HERPES ZOSTER - Complicatii si Tratament

HERPES ZOSTER

DEFINITIE. Herpes yoster este o boala infectioasa si contagioasa, determinata de acelasi virus care provoaca varicela (virusul varicelozo-sterian), caracterizata clinic printr-o eruptie eritematoveziculoasa, insotita de dureri vii fenomenele sunt circumscrise la unul sau mai multe dermatoame, unilaterale, reflectand leziunile ganglionilor spinali sau ale ganglionilor omologi ai nervilor cranieni.

ISTORIC. Zona a fost remarcata din antichitate. In evul mediu era cunoscuta sub denumirea de ignis sacer-"focul sacru". Relatiile cu varicela au fost semnalate de von Bokay (1888-1892). In ultimii 20-30 de ani, cercetarile virusologice au clarificat etiologia bolii.

ETIOLOGIE SI PATOGENIE. Agentul cauzal al herpesului zoster si cel al varicelei sunt unul si acelasi virus virusul varicelo-zosterian. Se admite ca virusul varicelo-zosterian persista timp indelungat (probabil toata viata), in organismul persoanelor, care au suferit de o varicela tipica sau de o infectie inaparenta, realizand o infectie persistenta, localizata (probabil) in ganglionii spinali sau in cei omologi ai nervilor cranieni. Dupa varicela, ramane o imunitate unorala, suficienta pentru a impiedica o recidiva a varicelei, dar insuficienta pentru a suprima persistenta virusului in ganglionii senzitivi si in radacinile nervilor spinali. De aici, infectia se poate reactiva, in conditiile scaderii imunitatii sub un prag critic, realizandu-se tabloul de herpes-zoster. Virusul se multiplica intens local, determinand o inflamatie a ganglionului senzitiv afectat, insotita de o nevralgie puternica si o propagare nervoasa, centrifuga, a virusului spre tegument, unde determina leziunile caracteristice eruptia veziculoasa cu topografie radiculara. Uneori, infectia se poate propaga si la coarnele anterioare, rezultand paralizii. Pentru reactivarea infectiei prin scaderea imunitatii, pledeaza aparitia de herpes zoster simptomatic la persoanele varstnice si in conditii care scad rezistenta organismului si permit activarea virusului aflat in stare latenta.

Ipoteza reactivarii apare plauzibila si prin comparatii cu situatii similare, realizate de virusuri din acelasi grup. S-a conturat astfel un grup de boli virale (herpes simplex, boala incluziilor citomegalice, varicela si herpes zoster), caracterizate pritr-o infectie persistenta, latenta, cu reactivari posibile.

Herpes zoster reprezinta deci, dupa toate probabilitatile, o reactivare a unei infectii latente,cu virus varicelozosterian, varicela fiind raspunsul clinic primar, iar herpes zoster fiind manifestarea tardiva a infectiei latente. In acest mod, s-ar explica de ce varicela este predominant o boala a copilariei, iar herpes zoster o boala a varstei adulte si a batranilor. O crestere a incidentei herpesului zoster in populatie este de asteptat, prin cresterea duratei medii a vietii si folosirea de medicamente imunosupresive. Frecventa mai mare a recidivelor de herpes zoster, decat a recidivei de varicela pledeaza in acelasi sens. Elementele eruptive variceloase, care apar in circa 4% din cazuri, odata cu zona, pot fi atribuite infrangerii rezistentei generale, permitand invazia sangelui de catre virus. Bolnavii cu neoplasm fac mai frecvent forme diseminate de zoster. Intr-o statistica de 416 bolnavi cu neoplasm, herpesul zoster a aparut mai frecvent la cei cu boala Hodgkin, iar 12 au facut o forma diseminata. Dintre persoanele cu transplant renal, 8,2% fac herpez zoster in decurs de 2 ani.

Epidemiologie. Contagiozitatea zonei este sigura. Un bolnav de zona poate declansa o epidemie de varicela, daca se afla in contact cu copiii receptivi la varicela. Iata o observatie personala a unui lant epidemiologic de varicela → zona → varicela : o persoana in varsta viziteaza un copil bolnav de varicela, dupa care, la interval de 2 saptamani face un herpes zoster oftalmic. Doi copii care locuiau in aceeasi camera se imbolnavesc dupa 12 si respectiv 13 zile de varicela tipica.

Herpesul zoster apare sporadic si, de obicei, la adulti si la batrani. Apare foarte rar la copil. Faptul ca zona nu apare in epidemii este in concordanta cu mecanismul patogenic expus mai inainte.

Anatomie patologica. Leziunile cutanate sunt similare celor din varicela, avand ca particularitati numai topografia radiculara, circumscrisa la un dermatom. In sistemul nervos, se constata leziuni in ganglionii spinali si in radacinile posterioare corespunzatoare. Leziunile constau dintr-un proces inflamator, cu infiltratii de limfocite si plasmocite si degenerescente ale celulelor ganglionare. In unele cazuri, procesul de extindere realizand tabloul de meningita, mielita sau encefalita.Procesul inflamator se poate extinde uneori si la coarnele anterioare si la radacinile motorii determinand paralizii. Leziunile similare apar si in ganglionii nervilor cranieni afectati. Se observa frecvent si leziuni de nevrita peiferica.

Tablou clinic. Incubatia nu se cunoaste, deoarece este o reactivare a unui virus latent (este de 3-7 zile, cand urmeaza unui factor declansator evident traumatisme etc.).

Debutul este variat, de obicei cu prodroamecare dureaza cateva zile: oboseala, cefalee, febra si simptomul principal durerea, foarte intensa, resimtita ca o arsura sau ca intepaturi pe traiectul pe care va aparea eruptia. Nevralgiile puternice preceda aparitia eruptiei, ceea ce poate duce la erori de diagnostic (apendicita, leurita etc.). Durerea este insotita de o hiperestezie chinuitoare. Eruptia este precedata de o adenopatie regionala.

Perioada de stare. Apare eruptia, circumscrisa la o arie cutanata, intervata de nervi apartinand unei radacini sau unui grup de radacini nervoase. Eruptia se opreste la linia mediana, leziunile fiind unilaterale. Elemenetele eruptive constau la inceput din macule rosii, infiltrate aproape nodulare si care se transforma apoi in vezicule. Continutul veziculelor se tulbura, apoi acestea se usuca, transformandu-se apoi in cruste acestea persista 10-14 zile, dupa care se desprind, lasand o cicatrice uneori persistenta cu o depigmentare centrala si o hiperpigmentare periferica. Caracteristic, este topografia radiculara a eruptiei in forma de benzi, suprapusa pe suprafata de intervare senzitiva cutanata a radacinii sau radacinilor nervoase senzitive, care sunt afectate de virus. Eruptia poate lua uneori un caracter hemoragic, necrotic sau gangrenos.

Eruptia se insoteste de simptome neurologice constante, intense si persistente. Durerea este extrem de puternica, sub forma de nevralgii atroce cu caracter fulgurant, sau de arsuri la nivelul leziunilor. Durerile persista saptamani sau chiar luni, mai ales la persoane varstnice, la care pot provoca tulburari psihice. Durata si intensitatea durerilor sunt direct proportionale cu varsta. La copii si la tineri, durerile sunt moderate. Frecvent, se adauga hiperestezie sau parestezii, persistente pe teritoriul eruptiei, care persista si dupa disparitia acesteia. Uneori, concomitent cu o hipoestezie, ramane o senzatie dureroasa mai ales la modificari de temperatura.

Mai pot sa apara si tulburari vegetative sau trofice. Daca leziunile se propaga la celulele coarnelor anterioare, pot sa apara semne motorii.

In L.C.R., apar modificari usoare care se insotesc si de sindrom meningian aspect de meningita limfocitara.

Evolutia herpesului zoster dureaza 2-4 saptamani, pana la vindecarea leziunilor cutanate. Nevralgia postzosteriana poate persista insa mult timp, mai ales la batrani. La copil zona are o evolutie usoara, fara sa lase dureri tenace si persistente ca la adult.

Forme clinice. Zona toracica, localizata la nervii intercostali, este cea mai frecventa; urmeaza: zona cervicala, cervico-occipitala si cervico-brahiala, abdominala si a membrelor.

In domeniul nervilor cranieni, cea mai frecventa este zona trigeminala; in deosebi zona oftalmica, localizaa pe ramura oftalmica; se poate insoti si de afectarea corneei, care poate duce la opacitatea corneeana. O alta localizare este zona otica sau auriculara, care rezulta din pierderea nervilor faciali si auditivi. Tabloul clinic consta in eruptia zosteriana in pavilionul urechii si timpan, insotita de paralizie faciala de tip periferic de aceeasi parte si de simptome auditive. Paralizia auditiva rezultata din nevrita perechii a VII-a si insotita de tulburari de gust in 2 / 3 anterioare ale limbii si lacrimare in cursul masticatiei. Tulburarile auditive constau din hipoacuzie, ameteli, tulburri de echilibru, varsaturi si "zumzet" in urechi. Pierderea auzului si zgomot in ureche pot ramane permanente.

Zona viscerala. Afectarea fibrelor simpatice si parasimpatice viscerale se exprima prin simptome gastrointestinale si genitourinare. Alteori, s-a observat iritatii dureroase si revarsari lichidiene pleurale si peritoneana.

Zona diseminata apare mai ales la bolnavii cu limfoame, leucemii, neuplasme sau la cei supusi terapiei imunosupresive sau iradiere.

Complicatii. In cursul herpesului zoster, pot aparea, destul de rar, variate manifestari viscerale pneumonia zosteriana laringoiraheita, manifestari digestive.

Complicatii nervoase paralizii, (leziuni ale neuronului motor periferic), mielita si encefalita, cu prognostic in general, favorabil ca evolutie si urmari.

Complicatii infectioase. Elementele eruptive se pot infecta cu coci piogeni realizandu-se uneori aspectul de erizipel, al carui placard inflamator mascheaza eruptia tipica.

Sechele sunt posibile keratita, nevralgii postzonale si paralizii reziduale de lunga durata.

Diagnostic. Diagnosticul pozitiv, dificil inainte de aparitia eruptiei, cand din cauza durerilor se pun in discutie afectiuni intraabdominale sau toracice, se bazeaza pe date epidemiologice si pe topografia radiculara atat a aeruptiei cat si a durerilor puternice. Pentru confirmare, se poate utiliza examenul citologic, care permite diferentierea de o eruptie alergica si de alte boli de piele.

Diagnosticul diferential este mai dificil in forme atipice sau in zona suprainfectata. Zona diseminata trebuie diferentiata de varicela, eritemul polimorf, eruptia alergica si dermatozele liniare.

Prognostic. Prognosticul zonei este favorabil, mai ales la copil si la adult. Nu se cunosc cazuri letale. Persoanele in varsta pot ramane insa mult timp cu dureri suparatoare, iar persoanele cu rezistenta scazuta pot face un herpes zoster diseminat.

Tratament. Nu exista nici un medicament etiologic eficace fata de herpes zoster. Tratamentul consta din masuri si medicatii simptomatice, care urmaresc calmarea durerilor, impiedicarea suprainfectiei bacteriene leziunilor si sprijinirea vindecarii naturale.

Incercari cu medicamente antivirale. In ultimii 10 ani, s-au incercat o serie de derivati nucleozilici cu efecete antivirale in vitro fata de virusul varicelo-zosterian IDU (idoxuridina) Citarabina Vidarabina.

Rezultatele clinice sunt neconvingatoare, iar efectele toxice asupra organismului depasesc efectul de impiedicare a replicarii virale, asa cum au aratat studii controlate cu metoda "dubluorb".

Imunoglobuline antizoster. Imunoglobulinele specifice, preparate din serul recoltat de la covalescenti de herpes zoster sau de varicela, au fost incercate pentru atenuarea zosterului aparut la persoane cu imunodeficiente congenitale sau suferinde de limfopatii si neoplasme diverse. Rezultatele nu sunt evidente, imunoglobulinele specifice fiind indicate in primul rand profilactic.

Corticosteroizii nu sunt imdicati in tratamentul zonei. S-au facut totusi, unele incercari de terapie sistemica, prin care unii au obtinut scurtarea duratei nevralgiei postzosteriene, precum si unele indicatii de stricta specialitate dermatologica pentru utilizarea locala creme sau unguente cu corticoizi, de obicei in asociere cu antibiotice sau antiseptice.

Bolnavii vor fi tinuti in repaus si izolati pentru primele 7 zile, cu o dieta hranitoare. Local, se evita orice pansament si se recurge la atingeri cu alcool sau cu solutii mentol-fenol 2% si aplicari de diverse pudre sicative. In caz de suprainfectie bacteriana, se utilizeaza unguente sau creme cu antibiotice.

Calmarea durerilor, mai ales la varstnici, constituie o dificila problema terapeutica, in care se recurge la o gama larga de antibiotice.

Tratamentul durerilor persistente se face cu dificultate, folosind cure combinate de analgezice cu tranchilizante si somnifere. Unele studii au aratat ca aceste suferinte pot fi scurtate, printr-un tratament precoce cu corticoizi pe cale generala.

Tratamentul in herpes zoster oftalmic necesita medicatii midriatice, fara alte medicamente, in cazurile simple antibiotice locale in caz de suprainfectie bacteriana aplicari locale cu IDU sau Vidarabina, in caz de edem cornean, keratita, iridociclita, precum si aplicari locale de corticoizi

Profilaxie. Sunt indicate aceleasi masuri ca la varicela. Orice caz de herpes zoster trebuie obligatoriu izolat de persoane receptive la varicela. Pentru copiii receptivi si persoanele "cu risc ", se recurge la imunoglobuline normale si, mai ales, la imunoglobuline umane specifice, care se prepara din plasma recoltata de la covalescentii de zona sau de varicela, la 1-5 saptamani de la debutul eruptiei si se administreaza in doza de 5 ml intramuscular.