INGRIJIRILE MEDICALE DE BAZA CE TREBUIE ACORDATE PERSOANELOR CU DEFICIENTA FIZICA

INGRIJIRILE MEDICALE DE BAZA CE TREBUIE ACORDATE PERSOANELOR CU DEFICIENTA FIZICA

In conditiile reducerii miscarii asistam la reducerea activitatii musculare insotita de aparitia atrofiei de repaus, la scaderea metabolismului si la demineralizarea osoasa. Aceste trei modificari generale vor fi insotite de perturbari ale activitatii majoritatii sistemelor si organelor, modificari ce trebuie atent monitorizate pentru a preveni aparitia unor complicatii grave. In acest context vom insista asupra sistemului muscular si osteo - articular, asupra aparatului cardio-vascular, respirator, digestiv si renal precum si asupra starii tegumentelor.

La nivelul sistemului muscular se manifesta hipotrofia musculara, contractura musculara si retractia musculo - tendinoasa. Hipotrofia muscular reprezinta fenomenul de reducere a diametrului fibrelor, dar fara modificarea structurii lor. In aceste conditii fibra musculara este lipsita de reactiile de alungire si scurtare ce contribuie la mentinerea troficitatii lor. Contractura musculara reprezinta un fenomen de crestere a tonusului muscular pana la valori ce depasesc limitele fiziologice. Retractia musculo - tendinoasa apare ca urmare a contracturii musculare.

Fenomenul are efecte serioase la varsta de crestere cand apare un dezechilibru intre cresterea osoasa, care este normala si cea a musculaturii spastice care este lenta. Musculatura spastica determina intr-o prima etapa cresterea rigiditatii articulare, urmata de instalarea redorilor articulare insotite de anchiloza.

In acest context kinetoterapeului va interveni cat mai rapid posibil executand mobilizari pasive si indrumand familia in acest sens. Chiar la un pacient care prezinta leziuni ireversibile, mobilizarile pasive permit mentinerea unui anumit grad de troficitate a muschilor evitand aparitia atrofiilor musculare grave. Programul de recuperare va fi executat la domiciliul pacientului zilnic si chiar de 2 sau 3 ori pe zi in reprize de 10 - 15 minute.

In acelasi timp specialistul va insista asupra pozitionarii corecte a corpului ce permite mentinerea unui tonus muscular normal. Pozitiile alese vor fi functionale, confortabile si sanatoase. Pozitia functionala permite contactul cu mediul inconjurator si manevrarea obiectelor, ceea ce asigura independenta relativa a pacientului. Pozitia confortabila contribuie la mentinerea starii de sanatate si permite realizarea unor mobilizari usoare atunci cand situatia o impune. Pozitia sanatoasa contribuie la mentinerea starii de sanatate a adultului si reducerea contracturilor musculare. (Eloise Judd)

La nivelul sistemului osteo - articular apar fenomene de demineralizare osoasa si redoare articulara. Fenomenul care ridica cele mai multe probleme este reprezentat de demineralizarea osoasa ce determina aparitia osteoporozei. In mod normal exista un echilibru intre activitatea formatoare si cea de resorbtie a osului. In conditiile unei solicitari reduse apare un dezechilibru intre cele doua procese, predominand cel de resorbtie osoasa ce determina aparitia osteoporozei. Este vorba de o adevarata atrofie osoasa in care se constata scaderea antitatii de tesut osos mineralizat, insotita de mentinerea aspectului histologic al traveelor osoase si asigurarea unui continut mineral normal. La pacientii cu afectiuni neurologice osteoporoza se insoteste de scaderea circulatiei la nivelul osului ce devine sensibil la actiunea factorilor mecanici. Pacientii si familiile lor trebuie sa fie constienti de aceste probleme si sa recurga la exercitii fizice ori de cate ori este posibil, situatie in care se asigura circulatia sangelui si mentinerea troficitatii musculare. La o persoana sanatoasa aparitia unei fracturi se insoteste rapid de deplasarea oaselor datorita contractiei musculare.

Persoanele cu paraplegie prezinta o contractie musculara redusa astfel ca oasele nu se vor deplasa. Acesti pacienti au frecvent si tulburari de sensibilitate astfel ca fractura poate apare fara a fi pus diagnosticul si a interveni terapeutic. In acest context pacientul va prezenta o vindecare deficitara a fracturii insotita de deformari osoase ce complica situatia.

Problema este complexa pentru kinetoterapeut care trebuie sa realizeze mobilizari pasive eficiente, dar fara a produce fracturi pe os patologic. Situatia este si mai dificila la copil la care are loc procesul de crestere si dezvoltare, proces ce se realizeaza respectand patru legi enuntate de Lapierre:

osificarea si cresterea oaselor este diferita de la un segment la altul, acest proces rea-lizandu-se mai tarziu la nivelul epifizelor plasate aproape de genunchi si departe de cot;

puseele de crestere apar la intervale de 6 luni, cresterea in lungime fiind urmata de cea in grosime;

in articulatiile la care cartilajul articular transmite o presiune scazuta apare activarea cartilajului de conjugare vecin si invers; legea lui Delpech explica cresterea lenta a segmentelor corporale afectate si aparitia deformarilor osoase;

cresterea in lungime si grosime a oaselor este stimulata de excitatia functionala a muschilor, deci de miscare. (A. Lapierre)

In acest context la copil apare initial o crestere inegala in lungime, mai ales la nivelul membrelor inferioare, dar diferenta nu va depasi 3 cm. In etapa urmatoare apar deformarile osoase datorita dezechilibrului de forta ce apare intre grupele musculare agoniste si antagoniste si datorita tulburarilor de reglare a lungimii muschilor in timpul procesului de crestere.

Rezolvarea acestor probleme impune o munca sustinuta din partea kinetoterapeutului care va recomanda exercitii fizice recuperatorii, inceperea mersului cu ajutor si apoi independent cat mai rapid posibil. Din pacate uneori specialistul intampina rezistenta din partea familiei care se teme de caderi insotite de traumatisme si reactii psihice (teama).

Primele incercari de mers sunt dificile datorita contracturii musculare. Treptat echilibrul static si dinamic se perfectioneaza, iar copilul incepe sa se relaxeze. Kinetoterapeutul si apoi parintii vor invata copilul sa cada prin imitatie. Ei isi vor lasa corpul sa cada lent catre sol, iar copilul il va imita reusind sa cada relaxat si fara accidente. Chiar daca se intampla unele mici accidente acestea trebuie minimalizate, existand o abordare relaxata in care importanta caderilor este dedramatizata. (J.Epstein)

La nivelul articulatiilor are loc un proces de organizare fibroasa a colagenului, reactie ce apare cam dupa 12 - 18 luni de imobilizare. Aceasta reactie apare datorita atrofiei sinoviale ce se insoteste de tulburari nutritionale la acest nivel. Redoarea articulara apare in momentul in care cartilajul este inlocuit de tesut fibros ce poate ajunge pana la nivelul osului. Fara interventi specialistului redoarea articulara se transforma in anchiloza, fenomen in care apare sudarea extremitatilor osoase prin punti fibroase. In acest moment fortarea articulatiei se insoteste de smulgeri ale unor fragmente cartilaginoase. (M.Saragea)

Programul recuperator trebuie inceput rapid, inainte sa apara cele mai mici modificari la acest nivel si va fi urmat permanent, chiar daca este vorba de unele leziuni ireversibile.

Continuarea programului va permite evitarea aparitiei unor complicatii si reducerea riscului agravarii bolii. Cel putin in primele etape ale tratamentului mobilizarile pasive vor fi executate cu blandete urmarindu-se aparitia durerilor. Gestionarea durerii este importanta in kinetoterapie, deoarece prezenta ei poate perturba realizarea planului terapeutic. In functie de reactiile individuale la durere vom distinge doua categorii de pacienti:

cei hiperexcitabili la care durerea depaseste gravitatea leziunii;

cei hipoexcitabili la care leziunea este extinsa astfel ca manifestarile clinice devin doar fruste. (J.Cook)

Kinetoterapeutul trebuie sa aprecieze cu multa atentie aceasta reactie care poate fi un obstacol in fata obtinerii unui progres, dar si un aliat in dozarea intensitatii solicitarilor impuse. El poate folosi unele criterii fiziologice, prin care organismul se exprima in situatia expunerii la stimuli algogeni:

durerile de intensitate mica si medie se insotesc de cresterea frecventei cardiace si a tensiunii arteriale, de cresterea frecventei respiratorii, de transpiratie, paloare si hipertonie musculara;

durerile de intensitate ridicata se insotesc de scaderea frecventei cardiace si a tensiunii arteriale, de reducerea numarului de respiratii pe minut, de senzatii de slabiciune, greata sau vertij. (W.D.Swanson)

In abordarea acestei probleme kinetoterapeutul va trebui sa realizeze o ierarhizare corecta a prioritatilor reprezentate de calcularea durerii si realizarea planului terapeutic.

Calcularea durerii este esentiala pentru desfasurarea planului terapeutic, deoarece suprimarea ei este periculoasa pentru pacient in situatia in care solicitarile impuse sunt prea mari si pentru recuperator care poate actiona cu o intensitate prea mare asupra segmentelor corporale afectate. Practic durerea trebuie atent controlata evitandu-se situatiile de hipo - sensibilitate ce pot fi periculoase. In realizarea acestui deziderat este necesara colaborarea cu medicul, dar si cunoasterea tipului de activitate nervoasa superioara a pacientului. Pacientii agitati, speriati pot beneficia de o reducere modesta a durerii, in timp ce pacientii echilibrati suporta durerea fara probleme fiind constienti de rolul programului recuperator. Un alt aspect legat de durere este reprezentat de memoria durerii aparute la o anumita miscare. In acest context miscarea executata va fi de o amplitudine redusa sau chiar refuzata. Din acest motiv regiunea respectiva va trebui atent pregatita, executandu-se initial un program global pentru ca ulterior sa se treaca la o actiune localizata, in scopul obtinerii decontracturarii si executarii miscarilor necesare programului terapeutic. (O.C.Mungiu)

Reducerea miscarii se insoteste de aparitia unor modificari cu caracter general la nivelul aparatului cardio - vascular, modificari ce trebuie atent monitorizate pentru a preveni aparitia unor complicatii cu repercursiuni grave asupra starii de sanatate a pacientului. Aceste modificari sunt reprezentate de redistribuirea sangelui, hipotensiune ortostatica, edeme declive si formarea trombilor. In pozitia culcat apare redistribuirea sangelui care stagneaza la nivelul membrelor inferioare. Este vorba de o cantitate de aproape un litru care ajunge suplimentar la nivel cardiac si care trebuie introdus in circulatie. Aceasta cantitate de sange solicita efort suplimentar din partea inimii, efort manifestat prin cresterea presiunii arteriale si tahicardie.

Activitatea cardiaca suplimentara se insoteste de cresterea consumului miocardic de oxigen ceea ce duce la oboseala insotita de scaderea randamentului cardiac. In acest context mobilizarea pacientului se va face cu prudenta existand riscul depasirii capacitatii de efort a inimi. Tot din acest motiv se impune mobilizarea cat mai rapida a pacientului si ridicarea in pozitia asezat sau chiar in ortostatism cu sprijin. La ridicarea din clinostatism in ortostatism apare fenomenul invers de acumulare a sangelui la nivelul membrelor inferioare. La persoana sanatoasa exista mecanisme eficiente de reglare care previn aparitia acestui fenomen. Nu acelasi lucru se intampla la persoanele in varsta care prezinta perturbari ale acestor mecanisme de reglare. La acesti pacienti ridicarea brusca in ortostatism se insoteste de acumularea sangelui in portiunile declive ale corpului si scaderea tensiunii arteriale. Fenomenul este agravat de scaderea tonusului muscular care limiteaza contractiile musculare ce favorizeaza intoarcerea venoasa. Cea mai afectata este circulatia cerebrala, determinand aparitia simptomelor de ischemie cerebrala reprezentate de ameteli, tulburari de vedere, lipotimii.

Fenomenul este prezent la toti pacientii, dar devine periculos la cei care sufera de ateroscleroza cerebrala la care pot apare chiar accidente cerebrale. In acest context mobilizarea pacientului se va face cu multa atentie, acesta fiind ridicat treptat, initial pana in pozitia asezat, pozitie in care se ia o pauza ce permite reglarea circulatiei sangelui. In etapa urmatoare se incearca ajungerea in pozitie ortostatica, pozitie ce va fi mentinuta doar pentru o scurta perioada de timp. Situatia este mai simpla daca avem la indemana un pat mobil ce permite ajungerea pacientului in toate pozitiile dorite sau daca exista aparatura necesara pozitionarilor. Aceasta aparatura poate fi realizata artizanal cu ajutorul unor placi de lemn captusite cu buret, melana sau lana. Placa sustine greutatea pacientului permitand asezarea acestuia in pozitia dorita si ajungerea treptata in pozitia ortostatica. (Lucille Whaley)

O alta complicatie ce poate sa apara in conditii de imobilizare este reprezentata de formarea edemelor. Acestea reprezinta o acumulare de lichid in zonele declive ale corpului, acumulare favorizata de staza venoasa si de cresterea presiunii intravasculare. Edemele pot genera discomfort din cauza presiunii exercitate asupra nervilor si duc la modificarea schimburilor de nutrienti la nivelul tesuturilor ceea ce favorizeaza aparitia necrozelor.

Aparitia edemelor poate fi prevenita prin monitorizarea aportului de apa si sare ca si prin realizarea mobilizarilor rapide ce permit circulatia adecvata a sangelui. Staza venoasa alaturi de perturbarea echilibrului coagulolitic (produsa uneori de o alimentatie neadecvata) determina formarea trombilor. In acest caz pacientul prezinta dureri la nivelul unui anumit segment corporal (in special la nivelul gambelor), edem, tegumente reci si palide. Daca masuram circumferinta gambei observam o crestere a valorilor comparativ cu cealalta gamba situatie in care trebuie sa suspectam staza venoasa. In acest context tratamentul recuperator se opreste, iar pacientul va fi manevrat cat mai putin posibil. Manevrele insistente nu sunt benefice, ele crescand riscul migrarii trombilor insotita de aparitia unor zone de infarct (problema cea mai grava apare in situatia in care chiagul migreaza la nivel cerebral existand riscul aparitiei unui accident cerebral major ce determina decesul pacientului). La nivelul aparatului cardio - vascular masurile de prevenire a efectelor imobilizarii cuprind:

realizarea mobilizarilor pasive si pasiv - active ce vor asigura o intoarcere venoasa eficienta;

schimbarea permanenta a pozitiei corpului ce asigura stimularea tonusului vascular;

adaptarea solicitarilor la capacitatea reala de efort a pacientului; in primele etape dupa un accident orice incercare de a grabi vindecarea prin efectuarea unui numar prea mare de exercitii poate avea efecte negative;

monitorizarea atenta a regimului alimentar si a aportului hidric pentru a evita aparitia edemelor dar si a deshidratarilor.( Eloise Judd)

Pozitia culcata determina modificarea mecanicii respiratorii insotita de perturbarea ventilatiei pulmonare si staza secretiilor. In pozitia culcat miscarile custii toracice sunt reduse, iar la nivelul diafragmului apare o distributie neuniforma a presiunii exercitate de organele abdominale. In acest context apare o scadere a ventilatiei pulmonare in special la nivelul segmentelor posterioare si mediane. Scaderea ventilatiei determina aparitia unor zone de atelectazie (zone in care nu patrunde aerul) initial reversibila si apoi ireversibila. Schimbarea pozitiei pacientului la un interval de minim 2 ore favorizeaza scaderea ventilatiei in alte teritorii pulmonare insotita de aparitia unei atelectazii reversibile. La persoana imobilizata sau putin mobila apare scaderea metabolismului general insotita de reducerea necesarului de oxigen. Este un aspect ce trebuie cunoscut de kinetoterapeut deoarece mobilizare va fi insotita de cresterea necesarului de oxigen, crestere asigurata prin tahicardie si tahipnee fenomene periculoase pentru un pacient in varsta. La primele mobilizari este necesara dozarea adecvata a efortului, dozare ce se poate realiza prin monitorizarea cresterii frecventei cardiace si respiratorii. (Lucille Whaley)

Scaderea ventilatiei pulmonare si tusea ineficienta determina staza secretiilor, care reprezinta un mediu propice pentru dezvoltarea germenilor microbieni. Acesti pacienti fac frecvent afectiuni infectioase respiratorii ce necesita tratamente intensive cu antibiotice.

Frecvent respiratia superficiala declanseaza o reactie iritativa bronsica care se manifesta prin hipersecretie de mucus, mucus ce nu poate fi eliminat eficient datorita tusei care este putin productiva. Situatia este agravata de consumul redus de apa ce determina deshidratare insotita de cresterea vascozitatii secretiilor. Confruntat cu aceste probleme specialistul va interveni prin:

asigurarea unor pozitii ce permit miscarile libere ale cutiei toracice si schimbare acestora la anumite intervale de timp;

pacientul va fi invatat sa tuseasca si sa respire profund;

drenajul postural va fi aplicat sistematic la patul bolnavului sau la sala.

Drenajul postural implica plasarea pacientului in anumite pozitii ce faciliteaza trecerea secretiilor in bronhii si in trahee de unde vor fi eliminate prin tuse. Drenajul se va realiza inainte de masa in sedinte ce dureaza maxim 20 - 30 minute. Se pot face 2 - 3 sedinte pe zi folosind 4 pana la 6 pozitii. (C.Albu)

Pozitiile de drenaj pentru lobii superiori:

drenarea segmentului apical impune plasarea pacientului in pozitia asezat cu trunchiul inclinat spre dreapta sau spre stanga;

drenarea segmentului anterior implica plasarea bolnavului in decubit dorsal cu ridicarea unui hemitorace;

pentru drenarea segmenului posterior se foloseste pozitia asezat cu trunchiul flectat anterior.

Pozitiile de drenaj pentru lobul mijlociu si lingula impun plasarea pacientului in decubit lateral si cu trunchiul facand un unghi de 45 fata de planul patului. Pentru realizarea acestei pozitii este necesara folosirea unui pat rabatabil, ce nu este la indemana unui pacient aflat la domiciliu. In acest caz recomandam pacientului plasarea la marginea patului cu trunchiul situat in afara acestuia. Mentinerea acestei pozitii este dificila de aceea se recomanda sprijinirea capului si a trunchiului cu o perna. Aceasta pozitie nu poate fi mentinuta timp indelungat de pacientii in varsta ce sufera de hipertensiune arteriala din cauza distributiei excesive a sangelui la nivelul portiunii superioare a corpului in special la nivelul capului, motiv pentru care acestia vor fi monitorizati cu multa atentie.

Pozitiile de drenaj pentru lobii inferiori sunt tot declive cu capul plasat mai jos fata de trunchi si membre, ceea ce reprezinta o problema:

pentru drenarea segmentului apical se recomanda realizarea unei piramide din perne pe care se aseaza pacientul, varful piramidei fiind plasat la nivelul bazinului;

drenarea segmentului anterior se obtine prin plasarea pacientului in decubit dorsal in pozitie decliva;

pentru drenarea segmentului posterior pacientul este plasat in pozitie decliva si in decubit ventral;

drenarea segmentului lateral impune folosirea pozitiei de decubit lateral cu plasarea unei perne sub hemitoracele corespunzator.

Alaturi de drenajul postural putem folosi si terapia fizica a toracelui ce implica educarea respiratiei si a tusei si realizarea masajului. Educarea respiratiei implica folosirea respiratiilor profunde in timpul drenajului postural ceea ce favorizeaza largirea arborelui traheo - bronsic. La adult educarea se poate realiza cu ajutorul spirometrelor, iar la copii folosind jocuri in care se practica suflatul (este o activitate prin care se realizeaza prelungirea timpului expirator si cresterea presiunii). Educarea tusei parcurge doua etape in care:

initial pacientul inspira profund si retine aerul in plamani, ceea ce duce la cresterea presiunii aerului in bronhii;

ulterior pacientul expira brusc pe gura ceea ce determina eliminarea cat mai completa a acestuia.

Manevrele de masaj ce se aplica la nivel toracic sunt reprezentate de tapotament si vibratii. Tapotamentul se executa sub forma de 'tocat' ce se realizeaza cu mainile paralele si degetele usor departate si sub forma de 'batatorit' ce se executa cu palma sub forma de cupa. Vibratiile sunt miscari oscilatorii realizate ritmic si aplicate doar in timpul expiratiei

Reducerea miscarii se insoteste de modificari majore ale functiei digestiv modificari reprezentate de reducerea necesarului energetic, de incetinirea tranzitului intestinal si de aparitia unor tulburari de deglutitie. Prima problema este reprezentata de reducerea necesarului energetic datorita scaderii consumului de energie solicitat de activitatile fizice voluntare. In conditiile neadaptarii aportului alimentar la necesitati apare subnutritia sau obezitatea. Cel mai frecvent apare subnutritia datorita scaderii apetitului ceea ce determina reducerea ingestiei de alimente. Acest fenomen parcurge 3 etape reprezentate de scadere in greutate, distrofie alimentara si inanitie. Nu orice scadere in greutate este un semnal de alarma, ea reprezinta o problema in conditiile in care depaseste 10% din greutatea recomandata in functie de talia persoanei. Distrofia alimentara este un fenomen grav in care se ajunge initial la epuizarea rezervelor de principii nutritive si in final la alterarea structurilor organismului. Inanitia apare in conditiile unui post total si duce la decesul pacientului.

Diagnosticul de subnutritie se pune atunci cand apare o pierdere neintentionata in greutate ce ajunge la 1 - 2% pe saptamana, 5% pe luna sau 10% in cateva luni. La persoanele cu deficenta fizica subnutritia poate apare din diverse motive reprezentate de:

tulburari de motricitate digestiva;

anorexie;

insuficienta respiratorie si cai false pe care le iau alimentele;

stres si abstinenta pre si postoperatorie;

deformari mandibulare si macroglosie.

Aprecierea greutatii corporale se face cu ajutorul Indicelul de Masa Corporala ce calculeaza raportul dintre greutate si talie: I.M.C.= Greutate (kg.)/Talie (m.)

Rezultatele vor fi interpretate in functie de urmatoarea schema:

La copiii se prefera folosirea valorilor de referinta obtinute prin masurarea unui esantion de copii statistic din tara noastra semnificativ statistic.Este vorba de valorile de referinta cunoscute sub numele de standarde nationale care ia in considerare caracteristicile ereditare si economice ale populatiei noastre.

Uneori persoana cu deficienta fizica gaseste in mancare un refugiu, astfel ca apare obezitatea. Aceasta se insoteste de o toleranta redusa la exercitii si o oboseala nejustificata ca si de cresterea riscului pentru diabet, hipertensiune arteriala, afectiuni pulmonare si biliare, osteoartrite si hernii. La persoanele obeze operatiile sunt mai dificile, iar complicatiile postoperatorii apar mai des. Din pacate corectarea excesului ponderal la o persoana cu deficienta fizica este dificila, in conditiile in care regimurile restrictive pot agrava tulburarile musculare si nervoase. In plus manevrarea unei persoane cu obezitate se face foarte greu, iar exercitiile recuperatorii sunt dificil de executat din cauza tolerantei cardiace si respiratorii scazute. Ideal este sa oferim pacientului doar acel aport nutritiv de care are nevoie pentru mentinerea greutatii corporale la un nivel apropiat de cel recomadat.

O alta problema cu care se confrunta pacientii nostri este reprezentata de aparitia unui tranzit intestinal lent. Cantitatea redusa de alimente consumate si deshidratarea organismului vor contribui la reducerea cantitatii de materi fecale din colon. Acestea devin uscate, capata o culoare brun inchisa si o reactie alcalina. Materiile fecale se vor acumula sub forma unei mase solide cunoscuta sub numele de fecalom. Constipatia se manifesta prin eliminarea materiilor fecale la intervale mai mari de 48 de ore. Ea este favorizata de:

reducerea miscarilor peristaltice intestinale;

de slabirea diafragmului si a muschilor abdomnali;

de scaderea aportului de lichide si alimente. (M.Saragea)

Situatia este grava in afectiunile localizate primar la nivelul muschilor striati in care poate apare afectarea muschilor aparatului digestiv si ai vezicii urinare. La acesti pacienti apare incontinenta manifestata prin pierderea necontrolata si incompleta a materiilor fecale.

In acest caz materiile fecale ce nu au fost eliminate in totalitate se acumuleaza la nivelul rectului, pierd o parte din apa si formeaza un fecalom. Uneori apare o falsa diaree ce mascheaza fecalomul deja format. Prevenirea acestor complicatii se realizeaza prin adoptarea unui program strict de eliminare a materiilor fecale prin asezarea pacientului pe W.C. zilnic la aceeasi ora. Kinetoterapeutul poate interveni prin realizarea sedintelor de masaj la nivelul peretelui abdominal si pe cadrul colic de la cec catre colonul ascendent, transvers, descendent si in final pe sigmoid. In acelasi timp specialistii vor lua legatura cu un dietetician care va recomanda alimentele ce participa la formarea bolului fecal respectiv cereale, legume si fructe. Consumul acestor alimente trebuie sa se realizeze zilnic, dar in cantitati moderate deoarece la unii pacienti poate apare balonarea insotita de dureri abdominale. Nu se recomanda folosirea produselor bogate in celuloze dure de tipul leguminoaselor uscate ce ofera un aport energetic crescut si sunt greu digerabile.

La pacienti cu afectiuni neurologice tulburarile de deglutitie sunt frecvent intalnite.

Deglutitia are o faza orala voluntara si una faringiana reflexa. Faza orala incepe in momentul in care alimentele patrund in cavitatea bucala si sunt mestecate, iar cea faringiana apare in momentul in care alimentele sunt impinse catre esofag. In aceasta faza alimentele strabat faringele, iar orificiul superior al laringelui (glota) este acoperit de epiglota. In situatia in care musculatura palatului moale si a gatului este slaba, alimentele trec in caile aeriene determinand inecarea pacientului. In acest caz kinetoterapeutul va invata familia modul de aplicare al manevrei Heimlich, manevra ce permite eliminarea corpului strain de la nivelul cailor respiratorii.

Manevra se executa cu pacientul asezat si ajutorul plasat in spatele lui.

Persoana ce executa manevra isi pune bratele la nivelul partilor laterale ale trunchiului ajungand cu palmele pe peretele abdominal. Din aceasta pozitie se exercita o presiune la nivelul peretelui abdominal, presiune care actioneaza asupra diafragmului comprimand brusc plamanii si generand un expir brusc ce antreneaza corpul strain patruns la nivelul cailor respiratorii. Mult mai recomandabila este evitarea acestor accidente prin plasare corecta a pacientului in timpul hranirii. Administrarea alimentelor se realizeaza in pozitia asezat cu capul in pozitie verticala, evitandu-se extensia acestuia ce favorizeaza inecarea. In situatii grave se recurge la schimbarea alimentatiei cu renuntarea la alimentele solide si utilizarea celor lichide sau semilichide. (Eloise Judd)

Aparatul renal este adaptat la functionarea in pozitia ortostatica, astfel ca in clinostatismul prelungit apar reactii reprezentate de eliminarea dificila a urinei, infectia urinara si litiaza renala la care se adauga lipsa controlului voluntar al eliminarilor urinare.

Eliminarea urinei implica relaxarea musculaturii perineale si a sfincterelor.

Daca relaxarea musculaturii este insuficienta eliminarea urinei este dificila si se realizeaza in special prin prea plin, mecanism prin care se pierd doar 100 ml urina. Eliminarea dificila a urinei se insoteste de acumularea acesteia la nivelul vezicii urinare si in final chiar la nivelul rinichilor. Acumularea urinei la nivel renal este favorizata de pozitia culcat in care miscarile peristaltice ale ureterelor nu reusesc sa invinga gravitatia pentru a trimite eficient urina in vezica urinara. Eliminarea incompleta a urinei favorizeaza aparitia infectiilor urinare si mai ales a litiazei renale. Persistenta urinei in vezica stimuleaza dezvoltarea germenilor microbieni determinand aparitia infectiilor urinare intr-o prima faza. Ulterior infectiile, alaturi de deshidratare si de eliminarea crescuta a calciului prin urina creeaza conditii favorabile aparitiei calculilor. Situatia este agravata de modificarea reactiei urinii in sensul aparitiei unei reactii alcaline in locul celei acide normale. Cea mai dificila problema ce apare frecvent la pacientii cu afectiuni neurologice este reprezentata de eliminarea involuntara a urinei fenomen cunoscut si sub numele de incontinenta urinara. Specialistii au deosebit trei mari tipuri de incontinenta reprezentate de:

incontinenta de efort se caracterizeaza prin pierderi mici de urina aparute cu ocazia unor solicitari de mica intensitate;

incontinenta de urgenta sau de prea plin apare in situatia prezentei unor obstacole la nivelul cailor urinare sau in situatia in care vezica urinara prezinta un tonus scazut;

incontinenta vezicala este caracteristica in special batranilor care prezinta senzatia unei mictiuni imperioase urmata de pierderea necontrolata a unei anumite cantitati de urina. (M.Saragea)

Incontinenta trebuie deosebita de enurezis ce reprezinta o eliminare urinara completa, activa si involuntara a urinei. Enurezisul primar este caracteristic copilului mic care nu a capatat controlul eliminarilor urinare, iar cel secundar apare dupa o perioada in care copilul a avut control sfincterian. In raport de momentul in care apar pierderile de urina enurezisul poate fi nocturn, diurn sau mixt. In functie de frecventa pierderilor urinare acestea por fi permanente (zilnice) sau intermitente (la anumite intervale de timp). Pentru a preveni aparitia unor complicatii este necesara abordarea urmatoarelor masuri:

pacientul va fi invatat sa mearga la toaleta pentru a elimina urina la anumite interval de timp, ceea ce va permite realizarea unui anumit program; intervalul de timp optim; este reprezentat de 2 ore ceea ce asigura un numar de 5 - 6 mictiuni pe zi;

la momentul optim pacientul se aseaza pe W.C. si isi asigura golirea vezicii cu ajutorul unor stimuli reprezentati de masaj sau tapotament la nivel suprapubian sau pe partea interna a coapselor, uneori pacientii urineaza dupa exercitarea unei presiuni usoare la nivel perineal, cu ajutorul unui jet de apa sau dupa consumul unui pahar de apa calduta ce antreneaza miscarile peristaltice ce se vor transmite vezicii urinare;

reeducarea impune folosirea unor sedinte scurte, dar frecvente de asezare pe W.C.;

reducerea consumului de lichide este generatoare de deshidratare deci nu este o optiune viabila; ea se poate pune in practica doar seara inainte de culcare pentru a reduce eliminarile urinare nocturne;

urinarea este mai usoara in pozitie asezat sau verticala: persoanele de sex feminin urineaza mai usor in pozitie asezat pe bazinet sau pe oala, iar cele de sex masculin urineaza mai usor in pozitie asezat cu plosca plasata intre picioare sau in decubit lateral;

exista pacienti la care controlul eliminarilor nu se poate obtine, astfel ca este necesara recurgerea la chiloti speciali de tip Pampers pentru adulti;

in situatii grave se recurge la cateterizarea temporara sau chiar permanenta a vezicii urinare; cateterizarea impune masuri speciale de igiena deoarece riscul aparitiei complicatiilor este foarte mare. (Lucille Whaley)

Un ultim aspect ce trebuie mentionat este reprezentat de mentinerea integritatii tegumentelor. La o persoana sanatoasa mentinerea unei anumite pozitii timp indelungat se insoteste de executarea unor miscari permanente de mica amplitudine. La persoanele cu deficiente fizice executarea acestor miscari este redusa sau chiar imposibila, astfel ca apare o crestere a presiunii la nivelul punctelor de sprijin. Miscarile de mica amplitudine si intensitate asigura redistribuirea greutatii corporale, permitand astfel evitarea aparitiei compresiilor pe o anumita zona tegumentara. In conditii de imobilizare aceste compresii apar rapid fiind insotite de perturbarea circulatiei sangelui si a oxigenarii tesuturilor. Ca o consecinta a acestor reactii apare initial distrugerea celulara localizata la nivelul zonei tegumentare afectate urmata de necroza, reactie ce poarte numele de ulcer de decubit.

Acesta evolueaza in trei etape:

initial tegumentul este cald si are culoarea rosie, culoare ce dispare la presiune, dar apoi reapare;

ulterior zona tegumentara afectata devine albastra sau intens rosie, caldura dispare ca si reactia de decolorare la presiune;

in final se ajunge la necroza manifestata prin pierdere de tesut intr-o anumita zona tegumentara. (Eliose Judd)

Ulcerul de decubit apare cel mai frecvent in zonele in care osul este putin acoperit de muschi respectiv la nivelul gleznelor, pe partea laterala a coapselor sau in zona lombara si sacrata. Poate sa apara un ulcer superficial sau profund. Ulcerul superficial este rapid diagnosticat datorita modificarii aspectului tegumentelor. Cel profund este favorizat de aparitia 'fortelor de taiere' (forte ce apar in situatia in care unele tesuturi sunt fixe, iar altele mobile, tesuturile mobile aluneca determinand aparitia rupturilor) si se manifesta sub forma unui nodul tare, care imprima tegumentelor culoarea rosie si care poate evolua catre necroza. Tratamentul ulcerului de decubit este indelungat, existand tendinta aparitiei infectiilor ceea ce complica situatia. In acest context masurile de prevenire a aparitiei sunt esentiale fiind reprezentate de:

schimbarea permanenta a pozitiei pacientului, schimbare realizata de familie sau chiar de pacient cu ajutorul recului;

examinarea permanenta a tegumentului cu renuntarea la anumite pozitii pentru anumite perioade de timp in situatia in care apar cele mai mici modificari (pacientul nu va mai fi culcat in decubit dorsal in situatia aparitiei unei zone eritematoase la nivelul sacrului);

rezolvarea problemei depasirii greutatii corporale, in situatia in care obezitatea accentueaza cresterea presiunii la nivel tegumentar;

obiectele de imbracaminte trebuie adaptate la dimensiunile pacientului, preferandu-se cele putin mai mari ce nu exercita presiune prin elastic sau nasturi;

in conditii de incontinenta urinara se recomanda respectarea riguroasa a masurilor de igiena cu folosirea chilotilor speciali si schimbarea lor permanenta deoarece urina are reactie acida si irita rapid tegumentul din regiunea fesiera; din pacate acesti chiloti sunt scumpi, iar familia are posibilitati materiale reduse, astfel ca se renunta la folosirea lor sau la schimbarea lor de cateva ori pe zi;

se va evita deshidratarea pacientului ce se insoteste de deshidratarea tegumentelor si pierderea elasticitatii acestora;

schimbarea pozitiei pacientului se realizeaza cu multa atentie folosind pentru prize doar zonele recomandate in acest sens (in special umarul si soldul) pentru a evita aparitia 'fortelor de rupere'; manevrarea se face incet si cu multa blandete chiar daca sunteti grabiti;

scaunele si aparatele vor fi tapetate cu perne speciale, iar patul va avea saltele adecvate;

se vor folosi metode adecvate de igiena si ingrijre a tegumentelor; masurile de igiena locala si generala se vor aplica de cate ori este nevoie; vara hainele vor fi din bumbac asigurand preluarea transpiratiei de pe tegumente, existand riscul macerarii acestora in situatia expunerii indelungate la transpiratie.

Cunoasterea si respectarea acestor recomandari contribuie la mentinerea starii generale de sanatate a pacientului si grabeste vindecarea acestuia. La pacientii cu leziuni ireversibile respectarea tuturor recomandarilor prezentate in acest material este esentiala, contribuind la evitarea aparitiei complicatiilor ce pot avea uneori efecte nefaste.

Bibliografie:

Albu C., Rascarachi I., Adriana Albu, Gabriela Rascarachi - Stiti sa respirati corect?, Ed.Polirom, Iasi, 2001.

Cook J., Anne Tursz - L'enfant et la douleur, La Dcouverte et Syros, 1998.

Cynober L.,Aussel C. - Exploration de l'tat nutritionel, ditions Mdicales Internationales, 1998.

Epstein P., Radiguet C. - L'explorateur NU, Plaisir du jeu, Dcuverte du monde, dition Universitaires, 1982.

Eloise Judd - Nursing care of the adult, F.A.Davis Company,Philadelphia, 1983.

Mungiu O.C. - Algeziologie generala, Ed. Polirom, Iasi, 2000.

Saragea M. - Fiziopatologie vol.II, Ed.Academiei, Bucuresti, 1982.

Swanson W.D. - Clinica Mayo- Despre durerea cronica, Ed.All, Bucuresti, 2002.

Whaley Lucille,Wong Donna - Nursing care of infant and children, The C.V.Mosby Company, St.Louis,Washington D.C., Toronto, 1987.