Sindromul nefrotic

Sindromul nefrotic

Nefroza sau sindromul nefrotic este caracterizata printr-o permeabilitate glomerulara excesiva la macromolecule: proteinurie (peste 3,5 g/zi), hipoalbuminemie, hiperlipidemie si edem. Se constata o inflamatie glomerulara si proliferativa redusa, in acest grup predominand glomerulopatia sclerozanta.

Sindromul nefrotic se caracterizeaza printr-o pierdere primara de proteine cu scaderea presiunii oncotice secundare care stimuleaza ficatul in sinteza de lipoproteine bogate in colesterol cu densitate joasa sau bogate in trigliceride cu densitate foarte joasa. Hiperlipidemia creste riscul dezvoltarii bolii coronariene, bolii trombotice si a infectiilor bacteriene (probabil prin pierderile urinare de Ig si de complement).

a) Nefroza lipoidica sau boala cu leziuni minime este cea mai obisnuita cauza a sindromului nefrotic la copii de 2-3 ani aparut, probabil, prin mecanisme imunologice. Clinic, boala apare dupa infectii ale tractului respirator sau dupa imunizari (bolnavii au selectat o proteinurie cu functie renala relativ normala).

Microscopie optica: se pot observa glomeruli de aspect normal.

Microscopie electronica: evidentiaza stergerea uniforma si difuza a podocitelor (pierderea polianionilor glomerulari se asociaza cu aceasta modificare). Termenul de nefroza lipoidica reflecta prezenta a numeroase picaturi de lipide in tubi si corpi grasi in urina.

Tratamentul eficient se face cu corticoizi. Nefroza poate recidiva, mai ales la adolti (cu un prognostic mai putin favorabil) sau poate aparea insuficienta renala (rar la copii).

b) Glomeruloscleroza focala segmentara a fost definita la un grup de copii cu sindrom nefrotic rezistent la tratamentul cu corticosteroizi.

Etiologia si patogeneza sunt necunoscute.

Clinic, 80% dintre bolnavi au sindrom nefrotic asociat cu hematurie si HTA. Boala progreseaza spre insuficienta renala cronica in 2 ani, printr-o scadere progresiva a functiei renale.

Microscopic se constata o scleroza segmentara intr-un numar mic de glomeruli, trasatura obisnuita fiind hialinoza si cresterea celularitatii mezangiale. Fibroza interstitiala si atrofia tubulara se asociaza in ariile de glomeruloscleroza.

c) Glomerulonefrita membranoasa este cea mai frecventa cauza a sindromului nefrotic la adulti.

De obicei, este idiopatica (un mic procent se asociaza cu infectii ca hepatita B, sifilis, malarie; medicamente: penicilamina, saruri de aur; boli autoimune: LES; tumori: cancer de colon, pulmonar).

Microscopic se constata o ingrosare difuza a peretilor capilari.

Microscopie electronica: prezenta unor epimembrane si, in cazurile avansate, depozite intermembranoase electronodense.

Studiile de imunofluorescenta evidentiaza prezenta de Ig si, mai rar, a complementului, intr-un model fin granular de-a lungul tuturor anselor capilare.

Evolutia bolii este neregulata, de obicei lent progresiva spre insuficienta renala.

Terapia corticosteroida este discutabila.

d) Nefropatia diabetica cuprinde variate leziuni renale, incluzand glomeruloscleroza diabetica, arterioscleroza, cresterea susceptibilitatii la pielonefrita si necroza papilara - vezi subiect. Nr. 80

e) Amiloidoza renala

Distrofia amiloida - Definitie: amiloidul este o substanta proteica patologica depozitata intercelular, insidios.

Primul care a descris leziunea a fost Rokitanski, la nivelul rinichiului, descris ca "rinichi mare, alb, lardaceu". Virchow evidentiaza ca aceasta substanta proteica, pe suprafata de sectiune a organelor, in contact cu solutia Lugol (solutie de iod iodurat) acidifiata (solutie diluata de acid sulfuric) da o culoare cenusiu-albastra murdar, si astfel da denumirea de "amilo" (prefix pentru polizaharide) si "oid" ("care seamana cu").

Clasificarea clinica a amiloidozei

1) Amiloidoza sistemica (generalizata) primara sau secundara;

2) Amiloidoza ereditara (familiala) - grup heterogen cu leziuni distincte;

3) Amiloidoza localizata la un organ.

Rinichiul amiloid:

Este cea mai obisnuita localizare si cea mai serioasa atingere a unui organ, fiind de obicei cauza decesului.

Macroscopic: rinichiul este normal in talie si culoare sau crescut in dimensiuni, ferm, gri-palid; corticala foarte palida si medulara cu piramidele colorate normal. Frecvent, suprafata corticala are  ondulatii slabe, datorita maselor subcapsulare de amiloid. Deseori, suprafata corticala este ratatinata pe seama amiloidului din peretele arterelor si arteriolelor.

Microscopic: depunerea initiala este in glomeruli, apoi in tesutul interstitial peritubular, artere si arteriole, producand ingrosarea matricei mezangiale si respectiv ingrosarea membranei bazale (m.b.) a caplarelor glomerulare, a tubilor etc.

Microscopie electronica : acumularea fibrilelor de amiloid incepe in spatiul endotelial al m.b., o inunda, cuprinzand si podocitele, astfel ca celule endoteliale sunt invelite; apoi lumenul capilar este diminuat de amiloid si, in timp, se va produce obliterarea spatiului urinar. Depozitele peritubulare incep la nivelul m.b. tubulare si, progresiv, se extind  in tesutul conjunctiv intertubular ca si in lumenu tubular.

Clinic: hipoalbuminemie, proteinurie, cilindri proteici celulari cu aparitia sindromului nefrotic; progresiva obliterare a glomerulului determina uremie, dar exceptional HTA.