Relatia medic - pacient. Aspecte psiho-sociale.

Relatia medic - pacient. Aspecte psiho-sociale.

Relatia medic - pacient este una extrem de complexa, vizand aspecte culturale, psihologice si sociale, care vor influenta comportamentul fiecaruia dintre cei doi actori. Aceasta relatie este una care se stabileste intre membrii a doua grupuri sociale distincte in ceea ce priveste prestigiul, puterea si orientarile lor: un grup ce ofera ingrijiri specializate unui alt grup care solicita aceste ingrijiri de sanatate. Totodata, aceasta relatie se desfasoara intr-un cadru institutionalizat, dupa un anumit ritual. Astfel, in aceasta relatie se contureaza extrem de bine conceptele de status si rol social.

Statusul social

Statusul reprezinta pozitia ocupata de o persoana sau un grup de persoane in societate, avand determinare atat pe orizontala, in ceea ce priveste reteaua de contacte si schimburi cu persoane avand acelasi nivel social, cat si pe verticala, vizand relatiile cu persoane aflate in pozitii superioare sau inferioare in ierarhia sociala.

Statusul social a primit din aceste puncte de vedere mai multe definitii si caracterizari:

ansamblu de relatii egalitare si ierarhice pe care individul le are cu alti membri din grupul din care face parte

prestigiu social (M. Weber, 1921)

colectie de drepturi si de datorii generate de locul ocupat de fiecare individ in societate (R. Linton, 1936)

statusurile atribuite (varsta, sex, rasa) difera de cele achizitionate (profesie, pozitie economica, stare civila), pentru care individul a optat si a depus anumite eforturi (T. Parsons, 1951)

Statusul de varsta, cel profesional si cel cultural evolueaza impreuna in copilarie, ulterior distantandu-se si dezvoltandu-se separat. Exista de asemeni, distinctii, intre statusul actual si cel latent, posibil de actualizat in alte contexte sociale. Fiecare persoana poseda mai multe statusuri, grupate astfel:

Statusul biologic

Statusul familial

Statusul extrafamilial

Toate statusurile asociate unei persoane formeaza setul de statusuri proprii acesteia, intre care cel cultural, cel economic si cel profesional au cel mai importan rol in configurarea statusului social al persoanei respective.

Statusul profesional este cel mai important in societatile moderne, divizandu-se in:

statusuri formale (oficiale, distribuite conform cu organigrama)

informale (dobandite pe baza caracteristicilor persoanei)

Statusul formal face diferenta intre gradul de autoritate conferit de organizatie angajatilor si se exteriorizeaza printr-un set de simboluri:

titluri profesionale

avantaje suplimentare

posibilitatea de a desfasura o munca placuta

conditii de lucru luxoase

Statusul informal vizeaza prestigiul obtinut de angakati pe baza unor trasaturi necerute expres de organizatie:

angajatii in varsta si cu mai mare experienta sunt perceputi cu un status mai inalt decat ceilalti colegi

cei care au capacitati speciale au de asemeni un status mai inalt

femeile si persoanele apartinand unor grupuri minoritare sunt valorizati mai putin

Dobandirea unui status profesional mai inalt se face pe mai multe cai:

experienta castigata

trecerea prin posturi de suport mai putin prestigioase, care ofera posibilitatea dobandirii de experienta

concursuri sau numiri in posturi noi

calitati exceptionale

status privilegiat al familiei individului, relatii sociale de suport, interventii de sustinere in momentul avansarii

Schimbarea statusului profesional implica si schimbarea statusului economic (venituri si prestigiu social). Totodata, statusurile partiale ale unei persoane pot fi congruente sau incongruente, putand genera conflicte (statusul profesional cu cel familial), iar pozitiile ierarhice intermediare determina conflicte intersatus, depasite doar prin modul in care persoana isi percepe propiul status.

2. Rolul social

Rolul social reprezinta model de comportare asociat unui status, punerea in act a drepturilor si datoriilor prevazute de statusurile indivizilor si grupurilor intr-un sistem social. Invatarea rolurilor sociale duce la formarea personalitatii si asigura functionalitatea colectivitatilor umane. Rolul social reprezinta atat comportamentul efectiv cat si prescriptia normativa in legatura cu acesta., fiind definit si ca ansamblul de comportamente pe care in mod legitim il asteapta ceilalti de la individul care ocupa un status social. In raport cu statusul social, rolul este mai flexibil. Statusl poate ramane neschimbat, dar rolul se poate modifica pe masura schimbarii cerintelor sociale. Rolurile sociale evolueaza in functie de asteptarile rolului (prescriptiile normative care definesc modul in care trebuie jucat un rol), iar realizarea rolului este dependenta de cerintele de rol, perceperea lor de catre individ, trasaturile de personalitate ori gradul de identificare a individului cu grupul de apartenenta.

In problema raporturilor dintre rol si personalitate au fost distinse trei pozitii (J. Maisonneuve, 1996):

personalitatea nu se poate confunda cu rolurile, ea doar le transcende si se exprima prin intermediul lor

personalitatea se reduce la jocul de roluri

personalitatea este o putere de optiune intre roluri, o sinteza a lor si a anumitor elemente aparte, ireductibile, constituindu-se astfel persoana (legata de o scara de valori) sau personajul (sinteza compromisa)

Personajul exte astfel un compromis intre spontaneitatea subiectului si exigentele sociale, realizandu-se in diverse modalitati:

rol stereotipizat (a trebui sa fii), in stricta conformitate cu modelul si asteptarile celorlalti

masca (aparenta), un compromis cu intentie manipulatorie sau oportunista

refugiu (alibi), cu intrarea in roluri protectoare sau magice

ideal personal (a voi sa fii), trait in mod dinamic, ca expresie a unui eu profund

Rolurile sociale au functia de reglare a raporturilor sociale si de structurare a comportamentului indivizilor in limite asteptate de societate. Statutul social presupune existenta concomitenta a unui set de roluri ce pot fi sau nu congruente.Tensiunea rolului (persoana nu poate raspunde asteptarilor rolului) apare in situatii precum:

exista discrepante intre trasaturile de personalitate si prevederile rolului social

apare o schimbare rapida a rolului de la un tip de activitate la altul

persoana este supra- ori subsolicitata in rolul respectiv.

Conflictul de rol apare atunci cand individul joaca doua sau mai multe roluri ale caror cerinte sunt contrare si nu pot fi conciliate, singura solutie in acest sens fiind ierarhizarea rolurilor prin ignorarea anumitor prevederi pana la o limtia maxima.Intre sursele de conflit intre roluri se numara (J. Maisonneuve):

proliferarea rolurilor in societatea contemporana

inconsistenta sau echivocul pozitiilor si al modelelor de roluri corelative

evolutia rolurilor in defavoarea statusurilor si a modelelor comune

articularea deficienta a functiilor

plasarea individului intr-o pozitie de intersectie

inaderenta individului afectiva si ideologica la rol

reactia provocata asupra individului de exigentele incompatibile ale unui rol mixt.

Metodele de iesire din conflictul de roluri pot fi (J.Maisonneuve):

optiunea pentru un rol in defavoarea altuia

compromisul pe baza unei ierarhii intre prescriptii, ori a unei alternante a rolurilor

inovatia in promovarea unui nou model de rol care conciliaza asteptarile contrare, mentinand doar o parte din aspectele rolurilor aflate in conflict

rationalizarea elimina antagonismul conduitelor concrete prin referirea la principii care par sa se concilieze in abstracto

negarea conflictului in scopul protejarii de anxietate si indepartarii scadentei.

Astfel, conflictele intre roluri devin factori de schimbare sociala, avand potential perturbator pe paln social si personal, provocand chiar, prin amplificare la nivelul societatii, o revizuire a asteptarilor si a datelor obiective.

Rolurile sociale pot fi si ele impuse si dobandite, in conditii similare statusurilor sociale, iar intre rol si personalitate exista o stransa interdependenta

Statusurile sociale si rolurile sociale in relatia medic - pacient

In societatea actuala, medicul are un status extrem de inalt, diferentiindu-se prin nivelul de formatie abstracta si specializata, prin orientarea spre profesie, prin recunoasterea autoritatii depline asupra bolii si monopolul asupra tratamentului. Monopolul asupra activitatii proprii ii diferentiaza net pe medici de alti profesionisti, dobandind astfel si o autonomie extrema asupra controlului si exercitiului meseriei. Statusul social al medicului este perceput de catre masa larga de persoane in asociere cu valori precum: putere, cunoastere, devotament, eroism, putere de sacrificiu.

Intervenind in situatiile de criza, medicul apare intr-o tripla ipostaza, de om care:

alina suferinta

vindeca boala

salveaza viata bolnavului

Medicul dobandeste puteri magice, precum samanii, devenind un personaj cu puteri si drepturi inaccesibile muritorilor de rand. Statusul inalt al medicului provine din duritatea si frustarea inregistrate pe parcursul pregatirii profesionale indelungate. Totodata, la acest lucru contribuie si apartenenta sa la clase sociale superioare care se datoreaza costurilor mari de instruire.

Rolul social al medicului este asociat statusului sau si este caracterizat de cinci trasaturi principale (T. Parsons, 1956):

competenta tehnica determinata de continutul tehnic al stiintei medicale si prioritara in infaptuirea eficienta a actului medical. Este asimilata inca de la inceputul studiilor si se probeaza prin concursuri si examene si atestata de titlul profesional. Unul dintre atributele sale, intalnit cel mai des in cazul medicilor generalisti, este minima competenta in maximum de domenii medicale. Competenta tehnica presupune si cunoasterea unor notiuni non-medicale, care au insa implicatii profesionale ori socio-administrative pentru bolnav (drepturi materiale si legale, pensionari, protectie impotriva noxelor, etc.)

universalismul care presupune existenta unei relatii cu pacientul bazate pe reguli formale si nu pe legaturi personale, neputand face nici un fel de discriminare in acest sens. Exista insa si exceptiile care confirma regula:

medicina de campanie in care asistenta medicala se acorda cu precadere gradelor superioare

presiunile de natura sociala cu privire la ingrijirea unor personaje cheie in viata politica ori socio-economica

cabinetele si clinicile particulare

specificitatea functionala privind ingrijirea sanatatii si rezolvarea cazurilor de boala, care presupune actiunea cu mijloace si tehnici specifice (tehnice, psihologice, psihiatrice, etc.) si fara a interveni in alte aspecte ale vietii pacientului.

neutralitatea afectiva care impune un existenta unei relatii obiective si fara implicare emotionala. Daca relatia medic - pacient presupune existenta unui anumit grad de acces din partea medicului la intimitatea corporala si psihica a pacientului, acest proces nu trebuie sa fie unul care sa actioneze si in sens invers. Chiar daca in aceste raporturi medicul devine un surogat de parinte, frate sau prieten, el nu trebuie sa se confunde cu acestia si nici sa judece ori sa condamne bolnavul indiferent de culpa acestuia.

orientarea spre colectivitate este obiectivul ideologiei medicale, care pune accent pe devotamentul fata de colectivitate si mai putin pe urmarirea unor profituri materiale. Profesiunea de medic presupune, ca si alte profesii, reusita dar, spre deosebire de acestea in care orientarea valorilor se face spre sine, aici este spre altii. In plus, moralitatea medicului este cruciala in chiar legitimarea starii de bolnav a pacientului.

Rolul social de bolnav implica cinci trasaturi caracteristice (I. B. Iamandescu, 1997):

situatia marginala a bolnavului din care rezulta instabilitate emotionala si stari conflictuale

pericolul care apare asupra bolnavului si care il determina sa apeleze la mijloace si tehnici de protectie, rezultand si aici stari euforice ori sugestibilitate amplificata.

restrangerea orizontului

egocentrism

anxietate si exagerarea actiunii factorilor de mai sus ca urmare a unei perspective temporare de lunga durata a bolii.

Tot rolul social de bolnav, cu caracter temporar sau permanent presupune alte patru caracteristici (Parsons):

degrevarea de sarcinile si responsabilitatile vietii normale, ce se poate transforma intr-un drept in cazul in care boala nu se vindeca

receptarea sprijinului din partea institutiilor abilitate in acordarea ajutorului medical, actiune care presupune si doua extreme: exagerare ori refuz.

dorinta de insanatosire ca o legitimitate conditionata a rolului de bolnav.

obligatia de a cauta ajutor competent si de cooperare cu personalul abilitat in acest sens, obligatie care legitimeaza starea de boala, anuland caracterul de devianta al acesteia.

Prima caracteristica nu este una generalizata, aplicandu-se neconditionat in cazul bolilor grave dar nu si in acela al unor boli cronice ori malformatii congenitale, in timp ce a doua trasatura nu este valabila in cazul formelor usoare de boala.

Tipul de rol social al bolii este in stransa corelatie cu:

natura bolii (somatica, psihica)

gravitatea bolii

cronicizarea bolii

tipul de tratament aplicat (ambulator, stationar, spitalicesc).

Se poate vorbi in acealsi timp si de doua tipuri de pacienti (Beckmann, 1979):

bolnavii timizi care doresc o relatie extrem de apropiata cu medicul curant, care sa le ofere protectie si compasiune pentru probleme de orice natura (personala, socio-emotionala, etc.)

bolnavii "suprasanatosi", cu grave tulburari de sanatate, dar care refuza sa accepte boala si sa consulte medicul stiind ca tratamentul nu este eficient.

Rolul social al bolnavului legitimeaza astfel vulnerabilitatea sa temporara sau permanenta, totodata obligandu-l sa caute vindecarea si sa isi asume incapacitatea, existand insa in acelasi timp si pericolul ca pacientul sa incerce sa evite o serie de responsabilitati invocand o stare de boala mai mult sau mai putin existenta.

Relatia medic - pacient devine astfel si o relatie de roluri, asimetrica si consensuala, in care medicul are pozitia de superioritate, fiind elementul activ care cauta solutia la boala de care sufera pacientul, vazut aici ca un element pasiv. Totodata, pacientul recunoaste autoritatea medicului, iar relatia terapeutica se bazeaza pe reciprocitate, cele doua roluri alcatuind un cuplu complementar. Atitudinile pe care medicul le adopta in cadrul acestei relatii pot fi:

tutor autoritar

mentor

savant detasat

parinte bun si protector

avocat al "adevarului inainte de toate"

Natura relatiei medic - pacient influenteaza in mod decisiv actul terapeutic si stabilirea diagnosticului.

In caracterizarea relatiei sociale medic - pacient s-au impus doua puncte de vedere:

relatie intre doi actori sociali (T. Parsons), in care cele doua roluri sunt complementare, iar drepturile si obligatiile sociale prevazute potenteaza eventualul conflict interrelational, fara a-l elimina in totalitate. Acest model se refera insa la bolile acute, care in societatea actuala au cedat locul bolilor cronice, in care pacientii raman in activitatea socio-economica cu responsabilitatile aferente. Prin prisma faptului ca bolile cronice sunt greu vindecabile, relatia medic - pacient a suferit modificari aparand si incertitudini de ordin clinic (privind diagnosticul si prognosticul sau) si functionale (privind secretul pastrat de medic asupra diagnosticului). In acest model de relatie s-au diferentiat trei situatii, legate de simptomele organice ale pacientului (T. Szasz, M. H. Hollender, 1956):

activitate - pasivitate, medicul este activ, bolnavul pasiv (rani grave, coma, anestezie)

conducere - cooperare, bolnavul urmeaza sfaturi si are rationament (boli acute, infectii)

participare reciproca, medicul ghideaza bolnavul in a-si acorda singur ajutorul, intalnirile fiind ocazionale (boli cronice)

In aceasta relatie a fost insa omisa o a patra situatie, in care pacientul conduce, iar medicul coopereaza, situatie aparuta in momentul in care medicul raspunde pozitiv cererilor pacientului, scriindu-i o reteta ori o trimitere.

Relatia medic - pacient are si o importanta coordonata sociala, bolnavii proveniti din clasele medii si inalte bucurandu-se de o mai atenta ingrijire decat cei din clasele de jos, acest aspect modificand natura raporturile existente intre cei doi actori.

relatie potential conflictuala (E. Freidson, 1970), originile starii conflictuale fiind interesele si perspectivele diferite avute de medic si pacient.profesia de medic este una dintre grupele de interes din societate, iar codurile etice si legile care reglementeaza exercitiul medical devin mecanisme care ii protejeaza pe medici de ingerinta publicului si de concurenta altor profesionisti. Medicul percepe boala si bolnavul din perspectiva specializarii sale profesionale si va defini el insusi continutul si formele serviciului pe care il acorda bolnavului, in timp ce acesta din urma isi percepe afectiunea in functie de nevoile cotidiene si de nivelul sau cultural. Chiar daca nu va reusi sa isi impuna punctul de vedere in fata medicului, bolnavul nu va fi un element docil pe parcursul existentei unei relatii intre el si medic.

Situatiile conflictuale au la origini si alti factori:

tipul de activitate medicala (chirurgie, psihiatrie, neurologie, etc.)

tipul de pacient

tipul de boala.

De asemeni, tensiuni interrelationale pot aparea si in cazul in care medicul va efectua consultul fara acceptul pacientului, acesta putand deveni un pericol pentru anturaj (Baron, 1991):

alcoolicul violent in stare de intoxicatie acuta

psihoticul care poate comite suicid sau acte agresive

toxicomanul in lipsa de drog,solicitand violent doza

pacientii antrenati intr-un conflict ce poate degenera in violente extreme

Intre prioritatile actului medical intr-un astfel de caz se numara rezolvarea urmatoarelor probleme:

tulburari de comportament ale pacientului

suferintei bolnavului

perturbarea ordinii publice

Prioritatile diferite ale medicului si pacientului constituie o alta sursa importanta de conflicte pe parcursul derularii relatiei intre cei doi. In timp ce pentru pacient prioritatea absoluta o are propria afectiune si tratamentul efectuat, medicul trebuie sa se implice in tratarea unui numar mai mare de pacienti.

Tot sursa de conflicte in relatia medic - pacient este si diferenta dintre cei doi actori in ceea ce priveste evaluarea gravitatii bolii, diferenta ce provine din inechilibrul in cunostiinte medicale si din experienta personala diferita a bolii. Astfel, de cele mai multe ori, medicii par a subestima gravitatea bolii si mai ales efectul acesteia asupra vietii cotidiene a bolnavilor, in timp ce pacientii o supraestimeaza, considerand-o extrem de grava.

Asteptarile contradictorii ale indicilor cu privire la comportamentul bolnavilor se constituie intr-o alta sursa de conflict intre medic si pacient. In viziunea medicilor, pacientul ideal este cel capabil sa isi evalueze starea de sanatate cu suficient discernamant pentru a cunoaste problemele pe care trebuie sa le supuna atentiei medicului, deci un individ cu suficiente cunostiinte medicale. Acest ideal vine insa in contradictie cu dorinta ca pacientul sa accepte fara echivoc diagnosticul si tratamentul prescris, iar pacientul vazut in aceasta dubla ipostaza devine o potentiala sursa de conflict.

Din fericire insa, toate aceste surse de conflict sunt unele potentiale, ele imbracand rareori forme deschise.

Strategiile de control in relatia medic - pacient se impart in patru categorii (Morgan, 1986):

Persuasiunea  - daca pacientii incearca sa convinga medicul ca un anumit tip de tratament este mai potrivit, prezentand informatiile legate de boala intr-un mod convenabil lor, si medicul va incerca la randul sau sa convinga pacientul ca procedeul sau este cel mai bun prin coplesirea sa cu dovezi sub forma de analize de laborator ori exemple din experienta anterioara si nu accepta sugerarea de proceduri de catre pacient.

Negocierea - procesul prin care medicii si pacientii ajung la un compromis, de obicei in ceea ce priveste durata programului de tratament.

Incertitudinea functionala - in momentul in care exista siguranta privind evolutia unei boli ori succesul unei terapii, medicul poate mentine incertitudinea pacientului, in scopul economisirii de timp, evitarii unor scene emotionale, ori al mentinerii autoritatii asupra pacientului.

Comportamentul non-verbal - joaca un rol important in desfasurarea acestei relatii si in influentarea calitatii informatiei communicate. Aceste tehnici non-verbale servesc la controlul consultatiei, ori pentru a indica sfarsitul acesteia. Din punctul de vedere al comportamentului non-verbal, medicul ocupa pozitia dominanta, conducand dialogul si semnaland intrarea ori iesirea pacientului, posibilitatea acestuia din urma de a influenta in vreun fel conversatia depinzand de nivelul cunostiintelor medicale pe care le poseda, de gradul de disconfort creat de boala, precum si de capacitatea de a-si exprima trairile, dar si de bunavointa medicului.

Consultatiile au fost si ele impartite in doua categorii ce se deosebesc prin oportunitatea acordata participarii pacientilor (Byrne, Long, 1976):

centrate pe medic, caracterizate prin abordare directa, utilizarea unui interviu strans controlat care tinea la stabilirea diagnosticului intr-un timp cat mai scurt, iar pacientului i se refuza posibilitatea discutarii simptomelor, problemelor si angoaselor.

centrate pe pacient, in care medicul acorda mai mult timp pacientului si tuturor problemelor acestuia, acest model tinzand spre extindere, dar avand sanse reduse deocamdata datorita presiunii timpului.

Prescrierea retetelor medicale este o trasatura generala a practicii medicale, indeplinind functii sociale importante in relatia medic - pacient. Astfel, medicul poate prescrie retete pentru a-si satisface asteptarile pacientului, asa cum le percepe el, poate scurta durata unei consultatii si in acelasi timp, poate influenta comportamentul pacientului dincolo de relatia directa intre ei.

In prezent, s-a inregistrat o importanta sporire a participarii pacientului la actul medical, datorita acumularii de cunostiinte medicale in randul pacientilor. Acest lucru reflecta importanta acordata de mass-media bolii si sanatatii si, in consecinta, cresterea responsabilitatii indivizilor in legatura cu propria sanatate. De asemeni, acceptarea ideii ca medicii trebuie sa se comporte si ca educatori in problemele de sanatate au condus la modificarea raporturilor medic - pacient.

Pentru optimizarea relatiilor medic - pacient, a fost elaborat chiar un cod de conduita (I. Saas, 1995):

A.     Reguli pentru cetateni privind ingrijirile medicale

consultati un expert medical experimentat si demn de incredere

dezvoltati-va simtul responsabilitatii si competenta pentru a inlatura riscurile medicale

utilizati din plin medicina preventiva si predictiva

profitati de ingrijirile medicale de varf, dar fiti atenti la limitele si riscurile oricarei interventii medicale.

cereti informatii si sfaturi expertilor medicali si fiti-le un partener loial

definiti-va sensul calitatii vietii, valabil din copilarie pana la batranete, pentru perioadele de boala si de sanatate si bucurati-va de ea

pregaatiti un testament biologic si desemnati pe cineva pentru a lua decizii daca veti deveni dependent

folositi in mod responsabil resursele medicale comune

B.     Reguli pentru personalul medical

tratati fiecare pacient ca pe o persoana, nu ca pe un caz

ajutati pacientii sa isi dezvolte competenta lor medicala pentru a elimina riscurile medicale

integrati statusul de valori al pacientului in statusul sau clinic din diagnosticul diferential si pentru a stabili prognosticul

cunoasteti avantajele, limitele si riscurile medicinei de varf si discutati-le cu pacientii

fiti un partener cometent in relatiile cu pacientul si respectati-I punctele de vedere si valorile sale

preocupati-va permanent de perfectionarea pregatirii voastre profesionale si oferiti cele mai bune servicii clinice si personale pacientilor

ajutati pacientul sa isi pregateasca un testament biologic (privitor la donarea de organe) si colaborati cu cei apropiati lui, in interesul sau.

folositi in mod responsabil resursele medicale comune.