REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

Generalitati - reumatismul articular acut (RAA) este o boala inflamatorie care apare ca fenomen nesupurativ intarziat, la 2-3 saptamani dupa o infectie faringiana cu un streptococ β-hemolitic din grupa A si RAA afecteaza articulatiile, cordul, SNC, pielea si tesutul subcutanat cu frecventa variabila. Diagnosticul de RAA se stabileste pe anumite criterii de asociere statistica fara semne patognomonice si fara teste specifice. Importanta RAA rezida in afectarea cardiaca la nivel valvular care apare tardiv si evolueaza cronic in mod progresiv ducind la disfunctie cardiaca si deces

Epidemiologie - in ciuda unei scaderi dramatice a incidentei RAA in decursul secolului XX, boala ramane o problema in toate tarile lumii dar mai ales in cele subdezvoltate sau in curs de dezvoltare in care apare un numar estimat de 10-20 de milioane de cazuri pe an. Frecventa RAA a inceput sa scada inainte de era antibiotica din motive neclare si a diminuat in mod accelerat in paralel cu introducerea pe scara larga a antibioticelor; exemplu: in Danemarca, intre 1862 si 1962, incidenta RAA a scazut de la 250 la 100 la 100.000 de locuitori iar dupa 1950 a ajuns la valori de 0,23-1,88/100.000 (1980); in unele tari insa, chiar si in SUA, mai apar mici epidemii ocazionale de RAA. In anumite populatii (din Hawaii, Noua Zeelanda si India) RAA se mentine la o incidenta de 10-15 la 100.000, mai ales la copiii de 10-15 ani. In Romania incidenta RAA este de aproximativ 8-10 cazuri la 100.000 de locuitori. Incidenta actuala a RAA in toate tarile lumii este foarte probabil subestimata din cauza accesului larg, fara prescriptie medicala, la medicatia antireumatica (antiinflamatorie) care anihileaza prompt si fara recidive fenomenele articulare (cele mai evidente clinic) dar nu influenteaza evolutia spre afectare valvulara cardiaca, explicind existenta unui numar inca ridicat de valvulopatii in toata lumea.

Etiopatogenie - streptococii -hemolitici de grup A cauzatori de RAA apartin serotipului M (mucoid) indeosebi tipurilor 3, 5, 6, 18, 19 si 24, cu unele variatii de frecventa de la o tara la alta. Existenta unor suse reumatogene este insa relativ controversata din cauza faptului ca exista germeni care care nu apartin serotipului M si totusi produc RAA spre deosebire de situatia de la GNDA care este generata de tipuri clar nefritigene (12 dupa faringita si 49 dupa impetigo). Mecanismele de aparitie a RAA sunt inca insuficient cunoscute, cu numai doua elemente certe: infectia streptococica si susceptibilitatea individuala.

Argumente pentru implicarea streptococului (chiar in absenta episodului faringian acut)

varfurile de frecventa a RAA urmeaza indeaproape mini-epidemiile de faringite streptococice;

tratamentul corect al unei faringite streptococice documentate reduce incidenta RAA

profilaxia antibiotica antistreptococica adecvata reduce recidivele de RAA

pacientii cu RAA au titruri ridicate de anticorpi impotriva a cel putin una din cele trei antigene streptococice (streptolizina 'O', hialuronidaza si streptokinaza).

Documentarea faringitei: posibila la 70% dintre copiii mari si adulti dar la numai 20% dintre copiii mici. Infectia faringiana (amigdaliana) cu streptococ este singura infectie cu acest tip de germen implicata in producerea RAA. Localizarea faringiana ar putea fi determinata de genele emm bacteriene care codeaza proteinele M si M-like (notate ABCDE), specifice fiind A, B si C (variantele D si E se localizeaza cutanat). Receptorul faringian pentru streptococi pare a fi CD44, o proteina liganda de acid hialuronic (indivizii CD44 negativi fac exceptional de rar RAA).

Mecanismul principal al RAA pare a fi similitudinea moleculara dintre antigenele M streptococice si structurile gazdei. Similitudinea moleculara se refera la epitopii comuni ai miozinei cu N-acetil-β-D-glucozamina din proteina M streptococica determinind reactii imunologice incrucisate; reactia implica si laminina si explica afectarea suprafetei valvulare; experimental, soarecii imunizati cu tipul 6 de proteina M streptococica dezvolta miozita focala si vasculita. Susceptibilitatea genetica (legata sau nu de MHC) este foarte probabila dar nu este definitiv dovedita. Cu argumente pozitive: combinatia anticorp D8/17 cu celule B, HLA-DR4 si DR2 (albi si negri americani), DR1 si DRW6 (negri sudafricani), DR7 si DW53 (in Brazilia); cel mai probabil este poligenica.

Anatomie patologica

RAA se caracterizeaza prin leziuni inflamatorii, exsudative si proliferative ale tesutului conjunctiv de la nivelul cordului, articulatiilor si din SNC;

atingerea cardiaca afecteaza toate cele trei structuri cardiace fundamentale;

pericardita este cel mai adesea seroasa si uneori fibrinoasa, fara sechele; tamponada apare rar;

miocardul este global afectat (toate cele 4 cavitati), rezultind o cardiomegalie globuloasa, observata rar, numai in cazurile fatale; in miocard apar fragmentari ale fibrelor de colagen, infiltrate limfocitare si degenerari fibrinoide urmate de noduli Aschoff (care sunt considerati patognomonici).

Nodulul Aschoff consta intr-o arie de necroza centrala inconjurata de limfocite, plasmocite, celule mari mononucleate si celule gigante multinucleate. Multe dintre aceste celule au un nucleu elongat, cu o zona clara imediat sub membrana (nuclei 'in ochi de bufnita'), numite miocite Anitschkow care sunt de fapt la origine macrofage sau histiocite (nu miocite); nodulii Aschoff se mai pot gasi si in endocard

v   Leziunile endocardice determina afectarea valvulara si constau in vegetatii verucoase mici, de 1-2 mm diametru, localizate pe fata atriala la nivelul coaptarii valvulare si pe cordajele tendinoase. Indiferent de prezenta acestora, foitele valvulare sunt edematiate si inflamate (atrial stg. posterior: petele MacCallum);

v   Nodulii Aschoff si leziunile endocardice pot persista  in numar mic si pe arii izolate timp de multi ani dupa aparenta vindecare a RAA;

v   Vindecarea valvulitei duce la granulare si fibroza si la fuziunea cordajelor, determinind fie incompetente, fie stenoze valvulare;

v   Afectarea valvulara este mai frecventa la nivel mitral (predominant stenoza), urmata de orificiul aortic (predominant insuficienta) si doar exceptional de rar se produce la valvele tricuspida si pulmonara; valvulopatiile propriu-zise apar la > 10 ani de la episodul de RAA dar uneori si mai devreme in functie de reactivitatea individuala. 

Manifestari clinice

RAA afecteaza cordul, articulatiile, SNC si pielea, cu manifestari clinice depinzind de organul sau sistemul atins, singur sau in combinatie, la varste de 5-15 ani,

alaturi de manifestarile majore cardita, poliartrita, coree, noduli subcutanati si eritem marginat mai apar si febra, artralgii, bloc A-V, astenie, prostratie, si cresterea in ser a reactantilor de faza acuta (crestere VSH, proteina C reactiva) care sunt simptome si semne nespecifice, considerate minore,

perioada de latenta de dupa infectia faringiana (sau amigdaliana) este de 1-5 saptamani, cu o mediana de 19 zile, cu forma de debut dependenta de organul afectat predominant,

debutul clinic este brusc, cu febra mare si stare generala alterata la cei care se prezinta cu poliartrita (forma ca mai frecventa) dar poate fi si lent, insidios sau chiar subclinic la cei ce au doar o cardita usoara,

unele cazuri (mai ales la copii mici) ce debuteaza cu poliartrita pot avea premergator semne de iritatie peritoneala ce pot duce la diagnosticul eronat de apendicita,

frecventa globala a fenomenelor clinice este de 75% poliartrita, 40-50% cardita, 15% coree iar nodulii subcutanati si eritemul marginat < 10% din cazuri,

nu exista nici o legatura intre fenomenele clinice si tipul serologic de streptococ incriminat.

Manifestari clinice - Poliartrita e cea mai frecventa manifestare clinica, poate atinge orice articulatie dar le prefera pe cele mari (genunchi, tibio-tarsiene, coate) care sunt afectate pe rand, alternativ dreapta-stanga, fara nici o sistematizare, in succesiune relativ rapida, cu durata unui episod articular de cel mult o saptamana (foarte rar pana la 4 saptamani). O caracteristica importanta a artritelor este raspunsul spectaculos la aspirina sau la orice alt antireumatic. Lichidul sinovial al articulatiilor afectate contine numeroase leucocite polimorfonucleare iar culturile bacteriene sunt constant sterile. Vindecarea artritelor este completa, fara sechele.

Manifestari clinice - Cardita este singura afectare care duce la sechele pe termen lung, apare in primele 3 saptamani de la debut si este, de regula usoara dar poate fi si extrem de severa (fulminanta). Diagnosticul de cardita necesita prezenta uneia din urmatoarele 4 manifestari: sufluri cardiace organice absente anterior, cardiomegalie globala, pericardita si insuficienta cardiaca. Suflurile cardiace, produse de valvulita, sunt variabile de la o zi la alta si sunt de tip regurgitare (mai ales mitrala, urmata de Z₃ - Carey Coombs, dar si aortica), la vindecarea RAA, suflurile raman deseori discrete sau dispar complet.

Miocardita se manifesta prin tahicardie si galop Z₃, Z₄ sau de sumatie, cardiomegalie si fenomene de insuficienta cardiaca congestiva (hepatomegalie, turgescenta jugulara)

Pericardita se evidentiaza clinic prin aparitia unei frecaturi pericardice, cel mai adesea discrete, dar se obiectiveaza prin prezenta unei fine lame de lichid pericardic la examenul ecocardiografic

Endocardita ce afecteaza sistemul specific excito-conductor se manifesta prin alungirea intervalului PR (10-84% din cazuri), rareori cu BAV complet sau cu tahicardie jonctionala cu disociatie atrioventriculara. Blocurile de ramura sunt rare

Manifestari clinice - Coreea Sydenham (sau 'dansul Sf. Vitus') este o afectare neurologica care apare deseori izolata, fara alte manifestari majore sau la mare distanta de la episodul acut de RAA (uneori la cateva luni) si se caracterizeaza prin miscari involuntare, rapide, fara sens, mai ales la extremitati si la fata. Miscarile involuntare dispar in somn sau prin sedare, vorbirea este neclara si vocea tremurata, emotivitatea pacientilor este exagerata si poate precede celelalte manifestari neurologice, durata coreei este variabila (de regula dispare dupa circa 6 luni, fara sechele) si are o evolutie ondulanta.

Alte manifestari clinice majore

Nodulii subcutanati (Meynet) apar cel mai adesea in asociere cu cardita, sunt localizati periarticular, in zone de deasupra suprafetelor osoase sau pe tendoane, sunt mobili si nedurerosi, cu dimensiuni de 0,5-2,0 cm; dureaza o saptamana sau doua si dispar spontan, fara sechele.

Eritemul marginat (Leiner) apare de asemenea in legatura cu cardita, indeosebi pe tegumentul toracic si proximal pe membre, culoarea rosie este mai intensa la margini pe directia de miscare (este mobil deplasindu-se centripet) pana la disparitie si este fugace (deseori dureaza numai cateva ore).

Criteriile Jones pentru RAA

Majore: cardita, poliartrita (migratorie), coree (Sydenham), noduli subcutanati (Meynet), eritem marginat (Leiner).

Minore: febra, artralgii, antecedente de RAA sau valvulopatii reumatice.

Dovezi de infectie streptococica recenta (titruri mari de ASLO sau alti anticorpi, scarlatina recenta, streptococ β-hemolitic grup A izolat din faringe).

Diagnosticul de RAA

v   2 criterii majore sau

v   1 criteriu major + doua minore

v   Situatii in care diagnosticul nu trebuie sa adere strict la criteriile Jones:

cardita de cauza neclara in prezenta semnelor antecedente de infectie streptococica,

coree aparuta tardiv dupa o infectie streptococica,

alte situatii cu un singur criteriu major sau mai multe criterii minore.

v   Trebuie evitat excesul de diagnostic (oricum de preferat din cauza complicatiilor) dar si administrarea de antireumatice in mod intempestiv.

Tratament

1. Antibiotice: nu sunt strict necesare dar se prescriu in scopul eradicarii streptococilor din faringe; penicilina 2-4 milioane unitati/zi i.m. 7 zile; la cei alergici la peniciline se prefera eritromicina.

2. Antiinflamatoare: se prefera derivatii de acid acetil-salicilic dar nu sunt curativi si nu modifica evolutia spre valvulopatie; aspirina este foarte eficace in reducerea febrei, starii toxice si pentru remiterea artritelor in doze de 90-100 mg/kg/zi la copii si 8-10 g/zi la adulti in doze divizate postprandial.

3. Corticosteroizii se administreaza la cei cu cardita, la cei care nu tolereaza aspirina sau aceasta are efect insuficient; prednison 40-60 mg/zi, 4-6 sapt. 

Profilaxie

in caz de cardita si valvulopatie post-reumatismala: benzatin penicilina G 1.200.000 u la interval de 4 saptamani timp de minimum 10 ani dupa ultimul episod de RAA sau cel putin pana la implinirea varstei de 40 de ani,

in caz de cardita fara valvulopatie benzatin penicilina G 1.200.000 u la interval de 4 saptamani timp de  minimum 10 ani sau pana la varsta adulta (care din cele doua se aplica),

RAA fara cardita: benzatin penicilina G 1.200.000 u la interval de 4 saptamani, dar timp de 5 ani sau pana la varsta de 21 de ani,

in caz de alergie la penicilina

sulfadiazina 0,5 g o singura data pe zi (< 27 Kg) sau 1 g la > 27 kg sau

eritromicina 250 mg/zi = aceleasi durate de timp ca la penicilina.

Subiecte RAA

Epidemiologia si etiologia RAA

Patogenia RAA

Diagnosticul pozitiv si diferential al RAA

Tratamentul RAA

Tratamentul cronic post-RAA