Reflexele

Reflexele

Sunt actiuni motorii, vasomotorii sau secretorii produse prin medierea sistemului nervos, ca raspuns la stimuli din mediul extern sau intern (actul reflex). Substratul anatomic este constituit de arcul reflex: receptor->cale aferenta (centripeta)->centru->cale eferenta (centrifuga)->efector.

Reflexele sunt neconditionate (innascute, prezente la toti membrii speciei) sau conditionate, achizitionate de fiecare individ sub influenta mediului.

Functie de arcul reflex, exista reflexe

v     Somato-somatice (aferente si eferente somatice)

v     Somato-viscerale (aferente somatice,eferente vegetative)

v     Viscero-somatice (aferente vegetative,eferente somatice)

v     Viscero-viscerale (aferente si eferente vegetative)

Functie de substratul morfo-functional, se disting

Reflexe osteotendinoase (miotatice, profunde; abr. ROT):

Arc reflex: fus neuromuscular, receptori Golgi -> fibre groase proprioceptive,colaterale -> neuroni somatomotori-> axoni ->sinapsa neuromusculara -> contractie.

-pragul de stimulare al fusurilor neuromusculare este coborat->o intindere mai mica de 0.25 mm declanseaza reflexul

-percutarea tendonului muschiului determina intinderea fibrelor musculare->ROT

-orice lezare duce la modificarea pana la abolire a reflexului ce poate indica localizarea procesului patologic

Influente

spinale

supraspinale

I)           Piramidale: efect inhibitor pe motoneuronul spinal (periferic), deci ROT sunt exagerate, vii, in afectiunile sistemului piramidal. ROT pot fi inhibate voluntar, pe aceasta cale.

II)         Cerebeloase efect facilitator pe motoneuronul periferic α mic si arc reflex tonigen leziunile determina hipotonie musculara, iar ROT devin pendulare.

-tehnica de examinare:

temperatura camerei de aprox.20 grade

bolnav linistit iar segmentul examinat relaxat

zona percutata trebuie sa aiba integritate anatomica a tesuturilor

examinare simetrica si sistematica

manevre de facilitare ce urmaresc distragerea atentiei bolnavului si inlaturarea unor influente exercitate de la nivele superioare

manevra Jendrassik->bolnavul isi inclesteaza mainile,trage cu putere in momentul percutiei

strangerea pumnului

tuse

Exemple de ROT

Bicipital (C5-C6) percutarea tendonului distal al bicepsului determina flexia antebratului, precum si o usoara supinatie.

Tricipital (C6-C8) percutarea tendonului distal al tricepsului determina extensia antebratului.

Deltoid (C5-C6) percutia laterala a tendonului deltoidului (pe fata laterala a bratului) determina abductia bratului.

Patelar (rotulian, L2-L4): percutarea tendonului cvadricepsului determina extensia gambei pe coapsa

Achilean (L5-S2) percutia tendonului achilean determina flexia plantara a piciorului prin contractia tricepsului sural

Medioplantar (L5-S2) percutarea regiunii medioplantare determina flexia plantara a piciorului.

Mandibular (maseterin; este trigemino-trigeminal) pacientul tine gura usor intredeschisa percutia metonului (eventual indirecta, prin aplicarea prealabila a unui deget la acest nivel) determina o miscare rapida de ridicare a mandibulei

Reflexe osteoperiostale (nu sunt miotatice)

Sunt declansate prin stimulare directa a proprioceptorilor periostali si ososi.

Exemple

Stiloradial (C5-C6) percutia apofizei stiloide radiale provoaca contractia muschilor biceps, lung supinator, brahial anterior, cu flexia antebratului pe brat

Cubitopronator (C6-D1) percutia apofizei stiloide ulnare determina contractia muschilor rotund si patrat pronator, cu pronatia  antebratului.

Scapular (C7-D1): percutia marginii spinale a omoplatului provoaca contractia pectoralului mare, sub- si supraspinosului, cu adductia bratului, adesea insotita de rotatie interna.

Medio-pubian

Olecranian

Al adductorilor

De flexie a gambei

Cuboidian

Modificari ale ROT si ale reflexelor osteoperiostale

A)     in intensitate

a)      diminuare/abolire

leziuni ale arcului reflex->afectiuni ale nervilor periferici,leziuni radiculare, leziuni ale cordoanelor posterioare,leziuni ale centrilor reflecsi

leziuni supraacute ale sistemului piramidal (faza flasca), datorita inhibitiei supraliminale pe care o sufera motoneuronii spinali sub influenta stimulilor intensi declansati pe calea piramidala.

exagerare: leziuni piramidale constituite; este permanenta; se datoreaza eliberarii motoneuronilor spinali de sub influenta inhibitorie a neuronilor corticali.

in caracter.

reflexe inversate->efectul apartine muschiului sau grupului muscular antagonist

-apare daca calea efectorie a reflexului este lezata la nivel medular,aferenta senzitiva este intacta iar stimulul senzitiv se orienteaza spre neuronii motori invecinati (neuronii din nucleul antagonist)

reflexe controlaterale->efectul muscular determinat de muschiul cu tendonul percutat + contractia unui grup muscular al membrului de partea opusa

reflexe pendulare->oscilatii cu caracter de balansare care ↓ in amplitudine

-apar in afectarea formatiunilor superioare cu rol facilitator esp.leziuni cerebeloase

Reflexe cutanate si mucoase:

Se produc prin stimularea receptorilor din tegumente si mucoase.

Arc reflex polisinaptic->numar mare de neuroni intermediari la diverse nivele encefalice->cai aferente segmentare,fascicule ascendente,instante senzitive cerebrale,cai descendente,neuron motor periferic,cale eferenta motorie

Exemple

b)      Abdominale ( semn Rosenbach)->excitarea tegumentelor abdominale duce la contractia musculaturii subiacente si la deplasarea ombilicului

A)    Epigastric (D5-D7) stimularea marginii inferioare a sternului.->tractiunea musculaturii superioare a abdomenului

B)     Cutanat abdominal superior (D6-D7) stimulare latero-medial, sub rebordul costal, paralalel cu el->contractia partii superioare a dreptului abdominal->ombilic in sus si in afara

C)    Cutanat abdominal mijlociu (D8-D9) stimulare latero-medial, pe orizontala care trece prin ombilic->ombilic in afara

D)    Cutanat abdominal inferior (D10-D12) stimulare latero medial, paralel cu arcada crurala ->ombilic in jos si in afara

c)      Cremasterian (L1-L2) stimularea fetei interne a coapsei determina ascensionarea testiculului sau retractia labiei mari vaginale si usoara contractie a fibrelor inferioare ale muschilor abdominali

-modificarea reflexelor cutanate abdominale si cremasterian:

abolire->leziunile arcurilor reflexe segmentare si leziuni piramidale

exagerare->nevroze anxioase,intoxicatii cu stricnina,hipertiroidism

d)      Cutanat plantar (L5-S2): stimularea marginii externe a plantei, pana la nivelul halucelui, determina flexia plantara a degetelor prin contractia muschilor plantari

-abolire->leziuni tronculare,radiculare,medulare

-"indiferentism plantar"->valoros daca este unilateral

e)      Anal intern si extern (S5): stimularea zonei de mucoasa a orificiului anal determina contractia sfincterului anal extern sau intern

f)        Cornean (trigemino-facial) stimularea marginii laterale a corneei declanseaza clipitul bilateral (contractia orbicularului ocular) si retractia capului

-calea aferenta->ramura oftalmica trigemen

-calea eferenta->orbicularul pleoapelor (inervat de nervul facial)

-centru->punte

g)      Conjunctival (trigemino-facial): stimularea conjunctivei globului ocular declanseaza clipitul.

h)      Velopalatin si faringian: atingerea palatului determina o contractie a muschilor faringieni, insotita uneori de miscari de deglutitie se poate declansa reflexul de voma. Aferente vag (pneumogastric), eferente vag, glosofaringian.

i)        Palmar,fesier,diafragmatic si bulbo-cavernos

Reflexele articulare

a)      Mayer: apasarea pe prima falanga (flectarea ei) a degetului IV determina adductia si opozitia policelui prin contractia muschilor omonimi

b)      Leri flexia energica a mainii pe antebrat determina flexia antebratului pe brat

-diminuare sau abolire->leziuni segmentare ale arcului reflex sau leziuni piramidale

A)    Reflexele de postura: prin apropierea capetelor de insertie ale unui muschi, se obtine contractia sa.

Sunt

A)    Locale:

A)    al gambierului anterior flexia dorsala ferma,pasiva,persistenta,a piciorului, cu eliberare brusca este urmata in mod normal de revenire imediata. Revenirea prelungita caracterizeaza sdr. extrapiramidal cu hipertonie (afectiuni paleostriate)

B)     al halucelui flexia dorsala ferma,pasiva,persistenta a halucelui cu eliberare brusca este urmata de revenire imediata dupa eliberare

-parkinsonieni->pozitia se mentine si se observa tendonul flexorului dorsal propriu al halucelui

C)    al semitendinosului flexia brusca a gambei + revenire rapida

D)    al bicepsului flexia rapida a antebratului + revenire rapida

B)     Generale se remarca in ortostatism, cu ochii inchisi. Se imprima miscari inainte, inapoi, lateral.

-impingere spre inapoi->contractia trenului anterior esp.gambierul anterior

-impingere spre inainte->contractia trenului posterior cu accentuarea tensiunii tonice a tendonului lui Achile

B)     Reflexul idiomuscular: stimularea mecanica a muschiului determina contractie. Dispare precoce in bolile musculare (distrofii musculare progresive) si este exagerat in miotonii.

C)    Reflexe patologice:

(Semnul) Babinski (1850) excitarea fetei externe a plantei, pana la nivelul halucelui, produce extensia halucelui si rasfirarea degetelor II-V (semnul evantaiului) +/- rotirea interna a piciorului cu contractia tensorului fasciei late

-indica o leziune piramidala.

-in leziunile periferice (paralizii ale sciaticului,popliteu extern) semnul Babinski nu se poate evidentia

-leziunile periferice pot determina "Babinski periferic"->imposibilitatea flexiei plantare determina flexia dorsala a halucelui

Echivalentele Babinski: aparitia semnului Babinski dupa excitarea altor zone cutanate

A)    semnul Oppenheim: apasarea cu deplasare cranio-caudala a fetei anterioare a tibiei.

B)     semnul Gordon: apasarea musculaturii gambiere.

C)    semnul Scheffer: ciupirea tendonului achilean.

D)    semnul Chaddock: stimularea marginii laterale a piciorului, submaleolar.

E)     semnul Poussepp excitarea ½ externe a plantei produce rasfirarea in evantai a degetelor II-V.

F)     semnul Gonda->flexia pasiva ferma si persistenta a degetului IV de la picior apasand pe prima falanga

G)    semnul Chiliman->flexia pasiva ferma si persistenta a degetului V de la picior

Reflexul de flexiune plantara a degetelor: miscare discreta, clonica, de flexie plantara a primei falange de la degetele II-V de la picior, in urma:

percutiei bazei degetelor II-V cu ciocanul sau degetele examinatorului (semnul Rossolimo).

percutiei regiunii cuboidiene (semnul Mendel-Bechterew) (reflex cuboidian inversat).

percutiei calcaiului (semn Weingrow)

Reflexul de flexiune a policelui:

semnul Hoffman la ciupirea falangei distale deget III.

semnul Rosner: percutia cu degetele a ultimelor falange a degetelor II-V.

semnul Troemmer->percutia bazei degetelor II-V

Reflexul orbicular al buzelor Tolouse: se percuta interlinia labiala in portiunea mijlocie si se obtine contractia orbicularului buzelor cu strangerea buzelor si proiectia lor inainte

-arcul reflex este trigemino-facial

Reflexul palmo-mentonier (Marinescu-Radovici) stimularea zonei mijlocii a fetei anterioare a gatului mainii la baza policelui produce contractia musculaturii mentoniere homo- sau bilaterale

-aferenta->C6-C7

-eferenta->nervul facial

Reflexe de automatism medular->leziuni medulare grave ce determina interesare piramidala bilaterala

Reflexul de tripla flexie: inteparea plantei determina flexia dorsala a piciorului pe gamba, flexia gambei pe coapsa si a coapsei pe bazin. Aceste miscari nu pot fi facute voluntar. Are valoare in stabilirea limitei inferioare a leziunilor medulare,aceasta fiind precizata de teritoriul radicular pana la care stimularea cu acul declanseaza reflexul.

Reflexe de extensie incrucisata: in timpul producerii reflexului de tripla flexie, se observa contralateral miscarile contrarii: extensia coapsei si gambei, cu flexia plantara a piciorului si flexia halucelui. Apare la provocarea reflexului de tripla flexie, in aceleasi conditii patologice.

Reflexul de masa:ciupirea tarsului sau inteparea plantei determina reflex de tripla flexie homolateral,reflex de extensie incrucisata,mictiune,defecatie,transpiratie

Reflexul homolateral de extensie (ipsilateral)->extensia coapsei,extensia gambei si coapsei,flexia plantara a degetelor si a piciorului la excitarea regiunii fesiere,perineului sau a triunghiului Scarpa

Reflexul de mers Sherrington->stimularea tegumentului de pe fata interna a coapsei in decubit dorsal duce la miscari succesive de flexie si extensie asemanatoare mersului

Clonusul rotulian: aparitia unor contractii si decontractii succesive si rapide ale cvadricepsului, cu deplasarea sus-jos a patelei, provocate de apasarea energica a marginii superioare a patelei in sens distal (in jos), cu mentinerea pozitiei acesteia. Este o manifestare a exagerarii reflexelor miotatice ca urmare a leziunilor piramidale. Prezenta clonusului rotulian denota o leziune deasupra L2.

Clonusul plantar: flexia (pasiva) dorsala energica a piciorului, care determina elongarea tendonului achilean, declanseaza un reflex miotatic de contractie si relaxare a tricepsului sural, in secuse succesive. 

Reflexe aparute in leziunile lobilor frontali (reflexe frontale; reflexe de eliberare): sunt  prezente in mod fiziologic la nou nascut si sugar, dar dispar in urma dezvoltarii ariei 6a si a functiei sale inhibitorii.

H)    Reflexul de apucare al mainii (grasping reflex): la stimularea proprioceptiva a degetelor  mainii (miscarea lor) pacientului, acesta apuca ferm mana sau ciocanul cu care s-a facut stimularea, desprinzandu-se cu dificultate.

I)       Reflexul de apucare fortata->stimularea tactila a tegumentului intre police si indice determina apucarea ferma a stimulului

J)       Reflexul de apucare al piciorului->stimularea proprioceptiva a degetelor de la picior duce la flexie plantara

K)    Reflexul tonic al piciorului sau al plantei

L)     Reflexul de urmarire al mainii (groping reflex, reflex de magnetizare): tendinta bolnavului de a intinde mana sau intregul m.s. dupa un obiect care trece prin campul vizual.

M)   Reflexul de apucare orala: excitarea tactila a buzelor sau a tegumentelor peribucale, determina deschiderea gurii in incercarea de a apuca obiectul excitator.

N)    Reflexul de urmarire al capului, gurii, buzelor si limbii: orientarea capului, buzelor, limbii spre  obiectele care apar in campul vizual.

O)    Reflexul de urmarire al piciorului