Cancerul de endometru

Cancerul de endometru  |

Cuprins

1 Introducere

2 Scop

3 Metodologie de elaborare

3.1 Etapele procesului de elaborare

3.2 Principii

3.3 Data reviziei

4 Structura

5 Evaluare si diagnostic

5.1 Screening

5.2 Diagnostic si bilant pre-terapeutic si stadializare

6 Conduita

6.1 Tratamentul cancerului de endometru operabil

6.1.1 Tratamentul cancerului de endometru la pacientele cu risc scazut

de recidiva

6.1.2 Tratamentul cancerului de endometru la pacientele cu risc

intermediar de recidiva

6.1.3 Tratamentul cancerului de endometru la pacientele cu risc

crescut de recidiva

6.2 Tratamentul cancerului de endometru inoperabil medical/chirurgical

6.3 Categorii speciale ale tratamentului cancerului de endometru

6.3.1 Tratamentul cancerului de endometru cu celula clara si papilar

seros

6.3.2 Tratamentul sarcomului uterin

6.3.3 Tratamentul cancerului de endometru asociat cu cancerul ovarian

6.3.4 Tratamentul cancerului de endometru avansat sau recidivat

7 Urmarire si monitorizare

8 Aspecte administrative

9 Bibliografie

Anexe

20.1. Grade de recomandare si nivele ale dovezilor

20.2 Clasificarea histopatologica OMS al cancerului uterin (1)

20.3 Stadializarea FIGO si TNM a cancerului de endometru (2)

20.4 Variabile prognostice in cancerul de endometru (3, 4)

20.5 Medicamente mentionate in ghid

Precizari

Ghidurile clinice pentru Obstetrica si Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii in ingrijirea pacientelor cu afectiuni ginecologice si obstetricale. Ele prezinta recomandari de buna practica medicala clinica bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate in considerare de catre medicii obstetricieni/ginecologi si de alte specialitati, precum si de celelalte cadre medicale implicate in ingrijirea pacientelor cu afectiuni ginecologice si obstetricale.

Desi ghidurile reprezinta o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intentioneaza sa inlocuiasca rationamentul practicianului in fiecare caz individual. Decizia medicala este un proces integrativ care trebuie sa ia in considerare circumstantele individuale si optiunea pacientei, precum si resursele, caracterele specifice si limitarile institutiilor de practica medicala. Se asteapta ca fiecare practician care aplica recomandarile in scopul diagnosticarii, definirii unui plan terapeutic sau de urmarire, sau al efectuarii unei proceduri clinice particulare sa utilizeze propriul rationament medical independent in contextul circumstantial clinic individual, pentru a decide orice ingrijire sau tratament al pacientei in functie de particularitatile acesteia, optiunile diagnostice si curative disponibile.

Institutiile si persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informatia continuta in ghid sa fie corecta, redata cu acuratete si sustinuta de dovezi. Data fiind posibilitatea erorii umane si/sau progresele cunostintelor medicale, ele nu pot si nu garanteaza ca informatia continuta in ghid este in totalitate corecta si completa. Recomandarile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordarile terapeutice acceptate in momentul actual. In absenta dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul expertilor din cadrul specialitatii. Totusi, ele nu reprezinta in mod necesar punctele de vedere si opiniile tuturor clinicienilor si nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice, spre diferenta de protocoale, nu sunt gandite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmaririi unui caz, sau ca o modalitate definitiva de ingrijire a pacientei. Variatii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstantelor individuale si optiunii pacientei, precum si resurselor si limitarilor specifice institutiei sau tipului de practica medicala. Acolo unde recomandarile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate in intregime in protocoale si documente medicale, iar motivele modificarilor trebuie justificate detaliat.

Institutiile si persoanele care au elaborat acest ghid isi declina responsabilitatea legala pentru orice inacuratete, informatie perceputa eronat, pentru eficacitatea clinica sau succesul oricarui regim terapeutic detaliat in acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu isi asuma responsabilitatea nici pentru informatiile referitoare la produsele farmaceutice mentionate in acest ghid. In fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie sa verifice literatura de specialitate specifica prin intermediul surselor independente si sa confirme ca informatia continuta in recomandari, in special dozele medicamentelor, este corecta.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al marcii sau al producatorului, nu constituie sau implica o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fata de altele similare care nu sunt mentionate in document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizata in scop publicitar sau in scopul promovarii unui produs.

Opiniile sustinute in aceasta publicatie sunt ale autorilor si nu reprezinta in mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populatie sau ale Agentiei Elvetiene pentru Cooperare si Dezvoltare.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire si actualizare continua. Cea mai recenta versiune a acestui ghid poate fi accesata prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

Ghidurile clinice pentru obstetrica si ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic si financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populatie si al Agentiei Elvetiene pentru Cooperare si Dezvoltare, in cadrul proiectului RoNeoNat.

Abrevieri

AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia

Ghidurilorpentru Cercetare & Evaluare)

APTT Timpul de tromboplastina partial activata

BRCA Breast Cancer gene

CA 125 Cancer Antigen 125

FIGO Federatia Internationala de Ginecologie si Obstetrica (Federation

Internationale de Gynecologie et Obstetrique/The International

Federation of Gynecology and Obstetrics

GTE Grupul Tehnic de Elaborare

HLG Hemoleucograma

HNPCC Cancer colorectal ereditar nonpolipozic (Hereditary nonpolyposis

colorectal cancer)

INR International Normalised Ratio

mg miligrame

OMS Organizatia Mondiala a Sanatatii

ONU Organizatia Natiunilor Unite

RMN Rezonanta magnetica nucleara

RT Radioterapie

SIDA Sindromul imunodeficientei dobandite

TC Tomografie computerizata

TNM Stadializare Tumora, Nodul, Metastaza

TQ Timpul Quick

TS Timpul de sangerare

UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populatie)

1 INTRODUCERE

In Romania, cancerul de endometru ocupa locul 4 in randul cancerelor ginecologice, reprezentand 7,8% dintre acestea. Cancerul de endometru ocupa locul 4 in randul cauzelor de mortalitate prin cancer genital (5,7% - 5,9%) (3)

In SUA cancerul de endometru ocupa locul 1 ca frecventa in randul cancerelor ginecologice, fiind intr-o continua crestere. Are o frecventa de 0,3%, care creste la 0,5% daca este corectata cu prevalenta histerectomiei. (1, 2)

Au fost identificati o serie de factori de risc pentru cancerul de endometru: (4 - 6)

- Obezitatea

- Diabetul

- Hipertensiunea arteriala

- Infertilitatea anovulatorie

- Menopauza tardiva

- Istoricul familial - sindromul Lynch II 47, mutatii ale genei BRCA

- Expunerea prelungita la estrogeni

- Tratamentul cu tamoxifenum

Au fost identificati si o serie de factori protectori pentru cancerul de endometru:

- Folosirea contraceptivelor orale combinate

- Folosirea terapiei hormonale combinate de substitutie in menopauza

- Activitatea fizica

Ghidul clinic pentru obstetrica si ginecologie pe tema cancerului de endometru este conceput pentru aplicare la nivel national.

Ghidul clinic pentru obstetrica si ginecologie pe tema cancerului de endometru precizeaza standardele, principiile si aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectata de practicieni indiferent de nivelul unitatii sanitare in care activeaza.

Ghidurile clinice pentru obstetrica si ginecologie sunt mai rigide decat protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi stiintifice, de tarie a afirmatiilor, si a gradelor de recomandare.

Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2 SCOP

Scopul acestui ghid este de a standardiza managementul cancerului de endometru, pentru a creste numarul cazurilor de neoplasm depistate in stadii incipiente, vindecabile, in detrimentul cazurilor avansate, invazive.

Prezentul ghid clinic pentru cancerul ovarian se adreseaza personalului de specialitate obstetrica-ginecologie, dar si personalului medical din alte specialitati (medicina de familie, oncologie, chirurgie, radiologie) ce se confrunta cu problematica cancerului ovarian.

Prezentul ghid clinic pentru obstetrica si ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmatoarelor deziderate:

- cresterea calitatii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

- referirea la o problema cu mare impact pentru starea de sanatate sau pentru un indicator specific

- reducerea variatiilor in practica medicala (cele care nu sunt necesare)

- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

- aplicarea evidentelor in practica medicala; diseminarea unor noutati stiintifice

- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

- cresterea increderii personalului medical in rezultatul unui act medical

- ghidul constituie un instrument de consens intre clinicieni

- ghidul protejeaza practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

- ghidul asigura continuitatea intre serviciile oferite de medici si de asistente

- ghidul permite structurarea documentatiei medicale

- ghidul permite oferirea unei baze de informatie pentru analize si comparatii

- armonizarea practicii medicale romanesti cu principiile medicale international acceptate

Se prevede ca acest ghid sa fie adaptat la nivel local sau regional.

3 METODOLOGIE DE ELABORARE

3.1 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitarii Ministerului Sanatatii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrica-ginecologie, Fondul ONU pentru Populatie (UNFPA) a organizat in 8 septembrie 2006 la Casa ONU o intalnire a institutiilor implicate in elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrica-ginecologie.

A fost prezentat contextul general in care se desfasoara procesul de redactare a ghidurilor si implicarea diferitelor institutii. In cadrul intalnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentata metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru si au fost agreate responsabilitatile pentru fiecare institutie implicata. A fost aprobata lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrica-ginecologie si pentru fiecare ghid au fost aprobati coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

In data de 14 octombrie 2006, in cadrul Congresului Societatii de Obstetrica si Ginecologie din Romania a avut loc o sesiune in cadrul careia au fost prezentate, discutate in plen si agreate principiile, metodologia de elaborare si formatului ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenta Grupului Tehnic de Elaborare, incluzand un scriitor si o echipa de redactare, precum si un numar de experti evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea si integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate in redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaratii de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractati si instruiti asupra metodologiei redactarii ghidurilor, dupa care au elaborat prima versiune a ghidului, in colaborare cu membrii GTE si sub conducerea coordonatorului ghidului.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va intelege medicul de specialitate Obstetrica-Ginecologie, caruia ii este dedicat in principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enuntata in clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitatii actului medical.

Dupa verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii si formatului acceptat pentru ghiduri si formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisa pentru evaluarea externa la expertii selectati.

Coordonatorul si Grupul Tehnic de Elaborare au luat in considerare si incorporat dupa caz comentariile si propunerile de modificare facute de evaluatorii externi si au redactat versiunea 3 a ghidului.

Aceasta versiune a fost prezentata si supusa discutiei detaliate punct cu punct in cadrul unei Intalniri de Consens care a avut loc la Sinaia, in perioada 27 - 30 noiembrie 2008. Participantii la Intalnirea de Consens sunt prezentati in anexa 1. Ghidurile au fost dezbatute punct cu punct si au fost agreate prin consens din punct de vedere al continutului tehnic, gradarii recomandarilor si formularii.

Evaluarea finala a ghidului a fost efectuata utilizand instrumentul Agree elaborat de Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de catre Comisia Consultativa de Obstetrica si Ginecologie a Ministerului Sanatatii Publice, Comisia de Obstetrica si Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romania si Societatea de Obstetrica si Ginecologie din Romania.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sanatatii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 si de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 si de Societatea de Obstetrica si Ginecologie din Romania in data de 30 noiembrie 2008.

3.2 Principii

Ghidul clinic pe tema 'Cancerul de endometru' a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrica si ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborarii ghidurilor si de Societatea de Obstetrica si Ginecologie din Romania.

Fiecare recomandare s-a incercat a fi bazata pe dovezi stiintifice, iar pentru fiecare afirmatie a fost furnizata o explicatie bazata pe nivelul dovezilor si a fost precizata puterea stiintifica (acolo unde exista date). Pentru fiecare afirmatie a fost precizata alaturat taria afirmatiei (Standard, Recomandare sau Optiune) conform definitiilor din anexa 2.

3.3 Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit in 2011 sau in momentul in care apar dovezi stiintifice noi care modifica recomandarile facute.

4 STRUCTURA

Acest ghid clinic pentru obstetrica si ginecologie este structurat in 4 capitole specifice temei abordate:

- Evaluare si diagnostic

- Conduita

- Urmarire si monitorizare

- Aspecte administrative

5 EVALUARE SI DIAGNOSTIC

5.1 Screening

Recomandare | Se recomanda medicului sa nu practice screening-ul de B

| rutina pentru depistarea cancerului de endometru.

Argumentare Sensibilitatea examenului citologic este de aprox. 50%| IIb

(1 - 5). In plus, 70 - 75% dintre cazurile de cancer |

de endometru sunt diagnosticate fara screening in |

stadiul I datorita metroragiei. (6) |

Recomandare | Se recomanda medicului sa efectueze screening pentru B

| cancerul de endometru pacientelor cu istoric familial

| de cancer colorectal ereditar nonpolipozic (HNPCC),

| sau celor cunoscute ca fiind purtatoare a unei

| mutatii genice pentru HNPCC.

Argumentare Riscul de a dezvolta cancer de endometru este de | IIb

40 - 60% in aceste cazuri. (7 - 9)

5.2 Diagnostic si bilant pre-terapeutic si

stadializare

Standard | In cazul unei sangerari uterine anormale in perioada B

| de tranzitie la menopauza si in postmenopauza, medicul

| trebuie sa investigheze starea endometrului prin:

| - Ecografie transvaginala

| - Histeroscopie diagnostica

| - Aspiratia uterina

| - Chiuretaj uterin cu examenul histopatologic al

| fragmentelor tisulare obtinute.

Argumentare Metroragia apare la 90% din cazurile de cancer de | IIb

endometru, diagnosticul de cancer putand fi precizat |

numai histo-patologic. (6) |

Standard | Medicul trebuie sa indice ca bilantul pre-terapeutic B

| sa cuprinda ca investigatii minime obligatorii:

| - radioscopia pulmonara

| - ecografia abdomenului superior si inferior

| - electrocardiograma

| - analize de laborator:

| - HLG completa

| - teste de coagulare (TQ, INR, APTT, TS)

| - glicemia

| - transaminaze, bilirubina, creatinina, uree

Argumentare Aceste investigatii sunt utile pentru determinarea | IIb

unor eventuale metastaze, dar si a statusului biologic

al pacientei. (10)

Optiune | In functie de simptomatologie, medicul poate indica B

| RMN, TC, scintigrafie osoasa, colonoscopie,

| cistoscopie.

Argumentare Aceste investigatii sunt utile in evidentierea unor | III

metastaze si pentru aprecierea corecta a extensiei |

bolii. (11, 12) |

Optiune | In cazul suspicionarii extensiei procesului tumoral B

| la nivelul colului uterin, medicul poate sa indice

| efectuarea unui examen TC/RMN.

Argumentare TC/RMN ofera informatii despre extensia procesului | III

neoplazic la nivelul colului si invazia miometrului |

(13 - 15), fapt important pentru interventia |

chirurgicala. |

Standard | Pentru a stadializa corect cancerul de endometru, B

| medicul trebuie sa practice laparotomia exploratorie

| si operatorie, exceptand extensia juxtauterina.

Argumentare Invazia miometrului si afectarea ganglionara poate fi | IIa

stabilita cu certitudine postoperator. (10) |

Standard | Pentru stadializarea chirurgicala, medicul trebuie sa A

| practice:

| - aspiratia sau lavajul peritoneal pentru citologie

| din produsul recoltat

| - histerectomia totala cu anexectomie bilaterala

| - limfadenectomia pelvina bilaterala - ganglioni

| iliaci externi si obturatori (este optionala daca

| este documentat stadiul IA sau IB si grading

| tumoral 1 sau 2)

| - biopsii peritoneale din zonele suspecte

| - biopsii peritoneale (fundurile de sac Douglas,

| preuterin, firide parietocolice, diafragm)

| - biopsie ganglionara lomboaortica

| - omentectomie

Argumentare Vindecarea si supravietuirea depind de tipul | Ib

histologic, invazia miometriala, invazia ganglionara, |

extinderea in afara uterului, dimensiunea tumorii. |

(16 - 21) |

Standard | Medicul trebuie sa sectioneze piesa in sala de B

| operatie pentru o stadializare si o conduita

| terapeutica corecte.

Argumentare Evaluarea macroscopica a invadarii miometrului are o | IIa

sensibilitate si o specificitate de 75 - 90%; o |

invadare de peste 50% din miometru face obligatorie |

limfadenectomia. (22) |

6 CONDUITA

6.1 Tratamentul cancerului de endometru operabil

Recomandare | Se recomanda ca medicul ginecolog oncolog sau chirurg B

| oncolog sa efectueze tratamentul chirurgical al

| cancerului de endometru suspectat preoperator.

Argumentare Sansele de vindecare depind de corectitudinea | IIa

stadializarii si a tratamentului. (1) |

Standard | Preoperator, medicul trebuie sa efectueze profilaxia B

| bolii tromboembolice cu heparina nefractionata sau

| heparine cu greutate moleculara mica.

Argumentare Riscul de tromboembolism creste in operatiile | IIa

ginecologice extensive. (2, 3) |

Standard | Preoperator, medicul trebuie sa efectueze | B

| antibioprofilaxie. |

Argumentare A se vedea Ghidul 02 'Profilaxia cu antibiotice in | IIa

obstetrica-ginecologie' cap 6.4.4. Operatii radicale |

pentru cancer din sfera genitala (ovar, endometru, |

col, vulva, vagin). Riscul de infectie este crescut |

datorita timpului septic al interventiei (deschiderea |

intraoperatorie a vaginului si durata crescuta a |

interventiei chirurgicale). (4) |

Standard | In toate cazurile de cancer de endometru, medicul | A

| trebuie sa practice:

| - aspiratia sau lavajul peritoneal pentru citologie

| din produsul recoltat

| - histerectomia totala cu anexectomie bilaterala

| - limfadenectomia pelvina bilaterala - ganglioni

| iliaci externi si obturatori (este optionala daca

| este documentat stadiul IA sau IB si grading

| tumoral 1 sau 2)

| - biopsii peritoneale din zonele suspecte

| - biopsii peritoneale (fundurile de sac Douglas,

| preuterin, firide parietocolice, diafragm)

| - biopsie ganglionara lomboaortica

| - omentectomie

Argumentare Sansele de vindecare depind de stadializarea corecta | Ib

si tratamentul adecvat, conform stadiului de boala. |

(5 - 15) |

6.1.1 Tratamentul cancerului de endometru la

pacientele cu risc scazut de recidiva

Standard | La pacientele cu risc scazut de recidiva (vezi B

| anexa 5), medicul trebuie sa nu recomande

| chimioterapie adjuvanta, terapie progesteronica

| sau RT.

Argumentare Datorita riscului scazut de recidiva si interesarii | IIb

rare a ganglionilor limfatici, nu se justifica un |

tratament agresiv pentru pacienta. (16, 17) |

Recomandare | Se recomanda medicului sa indice RT adjuvanta B

| (brahiterapie intravaginala) la pacientele in stadiul

| IA cu grading tumoral 3.

Argumentare La aceste paciente exista un risc crescut de recidiva | IIb

vaginala. (16, 17)

6.1.2 Tratamentul cancerului de endometru la

pacientele cu risc intermediar de recidiva

Recomandare | Se recomanda medicului sa indice RT adjuvanta la E

| aceste paciente.

6.1.3 Tratamentul cancerului de endometru la

pacientele cu risc crescut de recidiva

Standard | La pacientele cu risc crescut de recidiva, medicul | B

| trebuie sa indice RT. |

Argumentare RT reduce rata de recidiva locala si imbunatateste | IIa

supravietuirea. (18 - 22) |

Optiune | La pacientele cu risc crescut de recidiva, medicul B

| poate sa indice chimioterapie

Argumentare Beneficiul este similar cu al RT, dar efectele | IIb

secundare sunt mai importante. (23 - 27) |

6.2 Tratamentul cancerului de endometru inoperabil

medical/chirurgical

Standard | Medicul trebuie sa indrume toate cazurile evaluate ca E

| inoperabile (din cauze medicale sau chirurgicale)

| catre RT, radiochimioterapie, si/sau hormonoterapie.

6.3 Categorii speciale ale tratamentului cancerului

de endometru

6.3.1 Tratamentul cancerului de endometru cu celula

clara si papilar seros

Standard | In cazul cancerului de endometru cu celula clara si B

| papilar seros, medicul trebuie sa practice:

| - histerectomia totala cu anexectomie bilaterala

| - omentectomie

| - limfadenectomie pelvina bilaterala

| - citologie peritoneala

| - citoreductie (excizia diseminarilor tumorale)

| - biopsii peritoneale din zonele suspecte

Argumentare Cel mai important factor prognostic este marimea | IIa

bolii reziduale. (28 - 31) |

Stadializarea corecta influenteaza strategia |

terapeutica postoperatorie. (32 - 34) |

Standard | In cazul cancerului de endometru cu celula clara si A

| papilar seros, medicul trebuie sa indice chimioterapie

| adjuvanta.

Argumentare Chimioterapia este o componenta importanta a | Ib

tratamentului, studiile aratand cresterea |

supravietuirii. Pentru un efect maxim este necesara |

citoreductia optimala. (35 - 40) |

Optiune | La pacientele diagnosticate cu cancer de endometru cu B

| celula clara sau papilar seros, medicul poate sa

| indice radioterapie.

Argumentare Rezultatele studiilor sunt contradictorii, aratand | III

totusi o crestere a supravietuirii. (40 - 45) |

6.3.2 Tratamentul sarcomului uterin

Standard | La pacientele diagnosticate cu sarcom stromal uterin, B

| medicul trebuie sa practice in stadiile I pana la IVa:

| - citologie peritoneala

| - histerectomia totala cu anexectomie bilaterala

| - limfadenectomie pelvina bilaterala

Argumentare Tratamentul initial corect si stadializarea corecta | IIa

ofera cele mai mari sanse pentru o evolutie favorabila|

a pacientei. In stadiile avansate, citoreductia creste|

supravietuirea. (46, 47) |

Limfadenectomia pelvina bilaterala nu este necesara |

in leiomiosarcom, deoarece invazia ganglionara este |

exceptionala. |

Standard | La pacientele diagnosticate cu sarcom uterin stadiile A

| I si II, medicul trebuie sa indice RT adjuvanta.

Argumentare RT adjuvanta duce la cresterea supravietuirii si | Ib

scaderea recidivei locale. (48 - 56)

Optiune | La pacientele diagnosticate cu sarcom uterin stadiile B

| I si II, medicul poate sa indice chimioterapie

| adjuvanta.

Argumentare Diverse studii au aratat imbunatatirea supravietuirii | III

la aceste paciente. (57 - 61) |

Standard | La pacientele diagnosticate cu sarcom stromal uterin B

| stadiile III si IVa, medicul trebuie sa indice

| chimioterapie adjuvanta si terapie hormonala.

Argumentare In stadiile avansate de sarcom stromal uterin, | IIa

chimioterapia adjuvanta si hormonoterapia (megestrolum|

acetat), au dus la cresterea supravietuirii si |

scaderea recidivei locale. (62 - 66) |

Recomandare | La pacientele diagnosticate cu sarcom uterin stadiile B

| III si IVa, se recomanda medicului sa indice RT

| adjuvanta.

Argumentare RT adjuvanta duce la cresterea supravietuirii si | IIb

scaderea recidivei locale. (67 - 69) |

Recomandare | La pacientele diagnosticate in stadiul IVb, se E

| recomanda medicului sa indrume pacienta catre

| serviciul de oncologie.

6.3.3 Tratamentul cancerului de endometru asociat cu

cancerul ovarian

Standard | La pacientele cu tumori sincrone de ovar si endometru, B

| medicul trebuie sa instituie un tratament combinat al

| ambelor tipuri de cancer.

Argumentare Cancerul sincron apare la 10% dintre cazurile de | IIa

cancer ovarian si 5% dintre cazurile de cancer de |

endometru. (70 - 73) |

Standard | La aceste paciente, medicul trebuie sa practice: A

| - citologia peritoneala

| - histerectomia totala cu anexectomie bilaterala

| - biopsii peritoneale

| - limfadenectomie pelviana

| - biopsii ganglionare lomboaortice

| - omentectomie

| - sa indrume pacienta catre serviciul de oncologie

| pentru chimioterapie si RT adjuvanta

Argumentare Supravietuirea, vindecarea si controlul local al bolii| Ia

depind de stadializare si tratament corect efectuate. |

(74 - 78, 31 - 38) |

6.3.4 Tratamentul cancerului de endometru avansat sau

recidivat

Standard | La pacientele cu recidiva vaginala izolata, rezecabila B

| chirurgical, medicul trebuie sa practice excizia

| tumorii, urmata de chimio/radioterapie.

Argumentare Chirurgia in aceste cazuri creste supravietuirea cu | IIb

aproximativ 2 ani. (79 - 83) |

Standard | In cazul leziunilor nerezecabile, medicul trebuie E

| sa practice biopsia tumorii urmata de

| chimio/radioterapie.

Standard | La pacientele cu boala avansata, netratabila B

| chirurgical, medicul trebuie sa recomande RT, terapie

| sistemica, chimioterapie sau/si hormonoterapie.

Argumentare Desi este un tratament paliativ, s-a observat o | IIa

crestere a supravietuirii si o stopare a progresiunii |

bolii semnificative. (84 - 89) |

Standard | Daca tumora are receptori progesteron (+), prima B

| secventa terapeutica trebuie sa fie hormonoterapia

| (megestrolum acetat).

Argumentare Dupa tratament, supravietuirea este de 8 - 11 luni. | IIa

(90 - 96)

Standard | Daca tumora are receptori progesteron (-), prima B

| secventa terapeutica trebuie sa fie chimioterapia.

Argumentare Chimioterapia creste supravietuirea si intervalul | IIa

liber de boala. (97 - 102) |

7 URMARIRE SI MONITORIZARE

Standard | Medicul trebuie sa indice pacientelor tratate pentru B

| cancer de endometru, sa revina la controale periodice

| astfel:

| - in primul an - la 3 luni

| - in al doilea an - la 6 luni

| - ulterior - anual

Argumentare Depistarea precoce a recidivei creste sansele de | IIa

vindecare. Odata cu trecerea timpului, riscul de |

recidiva scade. (1 - 3) |

Standard | Medicul trebuie sa recomande radioscopie, sau B

| radiografie pulmonara, anual.

Argumentare Metastaza pulmonara este cea mai frecventa, iar | IIb

descoperirea precoce a acesteia favorizeaza |

tratamentul chirurgical. (4) |

Standard | Medicul trebuie sa recomande citologie vaginala la B

| 6 luni in primii 2 ani, apoi anual.

Argumentare Recidiva vaginala descoperita intr-un stadiu rezecabil| IIb

chirurgical, este vindecabila in proportie de 90%.

(5 - 7)

Optiune | Medicul poate sa recomande determinarea CA 125 la B

| cazurile la care acesta a fost crescut initial.

Argumentare CA 125 crescut anunta recidiva, fara a oferi | IIb

informatii despre localizare si extindere. (8 - 10) |

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Recomandare | Se recomanda ca fiecare unitate medicala in care se E

| efectueaza tratamentul pacientelor cu cancer de

| endometru, sa isi redacteze protocoale proprii bazate

| pe prezentele standarde.

Standard | Pentru tratamentul cancerului de endometru medicul E

| trebuie sa colaboreze cu oncologul (chimioterapeut,

| radiolog), si anatomopatolog.

Standard | Medicul trebuie sa indrume pacientele diagnosticate E

| cu cancer de endometru pre- sau post-tratament, catre

| consiliere psihologica.

Recomandare | Se recomanda ca medicul ginecolog/chirurg generalist E

| sa detina supraspecializare in oncologie pentru a

| trata chirurgical complet pacientele diagnosticate cu

| cancer endometrial.

Standard | Spitalele in care se realizeaza tratamentul E

| pacientelor diagnosticate cu cancer endometrial

| trebuie sa aiba un laborator anatomo-patologic

| functional.

| Laboratorul de anatomie patologica trebuie

| sa asigure:

| - examenul extemporaneu,

| - examinarea la parafina a piesei tumorale si a

| ganglionilor

| - imunohistochimie

Standard | In cazul in care in spitalul in care s-a practicat E

| tratamentul chirurgical nu exista laborator de

| anatomie patologica, medicul trebuie sa trimita

| piesele chirurgicale catre un laborator

| anatomopatologic, sa obtina rezultatul si sa

| informeze pacienta asupra acestuia.

Standard | In cazul in care in spitalul in care s-a practicat E

| tratamentul chirurgical nu exista posibilitatea

| chimioterapiei postoperatorii, medicul trebuie sa

| indrume pacienta catre o unitate specializata.

ANEXE

20.1. Grade de recomandare si nivele ale dovezilor

20.2. Clasificarea histopatologica OMS al cancerului uterin

20.3. Stadializarea FIGO si TNM a cancerului de endometru

20.4. Variabile prognostice in cancerul de endometru

20.5. Medicamente mentionate in ghid

20.1. Grade de recomandare si nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tariei aplicate gradelor de recomandare

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| Standard | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid si trebuie |

| urmate in cvasitotalitatea cazurilor, exceptiile fiind rare si |

| greu de justificat. |

| Recomandare | Recomandarile prezinta un grad scazut de flexibilitate, nu au |

| forta standardelor, iar atunci cand nu sunt aplicate, acest |

| lucru trebuie justificat rational, logic si documentat. |

| Optiune | Optiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei |

| conduite, indicand faptul ca mai multe tipuri de interventii |

| sunt posibile si ca diferiti medici pot lua decizii diferite. |

| Ele pot contribui la procesul de instruire si nu necesita |

| justificare. |

Tabel 2. Clasificarea puterii stiintifice a gradelor de recomandare

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| Grad A | Necesita cel putin un studiu randomizat si controlat ca parte a|

| unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei |

| recomandari (nivele de dovezi Ia sau Ib). |

| Grad B | Necesita existenta unor studii clinice bine controlate, dar nu |

| randomizate, publicate pe tema acestei recomandari (nivele de |

| dovezi IIa, IIb sau III). |

| Grad C | Necesita dovezi obtinute din rapoarte sau opinii ale unor |

| comitete de experti sau din experienta clinica a unor experti |

| recunoscuti ca autoritate in domeniu (nivele de dovezi IV). |

| Indica lipsa unor studii clinice de buna calitate aplicabile |

| direct acestei recomandari. |

| Grad E | Recomandari de buna practica bazate pe experienta clinica a |

| grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. |

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| Nivel Ia | Dovezi obtinute din meta-analiza unor studii randomizate si |

| controlate. |

| Nivel Ib | Dovezi obtinute din cel putin un studiu randomizat si |

| controlat, bine conceput. |

| Nivel IIa | Dovezi obtinute din cel putin un studiu clinic controlat, fara |

| randomizare, bine conceput. |

| Nivel IIb | Dovezi obtinute din cel putin un studiu quasi-experimental bine|

| conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de |

| cercetare. |

| Nivel III | Dovezi obtinute de la studii descriptive, bine concepute. |

| Nivel IV | Dovezi obtinute de la comitete de experti sau experienta |

| clinica a unor experti recunoscuti ca autoritate in domeniu. |

20.2 Clasificarea histopatologica OMS al cancerului uterin (1)

__________ ______ ____ _____ _______ ______ _____________

| - Adenocarcinomul endometrioid: |

| - Viloglandular |

| - Secretor |

| - Cu celule ciliate |

| - Cu metaplazie scuamoasa (cu diferentiere scuamoasa) |

- adenoacantom |

- carcinom adenoscuamos |

- 'glassy cell carcinoma' |

| - Adenocarcinomul seros |

| - Adenocarcinomul cu celule clare |

| - Adenocarcinomul mucinos |

| - Adenocarcinomul mixt |

| - Carcinomul scuamos |

| - Carcinomul tranzitional |

| - Carcinomul cu celule mici |

| - Carcinomul nediferentiat |

20.3 Stadializarea FIGO si TNM a cancerului de endometru (2)

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| FIGO | | TNM |

| Tumora primara nu a fost investigata | Tx |

|__________ ______ ____ __________ ______ ____ _|_______|

| Tumora primara nu este evidentiata | T0 |

| 0 | Carcinom 'in situ' (carcinom preinvaziv) | Tis |

| I | Tumora limitata la corpul uterin | T1 |

| IA | Tumora limitata la endometru | T1a |

| IB | Tumora invadeaza mai putin de 50% din miometru | T1b |

| IC | Tumora invadeaza mai mult de 50% din miometru | T1c |

| II | Tumora invadeaza cervixul, dar nu se extinde in afara uterului| T2 |

| IIA | Invadarea glandelor endocervicale | T2a |

| IIB | Invazie stromala cervicala | T2b |

| III | Invazia locoregionala specificata IIIA, B, C | T3 |

| | sau/si|

| | N1 |

| IIIA | Tumora invadeaza seroasa sau/si anexa (prin extindere directa | |

| sau metastatic), sau/si exista citologie peritoneala pozitiva | T3a |

| IIIB | Extinderea neoplasmului la nivelul vaginului (extindere | |

| directa sau metastatica) | T3b |

| IIIC | Metastaze ganglionare pelvine sau para-aortice | N1 |

| IVA | Tumora invadeaza mucoasa vezicii urinare sau a intestinului | |

| (edemul bulos al vezicii urinare se clasifica stadiul III) | T4 |

| IVB | Metastaze la distanta (exclude metastazele de la nivelul | |

| anexelor, vaginului, peritoneului pelvin si include | |

| metastazele ganglionare intra-abdominale, mai putin cele | |

| para-aortice) | M1 |

20.4 Variabile prognostice in cancerul de endometru (3, 4)

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| Riscul de recidiva |

Scazut | Intermediar | Crescut |

| - grad histologic 1 sau 2 | - grad histologic 1 sau | - grad histologic 3 cu |

| in stadiile IA, IB | 2 in stadiile IC | invadarea miometrului|

| - grad histologic 3 in | | - grad histologic 2 cu |

| stadiul IA | | invazia miometrului |

| | 50% si invadarea |

| | istmului, cervixului |

| | sau vaginului |

| - tumora limitata la | - invadarea istmului sau| |

| nivelul fundului uterin | a colului uterin | |

| - fara metastaze | - metastaze la nivelul |

| | pelvisului sau |

| | anexelor |

| - fara invadare | - fara invadare | - cu invadare |

| limfoganglionara | limfoganglionara | limfoganglionara |

20.5 Medicamente mentionate in ghid

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| Numele medicamentului | MEGESTROLUM ACETAT |

| Indicatia  | Comprimate de 40 si 160 mg. Tratamentul paleativ al |

| cancerului endometrial sau de san, stadiu avansat. Nu|

| trebuie sa inlocuiasca chimioterapia, radioterapia |

| sau chirurgia. Suspensie orala. Tratamentul |

| anorexiei, casexiei si scaderii ponderale severe |

| idiopatice, la pacientele cu diagnostic de SIDA. |

| Doza | Cancer de san: 160 mg/zi (in doza unica sau |

| divizata). Cancer de endometru: 40 - 320 mg/zi in |

| doze divizate. Pentru determinarea eficacitatii |

| megestrolului sunt necesare cel putin 2 luni de |

| tratament continuu. |

| Contraindicatii | Ca test de diagnostic pentru sarcina. Antecedente de |

| hipersensibilitate la megestrol acetat sau alt |

| component al preparatului. |

| Interactiuni | Nu se cunosc interactiuni de semnificatie clinica. |

| Sarcina  | Categoria - D. Exista dovezi clinice si |

| experimentale ale riscului fetal, dar beneficiul |

| potential poate sa justifice folosirea la gravide in |

| ciuda riscului. |

| Monitorizare | Administrat la gravide, megestrolum acetat poate |

| afecta negativ produsul de conceptie. Studii de |

| fertilitate si reproducere cu doze mari de megestrol |

| acetat au demonstrat un efect feminizant reversibil |

| asupra fetusilor de sobolan. Nu exista studii |

| adecvate si bine controlate asupra femeii gravide. |

| Daca acest medicament este utilizat in timpul |

| sarcinii sau daca pacienta ramane gravida in timpul |

| tratamentului, ea trebuie avertizata de pericolul |

| potential asupra fatului. Femeile in perioada fertila|

| trebuie avertizate sa evite sarcina. Utilizarea |

| megestrolum-ului acetat in alte tipuri de neoplazii |

| nu este recomandata. La orice pacienta tratata pentru|

| cancer metastatic sau recurent, este indicata o |

| supraveghere atenta. Se va utiliza cu precautie la |

| pacientele cu antecedente de boli trombo-embolice. |

| Utilizarea la diabetice: in asociere cu administrarea|

| megestrolum acetat, s-a descris exacerbarea |

| diabetului preexistent, cu cresterea necesarului de |

| insulina. |