REZECTIA LOBULUI CAUDAT - Anatomie chirurgicala

REZECTIA LOBULUI CAUDAT

Introducere

Rezectia lobului caudat (LC) este, alaturi de rezectia anatomica a segmentului 8, una dintre cele mai dificile rezectii hepatice. Acest lucru se datoreaza pozitiei posterioare a LC, situat intre hilul hepatic si vena cava inferioara (VCI). De o importanta majora sunt raporturilor directe cu elementele vasculo-biliare ale hilului hepatic, pediculii glissonieni principali drept si stang, pediculul glissonian posterior drept, precum si cu portiunea terminala a venelor hepatice. Lipsa unei limite de demarcatie intre lobul caudat si hemificatul drept solicita abilitati chirurgicale deosebite pentru realizarea corecta a rezectiei.

Ecografia hepatica intraoperatorie are un rol decisiv, ea permitand vizualizarea corecta a variantelor anatomice vasculo-biliare, a limitelor tumorale, a raporturilor reale ale tumorii cu elementele vasculo-biliare descrise anterior si evaluarea contactului/invaziei tumorale in structurile vasculare principale prin utilizarea semnalului Doppler.

Anatomie chirurgicala

Lobul caudat corespunde parenchimului hepatic situat intre hilul hepatic si vena cava inferioara, avand forma unui dom cu baza in jos, retrohilar si varful orientat spre varsarea venelor hepatice in VCI . Reprezinta o unitate morfofunctionala distincta, alcatuita din doua portiuni: a) una situata la stanga VCI, echivalenta cu lobul Spiegel in acceptiunea clasica; b) cealalta se afla in fata si la dreapta VCI (pre- si paracav drept), cu o proeminenta pe fata inferioara hepatica, retrohilar (cunoscuta in anatomia clasica drept proces caudat) (fig 1).

Marginea anterioara a portiunii drepte a LC este data de pediculul portal drept (PPD) si continuata apoi de curbura pediculului glissonian posterior drept (PGPD) (fig 2). La stanga, delimitarea de lobul stang hepatic se face la nivelul santului arantian, unde se afla ligamentul venos cu acelasi nume, care leaga genunchiul venei porte stangi de vena hepatica stanga (shunt in timpul vietii intrauterine intre vena ombilicala stanga si vena hepatica) . Superior, varful lobului caudat ajunge pana la varsarea venelor hepatice in VCI.

Raporturile anterioare ale LC sunt cu segmentul 4 (pentru portiunea stanga) si cu segmentele 8 si 7 (pentru portiunea paracava dreapta), fara a exista o delimitare precisa. Planul ipotetic (scizura portala dorsala) delimitat de hilul hepatic si varsarea venei hepatice medii in VCI (fig 3) este acceptat ca limita anterioara , iar cel dintre pediculul glissonian posterior drept si jonctiunea vena hepatica dreapta - VCI ca limita dreapta a lobului caudat. Datorita acestei dispozitii anatomice particulare, LC a fost numit si "sector dorsal" al ficatului

Vascularizatia lobului caudat provine din mai multi pediculi glissonieni (1<n<6) cu origine din bifurcatia portala, pediculul glissonian principal stang (constant), pediculul portal drept sau chiar pediculul portal posterior drept (0,9% - Couinaud) care pleaca din placa hilara si au orientare postero-superioara . Acest lucru se datoreaza faptului ca LC, alaturi de segmentul 4, este o achizitie filogenetica mai recenta in raport cu restul parenchimului hepatic . Elementul principal al pediculilor glissonieni sunt ramurile portale, care sunt insotite de ram arterial si cale biliara. Odata patrunse in ficat, vasele se distribuie intr-o maniera incrucisata, unii pediculi cu origine stanga fiind destinati portiunii drepte si invers (fig 4). Astfel, LC devine un teritoriu "anastomotic" intre hemificatul drept si cel stang. Sistematizarea unor pediculi individuali pentru portiunea stanga a LC (segmentul 1 clasic) si zona paracava dreapta (segmentul 9 Couinaud) a fost imposibila, acestia depasind (intersectand) limita ipotetica dintre cele doua teritorii. Acest fapt a condus la abandonarea conceptului de "segment 9"

Drenajul venos al LC se face direct in VCI prin venele spiegeliene (2<n<6), situate pe fata anterioara a VCI . Aceasta particularitate explica posibilitatea drenajului hepatic prin aceste vene in cazul obstructiei venoase la nivel suprahepatic (ex. sindromul Budd-Chiari). In aproape 20% din cazuri exista o vena hepatica dreapta inferioara de calibru important . Aceasta nu trebuie confundata insa cu venele spiegeliene drepte (ale procesului caudat), intrucat dreneaza teritoriul segmentului 6. Prezervarea acesteia este obligatorie daca se impune ligatura/rezectia venei hepatice drepte cu pastrarea segmentului 6 sau a sectorului posterior drept.

Drenajul biliar se face constant printr-un canal care se varsa in canalul hepatic stang si poate asocia o a doua cale importanta cu varsare in canalul hepatic drept, aproape de convergenta biliara . Raporturile directe ale LC cu convergenta biliara explica invazia aproape constanta a acestui segment in cazul tumorilor Klatskin (colangiocarcinoame hilare). Acest lucru implica rezectia obligatorie a LC asociata cu rezectia caii biliare principale, atunci cand se urmareste exereza radicala a neoplasmului de convergenta biliara

Tehnica chirurgicala

Rezectia lobului caudat se poate face fie izolat, fie asociat hepatectomiilor majore extinse la acest segment din ratiuni oncologice, in special in tratamentul chirurgical al colangiocarcinoamelor de convergenta biliara . Rezectia izolata de lob caudat a fost descrisa de Ton That Tung in 1979

Indicatiile pot fi tumorile benigne (adenoame, hemangioame gigante ), hepatocarcinoamele mici sau metastazele hepatice (indeosebi colorectale) unice, cu aceasta localizare.

Dispozitia posterioara a lobului caudat si lipsa unor limite de demarcatie clare intre acesta si segmentele adiacente (anterior si la dreapta) cresc dificultatea tehnica a rezectiei . Injectarea selectiva, sub control ecografic, de albastru de metilen in ramul portal al segmentului 7 permite delimitarea indirecta a portiunii drepte a lobului caudat (counterstaining technique - Makuuchi)

De asemenea, rezectia hepatica este recomandata a fi efectuata sub excludere vasculara totala a ficatului (fig. 5 si DVD atasat), pentru a reduce riscul hemoragic major, legat de imposibilitatea controlului primar, selectiv al pediculilor destinati LC si a controlului dificil al unei eventuale plagi de VCI in timpul ligaturii/sectionarii venelor spiegeliene. In situatiile anatomic favorabile (prezenta unui traiect extrahepatic al venelor hepatice), se poate realiza doar izolarea si clamparea VHD si a trunchiului VHM-VHS, care, asociata clampajului pedicular Pringle duce la obtinerea unei excluderi vasculare selective, cu prezervarea fluxului in VCI (vezi DVD-ul atasat).

Pacientul este instalat in decubit dorsal, cu bratele la 90 . Operatorul se plaseaza la dreapta bolnavului, primul ajutor la stanga iar cel de-al doilea ajutor la dreapta sau la stanga operatorului, in functie de timpii operatori. Ajutorul instrumentar se plaseaza in fata operatorului, la stanga primului ajutor.

Inciziile cutanate si mobilizarea ficatului sunt similare cu cele descrise in fascicolul referitor la hepatectomia dreapta. Expunerea trebuie sa fie optima, pentru a permite mobilizarea ficatului si realizarea hepatectomiei in conditii de securitate maxima. Ligamentul rotund este ligaturat/sectionat in proximitatea ficatului iar sectionarea ligamentului falciform se face pana la evidentierea venelor hepatice/VCI. Ligamentul triunghiular stang este incizat pana la nivelul jonctiunii VHS-VCI. Micul epiploon este sectionat in intregime pentru a permite accesul complet asupra lobului Spiegel si a marginii stangi a VCI. Prezenta unei artere hepatice stangi accesorii cu origine din artera gastrica stanga nu este un impediment, rezectia-ligatura sa putandu-se realiza fara consecinte functionale pentru ficat (este de obicei destinata segmentului 2 sau segmentelor 2-3). Ligamentul triunghiular drept este incizat pana se pun in evidenta marginea dreapta a VCI si suprarenala dreapta. Excluderea vasculara totala este pregatita prin latuirea VCI (supra si infra-hepatic) si a pediculului hepatic.

Urmeaza eliberarea fetei anterioare a VCI de la dreapta la stanga, prin disectia, ligatura sprijinita si sectionarea venelor spiegeliene care dreneaza lobul caudat (vezi DVD-ul atasat). Gestul poate fi completat prin abordul marginii stangi a VCI pe calea micului epiploon, cu ligatura/sectionarea venelor spiegeliene stangi si detasarea progresiva a lobului Spiegel. Astfel, LC este eliberat posterior pana la nivelul varsarii principalelor vene hepatice in VCI. Realizarea acestui timp se poate face fara excludere vasculara, daca exista conditii anatomice favorabile si nu se intampina dificultati tehnice deosebite (cum ar fi eventualitatea invaziei peretelui VCI de catre tumora - vezi DVD).

Atunci cand este posibil, se realizeaza disectia, ligatura sprijinita si sectionarea ramurilor portale cu origine posterioara din VPS sau din bifurcatia portala. Altfel, se va recurge la clampajul pedicular (Pringle), cu ligatura/sectionarea pediculilor LC in parenchim, odata cu avansarea rezectiei.

Planul de disectie pleaca de la nivelul santului arantian (vezi DVD-ul atasat). Limita intre LC si segmentul 4 este dificil de apreciat, din cauza lipsei unor repere anatomice clare. Trebuie urmat un plan curbat in jurul VCI (denumit scizura porta dorsala), cu originea la nivelul ligamentului Arantius, care se situeaza inferior la nivelul hilului si ajunge anterior in contact cu peretii VHM si VHD, pana la varsarea acestora in VCI (fig 6). Pediculii glissonieni cu origine posterioara de la nivelul hilului vor fi ligaturati progresiv, pe masura avansarii planului de sectiune. In acest fel se realizeaza rezectia portiunii precave a LC ("high dorsal resection") - considerata ca una din cele mai dificile rezectii hepatice, necesara insa in tumorile care se dezvolta in LC pana in vecinatatea venelor hepatice (vezi DVD-ul atasat).

Disectia parenchimului poate beneficia de excluderea vasculara totala, hemostaza fiind completata inaintea declampajului.

Pe partea dreapta, limita dintre segmentul 7 si LC nu poate fi pusa in evidenta decat indirect, fie prin clampajul pediculului glissonian posterior drept (manevra mai dificila), fie prin counterstaining . Se marcheaza cu bisturiul electric linia de sectiune si se procedeaza la disectia parenchimului de la dreapta la stanga, avand ca repere varsarea VHD in VCI si marginea dreapta a hilului, cu respectarea curburii PGPD, care poate fi reperat ecografic (fig 6). In situatia in care tumora invadeaza vena porta dreapta sau ramul sau posterior, se poate recurge la rezectia partiala a peretelui venos urmata de sutura (vezi DVD). Pediculii glissonieni de pe fata posterioara a PGPD si PPD vor fi ligaturati cu fire sertizate si sectionati. Se va regasi astfel planul de disectie inceput pe marginea stanga a VCI, finalizandu-se rezectia LC.

Un drenaj decliv (tub siliconat multiperforat 20-24 Ch) va fi introdus prin contra-incizie in flancul drept si plasat retrohepatic/retrohilar, cu varful exteriorizat in bursa omentala.

In functie de localizarea si de marimea tumorii, tactica chirurgicala poate fi modificata. Astfel, se poate incepe cu ligatura-sectionarea ramurilor portale destinate lobului caudat si ulterior sa se procedeze la eliberarea fetei anterioare a VCI. Se poate incerca interceptarea pediculilor glissonieni in parenchim, prin coborarea placii hilare, insa accesul la PGPD este limitat. Disectia parenchimatoasa se poate incepe si de la dreapta spre stanga, daca situatia locala o cere. Chirurgul va stabili secventialitatea acestor gesturi, pentru a realiza o exereza completa si cat mai sigura.

Daca se are in vedere rezectia partiala de lob caudat (rezectia lobului Spiegel), atunci eliberarea VCI se va realiza numai pe bordul stang al venei iar excluderea vasculara totala poate fi evitata. Sectionarea parenchimului, inceputa la nivelul santului arantian, va fi condusa pana la nivelul VHM iar pediculii glissonieni cu origine din pediculul portal principal stang vor fi ligaturati pana la nivelul bifurcatiei portale. Drenajul se face in aceeasi maniera, prin hiatus-ul Winslow.

A mai fost descrisa o cale anterioara, care presupune sectionarea parenchimului hepatic la nivelul scizurii porte principale, dupa reperajul ecografic al VHM . Avantajul ar consta in evidentierea si controlul VHM de la inceput si de accesul larg, la vedere, a planului de disectie al LC spre dreapta (inapoia VHD) si spre stanga (spre santul arantian), cu posibilitatea unui mai bun control al eventualelor sangerari din venele hepatice. Sectionarea parenchimului se face de obicei la stanga VHM (fig 6). Tehnica a fost descrisa pentru tumorile cu localizare in teritoriul drept al LC sau in portiunea superioara a acestuia.

Bibliografie

Couinaud C. Surgical anatomy of the liver revisited. Paris: 1989. 124-134.

Voiculescu B, Iliescu CA. Anatomia ficatului. In: Chirurgia ficatului. Sub redactia: Popescu I. Bucuresti: Editura Universitara 'Carol Davila' Bucuresti; 2004. 9-40.

Popescu I. Rezectia hepatica. In: Chirurgia ficatului. Sub redactia: Popescu I. Bucuresti: Editura Universitara 'Carol Davila' Bucuresti; 2004. 537-656.

Kumon M. Anatomy of the caudate lobe with special reference of portal vein and bile duct. Acta Hepatol Jpn 1985; 26:1193-1199.

Abdalla EK, Vauthey JN, Couinaud C. The caudate lobe of the liver: implications of embryology and anatomy for surgery. Surg Oncol Clin N Am 2002; 11(4):835-848.

Nakamura S, Tsuzuki T. Surgical anatomy of the hepatic veins and the inferior vena cava. Surg Gynecol Obstet 1981; 152(1):43-50.

Chaib E, Ribeiro MA, Jr., Silva FS, Saad WA, Cecconello I. Surgical approach for hepatic caudate lobectomy: Review of 401 cases. J Am Coll Surg 2007; 204(1):118-127.

Ton TT. Les resections majeures et mineures du foie. Paris: Masson; 1979.

Campeanu I, Bogdan M, Petrescu R, Artenie T, Totolici P. Hemangioamele cavernoase gigante ale lobului caudat. Consideratii clinice si terapeutice. Chirurgia (Bucur) 2000; 95(3):253-260.

Yamamoto T, Kubo S, Shuto T, Ichikawa T, Ogawa M, Hai S et al. Surgical strategy for hepatocellular carcinoma originating in the caudate lobe. Surgery 2004; 135(6):595-603.

Takayama T, Makuuchi M, Watanabe K, Kosuge T, Takayasu K, Yamazaki S et al. A new method for mapping hepatic subsegment: counterstaining identification technique. Surgery 1991; 109(2):226-229.

Togo S, Shizawa R, Kanemura E, Tanaka K, Masunari H, Endo I et al. Usefulness of 3-dimensional computed tomography for caudate lobectomy by transhepatic anterior approach. Hepatogastroenterology 2002; 49(44):461-466.