CONVULSIILE NEONATALE

CONVULSIILE NEONATALE

AUTOR:

ASISTENTA MEDICALA PRINCIPALA DE PEDIATRIE

COAUTOR:

ASISTENTA MEDICALA PRINCIPALA DE PEDIATRIE

SECTIA NOU NASCUTI

Motto:

"Acolo unde este iubire de oameni este si iubire pentru mestesug."

Hipocrate

Cuprins:

v Definitia convulsiilor. Mecanism;

v Convulsiile la nou-nascut

- Incidenta convulsiilor neonatale;

- Manifestari clinice;

- Etiologie;

- Examanele paraclinice;

- Tratament;

- Prognostic;

Bibliografie

Definitia convulsiilor

Convulsie (lat. Convulsio) = contractie, spasm.

Convulsia= Manifestare clinica paroxistica ce se caracterizeaza prin contractii musculare involuntare cu caracter tonic, clonic sau tonico-clonic, insotite sau nu de pierderea cunostiintei.

Mecanism= Descarcare paroxistica sincrona a unor grupe de neuroni situati cortical sau subcortical.

Convulsia este o modalitate unica de reactie a creierului in fata unor excitanti nervosi nefiziologici, de cele mai variate etiologii.

Pentru functionarea normala a neuronului este necesara mentinerea unui aport continuu de oxigen si substante energetice. Toti factorii care perturba acest aport pot devenii epileptogeni.

Covulsiile neonatale

Toate tipurile de convulsii care apar in primele doua saptamani de viata sunt incluse in aceasta categorie.

Pragul convulsivant este mai ridicat la nou-nascut decat la copil. Pe de alta parte convulsiile sunt frecvente in perioade neonatala, datorita unor tulburari metabolice importante si riscului crescut de anoxie cerebrala, hemoragie intracraniana si infectii neonatale.

Incidenta convulsiilor neonatale este de 1 la 200 de nasteri si reprezinta:

-8% la nou-nascutii neselectati;

-20% la prematuri cu greutate mai mica de 2500 g;

-25% la prematuri cu greutate mai mica de 1500 g.

Convulsiile noenatale sunt asociate frecvent cu asfixia perinatala - incideta de 50% la nou-nascutii cu encefalopatie hipoxic-ischemica.

Manifestari clinice

Caracterul particular este pus pe seama imaturitatii sistemului nervos central.

Crizele convulsive sunt incomplete: fruste, clonice, tonice, sau atipice.

1. Crize fruste- cele mai frecvente. Se manifesta prin urmatoarele simptome (izolate sau asociate): deviatie orizontala a globilor oculari + semne oculare; clipit paroxistic; miscari ritmice de suctiune, masticatie si secuse ale limbii; salivatie paroxistica; miscari de "canotaj" ale membrelor superioare sau "pedalare" ritmica ale membrelor inferioare; apnee; cianoza.

Crizele clonice focale

a) sunt localizate la o parte a corpului (un membru, fata, gura, ochii, ambele membre);

b) cuprind o jumatate a corpului;

c) pot fi multifocale, migrand de la o parte la alta a corpului;

d) sunt urmate de tulburari vaso-motorii ori de oprirea respiratiei.

3. Crizele tonice sunt observate mai ales la prematur si, in special, in hemoragiile intracraniene severe. Se manifesta prin extensia membrelor superioare ti inferioare, sugerand postura de decerebrare, urmate adesea de apnee.

4. Crizele tipice sunt greu de recunoscut.

Manifestari:

-crize de apnee;

-secuse oculare;

-privire fixa;

-tipat strident;

-clipiri ale pleoapelor;

-contracturi distale;

-miscari de masticatie.

Etiologie

Convulsiile nou-nascutului sunt rezultatul unei suferinte cerebrale date de:

a)       Anomalii ale sarcinii si nasterii;

b)      Tulburari metabolice;

c)       Infectiile;

d)      Drogurile, medicamentele;

e)       Malformatiile cerebrale.

a)       Anomalii ale sarcinii si nasterii:

- partograma patologica;

- scorul Apgar mic;

- prezenta sangelui in lichidul cefalo-rahidian;

- embriopatii si fetopatii.

b)      Covulsiile de cauze metabolice:

- Hipocalcemia

- In primele 2-3 zile de viata poate fi rezultatul unui hipoparatiroidism tranzitoriu;

- Se poate intalni:

- la nou-nascutii din mame diabetice;

- la hipotrofici;

- la prematuri;

- la nou-nascutii din travaliu laborios;

- la nou-nascutii prin sectiune cezariana.

- Hipomagnezemia;

- Hipoglicemia

- Cea mai frecventa cauza a convulsiilor la nou-nascuti;

- Se poate intalni:

- la nou-nascutii cu malnutritie fetala;

- la prematuri;

- la nou-nascutii cu travaliu patologic.

- Hiponatremia si hipernatremia

- Cauze mai rare ale convulsiilor la nou-nascuti;

- Aminoacidurie;

- Hiperamoniemie;

- Covulsiile piridoxino-dependente

- Pot cauza decesul in timp scurt daca nu se administreaza vitamina B6.

c)       Convulsiile de cauze infectioase

Apar in: - meningite si meningoencefalite congenitale si postnatale;

- context obstetrical infectant.

Impun punctia lombara.

d)      Convulsiile de cauze medicamentoase

Cauzele medicamentoase ale convulsiilor sunt:

anestezicele administrate (local) mamei;

alcoolul;

barbituricele.

e) Malformatii convulsivogene - malformatii ale creierului;

- malformatii ale rinichiului;

- malformatii ale cordului.

Examenele paraclinice pentru evaluarea convulsiilor neonatale

A. Indicatii de prima etapa

- Hemograma (hemoglobina, hematocrit, eritrocite, leucocite + formula leucocitara, trombocite);

- Examenul de urina;

- Glicemia, ureea, calcemia, magnezemia, electroliti sanguini.

- Bilirubinemia;

- Studiul echilibrului acido-bazic;

- Examenul LCR.

- E.E.G.

B. In raport cu suspiciunea unor boli specifice se vor efectua:

- Imunoglobuline serice;

- Culturi virale;

- Studiul unor metaboliti in sange si urina.

- Screening-ul unor toxice in sange si urina.

- Echografie transfontanelara;

- Tomografie computerizata.

Tratamentul convulsiilor neonatale este considerat ca o urgenta medicala.

I. Masuri generale:

- se asigura permeabilitatea cailor aeriene si o buna oxigenare;

- se asigura o cale de abord venos (pentru recoltari de sange si pentru tratament);

- se efectueaza monitorizarea activitatii cardiace, a echilibrului acidobazic, mentinerea ventilatiei optime, a glicemiei, controlul convulsiei si evitarea hiperhidratarii.

II. Tratament specific:

- daca hipoglicemia este prezenta, se administreaza 2-4 ml/kg corp intravenos din solutie de glucoza 20-30%, dupa care se instituie o perfuzie cu solutie glucozata 10%;

- daca este evidentiata hipocalcemia se administreza calciu gluconic solutie 10%, 0,2 ml/kg intravenos, lent, sub control E.C.G sau clinic (pentru bradicardie);

- in hipomagnezemie se administreaza solutie de MgSO₄ 2-3%, intravenos, 2 ml/kg sau solutie 50%, 0,2 ml/kg, intramuscular, doze care se pot repeta inca o data; se va monitoriza nivelul seric al Mg;

- in convulsiile din piridoxinodpendente, desi rare, sunt usor corectate cu piridoxina, 50-100 mg intravenos.

III. Terapie anticonvulsivanta (antiepileptica).

Fenobarbitalul - medicament de prima alegere;

- doza initiala este de minimum 20 mg/kg;

- doza de intretinere este de 3-4 mg/kg/zi pe cale intrvenoasa sau intramusculara, calea orala fiind nesigura.

Fenitoina - este un anticonvulsivant de a doua alegere, care va fi administrat cand nu se obtine controlul convulsiilor cu fenobarbital;

- doza de incarcare pentru fenitoina este de 20 mg/kg, trebuie administrata lent;

- doza de intretinere administrata intravenos este intre 2 si 5 mg/kg/zi.

Valproatul - se administreza in doza de 50 mg/kg rectal sau oral.

Primidonul - se foloseste in czul in care fenobarbitalul ti fenitoina nu dau rezultate;

- doza de incarcare trebuie sa fie intre 15-25 mg/kg/zi;

- doza de intretinere este de 10-20 mg/kg/zi, in 3 prize.

Diazepamul - se administreza intravenos sau intrarectal, 0,25-1 mg/doza ca doza de incarcare, urmata de doza de intretinere, 0,1-0,2 mg/kg in repetate randuri; dozele repetate de diazepam impun o monitorizare a statusului respirator, in special in situatia cand este asociat cu fenobaritalul.

Se mai folosesc urmatoarele medicamente anticonvulsivante, de asemenea eficace la nou-nascuti: paraldehida (cu rezerva), lidocaina, lorazepamul, clonazepamul.

Prognostic

Exista unele date care demonstreaza ca pronosticul convulsiilor neonatale a fost ameliorat in ultimul deceniu.

Mortalitatea datorata convulsiilor neonatale s-a diminuat de la 40% la 15%; 25-30% dintre copii cu convulsii neonatale supravietuiesc cu sechele neurologice, iar restul vor avea o recuperare fara sechele.

Mortalitatea la nou-nascutii cu convulsii demonstrate E.E.G. este de 32,5%; 7% dintre cei cu E.E.G. anormala au o dezvoltare normala ulterioara; 86% dintre nou-nascutii cu convulsii si E.E.G. normala are un prognostic bun.

Rata anomaliilor cerebrale este la fel la prematuri si la nou-nascutii la termen.

Prognosticul este sever daca debutul convulsiilor este precoce. Debutul in primele 48 de ore are o semnificatie grava, in schimb ce convulsiile ce debuteaza dupa a patra zi de viata sunt frecvent benigne. Covulsiile cu debut intre a 2-a si a 4-a zi de viata au o evolutie favorabila ti nefavorabila aproape egala.

Covulsiile datorate tulburarilor metabolice din primele 5-10 zile de viata au un prognostic bun.

Bibliografie

1. "SEMNE SI SIMPTOME IN PEDIATRIE - MIC DICTIONAR" 

de Carmen Ciofu - medic primar

pediatru, doctor in medicina

si Eugen ciofu - medic primar pediatru, doctor in medicina

Editura Stiintifica si enciclopedica - bucuresti 1982

2. "Bolile noului nascut"

de Iulian Lupea

Editura Dacia - Cluj-napoca 1982

3. "Urgente medico-chirurgicale (sinteze pentru cadre medii)

de lucretia titirca

Editura medicala - Bucuresti - 1989

4. "Algoritm diagnostic si terapeutic in Pediatrie"

sub redactia Valeriu popescu

Editura medicala amaltea - Bucuresti 1999