda chimioterapia postoperatorie cu 5-flurouracil in asociere cu Levamisol si acid folinic.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

Mortalitatea este dependenta de indicatia pentru care s-a facut derivatia si de terenul bolnavului. Mortalitatea pentru cancer variaza intre 1 si 8%. Varsta constituie un al doilea factor important. De asemenea, mortalitatea este influentata si de stadiul lezional. In ordinea frecventei, printre cazurile de deces se numara cele cardiorespiratorii (embolie pulmonara), septice si vasculare.

Supravietuirea este dependenta de boala pentru care s-a facut derivatia.

Prognosticul este favorabil, cu exceptia cancerului. Derivatiile ileo-colice si colo-colice se pot efectua si pe cale laparoscopica, dar abordul este ingreunat de ocluzia intestinala, daca nu chiar contraindicat de caracterul ocluziv al bolii pentru care se face aceasta interventie.

BIBLIOGRAFIE

1. Cuilleret J. - Les cancers coliques. Medsi/McGraw-Hill, 1989, pg. 64-65

2. Ionescu G. & colab. - Chirurgia colonului. Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1984, 105-107

3. Norton J. A. & colab. - Surgery - Basic Science and Clinical Evidence, Springer Verlag, 2001, pg. 667-762

4. Radulescu D., L. Belusica - Caiete de chirurgie practica. Vol. II, Ed. Medicala, Bucuresti, 1999, pg. 61-64

5. Simici P. - Elemente de chirurgie intestinala. Ed. Medicala, Bucuresti, 1976, pg. 350--354

6. Zuidema G. D. - Surgery of the Alimentary Tract, Vol. IV. W. B. Saunders Company, 4-th Edition, 1996, pg. 124-140