Semiologia chirurgicala a pancreasului

SEMIOLOGIA CHIRURGICALA A PANCREASULUI

NOTIUNI DE ANATOMIE

Pancreasul este un organ retroperitoneal, situat in abdomenul superior, inaintea coloanei vertebrale, inapoia stomacului, dispus transversal intre^: ansa duodenala si splina. Pancreasul prezinta un cap, situat in potcoava duodenala, un corp, separat de capul pancreatic prin colul sau istmul pancreatic si o coada. La nivelul istmului pancreatic, pe marginea inferioara a acestuia se descrie incizura pancreatica ce prezinta raporturi cu artera si vena mezenterica superioara, care la acest nivel trec posterior de pancreas pentru a forma vena porta prin confluenta cu trunchiul mezenterico-lienal.

Vascularizatia pancreasului este asigurata de ramuri din trunchiul celiac si din artera mezenterica superioara.

Vascularizatia capului pancreatic este comuna cu duodenului si a canalului coledoc si este asigurata de:

artera pancreatico-duodenala superioara, ram din artera gastro-duodenala; artera pancreatico-duodenala inferioara, ram din artera mezenterica superioara. Corpul si coada pancreasului sunt vascularizate de: artera pancreatica dorsala, ram din artera splenica; artera pancreatica magna. ram al arterei splenice;

artera cozii pancreasului, de asemenea ram din artera splenica, cu origine in hilul splinei.

Drenajul venos al pancreasului se realizeaza catre sistemul port, fie direct, fie prin intermediul ramurilor venei porte (vena splenica, vena mezenterica inferioara sau vena mezenterica superioara).

Drenajul limfatic al pancreasului se realizeaza in nodulii peripancreatici, apoi in nodulii limfatici dispusi de-a lungul pediculilor vasculari principali ai pancreasului (grupul pancreatico-lienal si grupul pancreatico-duodenal) si ulterior in grupul ganglionilor limfatici celiaci si mezenterici superiori.

Inervatia pancreasului este de tip vegetativ, parasimpatic (nervul vag, cu ramuri provenite din plexul celiac) si simpatic (nervii splanchnici).

NOTIUNI DE FIZIOLOGIE

Din punct de vedere functional, pancreasul este o glanda cu secretie exocrina si endocrina.¹

Secretia exocrina este reprezentata de sucul pancreatic - lichid clar, transparent, puternic alcalin (pH 7,6-8,2). Cantitatea de suc pancreatic pe 24 de ore este de circa 1500 ml, din care 98,6% este apa si 1,5% reziduu uscat, format din substante anorganice si organice. Substantele organice sunt reprezentate de enzimele pancreatice cu rol in digestie si anume: amilaza pancreatica, cu rol glicolitic;

enzimele proteolitice: endopeptidaze (tripsina, chimotripsina, elastaza, colagenaza), exopeptidaze (carboxipeptidaza) si nucleaze (ribonucleaze, dezoxiribonucleaze);

enzime lipolitice: lipaza pancreatica, colesterolesteraza, fosfolipaza A2. Secretia pancreatica exocrina este influentata de factori umorali si nervosi. Factorii umorali sunt:

secretina: stimuleaza secretia de suc pancreatic bogat in bicarbonat; colecistokinina si gastrina cu efect stimulant asupra secretiei enzimatice a pancreasului;

glucagonul: reduce secretia enzimatica pancreatica; . .

semne de hiperglicemie (obnubilare, halena cetdzica) sau hipoglicemie (paloare,
transpiratii reci, obnubilare pana la coma hipogliqemiea), care traduc interesarea
pancreasului endocrin; _:

varsaturi: pot fi expresia iritatiei de -vecinatate a peretelui tubului digestiv
(gastroduodenita de insotire) sau pot fi determinate de obstructia mecanica a
acestuia (obstructie duodenala in cancerul de cap de pancreas sau pancreatitele
cronice) (in aceasta situatie au caracter de staza). Varsaturile abundente cu suc
gastric, hiperacide insotite de dureri epigastrice intense pot fi intalnite in sindromul
Zollinger-Ellison (ulcere gastrice si/sau duodenale determinate de hipersecretia de
gastrina de catre o tumoare pancreatica gastrino-secretoare).

diaree in sindromul Zollinger-Ellison, steatoree in pancreatitele cronice.

hemoragia digestiva superioara apare ca o complicatie a cancerului de corp si
coada de pancreas (prin hipertensiune portala segmentara), dar si in pancreatitele
acute sau cronice.

Semnele de suferinta biliara pot fi reprezentate de colicile biliare si icterul,
prezente in cancerul pancreatic, pancreatitele acute sau cronice. in cancerul de cap
de pancreas icterul are debut insidios, intensitate mare si evolutie progresiva, fara
remisiuni; icterul cu remisiuni, cu sau fara episoade de angiocolita poate fi prezent
in pancreatita cronica. In pancreatita acuta icterul poate fi determinat de un calcul
obstructiv in coledocul inferior (cauza a pancreatitei acute), de compresiunea
coledocului intrapancreatic sau de insuficienta hepatica, expresie a insuficientei
multiorganice din pancreatitele acute severe.

SEMNELE GENERALE pot fi bine exprimate in multe afectiuni pancreatice; astfel, in pancreatitele acute starea generala este alterata de la inceput, in pancreatitele cronice starea generala se altereaza in cursul episoadelor dureroase in timp ce in cancerul de pancreas starea generala este alterata rapid in evolutie si se insoteste de o pierdere ponderala semnificativa intr-un interval de timp scurt.

EXAMENUL OBIECTIV al abdomenului poate decela in suferintele pancreatice:

Inspectia poate evidentia distensia abdominala, secundara ileusului dinamic in pancreatitele acute, sau deformarea (bombarea) regiunii epigastrice sau mezogastrice in pancreatita acuta, pseudochistul sau chistul pancreatic.

Palparea poate evidentia:

Durere si impastare epigastrica sau aparare musculara epigastrica - in pancreatita

acuta;

Durere provocata in pancreatita cronica:

Semnul Mallet-Guy - durere provocata la palparea in varful Qx stangi,
cu bolnavul asezat in decubit lateral drept;

Semnul Mayo-Robson - durere provocata in unghiul costo-lombar stang;

Punctul pancreatic - pe linia ombilico-axilara dreapta, la 5-6 cm de
ombilic;

Punctul Leger - la intersectia rebordului costal stang cu marginea
externa a dreptului abdominal

Zona pancreatico-coledociana Chauffard

Tumoare epigastrica - dura, neregulata, fixa in cancerul de pancreas; tumoare bine delimitata, dureroasa, renitenta, cu suprafata neteda, aparuta la 2-3 saptamani de la debutul unei PA - pseudochistul de pancreas. Splenomegalie - hipertensiune portala segmentara de cauza pancreatica;.

ANAMNEZA retine debutul brusc, la un subiect cu antecedente hepatobiliare, alcoolic sau aparent sanatos, dupa o masa copioasa bogata in grasimi si alcool.

SIMPTOME SI SEMNE FUNCTIONALE DIGESTIVE

Durerea (95%) - semnul major si precoce, care domina tabloul clinic, prezinta urmatoarele caracteristici:

debut brutal, in plina sanatate aparenta;

localizare in etajul abdominal superior, mai frecvent epigastric sau periombilical;

iradiere:

"in bara' in hipocondrul drept si cel stang si in umarul stang;

dorsala, transfixianta spre coloana vertebrala;

in ambele lombe, mai ales stanga; /

in umarul stang;

bolnavul adopta pozitia antalgica de "cocos de pusca'.

intensitate variabila, frecvent violenta, rareori moderata;

caracter de crampa, arsura profunda, persistenta, continua;

rezistenta la analgezicele obisnuite;

se insoteste de greata, varsaturi, anxietate, stare de soc (tegumente palide,

transpiratii reci).

Greata si varsaturile sunt contemporane cu durerea sau o preced. Varsaturile sunt precoce, repetate, initial alimentare apoi bilioase, pot fi foarte abundente (6-71/24 de ore); uneori pot fi hemoragice (pronostic grav).

Tulburari de tranzit digestiv - de obicei pareza gastrointestinala, mai rar diaree.

EXAMEN CLINIC OBIECTIV Semne fizice abdominale

Inspectia evidentiaza:

meteorism abdominal moderat

abdomenul mobil cu respiratia; miscarile bazei hemitoracelui drept sunt limitate in

colecisto-pancreatita acuta;

pete echimotice supraombilicale (semnul Halsted), periombilicale (semnul

Cullen), pe flancuri (Grey-Turner) sau in regiunea inghinala (Fox) - la 2-3 zile de

la debut. Au valoare diagnostica si semnifica migrarea hematomului din loja

pancreatica;

Palparea deceleaza:

durere abdominala provocata in epigastru, subcosta! stang si in unghiul costo- vertebral stang;

aparare musculara epigastrica moderata;

aparare musculara epigastrica si impastare profunda, in formele grave;

meteorism moderat, nedureros, fara aparare sau contractura in restul abdomenului;

durere provocata in punctul cistic.

Percutia este dureroasa in epigastru, cu matitate prehepatica prezenta, posibil matitate deplasabila pe flancuri (ascita).

Auscultatia - silentium abdominal.

Tuseul rectal este de obicei¹ negativ, uneori fundul de sac Douglas este destins si sensibil (ascita).

Semne generale

- alterarea precoce a starii generale, cu stare de soc in formele severe;

Radiografia gastroduddentiia: *

largirea cadrului duodenal, - impingerea anterioara a stomacului prin edemul pancreatic si colectiile pancreatiee

si peripancreatice.

Colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) este indicata la pacientii cu PA biliara, icter mecanic persistent sau angiocolita, permitand diagnosticul etiologic si tratamentul obstructiei biliare.

Tomografia computerizata este considerata metoda cu cea mai mare acuratete in diagnosticul PA - "standard de aur'. Prima examinare CT va fi efectuata la 72 de ore de la debutul PA, ulterior fiind repetata in functie de aspectul morfologic constata si de evolutia clinica a pacientului.

CT a permis stabilirea unor scoruri de gravitate, cea mai utilizata fiind clasificarea Balthazar:

pancreas normal CT - clasa A;

pancreas marit de volum, cu dilatare wirsungiana sau colectie lichidiana intraglandulara, dar cu absenta necrozei pancreatice - clasa B; clasa B + infiltrarea grasimii peripancreatice - clasa C; clasa C + colectie lichidiana la distanta - clasa D;

clasa B + mai mult de 2 colectii la distanta sau bule de gaz pancreatice sau peripancreatice, (semnifica infectia cu germeni anaerobi a focarelor de necroza pancreatica) - clasa E.

Formele severe de PA se incadreaza in clasele C, D si E; formele usoare de PA corespund claselor A si B.

Rezonanta magnetica nucleara ofera aceleasi informatii ca si CT, dar cu rezolutie mai buna si cu avantajul ca evita riscul cumulativ al iradierii atunci cand este necesara repetarea examinarii.

Paracenteza diagnostica, completata eventual cu lavaj peritoneal este indicata in formele severe cu diagnostic incert; pledeaza pentru diagnosticul de PA daca lichidul peritoneal depaseste 20 ml, este inchis la culoare, fara miros, nu contine germeni pe frotiul Gram si contine titruri mari de amilaze. in prezent si-a pierdut din importanta in favoarea explorarilor imagistice.

Laparoscopia diagnostica si in absenta acesteia laparotomia diagnostica raman indicate in incertitudinea diagnostica dupa efectuarea testelor biologice si imagistice. In prezent laparotomia nu mai este acceptata ca metoda diagnostica in PA, dar acest fapt este dependent de dotarea spitalului respectiv.

COMPLICATII LOCALE ALE PANCREATITEI ACUTE

SECHESTRUL PANCREATIC: este o complicatie precoce a pancreatitei acute; procesul ischemic segmentar realizeaza o necroza aseptica de marime variabila, numita "sechestru glandular'. Semiologie: greutate si jena epigastrica, tulburari dispeptice, febra, tahicardie, declinul starii generale. Examenul local al abdomenului evidentiaza la palpare o zona de impastare epigastrica.

Biologic: leucocitoza, VSH crescut. Imagistic ecografia si mai ales tomografia computerizata sunt utile in stabilirea diagnosticului si urmarirea evolutiei sechestrului.

SUPURATIA FOCARELOR DE NECROZA, poate imbraca urmatoarele forme: abcesul pancreatic sau extrapancreatic: stare septica, dureri supramezocolice, impastare dureroasa, de obicei supramezocolica; celulita retroperitoneala: proces supurativ cu evolutie grava.

tumora abdominala dura, fixa, neregulata localizata in etajul abdominal superior; ascita, mase tumorale abdominale multiple (carcinomatoza peritoneala), metastaze ombilicale (semnul Mary Joseph) - in faze avansate.

CANCERUL DE CORP DE PANCREAS

Tabloul clinic subiectiv este dominat de sindromul pancreatico-solar.

durere abdominala cu localizare epigastrica si iradiere dorsala, de intensitate mare,

cu evolutie in crize dureroase ce se repeta, devenind rapid continua si rebela la

tratament; este neinfluentata de alimentatie, se accentueaza in decubit dorsal si

cedeaza partial la analgetice si flexia trunchiului. Se insoteste de:

anorexie, varsaturi si alterarea rapida a starii generale;

scadere ponderala - constant intalnita (peste 90% din pacienti), rapida si severa

(atinge pana la 20% din greutatea corporala)

Examenul clinic obiectiv evidentiaza la inspectia generala un bolnav denutrit, cu stare generala alterata. Examenul local al abdomenului poate decela o impastare epigastrica dureroasa sau tumora epigastrica dura, fixa, mobila ritmic cu pulsatiile aortei.

CANCERUL DE COADA DE PANCREAS

Tabloul clinic subiectiv se caracterizeaza prin debutul insidios, cu simptomatologie necaracteristica: anorexie, scadere ponderala, durere abdominala in hipocondrul stang.

Examenul obiectiv al abdomenului poate evidentia tumora abdominala in hipocondrul stang, dura, fixa, fara contact lombar, interpusa intre sonoritatea gastrica si cea colica

CANCERUL PANCREATIC DIFUZ

are simptomatologia formelor localizate.

in stadiile avansate la semnele descrise anterior se asociaza semne si simptome determinate de prezenta metastazelor:

ascita carcinomatoasa (distensie abdominala, abdomen de batracian, semnul

valului prezent, eventual mase tumorale palpabile intraabdominal prin epiplooita

neoplazica si carcinomatoza peritoneala);

hepatomegalie neregulata, icter (metastaze hepatice);

tuseul rectal poate evidentia infiltratia si cartonarea fundului de sac Douglas

(semnul Biumer) prin carcinomatoza peritoneala pelvina.

INVESTIGA TII PARACLINICE IN CANCERUL DE PANCREAS

Investigatii biologice

teste de retentie biliara pozitive: hiperbilirubinemie, hipercolesterolemie, FAL
crescuta, LAP crescuta, 5-nucleotidaza crescuta

hemograma (anemie)

scaderea protrombinei, ameliorata dupa administrarea de vitamina K {test Koller
pozitiv)

Dozare markeri serologici: atg pancreatic oncofetal (pozitiv in 95% din cazuri),
CA 19-9

Explorari imagistice

1. Ecografia abdominala - de rutina

Examene de laborator: dozarea gastrinei serice circulante arata valori foarte mari
(peste lOOOpg/ml).

III. GLUCAGONOMUL

Este o tumora a celulelor alfa pancreatice, secretanle de glucagon. Anamneza si examenul clinic obiectiv evidentiaza leziuni de glosita, dermatita (eritem necrolitic migrator, localizat preponderent pe abdomenul inferior, perineu si perioral) si scadere ponderala. Explorarile de laborator arata hiperglicemie cu diabet zaharat bland.

IV. SOMATOSTATINOMUL

Este o afectiune caracterizata prin prezenta de adenoame cu origine in celulele pancreatice delta, secretante de somatostatina. Anamneza, examenul clinic obiectiv si explorarile paraclinice complementare vor evidentia modificarile caracteristice: prezenta diabetului zaharat (inhibarea secretiei de insulina), steatoree, hipoclorhidrie si litiaza biliara.

V. VIP-omul (SDR. VERNER-MORRISON), WDHA (watery diarheea,
hipokeliemia and aclorhydria)

Este o tumora a celulelor insulare delta-1, secretante in principal de VIP (polipeptidul vasoactiv intestinal) dar si de PGE1. in 50% din cazuri sunt tumori maligne, cu metastaze extrapancreatice.

Anamneza si examenul clinic obiectiv evidentiaza prezenta unei diarei apoase, abundente (peste 3 l/zi - 'holera pancreatica'), precum si simptome si semne de hipokaliemie si aclorhidrie, demonstrate prin examene paraclinice complementare.

VI. SDR. CARCINOID

Este consecinta hipersecretiei de serotonina si substanta P, determinata de tumori localizate in tesutul enterocromafin din insulele Langerhans. Anamneza si examenul clinic obiectiv evidentiaza: - roseata tegumentara

dureri abdominale colicative insotite de diaree tahicardie

dispnee, wheezing (bronhospasm)

VII. TUMORILE CELULELOR INSULARE NESECRETANTE
(NEFUNCTIONALE)

Reprezinta 15-20% din totalul tumorilor cu origine in tesutul pancreatic endocrin, prezentand manifestari clinice similare cu ale tumorilor pancreatice cu origine exocrina. Rata de malignizare este foarte mare.

prezenta scaderii ponderale, a transpiratiilor nocturne, febra - frecvente in afectiunile hematologice care implica splina;

fenomene de compresiune respiratorii sau digestive (dispnee, tuse seaca, anorexie, senzatie de plenitudine epigastrica, constipatie).

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

Inspectia: poate evidentia deformarea bazei hemitoracelui stang, a hipocondrului si flancului stang in splenomegaliile voluminoase.

Palparea splinei se efectueaza cu bolnavul in decubit dorsal, usor inclinat catre dreapta, sau in decubit lateral drept, cu cotul stang pe crestetul capului si genunchii flectati; examinatorul, plasat in dreapta bolnavului, cu mainile a plat sub rebordul costal stang, curbeaza extremitatile degetelor care se insinueaza sub marginea coastelor, in timp ce bolnavul inspira profund. Palparea apreciaza dimensiunile splinei, consistenta, forma, suprafata si mobilitatea splinei.

Splina normala nu este accesibila palparii; splenomegalia se percepe la palpare ca o masa tumorala situata in hipocondrul stang, balotabila, care urmeaza miscarile respiratorii si prezinta o margine crenelata. In clasificarea OMS splenomegaliile evolueaza in 5 stadii:

- splina normala, nepalpabila;

- splina palpabila numai in inspir profund;

II - splina palpabila in respiratie normala pe linia mamelonara stanga, dar nu
depaseste linia orizontala ce trece la jumatatea distantei dintre rebordul costal si
ombilic;

III   - splina coboara sub aceasta linie, dar nu depaseste orizontala ce trece prin
ombilic;

IV       - splina se palpeaza sub ombilic, dar nu depaseste jumatatea distantei dintre
ombilic si simfiza pubiana;

V - splina se palpeaza sub aceasta linie.

Splina palpabila trebuie diferentiata de rinichiul stang ptozat sau marit de volum prin: marginea anterioara crenelata;

caracterul superficial: mana care palpeaza nu poate patrunde intre formatiune si rebordul costal, dar poate patrunde sub marginea inferioara a acesteia; absenta contactului lombar.

Consistenta splinei poate fi moale (in boli infectioase - febra tifoida), elastica (abces splenic, chist hidatic splenic) sau dura (tumori splenice maligne, leucemii, malarie).

Sensibilitatea la palparea splinei apare in abcese splenice, rupturi si unele tumori splenice.

Suprafata splinei poate fi neteda sau neregulata (tumori, leucemii, tuberculoza). Mobilitatea splinei (cranio-caudal si spre ombilic) este disparuta in afectiunile insotite de perisplenita si in cazul splenomegaliilor gigante.

In caz de perisplenita, palparea poate decela prezenta frecaturilor splenice,

Percutia splinei se realizeaza cu examinatorul in dreapta bolnavului, pacientul fiind asezat in decubit lateral drept, cu mana stanga deasupra capului. Se percuta usor, de sus in jos, pe linia axilara anterioara, medie si posterioara, de la coasta VII in jos. in mod normal se poate evidentia o zona de submatitate intre coastele IX si XI, cu un diametru de 3-5 cm. Percutia are valoare in cazul splenomegaliilor mici, care nu se pot palpa usor. Splina normala nu se percuta.

Auscultatia da relatii numai in cazul in care procesul patologic splenic s-a complicat cu perisplenita, situatie in care se poate auzi frecatura splenica. ^!

Manifestari clinice posibile - tumefierea testiculara (uneori in timpul unei
septicemii, sau accesului de malarie) si exceptional ocluzia intestinala.
Diagnosticul preoperator-sein tigrafie. :

6. Splina mobila - se caracterizeaza semiologic prin palparea splinei ca o tumora abdominala careia i se percepe incizura caracteristica a marginii anterioare, in alta regiune decat normal, uneori chiar in fosa iliaca dreapta; cand se asociaza splenomegalie importanta apar crize de,, ^subocluzie intestinala , datorate compresiunii pe tubul digestiv.

a. Complicatia cea mai frecventa si severa este torsiunea splinei in jurul pediculului sau vascular, care poate fii totala sau partiala. Simptomatologia este de abdomen acut chirurgical: durere abdominala intensa, greturi, varsaturi, ileus paralitic, semne de revarsat peritoneal, tumora abdominala dura si sensibila care creste progresiv in dimensiuni; uneori pacientul prezinta in antecedente episoade de torsiuni partiale recidivante. Ecografia evidentiaza tumora, hemoperitoneul si tromboza axului venos splenic, in contextul absentei imaginii splenice in hipocondrul stang.

TRAUMATISMELE SPLINEI

Splina este organul abdominal cel mai frecvent lezat in traumatismele abdominale si toraco- abdomi nale.

Semiologia este dependenta de forma clinica de ruptura splenica, uneori antecedentele avand o importanta diagnostica deosebita: contuzie forte a hipocondrului stang sau regiunii lombare stangi, strivirea bazei hemitoracelui stang, plagi cu traiect prin loja splenica, fracturi costale inferioare.

a) Hemoragie intraperiioneala patenta sau "inundatia peritoneala' (75% din
cazuri), asociaza:

Socul hipovolemic: paloare intensa, agitatie, sete, lipotimii, dispnee extremitati reci si umede, tahicardie, hipotensiune arteriala, puls periferic filiform, oligurie. Semne locale:

dureri spontane localizate in hipocondrul stang si/sau flancul stang,
care iradiaza spontan sau la palpare in umarul stang {semn Kehr) si
subscapular stang sau la baza gatului (semn Saegesser);

sensibilitate la palparea sau decompresiunea hipocondrului stang,
cu sau fara aparare sau contractura musculara la acest nivel
(expresie a contuziei parietale sau a leziunii urmi viscer cavitar);

masa tumorala in hipocondrul stang cu limite imprecise, sensibila
si mata la percutie (hematom perispienic).

Revarsatul peritoneal (hemoperitoneul): distensie abdominala, matitate deplasabila {semnul Balance), diminuarea sau absenta zgomotelor intestinale (ileus paralitic) si bombarea fundului de sac Douglas. Asocierea sensibilitatii si contractorii abdominale difuze sugereaza iritatia peritoneala prin leziune de viscer cavitar.

b) Hematomul intra- si perispienic:

durere in hipocondrul stang, cu sau fara iradiere caracteristica; sensibilitate si impastare in hipocondrul stang sau tumora sensibila, greu delimitabila, mata la acest nivel;

paloare, subicter (resorbtia hematomului), subfebrilitati, tahicardie, meteorism abdominal, uneori jena respiratorie sau varsaturi.

d)            Punctia si lavajul peritoneal: evidentiaza hemoperitoneul, fiind extrem de utile la
pacienti comatosi.

e)      Laparoscopia diagnostica este indicata la pacienti cu traumatisme abdominale
inchise, stabili hemodinamic, cu scop diagnostic.

SPLENOPATII VASCULARE

ANEVRISMELE DE ARTERA SPLENICA

in formele necomplicate simptomatologia este frecvent absenta; simptomele de debut sunt de obicei discrete:

dureri epigastrice sau de hipocondru stang, accentuate de efortul fizic sau flexia

trunchiului, uneori cu iradiere subscapulara;

splenomegalie

tumora pulsatila in hipocondrul stang, cu suflu sistolic.
Diagnosticul se stabileste prin ecografie Doppler si angiografie selectiva.

FISTULELE ARTERIO-VENOASE SPLENICE

Simptomatologia este reprezentata de:

dureri abdominale colicative, uneori insotite de diaree;

suflu sistolic in epigastru sau hipocondrul staang;

semne de hipertensiune portala: hepato-splenomegaiie, circulatie colaterala porto-

cava, hemoragii digestive prin ruptura de varice esofagiene. Diagnosticul se precizeaza prin arteriografie selectiva.

TROMBOZA VENEI SPLENICE

Tromboza venei splenice poate fi acuta sau cronica. In forma acuta simptomatologia este reprezentata de: dureri abdominale stare de soc splenomegalie

Forma cronica evolueaza cu splenomegalie, varice esofagiene si fenomene de hipersplenism. Frecvent se complica cu ruptura varicelor esofagiene.

Explorari paraclinice utile: ecografie, angiografie selectiva de trunchi celiac sau splenoportografie.

INFARCTELE SPLENICE

Simptomatologia este reprezentata de: dureri in hipocondrul stang;

greata, varsaturi;
splenomegalie dureroasa.

Paraclinic: ecografie, CT, scintigrafie sau angiografie.

BOLILE INFECTIOASE SI PARAZITARE ALE SPLINEI

ABCESELE SPLINEI Anamnestic:

infectii sistemice severe; traumatisme abdominale recente; imunosupresie. Simptomatologie:

durere in hipocondrul stang cu iradiere subscapulara sau in umarul stang; febra, frisoane; splenomegalie dureroasa;

Imagistic: ecografie, CT, angiografie.

AFECTAREA SPLINEI IN BOLI HEMATOLOGICE

HIPERSPLENISMUL

Definitie: exacerbarea functiilor splenice, primar sau secundar unor cauze variate, caracterizata prin splenomegalie asociata cu mono, bi sau pancitopenie sangvina. Este intalnit mai frecvent in:

Anemiile hemolitice (sferocitoza ereditara, eliptocitoza ereditara, poikilocitoza

ereditara, talasemia majora, anemia falcipara): anemie + splenomegalie + semne

specifice fiecarei afectiuni.

Purpura trombocitopenica imuna si purpura trombocitopenica trombotica

asociaza la splenomegalie sindromul hemoragipar, trombocitopenia periferica si

alte manifestari clinice specifice.

Neutropenia splenica primitiva asociaza infectii recidivante, splenomegalie si

neutropenie.

Sindroamele mielo sau limfoproliferative

Diagnosticul si indicatia chirurgicala se stabilesc de catre hematolog.

BOLILE DE STOCAJ ALE SPLINEI

BOALA GAUCHER

Definitie: afectiune ereditara rara, caracterizata prin depunere de glucocerebrozide in sistemul monocitomacrofagic din splina, ficat, maduva osoasa, plaman. Semne si simptome sugestive:

splenomegalie si simptome legate de aceasta (semne de compresiune, fenomene de

hipersplenism);

hepatomegalie;

hiperpigmentare cutanata in regiunile expuse la soare;

dureri si tumefactii osoase, fracturi pe os patologic;

manifestari neurologice.

Paraclinic: pancitopenie periferica, deficit de beta-glucocerebrozidaza al leucocitelor, maduva osoasa hipercelulara, contine celule Gaucher.

BOALA NIEMANN-PICK

Definitie: boala ereditara rara, caracterizata prin deficitul de sfingomielinaza.

Semne si simptome:

hepatosplenomegalie;
neuropatie si retard psihic.

Paraclinic: pancitopenie, celule Niemann-Pick in sangele periferic si maduva osoasa.

in ordinea frecventei, germenii incriminati sunt streptococul hemolitic in 2/3 din cazuri, pneumococul, gonococul, stafilococul, enterococul, bacilul Koch.

2. Peritonitele acute secundare sunt generate de cauze multiple: a) perforatii ale unor viscere cavitare:

o perforatii inflamatorii acute: ulcere gastro-duodenale perforate, colecistite acute perforate, apendicita acuta perforata, diverticulul Meckel perforat, diverticuiita colica perforata, febra tifoida; afectiuni tumorale perforate: gastrice, intestin subtire, colon; perforatii traumatice: contuzii sau plagi abdominale, manevre exploratorii (endoscopii, punctii, clisme, examene radiologice), prin ingestie de corpi straini.

ruptura in peritoneu a unor colectii purulente ale organelor parenchimatoase: abcese hepatice, chist hidatic hepatic supurat, abcese pancreatice, splenice, renale, perirenale.

peritonita acuta de cauza genitala: ruptura uterina, a unui piosalpinx, ruptura unui abces ovarian sau de ligament larg.

d)            peritonita acuta prin difuziune, de la infectia acuta a unor organe intraperitoneale
fara perforatie (apendicite acute, supuratii ale organelor genitale).

e)      peritonite acute postoperatorii, prin dehiscenta unor suturi digestive, perforatii
accidentale de viscere, nerecunoscute intraoperator, sau prin ischemie traumatica
sau prin tractiune, infectii postoperatorii peritoneale, deschiderea unor cavitati
septice (intestin, colon).

Peritonitele acute secundare sunt produse de asocieri de germeni microbieni, uneori de o gravitate exceptionala. Natura microbiana poate dicta gravitatea peritonitei, astfel peritonitele cu anaerobi fiind letale in proportie foarte mare.

Indiferent de mecanismul de producere a infectiei, peritonitele pot imbraca doua forme anatomo-clinice:

peritonita acuta difuza sau generalizata, in care procesul inflamator intereseaza intreaga cavitate peritoneala;

peritonita acuta localizata, in care procesul inflamator este localizat in etajul supra-, submezocolic sau pelvin.

Fig. 1. Peritonita prin perforatie de organe cavitare.

Fig. 2. Peritonita prin perforatie colica

redusa + febra + frison + antecedente, in anexitele supurate. Intensitatea maxima a durerii ramane la nivelul organului afectat.

Varsaturile, sunt constante, la inceput reflexe, cu caracter alimentar, devenind
fecaloide in faza de ileus paralitic. Varsaturile nu au intotdeauna valoare diagnostica,
deoarece exista sindroame peritoneale (perforatia ulcerului gastro-duodenal), in care sunt
absente.

Oprirea tranzitului pentru materii fecale si gaze, este semn tardiv care traduce
un ileus paralitic. Este inconstant, unele peritonite (streptococica sau pneumococica) debutand
cu diaree, semn important in precizarea diagnosticului. Pareza intestinala este un semn grav,
bolnavii cu peritonita decedand cu semne de ocluzie, iar cei cu ocluzie intestinala decedand cu
semne de peritonita. Pareza intestinala este justificata de legea lui Stockes.

Sughitul, este inconstant, aparitia precoce traducand o iritatie diafragmatica, in
timp ce aparitia tardiva denota extinderea procesului peritoneal spre spatiul supramezocolic.

SEMNE OBIECTIVE

Inspectia

a)      Faciesul peritoneal sau hipocratic apare la cateva ore de la debut, faciesul devenind
palid, teros, cu pometii obrajilor rosii, nasul efilat, cu batai ale aripioarelor nazale,
ochii infundati si incercanati, hipotoni, ce nu mai exprima vioiciune, buzele uscate,
carminate.

b)     Atitudine antalgica - fiexia coapselor pe bazin si a gambelor pe coapse limiteaza
miscarile peretelui abdominal, descriindu-se semiologic astfel, pozitia 'in cocos de
pusca', caracteristica perforatiei ulceroase.

c)      Imobilitatea abdomenului cu miscarile respiratorii apare mai precoce decat
contractara musculara abdominala. Initial, localizarea este la punctul de plecare a
infectiei, ulterior generalizandu-se datorita contracturii diafragmatice si difuziunii
peritonitei in marea cavitate.

Abdomenul este retractat, escavat si imobil.

Observarea acestui semn se face punand bolnavul in decubit dorsal si privind din lateral, contra luminii. Se recomanda sa respire linistit si profund de mai multe ori, situatie in care peretele abdominal ramane imobil.

Palparea

a) Contractura musculaturii peretelui abdominal este cel mai fidel si sigur semn al unei peritonite acute generalizate.

La inceput este localizata, pentru ca treptat, sa se generalizeze. Este permanenta, tonica, iar insistenta la palpare nu invinge rezistenta musculara. Pentru evaluarea corecta a acestui semn se recomanda ca examinarea bolnavului sa se faca in decubit dorsal cu membrele inferioare usor flectate. Palparea abdomenului se face metodic, cu toata palma, cu blandete, convergent spre locul bolnav. in acelasi timp se face interogatoriul bolnavului, pentru a-i distrage atentia de la manevra pe care o efectuam.

Palparea abdomenului trebuie repetata de mai multe ori dupa repausul prelungit al bolnavului.

Intensitatea contracturii este dependenta de caracterul revarsatului si de reactivitatea bolnavului, de la apararea musculara (declansata de palpare sau percutie) si pana la abdomenul 'de lemn'.

Mackenzie o considera un reflex viscero-motor; Zachary Coope un reflex peritoneo-motor. Contractura musculara este un reflex peritoneo-cortico-parietal.

Fig. 7. Durere la palparea fundului de sac Douglas

b) Semne clinice de iritatie peritoneala

Participarea reflexa a peritoneului la procesul inflamator mai poate fi evidentiata printr-o serie de semne ce provoaca durerea reflexa:

o semnul lui Blumberg - se provoaca durere violenta prin decompresia

brusca a peretelui abdominal;

semnul Mandel (clopotelului) - durerea provocata prin percutia peretelui

abdominal cu pulpa degetelor;

hiperestezia cutanata - exprima un reflex paradoxal la o excitatie blanda; se

pune in evidenta prin trecerea brusca a fetei palmare pe suprafata

abdomenului, manevra ce provoaca durere;

semnul tusei se pune in evidenta rugand bolnavul sa tuseasca, fapt ce

produce durere abdominala;

tuseul rectal si vaginal evidentiaza impastarea fundului de sac Douglas,

bombarea unei colectii fuzate decliv, insotita de durere violenta - 'tipatul

Douglas-ului'. Reflexele cutanate abdominale sunt disparute in zonele de contractura.

Percutia

Matitatea deplasabila pe flancuri evidentiaza prezenta revarsatului peritoneal. Este un semn inconstant, in unele cazuri aparand tardiv in evolutia bolii. Acest semn este greu de evidentiat datorita durerii si contracturii musculaturii abdominale.

Diminuarea/disparitia matitatii prehepatice este prezenta in peritonitele aparute prin perforatie de organe cavitare (stomac, intestin subtire sau gros), fiind absenta in alte forme de peritonita.

Semnul Mandel (al clopotelului) este prezent Ia percutia zonei de contractura musculara, fiind un semn clinic constant.

Auscultatia

in stadiul de debut al peritonitei, cand tranzitul intestinal este accelerat, zgomotele intestinale sunt vii, de intensitate mare. Absenta zgomotelor intestinale exprima instalarea ileusului dinamic.

SEMNE GENERALE

Sunt expresia participarii intregului organism la drama abdominala. La debut, sunt putin semnificative. in evolutie, starea generala se altereaza rapid si apare faciesul peritoneal. Bolnavul este anxios, nelinistit, agitat si apoi, adinamic, astenic.

Echografia abdominala este de mare valoare pentru diferentierea abceselor peritoneale de ascita, sange liber si limfocel. Poate pune si diagnosticul etiologic al peritonitei in afectiuni splenice, hepatice, pancreatice sau genitale.

Tomografia computerizata, fara a fi un examen de rutina, este utila pentru a obiectiva existenta unei patologii abdominale cauzale sau asociate peritonitei.

C. Explorari invazive

Punctia abdominala se efectueaza in zona de maxima matitate si furnizeaza date asupra continutului lichidian, al examenului cito-bacteriologic si al bacteriogramei. in functie de stadiul evolutiv al peritonitei, lichidul peritoneal poate fi un simplu transudat (proteine sub 3 grame %o , reactie Rivalta negativa si rare celule mezoteliale) sau exudat inflamator (proteine peste 3 grame %c, reactie Rivalta pozitiva si sediment bogat in elemente celulare: leucocite, monocite si germeni).

De asemenea poate evidentia sange, bila, urina, lichid fecaloid sau puroi franc, orientand diagnosticul etiologic.

Punctia peritoneala se poate efectua si transrectal sau transvaginal.

Se contrindica in ocluzia intestinala si in sarcina.

FORMELE ETIOPATOGENICE ALE PERITONITELOR ACUTE GENERALIZATE

A. PERITONITELE ACUTE PRIMITIVE

in peritonitele acute primitive, insamantarea peritoneului se face pe cale hematogena sau limfatica, de !a un focar septic situat la distanta.

Punctul de plecare al infectiei poate fi: amigdalita acuta, pneumonia, stafilococia cutanata, gonoreea, otita supurata, infectia ombilicala la nou-nascut etc. in functie de germenul cauzal, peritonitele primitive sunt: pneumococice, streptococice, stafilococice, gonococice, meningococice, enterococice, tuberculoase.

EXAMENUL CLINIC

Peritonitele acute primitive sunt mai frecvente la copii. Pentru stabilirea diagnosticului, anamneza vizeaza urmatoarele obiective:

sa constate o leziune infectioasa la distanta de cavitatea peritoneala, ca punct de plecare a unei peritonite hematogene: rinofaringita, amigdalita, otita, pneumonie, stafilococie cutanata, gonoree etc;

sa coreleze afectiunea infectioasa extraperitoneala cu sindromul peritoneal, tinand
seama de varsta, sex, modul de debut si evolutie;

sa elimine afectiunile intra- si extraperitoneale, capabile sa produca o peritonita secundara (perforatie de viscere cavitare, ruptura unor abcese, peritonite genitale etc).

SIMPTOME SUBIECTIVE

Debutul este, de regula, brutal prin:

dureri abdominale difuze, de intensitate mare. Lipseste localizarea durerii la debut
si sediul de maxima intensitate al durerii spontane;

varsaturi de la debut, repetate, la inceput alimentare, apoi bilioase, care duc rapid la deshidratare;

diaree cu scaune lichide, urat mirositoare, care se instaleaza uneori la debut sau dupa 2-3 zile.

SEMNE GENERALE

Peritonitele primitive se instaleaza, de regula, printr-un tablou clinic de tip infectios:

_ir.._O: Pulsul este la inceput tahicardie, concordant cu febra mare, dar, cu timpul, se instaleaza disocierea dintre puls si febra, cu stare de colaps greu reversibila.

Leucocitoza este mare - 20.000 - 40.000/mmc. Examenul de urina pune in evidenta ,dp cele mai multe, ori leziuni renale, cu prezenta de leucocite, hematii si albumina.

Examenul clinic local - evidentiaza o discreta aparare musculara a peretelui abdominal, descrisa de unii autori ca o 'rezistenta pastoasa, vag elastica'. Bolnavul nu prezinta pareza intestinala.

PERITONITA STREPTOCOCICA

Etiologie - cauza acestei peritonite este streptococul hemolitic sau nehemolitic ce provine dintr-un focar infectios rino-faringian, erizipelatos sau genital.

Este mai frecventa la copii in concordanta cu frecventa mai mare a infectiilor streptococice la aceasta varsta. Sexul feminin este afectat intr-o incidenta de 10:1 in raport cu barbatii.

Anatomie patologica - peritoneul este intens congestionat, cu multiple pichetee hemoragice si prezenta unei mari cantitati de puroi de aspect mat, subtire, fluid, galben-cenusiu, fara miros, fara false membrane, fara tendinta de inchistare, cu ansele intestinale destinse si cu continut gazos.

Ca mecanism patogenic s-a emis ipoteza unei cai de insamantare digestiva, genitala, dar cea mai admisa este calea hematogena.

Simptomatologie - instalarea peritonitei streptococice este precedata de o stare gripala sau o faringo-amigdalita, uneori netratata, Dupa un interval liber de 3-7 zile, apare peritonita cu dureri vii abdominale, greturi, varsaturi si diaree. Starea generala se altereaza rapid, fata devine pamantie, cu cianoza periorificiala, limba uscata, prajita,, dintii acoperiti cu depozite brune.

Pulsul este tahicardie, cu tensiune arteriala scazuta, febra de peste 40C.

Se instaleaza rapid leziuni renale, caracterizate prin urini cu albumina, cilindrii granulosi si hematii. Leucocitoza atinge valori de 20.000-40.000/mmc. Hemocultura este pozitiva.

Evolutia este rapida, ducand la deces in 2-4 zile prin soc toxico-septic.

PERITONITA STAFILOCOCICA

Este rar intalnita la adult, avand drept cauza contaminarea peritoneala, de obicei pe cale sanguina, cu stafilococul aureu sau alte subtipuri. Diseminarea peritoneala este favorizata de degenerescenta toxica a celulelor hepatice, cresterea permeabilitatii capilare si scaderea capacitatii de aparare a organismului.

Tabloul clinic - este al unei peritonite fara diaree, cu debut mai putin brutal si cu o contractura musculara moderata, periombilicala. La nou-nascut, peritonita stafilococica poate fi asociata unei pneumonii stafilococice.

PERITONITA GONOCOCICA

Etiologie cauza acestei peritonite este gonococul prezent in lichidul peritoneal. Focarul de infectie este genital, motiv pentru care acest tip de peritonita este mai frecvent intalnit la femei si fetite, precedat de o vulvo-vaginita gonococica.

Anatomie patologica - peritoneul este intens congestionat, cu false membrane, continand un puroi gros, galben-verzui, abundent.

Sexul si varsta - sunt elemente semiologice ajutatoare in diagnosticul etiologic al unei peritonite acute, datorita incidentei inegale a bolilor in functie se sex si varsta:

la copil, cauza cea mai frecventa a peritonitelor acute este apendicita acuta si

diverticulul Meckel;

la femei, infectiile acute genitale sunt cauza frecventa, dupa apendicita si

colecistitele acute; ^!

la barbati, afectiunea cea mai comuna este apendicita si ulcerul gastro-duodenal

perforat.

Elemente radiologice

pneumoperitoneul este semn de perforatie al unui organ cavitar, cel mai frecvent

intalnit in perforatia ulcerului gastro-duodenal;

nivele hidro-aerice mari, dispuse central, datorita ileusului dinamic;

stergerea 'umbrei' psoasului, datorita exudatului peritoneal.

Fig. 8. Pneumoperitoneu - examen radiologie

PERITONITE ACUTE LOCALIZATE

Sunt expresia capacitatii plastice si exudative a peritoneului de limitare a procesului infectios. Ele sunt supuratii localizate ale cavitatii peritoneale, mai mult sau mai putin delimitate, avand sediu variat.

Din punct de vedere topografic, ele pot fi localizate oriunde in cavitatea peritoneala, dar in mod deosebit se disting urmatoarele forme:

peritonite acute localizate supramezocolic:

o abcesele subfrenice;

peritonite acute localizate submezocolic:

o abcesele apendiculare, ' o abcesele retrocecale, o abcesele mezoceliace, o abcesele iliace stangi,

peritonite acute localizate pelvin:

o abcesul fundului de sac Douglas.

PERITONITELE LOCALIZA TE SUPRAMEZOCOLICE

Realizeaza abcesele subfrenice. Acestea se produc prin: - insamantarea hematogena a spatiului subfrenic in cursul unei septicemii; migrarea puroiului in cursul unei peritonite generalizate, vechi; revarsarea de continut gastric sau biliar in ulcerul gastro-duodenal perforat, colecistita acuta perforata sau prin dezunirea unei suturi digestive;

Fig. 10. Diverse localizari ale abcesului subfrenic

A. interhepatofrenic;

B. subhepatic;

C. posterohepatic;

D. bursa omentala.

PERITONITELE LOCALIZATE SUBMEZOCOLICE

Apar in cursul evolutiei apendicitelor, sigmoiditelor, meckelitelor, infectiilor genitale, putand fuza decliv in fundul de sac Douglas.

Au sediul de predilectie in fosa iliaca dreapta, stanga sau fundul de sac Douglas.

Realizeaza tabloul clinic al unei supuratii profunde intraperitoneale care evolueaza in doua stadii:

a. stadiul presupurativ prezinta tabloul clinic al afectiunii cauzale, in forma sa de
inflamatie acuta (durere abdominala localizata in regiunea organului afectat,
greturi, varsaturi, pareza intestinala, contractara musculara localizata, semne
generale de infectie acuta).

b. stadiul supurativ are tablou clinic dominat de:

o semnele generale ale infectiei: curba termica oscilanta, frisoane,

hiperleucocitoza;

o manifestari locale: contractura sau aparare musculara localizata, sub care se percepe o tumora inflamatorie rau delimitata, dureroasa, fixata in profunzime.

Evolutia tumorii inflamatorii poate sa fie spre resorbtie sau spre abcedare, moment anuntat de cresterea curbei termice, a leucocitozei, exacerbarea semnelor locale (durere, contractura) si aparitia fluctuentei, care anunta formarea abcesului. Punctia fundului de sac Douglas (transrectai sau transvaginai) extrage puroi fetid, cenusiu, examenul microbiologic evidentiind multipli germeni anaerobi si aerobi, Gram negativi sau pozitivi. Acul de punctie poate ghida drenajul prin incizie 'a minima' al abcesului Douglas-ului.

Abcesul odata constituit poate evolua sub tratament spre resorbtie sau poate perfora bariera blocului inflamator si invada cavitateqa peritoneala, dand nastere peritonitei generalizate in trei timpi.

Abcesul fundului de sac Douglas se manifesta clinic prin febra cu caracter septic (39-40C), stare generala alterata, transpiratii, dureri localizate in hipogastru si perineale, insotite de tenesme vezicale si rectale, disurie, polakiurie, debacluri diareice sau constipatie. Diagnosticul este pus frecvent prin tuseu rectal sau vaginal, evolutia acestuia fiind spre cresterea dimensiunilor lui sau eclatare, in ciuda tratamentului antibiotic si antiinflamator administrat.

SEMIOLOGIA CLINICA A SINDROMULUI OCLUZIV

ANAMNEZA

Deceleaza in antecedentele bolnavului elemente patologice ce pot orienta
diagnosticul etiologic'.interventii chirurgicale abdominale, hernie in punctele de
electie, afectiune abdominala inflamatorie, traumatism abdominal, radioterapie
abdominala, tulburari de tranzit.

Precizeaza modul de debut si evolutia sindromului ocluziv pana in momentul
prezentarii la medic.

SIMPTOME SUBIECTIVE

Clasic, sindromul ocluziv cuprinde patru simptome cardinale, instalate intr-o anumita succesiune, care constituie prin ea insasi un element de diagnostic precoce: durerea, varsaturile, meteorismul abdominal, oprirea tranzitului intestinal pentru gaze si materii fecale. Durerea

se instaleaza brusc, sediul de debut fiind corespunzator segmentului intestinal

interesat;

este vie de la debut, are caracter colicativ, cu intensitate maxima la locul leziunii;

se propaga in abdomen deasupra sediului initial si revine in acelasi loc;

obliga bolnavul la pozitii antalgice;

dupa cateva ore de la debut, durerile scad in intensitate, isi pastreaza caracterul

colicativ, fiind separate de perioade de acalmie;

in faze tardive perioadele dureroase se raresc, scad in intensitate, iar perioadele de

acalmie se maresc; in faza terminala durerea poate chiar sa dispara complet. Varsaturile

apar dupa debutul durerii la intervale variabile in functie de sediul obstacolului: o precoce, in ocluziile inalte; o tardive ( dupa 2-3 zile), in ocluziile joase.

la inceput sunt reflexe, cu continut gastric, sau bilios;

devin fecaloide dupa 10-14 ore de la debut, cand se instaleaza dilatatia in amonte.

volumul si frecventa sunt dependente de sediul obstacolului:

incoercibile, in ocluziile cu sediul duodenal si jejunal superior, volumul / 24 ore

putand ajunge la 3-4 litri;

intermitente in ocluziile ii eon ului terminal, in cantitati ce pot atinge 5-7 litri / 24

ore.

frecventa mica in localizarile colice, dar in cantitati importante. Oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze

semnul major, esential care defineste sindromul ocluziv;

oprirea tranzitului pentru materii fecale este greu de apreciat la debut deoarece pot

exista scaune prin golirea segmentului intestinal subiacent obstacolului;

intreruperea tranzitului intestinal pentru gaze este precoce, constanta, dar mai greu

de precizat;

in practica, oprirea tranzitului pentru gaze poate fi evidentiat printr-o clisma

evacuatorie, daca lichidul este eliminat fara emisie de gaze.

Sindromul Konig apare ca manifestare a unei ocluzii prin tumora maligna de intestin subtire. Se caracterizeaza prin patru semne, descrise de Mondor:

durere colicati va;
hiperperistaltism;
zgomote hidro-aerice;

debaclu diareic sau gaze, dupa care durerea cedeaza.

Auscultatia poate percepe:

borborisme prelungite, metalice, in valuri, sincrone cu hiperperistaltica, in

ocluziile mecanice;

zgomot de "plescait' prin caderea masei de fluid dintr-o ansa in alta, in ocluziile

functionale si ocluziile mecanice avansate;

liniste abdominala absoluta, in fazele finale de distensie atona. Tuseul rectal - completeaza examenul clinic si este obligatoriu. Poate evidentia:

ampula rectala goala, sau plina - fara semnificatie deosebita;

sange in ampula rectala, in invaginatia intestinala, volvulusul de sigmoid, infarctul

entero-mezenteric;

formatiune tumorala in fundul de sac Douglas, de consistenta moale, elastica, in

volvulusul de ileon;

bombarea si sensibilitatea dureroasa a Douglasului, in revarsatul intraperitoneal

care insoteste sindromul ocluziv;

tumora rectala, sau sigmoidiana joasa, stenozanta;

spirala de torsiune a sigmoidului, in volvulusul de sigmoid.

INVESTIGATII PARACLINICE

A)    Investigatii biologice: nu au valoare diagnostica, dar sunt investigatii de bilant,
obligatorii pentru stailirea gradului tulburarilor hidro-electrolitice, acido-bazice, etc. In
vederea urmaririi in dinamica si corectarii lor. Examenele biologice vor evidentia, de regula
modificarile homeostaziei secundare deshidratarii si hipovolemiei: hiponatremie,
hipocloremie, hipopotasemie, hiperazotemie, hiperglicemie, acidoza. Leucocitoza poate
constitui un element de diagnostic etiopatogenic, daca este interpretata in contextul clinic si
biologic general: este moderat crescuta, pana la 15000/rnm³ in ocluziile prin obstructie si
peste 15000/mm³ in cele prin strangulare.

B)    Examenul radiologie - esential pentru diagnosticul ocluziei intestinale. Permite
stabilirea diagnosticului pozitiv si uneori ofera elemente pentru diagnosticul topografic al
ocluziei.

Radiografia abdominala simpla, in doua incidente (fata si profil), efectuata in ortostatism, in plan inclinat (45) sau decubit lateral, daca bolnavul nu poate fi mentinut in ortostatism, este examenul obligatoriu, indispensabil pentru diagnosticul ocluziei intestinale. Principalele aspecte ce pot fi decelate sunt:

imagini hidro-aerice, caracteristice ocluziilor mecanice, cu aspect diferit in functie de sediul obstacolului:

o imagini hidro-aerice orizontale, in ocluzia jejunului superior;

o imagini in "tuburi de orga', sau in "cuiburi de randunica', dispersate de-o

parte si de alta a liniei mediane, in ocluzia ileonului terminal; o imagini hidro-aerice asociate cu imaginea de calcul in rumenul intestinului

subtire, in ileusul biliar; o distensia cadrului colic (aerocolie) si cateva imagini hidro-aerice izolate, in

ocluzia colonului stang; o ansa colica in arc, destinsa sub diafragmul stang si in flancul stang cu doua

nivele hidro-aerice la piciorul ansei, in volvulusul de sigmoid. aerocolie si aeroileie difuza, in ocluziile functionale in care nivelele hidro-aerice apar in mod exceptional si sunt dispuse pe intestinul subtire si colon.

Fig. 2. Aspect irigografic de ocluzie intestinala