TRAUMATISMUL ABDOMINAL

TRAUMATISMUL  ABDOMINAL

Am avut de examinat bolnavul L. V. de sex masculin in varsta de 33 ani, de profesie agricultor, din mediul rural (Ogra, jud. Mures), care a fost internat in serviciul nostru azi, . 08. 09. 1997, in conditii de urgenta, pentru : dureri intense toracice in hemitoracele stang. dureri intense abdominale difuze, senzatie de sete, vertij, tendinta la lipotimie, absenta tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze, alterarea starii generale, dispnee.

Din antecedentele heredo-colaterale nu retinem nimic patologic pentru boala actuala.

Din antecedentele personale fiziologice nu retinem nimic semnificativ, neaga alergii medicamentoase, alimentare, neaga consumul de tutun, alcool, cafea.

Conditiile de viata si de munca : 4 persoane in 3 camere .

Din istoricul afectiunii aflam ca boala actuala are un debut brusc in urma cu 10 ore, cand, in urma unei caderi de la alt nivel (de la aproximativ 3m inaltime), prezinta dureri violente in hemitoracele stang, exacerbate de miscarile respiratorii, mai ales de inspir, obligandu-l la o pozitie antalgica, asociate cu dureri difuze abdominale, iar dupa mobilizarea bolnavului in vederea transportarii la spital, se constata tendinta la lipotimie. Se solicita ajutorul SMURD, care se deplaseaza la locul accidentului si decide aducerea de urgenta in clinica noastra a pacientului.

La internare bolnavul prezinta o stare generala alterata, orientat temporo-spatial, curba ponderala in platou, afebril, tranzit intestinal absent pentru materii fecale si gaze, mictiuni fiziologice, dureri violente in hemitoracele stang, dispnee inspiratorie, dureri difuze abdominale, tendinta la lipotimie la trecerea din clinostatism in ortostatism, diureza spontana aproximativ 1000ml, TA=100/60 mm Hg, AV=90/min.

Din examenul obiectiv pe aparate si sisteme retinem : I=175 cm, G=75kg., tipul constitutonal normostenic, pozitie activa la pat, facies expresiv tradand suferinta, tegumente si mucoase vizibil uscate, slab colorate, conjunctive normal colorate. Tesut celular subcutanat normal reprezentat. Sistem muscular : normoton, normokinetic. Sistem ganglionar periferic : ganglioni periferici mariti patologic nu se palpeaza.

Sistem osteo-articular : integru, mobilitate pastrata, miscari active si pasive ample, nedureroase, coloana vertebrala prezinta in regiunea cervicala sensibilitate la percutie.

Aparat respirator : vezi examenul local

Aparat cardio-vascular : soc apexian in spatiul V intercostal, lateral de linia medioclaviculara stanga, AMC in limite fiziologice, zgomote cardiace ritmice, bine batute, puls central si periferic sincron 90 a minut, puls periferic prezent la toate focarele, fara sufluri patologice supraadaugate, TA= 100 a 60 mm Hg.

Aparat digestiv : vezi examen local.

Aparat uro-genital : loje renale nedureroase la percutie, manevra Giordano negativa bilateral, mictiuni fiziologice, urini normocrome, organe genitale externe conform sexului si varstei.

Sistem endocrin : glanda tiroida -relatii normale.

SNC : orientat temporo-spatial, constienta pastrata, ROT si RPFM prezente bilateral .

EXAMEN LOCAL :

ABDOMEN

INSPECTIE : dantura neglijata, cu dentitie incompleta, limba saburala, deglutitie normala, abdomen sub planul xifo-pubian, nu participa miscarile respiratorii, cicatrice ombilicala normal situata si conformata.

PALPARE : abdomen destins, "plin", sensibilitate difuza cu maxim in hipocondrul stang, orificii herniare libere, ficat nepalpabil, semnul Kehr, semnul Blumberg pozitive .

PERCUTIE : zone de matitate alterneaza cu zone de timpanism, diametru prehepatic 11. 5 cm, semnul Mandel pozitiv in hipocondrul stang.

AUSCULTATIE : murmur intestinal absent.

T. R. : sfincter normoton, ampula rectala plina cu materii fecale, fara modificari patologice, prostata -relatii normale, indexul inmanusat nu se pateaza cu secretii patologice .

TORACE

INSPECTIE : torace normal conformat, participa diminuat pe stanga la miscarile respiratorii.

PALPARE : freamat pectoral prezent bilateral, cracmente osoase la nivelul coastei X stangi, arc lateral.

PERCUTIE : sonoritate pulmonara prezenta bilateral, excursii diafragmatice reduse pe stanga, de semnul Pitt-Balance pozitiv.

AUSCULTATIE : murmur vezicular prezent bilateral

Din elementele de anamneza, din examenul obiectiv pe aparate si sisteme precum si din examenul local m-am indreptat catre o suferinta de tip traumatic toraco-abdominal, catre un diagnostic de probabilitate de traumatism toraco-abdominal inchis cu fractura coastei X, abdomen acut chirurgical posttraumatic, suspect ruptura splenica, care mi se pare bine sustinut de dureri violente in hemitoracele stang, exacerbate de miscarile respiratorii, dispnee, crepitatii osoase la coasta X arc lateral, tahicardie, hipotensiune, senzatie de sete, tendinta la lipotimie, semnele Kehr si Pitt-Balance pozitive, sensibilitatea difuza, semnul Mandel pozitiv in hipocondrul stang, hipomobilitatea diafragmului stang, semnul Blumberg pozitiv la un barbat tanar, aparent sanatos in antecedente, fara tare organice survenite in urma unei caderi de la alt nivel

Pentru stabilirea diagnosticului si a configuratiei biologice actuale a bolnavei am considerat necesara o explorare complementara tintita reprezentata de :

1. Explorari pentru economia generala a organismului :

-hemoleucograma : nr. L: 19000/mm3

-hematocrit-pentru depistarea unei anemii-48%

-glicemia-pentru depistarea unui diabet zaharat latent-90mg%

-uree, creatinina, acid uric- pentru depistarea unei eventuale afectari renale-52mg%, 0. 9mg%

-TS, TC, fibrinogenemie, nr. trombocite-pentru depistarea unei eventuale coagulopatii

-ionograma-pentru depistarea unui eventual dezechilibru electrolitic-Na 142mEq/l, K 4. 2mEq/l

-curba febrila

-curba ponderala

. -testul la xilina, la iod

-EKG.

-Rtg toracica- ne indica fractura coastei X arc lateral si pentru depistarea unei eventuale afectari pleuro-pulmonare (excluse prin examenul radiologic)

--Proteinemie-10. 5g%

-Grup sangvin, Rh

--examen urina-pentru a depista eventuala afectare renala

2. Explorari pentru diagnosticul pozitiv si diferential :

Examen radiologic abdominal pe gol- pentru a depista un pneumoperitoneu (cel efectuat exclude pneumoperitoneul sau nivelele hidroaerice)

EDS- pentru a depista eventuale leziuni traumatice (esofag, stomac, duoden -relatii normale)

Echografie abdominala : ficat cu echostructura omogena, colecist transsonic fara imagini de calculi, cbp-de calibru normal, vp-8mm, pancreas-relatii normale, splina - modificare cu caracter sfacelar, transsonica, de tip lichidian, fara delimitare precisa, rinichi stang si drept-fara imagini de calculi, fara hidronefroza, vezica urinara in semidepletie, fundul de sac Douglas cu continut lichidian.

Tomografia computerizata-cea mai fidela, ar putea releva leziuni pancreatice, duodenale retroperitoneale ( cea efectuata nu indica leziuni)

Punctia si lavajul abdominal-pozitiv

Laparoscopia diagnostica-pentru vizualizarea directa a leziunilor

Arteriografia selectiva -ar vizualiza sursa unei hemoragii interne

Echografia intraoperatorie

Colonoscopie -pentru depistarea unui eventuale leziuni traumatice concomitentente

Ne-ar fi fost utile si alte determinari paraclinice ; amilazemie, amilazurie, pentru aprecierea participarii pancreasului in traumatism.

Analizarea examinarilor paraclinice mai sus mentionate ne arata ca avem un bolnav deshidratat, cu hemoperitoneu, cu o hemoragie interna activa, fara alte tare.

In cele din urma datele de anamneza (dureri violente in hemitoracele stang, exacerbate de miscarile respiratorii, dispnee, si, dureri difuze abdominale, survenite in urma unei caderi de la alt nivel (3m), la un barbat tanar, netarat, examenul obiectiv general, local ( crepitatii osoase la nivelul coastei X, arc lateral, sensibilitate difuza abdominala, semnul Blumberg, semnele Kehr si Pitt-Balance, pozitive, tranzit absent pentru materii fecale si gaze, senzatie chinuitoare de sete, tegumente si mucoase palide, uscate, slab colorate, facies suferind cu ochii adanciti in orbite, cu lavajul abdominal pozitiv) , explorarile complementare ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de traumatism toraco-abdominal inchis cu fractura coastei X, arc lateral, abdomen acut chirurgical posttraumatic verosimil hemoperitoneu prin ruptura de splina. Cu toate ca diagnosticul este bine sustinut, precizarea cu certitudine a etiologiei acestuia facandu-se doar intraoperator, este necesara trecerea in revista a unor elemente de diagnostic diferential : :

-leziuni ale viscerelor cavitare (esofag abdominal, stomac, duoden intraperitoneal, colon transvers, intestin subtire) -se exclud prin lipsa pneumoperitoneului, EDS, colonoscopie, dar pot fi si surprize intraoperatorii.

-leziune hepatica-se exclude prin echografia abdominala

-rupturi ale diafragmului-excluse prin radioscopia abdominala pe gol, CT

-leziuni ale mezocolonului, mezenterului-CT, aspect intraoperator

-leziuni ale duodenului retroperitoneal-sindrom de retroperitonita Kanavel, febra, aspect intraoperator

-hematomul retroperitoneal -CT, echografia abdominala, intraoperator

-leziunea marilor vase -in acest caz evolutia ar fi spre, hemoragie cataclismica

-leziuni reno-ureterale -se exclude clinic, prin examenul de urina (lipsa hematuriei), CT, eventual urografie de urgenta

Diagnosticul definitiv este traumatism toraco-abdominal inchis cu fractura coastei X, arc lateral, abdomen acut chirurgical posttraumatic verosimil hemoperitoneu prin ruptura de splina .

Evolutia fara tratament este spre deces fiind vorba de un abdomen acut chirurgical posttraumatic, tratamentul chirurgical fiind singurul capabil sa aduca scoaterea din riscul vital si vindecarea.

Indicatia chirurgicala are un caracter absolut in conditii de urgenta imediata, tratamentul medical venind in discutie in sensul pregatirii preoperatorii si postoperator.

Riscul operator pe scara Adriani-Moore este V.

Momentul operator este optim tinand seama de starea generala a bolnavului si a examinarilor paraclinice, fiind echilibrat electrolitic,, respirator, echilibrat biologic, avand in vedere caracterul absolut al indicatiei chirurgicala.

Pregatirea preoperatorie : are in vedere asigurarea unei linii venoase, instalarea unei sonde nazale pentru aspiratie gastrica, a unei sonde vezicale ( urmarirea diurezei), masurarea PVC, reechilibrarea hidrica chiar pe masa de operatie, pregatire psihica, pregatire locala- toaleta si epilarea abdomenului.

Anestezia : generala cu IOT, asigurand analgezie, hipnoza, relaxare musculara si protectie vegetativa .

Accidentele anestezice : lezarea buzelor, a arcadelor dentare, a limbii, a laringelui, a glotei, a corzilor vocale, intubarea esofagului, ventilarea unui singur plaman, imposibilitatea intubatiei, stopul cardio-respirator.

Instrumentar :

-comun pentru interventiile mari

-special in functie de natura leziunilor descoperite intraoperator

Dispozitiv operator :

-bolnava -decubit dorsal cu  membrele superioare drept in abductie cu vena periferica incanulata

-echipa operatorie : -operatorul -de partea dreapta a bolnavului

-ajutorul I - de partea opusa

-ajutorul II -de partea si la stinga operatorului

Interventia chirurgicala propusa este laparatomie exploratorie, amploarea si conduita ulterioara fiind hotarate intraoperator.

Incizia pe care o voi practica este mediana superioara, xifo-ombilicala, cu posibilitatea prelungirii sale in functie de leziunile decelate intraoperator. Optez pentru aceasta incizie intrucat confera o vizibilitate buna in special pentru etajul supramezocolic. Dupa izolarea cavitatii peritoneale se va proceda la o explorare minutioasa atat a etajului supra cat si mezocolic, inclusiv a micului bazin. Daca intraoperator se confirma leziunea prezumtiva si anume leziunea splenica, se va proceda la splenectomie, cu controlul cavitatii, drenajului lojei splenice si refacerea peretelui abdominal.

Incidente si accidente intraoperatorii :

-hemoragia -la nivelul pediculului, la nivelul aderentelor cu diafragmul-hemostaza

-leziunea de pancreas, canal Wirsung-recunoastere+reconstructie sau anastomoza cu jejunul in omega sau in Y

-leziune colica, enterica-recunoastere +rafie

-leziune renala sau de vena renala stanga-sutura sau nefrectomie

Ingrijiri postoperatorii :

Generale;

-combaterea durerii

-mobilizare precoce

-urmarirea atenta din punct de vedere biologic (reechilibrare hidroelectrolitica, calorica

-urmarirea reluarii tranzitului intestinal, aspiratie gastrica continua

Locale:

-tratament local-schimbarea zilnica a pansamentului

-permeabilizarea tuburilor de dren, scurtarea la 3-5 zile, suprimarea lor la 5-7 zile in raport cu cantitatea si calitatea drenatului.

-scoaterea firelor la 7 zile postoperatorii

Complicatii postoperatorii :

A. PRECOCE

1. Generale:

-bronhopneumonie-tratament antibiotic

-embolie pulmonara, infarct pulmonar-tratament ATI

-IMA-tratament cardiologic+ATI

-tromboza, tromboflebita membrelor inferioare -heparinoterapie, antiinflamatoare

-trombocitoza marcata -urmarire si tratament anticoagulant la nevoie

-retentie acuta de urina

-hipertermia post-splenectomie-tratament simptomatic

-hematemezele postsplenectomie

2. Locale :

-hemoragie severa-prin deraparea unor ligaturi-reinterventie si hemostaza

-hemoragie difuza-consecutiva hipoprotrombinemiei sau unor tulburari ale mecanismelor de coagulare

-pancreatite acute si fistule pancreatice -tratament energic al pancreatitei si tratamentul fie conservator, fie reinterventie, in functie de debitul fistulei

-ocluzii intestinale precoce -reinterventie

-abcese subfrenice stangi-reinterventie si evacuare

-pleurezii seroase stangi-punctie evacuatorie

-fistule digestive (gastrice, colice) si urinare-consecutive unor leziuni iatrogene nerecunoscute intraoperator- reinterventie

-supuratia plagii-tratament local

-evisceratia -reinterventiei

-tromboza extensiva a venei splenice-tratament energic anticoagulant, antiinflamator, antibiotic

B. TARDIVE:

-cicatrice vicioasa

-eventratie

-granulom de fir

-ocluzie intestinala postoperatorie tardiva

-tromboza extensiva

-infarct intestino-mezenteric

Mortalitatea intraoperatorie este apropiata de 5%. Prognosticul este favorabil atat imediat cat si tardiv, cu reintegrare in societate, familie rapida.

La externare, se recomanda evitarea eforturilor fizice mari 6 luni, cu controlul periodic al numarului de trombocite/mm3.

Particularitatea cazului -barbat tanar, netarat, victima a unui traumatism toraco-abdominal inchis cu fractura coastei X arc lateral si cu hemoperitoneu prin traumatism de splina.