Resuscitarea cardio-respiratorie in practica pediatrica

Resuscitarea cardio respiratorie in practica pediatrica

Introducere

Spre deosebire de adult, la copil exista rareori evenimente cardiace brutale care sa conduca la stop cardio-respirator (SCR)

In general, o cascada de modificari fiziopatologice au, ca punct culminant, stopul cardiac

Evenimentele respiratorii brutale sunt, de departe, cea mai frecventa cauza de stop cardiac la copil

Stopul respirator conduce la hipoxemie si acidoza, culminand cu bradicardie grava (12%), aritmie ventriculara (10%) si asistolie (78%)

In stopul respirator, hipoxia prelungita conduce la insuficiente multiple de organ care sunt responsabile de prognostic

Apar suferinte grave la nivelul cordului, creierului, rinichiului si ficatului

Multi dintre copiii care supravietuiesc resuscitarii raman cu sechele grave, pe primul plan situandu-se cele neurologice

Rata generala a supravietuirii se situeaza, dupa diferite statistici, intre 10 -34%, si este conditionata de viteza de recunoastere a SCR si de rapiditatea si corectitudinea manevrelor de resuscitare instituite

SCR este cel mai frecvent la sugar

Cele mai frecvente cauze sunt: bolile respiratorii, sindromul de moarte subita a sugarului, obstructia cailor aeriene superioare prin corp strain, inecul, sepsisul, afectiunile neurologice, politraumatismele

Copiii internati in PICU prezinta risc pentru SCR in cadrul unor serii de manevre cu risc inalt: supradozarea sedativelor si analgeticelor, aspiratia traheala prelungita, manevra de IOT, detubarea, manevre de stimulare vagala (masurarea rectala a temperaturii, PL, punctia pleurala), gavajul cu volum si presiune mare, fizioterapia pulmonara

Diagnostic si monitorizare

DIAGNOSTIC

*Clinic : absenta miscarilor respiratorii spontane, cianoza generalizata, absenta pulsului la arterele mari, absenta zgomotelor cardiace.

MONITORIZARE

Prezenta acestor semen clinice impune monitorizarea rapida a bolnavului (pulsoximetrie, ecg) concomitent cu instituirea masurilor de resuscitare (pediatric basic life support -PBLS)

Monitorizarea completeaza diagnosticul clinic : bradicardie, tulburari de ritm ventricular, asistolie, scaderea brutala SaO2 sub 90%

Monitorizarea se continua pe toata perioada resuscitarii permitand evaluarea periodica a raspunsului bolnavului la manevrele de resuscitare

PEDIATRIC BASIC LIFE SUPPORT (PBLS)

PBLS se refera la manevrele aplicate pentru a suplea si , eventual - recupera, functia cardiaca si cea respiratorie, compromise, precum si a asigura o oxigenare eficienta a tesuturilor

Manevrele efectuate in cadrul PBLS trebuie integrate si coordonate cu cele de Pediatric Advanced Life Support (PALS) in ideea recuperarii complete a functiei cardiaca si respiratorie

PBLS se adreseaza :

-Airway (eliberarea cailor respiratorii superioare),

-Breathing (supleerea functiei respiratorii)

-Circulation (supleerea functiei cardio-circualtorii)

AIRWAY

Cea mai importanta componenta a PBLS este stabilirea si mentinerea libertatii cailor aeriene superioare

Caile respiratorii superioare pot fi obstruate prin edem tisular, sange si secretii, continut gastric sau - mai frecvent - de limba care este "cazuta" pe peretele posterior al orofaringelui

Manevra Esmarch - usoara extensie a capului pe torace, impingerea inainte si in jos a mandibulei; manevra de extensia capului nu trebuie sa fie exagerata si brutala deoarece ar putea genera leziuni ale coloanei cervicale si "colapsul" traheei. Extensia capului nu se realizeaza daca se banuiesc leziuni traumatice ale coloanei cervicale

Aspirarea secretiilor din orofaringe se realizeaza cu o forta aspiratorie de 80 - 120 mmHg, fiind blanda, pentru a nu declansa un reflex de voma

Pot fi folosite dispozitive adjuvante in ideea mentinerii permeabile a cailor aeriene (canule nazo-faringiene, pipe Guedel)

BREATHING

Daca pacientul este in stop respirator este necesar asigurarea unui suport respirator artificial, prin ventilatie cu presiune intermitent pozitiva

Ventilatia "gura la gura", "gura la masca", sunt folosite in conditii de forta majora

Cel mai frecvent este utilizata ventilatia cu balon-masca

Baloanele de resuscitare folosite in practica pediatrica (Ruben, Ambu) au o valva unidirectionala si au un volum minim de 450 ml pentru a putea asigura un volum curent (tidal volume) de 10 ml/kg.

Presiunea de insuflatie nu trebuie sa depaseasca 20 cmH2O pentru a evita deschiderea cardiei (sfincter esofagian inferior) si regurgitarea continutului gastric in faringe

Baloanele de resuscitare au adaptata o sursa de oxigen care asigura un flux intre 10 -15 L/min de asa maniera ca FiO2 livrat pacientului sa fie intre 0,6 - 1

In locul baloanelor de resuscitare se pot folosi sisteme de ventilatie tip Jackson-Rees, adaptate la o sursa de oxigen; avantajul lor este ca pot oferi un FiO2 de 1 la debite de alimentare cuprinse intre 6 -10L

Frecventa ventilatorie = 30/min la nn si sugar, 20 la copilul 1-8 ani

CIRCULATION

Masajul cardiac extern - principala metoda de a asigura un flux sanguin minim pentru o oxigenare eficienta a organelor vitale (explicatia eficientei sale: a. teoria compresiei cardiace; b. teoria pompei toracice)

Este indicat cand nu se palpeaza pulsul sau cand frecventa cardiaca este < 80b/min la nn, <60b/min la sugar si exista semne de perfuzie tisulara compromisa

Monitorizarea eficientei se face prin palparea pulsului la arterele mari (carotida, radiala, femurala), timp de recolorare capilara, pulsoximetrie, ecg

La nn si sugar este recomandat ca masajul cardiac sa se faca cu 2-3 degete sau cu ambele police aplicate in 1/3 inf a sternului (sub linia mamelonara) cu restul palmelor inconjurand baza toracelui; frecventa recomandata este >100/min, amplitudinea miscarii toracelui fiind 1/3 -1/2 din diametrul anteroposterior al toracelui. Raportul compresie - ventilatie = 3/1

La copilul 1-8 ani este recomandat ca masajul cardiac sa se faca cu podul palmei aplicat in 1/3 inf a sternului, frecventa fiind 100/min, amplitudinea miscarii aplicate fiin1/3 - 1/2 din diametrul antero-posterior al toracelui, raportul compresie - ventilatie = 5 / 1

PEDIATRIC ADVANCED LIFE SUPPORT (PALS)

PALS se refera la manevrele si medicatia administrata pentru recuperarea si suportul functiei pulmonare si cardiace care se realizeaza intr-o unitate specializata in resuscitare

IOT si ventilatia cu presiune pozitiva cu FiO21 sunt cele mai sigure si eficiente metode pentru supleerea functiei pulmonare

Cat mai rapid posibil, bolnavul va fi intubat

In acest fel se realizeaza separarea caii aeriene de cea digestiva, evitandu-se aspirarea continutului gastric in caile aeriene

Concomitent se realizeaza un control strict al FiO2 , volumului curent (tidal volume) si presiunilor de insuflatie

Realizarea unui acces vascular este pasul 2 in PALS

Permite administrarea de fluide (Ringer sau SF) si droguri

Este evitata, in acest mod, administrarea endotraheala de droguri (atropina, lidocaina, izoprenalina, adrenalina, noradrenalina), practicata numai in conditiile imposibilitatii abordului venos

Dozele paentru administrarea endotraheala sunt de 10x mai mari decat pentru administrarea i.v. pentru obtinerea aceleasi conc. serice

Al 3-lea pas in PALS este minitorizarea stricta a bolnavului (ecg, SaO2, CO2 expirator, gazometrie sanguina)

Presupune alura ventriculara < 80 b/min la nn si sugar, <60 b/min la copilul 1-8 ani

Cauze: bradicardie sinusala, bloc A-V, ritm idioventricular

Daca pulsul este detectabil, insa sunt semne de perfuzie tisulara compromisa sau care nu se imbunatateste la ventilatie mecanica adecvata si masaj cardiac extern, se administreaza adrenalina in doza de 0,01 mg/kg; doze mai mari de adrenalina se administreaza daca pulsul nu este detectabil (0,1 mg/kg ?). Dozele de adrenalina se administreaza la 3-5 min.

Atropina este al 2-lea drog de ales in caz de bradicardie, doza fiind de 0,02 mg/kg (min 0,1mg, max 0,5mg/doza, cu o doza totala max de 1mg). Este considerata ca fiind mai putin eficienta decat adrenalina deoarece bradicardia este secundara hipoxiei prelungite, fapt pentru care cordul raspunde mai bine la adrenalina

Resuscitarea pentru bradicardie

Stimularea cardiaca transtoracica este indicata pentru bradicardiile refractare la adrenalina si atropina

Pace-maker-ul extern este reglat la o intensitate care sa permita fiecarui impuls un raspuns printr-o depolarizare ventriculara la un ritm adaptat varstei pacientului

Resuscitarea pentru stopul cardiac cu absenta pulsului dar cu prezenta activitatii electrice cardiace (pulseless electrical activity - PEA)

PEA include tahicardie ventriculara, fibrilatie ventriculara, disociatie electromecanica

Tahicardia si fibrilatia ventriculara

- defibrilarea este terapia de electie

- ventilatia cu oxigenare eficienta, masajul cardiac si accesul vascular sunt realizate in

timp ce este pregatita defibrilarea electrica

defibrilarea consta in depolarizarea simultana a tuturor celulelor miocardice ; aceasta

permite reluarea ritmului cardiac sub comanda nodulului sinusal. Sub 10 kg se

folosesc padele de uz pediatric, una este plasata mediosternal, iar cealalta la nivelul

apexului. Se incepe cu o doza de 2 J/kg, in caz de lipsa a raspunsului, dozele ulterioare

sunt de 4 J/kg. Primele 3 defibrilari sunt realizate intr-o frecventa rapida

daca defibrilarea esueaza - adrenalina 0,01mg/kg urmata de repetarea defibrilarii. Urmatoarele doze de adrenalina sunt de 0,1 mg/kg si sunt practicate la 3-5 min, fiind urmate de defibrilari cu 4J/kg

daca PEA persista se administreaza lidocaina in doza de 1mg/kg urmata de infuzie continua la doza de 20-50 mcg/kg. Bolusul de lidocaina poate fi urmat de repetarea defibrilarii.

Daca PEA persista, se administreaza bretylium - 5mg/kg, eventual o doza ulterioara de 10mg/kg

Resuscitare pentru stopul cardiac prin asistolie

Se caracterizeaza prin linie izoelectrica pe ecg

Tratamentul consta in ventilatie si oxigenare eficienta, masaj cardiac extern si administrarea de adrenalina. Doza initiala este de 0,01 mg/kg, ulterior 0,1 mg/kg la 3-5 minute

Droguri controversate in SCR

Calciul - in mod fiziologic intervine in cuplarea excitatiei cu contractia, avand un efect inotrop pozitiv dar, in acelasi timp, scade relaxarea fibrei miocardice. Nu s-a demonstrat ca imbunatateste prognosticul in SCR la copil. Mai mult, acumularea sa intracelulara, produce moarte celulara, iar leziunile de reperfuzie pot fi exacerbate de prezenta calciului. Este indicat pentru hipocalcemii, hiperpotasemii, hpermagneziemii documentate. ClCa are o mult mai buna biodisponibilitate decat cel gluconic.

- doza: 20 mg/kg i.v. lent pt ca gluconic 10%

Glucoza - hipoglicemia poate aparea in timpul perioadelor de stres si poate fi cauza de SCR la prematuri. Hipoglicemia probata (glicemie < 50mg/dL) se trateaza cu glucoza 10-20 % , 0,5 -1 mg/kg/doza

Bicarbonatul -administrarea de bicarbonat nu a fost dovedita a imbunatati prognosticul in SCR. Acidoza care apare in stopul cardiac rezulta din hipercarbie si hipoxmie si hiperproductie de acid lactic. Terapia cu bicarbonat creste nivelul bioxidului de carbon seric, mai ales daca ventilatia alveolara este inadecvata. Acest lucru poate agrava acidoza respiratorie deja existenta. Din aceasta cauza, bicarbonatul este indicat numai daca este probata acidoza metabolica cu pH < 7,2 sau daca stopul cardiac este prelungit si se apreciaza ca exista o acidoza metabolica grava in conditiile unei ventilatii corecte. Complicatiile terapiei cu bicarbonat includ: hipernatremia, hiperosmolaritate si alcaloza metabolica.

Doza = 1mEq/kg

Aspecte organizatorice ale resuscitarii SCR

In orice spital cu profil pediatric, trebuie sa existe o echipa care sa fie antrenata in resuscitarea SCR.

Aceasta echipa este formata dintr-un medic specializat in medicina de urgenta, 3-4 asistente antrenate in PALS si 1-2 terapeuti specialisti in suport ventilator

Acest lucru este obligatoriu in SUA, echipa fiind activata prin sistem paging, prin antrenamentul zilnic realizat reusind sa asigure un bun procentaj de reusite

Pana la venirea echipei, personalul PICU este obligat sa instituie BPLS

Toate datele referitoare la manevrele realizate in timpul resuscitarii si secventa acestora sunt consemnate in FO

In orice serviciu de TI pediatrica este obligatoriu existenta unei truse de resuscitare care contine: un defibrilator cu padele de uz pediatric, o trusa cu droguri de resuscitare clar marcate, laringoscop cu sonde de intubatie pentru toate varstele, balon Ruben si masti pentru toate varstele, sursa de oxigen portabila, sursa de aspiratie portabila