Sterilitatea si Infertilitatea Feminina

Definitia Sterilitatii = imposibilitatea fecundarii

Este un simptom si nu o boala, de aceea se cauta contextul in care apare.

Definitia Infertilitatii= imposibilitatea de a mentine o sarcina aparuta; denumita si boala abortiva, daca apar succesiv mai mult de 4 avorturi.

Referitor la aceasta nomenclatura trebuie facuta urmatoarea precizare; literatura anglosaxona denumeste cu termenul de infertility atit sterilitatea cit si infertilitatea, in timp ce literatura franceza si cea romana uzeaza de termeni diferiti.

Fecunditatea medie la un cuplu normal, fara a uza de mijloace de contraceptie este:

         25 - 50% in prima luna

         60 - 75% in primele sase luni

        
80 - 90% in primul an

Pana in urma cu citiva ani intervalul de timp dupa care se incepeau investigatiile pentru depistarea unei cauze a sterilitatii era de 2 ani. Daca examinam acest grafic se poate constata ca practic diferenta intre sfirsitul primului an si sfirsitul anului al doilea este doar de citeva procente. Mai nou nu se mai asteapta sa treaca 2 ani; durata dupa care un cuplu se considera steril este de 1 an. Si aceasta pornind de la considerentul cu cat sterilitatea este mai veche cu atat ea se trateaza mai greu.

	Voluntara		Primara

Involuntara

Secundara

Sterilitatea

Sterilitatea Primara defineste cuplul care nu a prezentat, pana in prezent nici o sarcina, nici macar extrauterina.

Sterilitatea Secundara apare la un cuplu ce au in antecedente, impreuna, o sarcina

Pentru a intelege care pot fi cauzele implicate in sterilitate vom lua in discutie elementele ce participa la obtinerea unei sarcini.

Fecunditatea necesita integritatea acestor mecanisme:

1. spermograma normala 6. fecundatia in 2 externa a trompei

2. emisia si receptia spermei 7. segmentarea oului

3. ascensiunea spermei 8. transportul tubar al oului (3-4 zile)

4. ovogeneza normala 9. nutritia oului inainte si dupa nidatie

5. ovulatia+captarea de catre fimbrie 10. mentinerea functiei corpului galben

      in 30% din cazuri etiologia este multifactoriala

      factorul masculin e responsabil de 40-50% din cazuri; nu neaparat factori absoluti

      factorul feminin e responsabil de 40% din cazuri

      factorul feminin asociat cu cel masculin e responsabil de 20% din cazuri

Functie de localizarea factorului implicat vom discuta

1. factori vulvo-vaginali 4. factori tubo-peritoneali

2. factori cervicali 5. factori ovarieni

3. factori uterini 6. factori psihogeni

Factorii Vulvo-Vaginali 3%

Constituie factori ce tulbura receptia spermei

Atrezii vulvo-vaginale, malformatii locale, vulva beanta rezultata dupa nasteri multiple sau de la o sutura incorect efectuata pentru plaga perineala impiedica patrunderea spermei sau determina iesirea spermei prea rapid.

pH acid din cadrul infectiilor poate constitui mediu ostil, spermicid.

Factorii Cervicali 20 - 40%

Impiedica trecerea spermatozoizilor din vagin in caile genitale superioare.

Se manifesta prin:

         infectiile locale - endocervicitele, chiar si cele latente

         stenozele cervicale - congenitale sau castigate

         insuficienta preovulatorie a glerei cervicale - insuficienta Estrogenilor determina o glera redusa, ostila, impenetrabila sau greu penetrabila; se poate asocia si cu exo-endocervicite

         glera ostila - glenoida = redusa, densa, ce apare dupa cauterizarea profunda cu interesarea glandelor endocervicale

         glera ostila imunologica - cuprinde anticorpi antispermatici

         incompetenta cervicoistmica - mai frecvent determina cazuri de infertilitate cu avorturi de trimestrul al II-lea

Factorii Uterini 20%

Deranjeaza o sarcina aparuta, fie prin factori mecanici (septe, nodulu), fie prin modificarea calitatii endometrului ce devine impropriu gazduirii unei sarcini.

         hipoplazia uterina - cea simpla nu este cauza de sterilitate (doar de infertilitate), doar cea asociata cu trompe infantile, necanalizate.

         modificarile de pozitie si statica uterina - hiperflexia - retroversia accentuate pot modifica receptivitatea colului si apoi dezvoltarea normala a uterului in cursul sarcinii (uterul blocat in Douglas).

         hipotrofia de endometru - consecutiva traumatismelor locale

         metroza de receptivitate - anatomic uterul si endometrul sunt normale dar nu au receptori la hormonii ovarieni.

         endometrita - specifica (TBC atrofica) sau nespecifica, prin fenomenele de inflamatie si infectie locala impiedica dezvoltarea unui endometru propice nidatiei, friabil, ce se descuameaza foarte usor.

         tumori maligne sau benigne - fibromul uterin sau polipul endocavitar - constituie factori mecanici (umplu cavitatea), dar si factori de iritatie locala inducand contractilitate excesiva sau factori de inflamatie locala generand o stare de endometrita latenta.

         sinechia sau simfiza uterina - sdr. Aschermann

         stenoza cervicala organica sau functionala (spasmodica)

Factorii Tubari si Peritoneali 40 - 70%

Intervin in transportul spermatozoizilor, in captarea de catre fimbrii a ovulului. Pot impiedica fecundatia ce are loc normal in treimea externa a trompei sau pot induce, prin modificarea motilitatii tubare, accelerari sau intirzieri in migrarea oului din trompa in cavitatea uterina.

Acesti factori se pot manifesta ca si:

         stenoze externe - aderente, bride peritubare

         obstructii mecanice interne - ce apar mai frecvent in infectiile specifice si nespecifice (TBC, gonococica, chlamydia, mycoplasma)

         obstructiile functionale = spasmodice care cedeaza la administrarea de antispastice, antiprostaglandine

Endometrioza poate altera motilitatea tubara prin productia de prostaglandine, dar si prezenta focarelor poate fi un obstacol in migrarea prin trompa.

Infectiile puerperale altereaza frecvent acesti factori

Factorii Ovarieni 20 - 30%

Intervin prin lipsa ovulatiei si/sau lipsa conditiilor hormonale necesare nidatiei.

Originea ovariana primitiva = ovarul nereceptiv la stimulii proveniti din etajele superioare ale axului

ovariana secundara = lipsa de stimulare Hipotalamo-Hipofizara

clinic * induce tulburari de ciclu menstrual in minus

* exista hipotrofie genitala (uterina)

* coexista cu alte sdr. Endocrinologice bine conturate (Cushing, insuficienta tiroidiana)

Acesti factori au facut subiectul discutiei la capitolul ce a tratat axul hipotalamo-hipofizo-ovarian, de aceea nu discutam acesti factori acum.

Factorii Psihogeni

Se pare ca factorul psihic, stress-ul emotional sunt elemente importante in obtinerea unei sarcini. Cupluri intens preocupate de acest subiect, fara o cauza evidenta de sterilitate nu ajung la nici un rezultat pozitiv dupa ani de cautari.

Existenta acestor factori explica aparitia de sarcini dupa adoptie sau renuntarea la tratamentul si investigatiile pentru sterilitatea cuplului.

Cu toate metodele de investigatie si stradaniile noastre la 5 - 10% din cupluri nu se poate depista o cauza a sterilitatii.

Examenul Clinic

Anamneza se adreseaza ambilor parteneri si vizeaza aceste aspecte:

         varsta partenerilor

         durata sterilitatii

         frecventa raporturilor sexuale

         procedee de contraceptie anterior utilizate (DIU)

         sincronizarea actului sexual, ejaculare precoce/retrograda

         fertilitatea anterioara a partenerilor, frecventa relatiilor sexuale anterioare

         fertilitatea familiala

         cadrul socio-economic

         toxicele

Examenul Clinic al Pacientei va urmari

         aspectul impregnarii hormonale

         varsta la care au aparut caracterele sexuale secundare

         modificari de greutate

         dureri pelviene (infectii, endometrioza, etc.)

         caracterele ciclului menstrual

         galactoree

         antecenente obstetricale si ginecologice

         apendicita (cu perforatie)

Examenul Clinic al Partenerul va urmari:

         aspectul impregnarii hormonale

         imbracamintea

         droguri, medicamente (propranolol)

         cura herniei, varicocelului

         expunerea la noxe, caldura

         parotidita epidemica

         boli debilitante (in urma cu 2 luni)

Examenul Genital

Evidentiaza prezenta caracterelor sexuale secundare, a infectiilor latente sau patente, prezenta malformatiilor organelor genitale externe.

Examinarile Paraclinice si de Laborator

Examenul serologic general - ambii parteneri

hemoleucograma, VSH, leucocite, RBW, glicemie, prolactina serica, etc.

Examenul secretiei vaginale

Examenul secretiei cervicale

Spermograma

Se efectueaza dupa 3 - 5 zile, max. 7 zile de abstinenta sexuala

Dupa 2 luni de la o boala debilitanta

Dupa 24h fara alcool

Se recolteaza prin masturbare sau coit cu condom siliconat (nu latex)

Transport in maximum 1 - 2h la temperatura camerei

Valori normale:

         Volum > 2ml

         PH 7,2 - 7,8

         Numar > 90 milioane

         Motilitate progresiva 50%

         Motilitate rapida in primele 60 min. = 25%

         Spermatozoizi mobili / campul microscopic, dupa 24h = 20-50%

         Anomalii morfologice (cefalice) < 50 - 40%

         Leucocite < 1 milion/ml

         Zn total - 2,4 mg/ejaculat

         Ac. Citric total - 52 mg

         Fructoza - 13 mg

         Testul antiglobulina mixt < 10%

Deficiente:

Hipospermie < 1ml ejaculat

Oligospermie < 30 milioane/ml

Astenospermie < 40% spermatozoizi mobili

Anormospermie > 30% anormali

Asociate - oligo + astenospermie

Azoospermie = absenta totala a spermatozoizilor din lichidul seminal

Etiopatogenia

Azoospermia = centrala sau prin obliterarea cailor de evacuare a spermatozoizilor

Oligospermia - simpla = poate avea ca si cauze dilutia in lichidul prostatic in exces, frecventa crescuta a raporturilor sexuale sau obliterari unilaterale.

Astenospermia este un diagnostic ce se stabileste daca constatarea se mentine la 3 examinari succesive; este trecatoare in bolile debilitante sau astenie marcata.

Testul la fructoza si fosfataza alcalina sunt teste care deceleaza infectia la nivelul prostatei, respectiv la nivelul veziculelor seminale.

Ascensiunea Spermatozoizilor in Caile Genitale

Testul Postcoital Sims

Releva anomalii biofizice si biochimice ale glerei cervicale cauzate de tulburari hormonale, infectii, interventii hormonale; ce impiedica penetrarea de catre spermatozoizi.

Modalitatea de realizare a testului. Raportul sexual are loc in perioada ovulatiei, la 8 - 20h, se recolteaza glera din canalul cervical si se apreciaza claritatea, celularitatea, filanta, prezenta si numarul de spermatozoizi / campul microscopic.

Testul pozitiv = spermatozoizi mobili pe campul microscopic (<5% test sarac pozitiv, > 5% test bogat positiv); deficienta = spermatozoizi imobili (anticorpi imobilizanti).

Testul este negativ daca nu se evidentiaza spermatozoizi in glera cervicala.

Testul pozitiv exclude cauzele masculine, vaginale, cervicale.

Studiul Permeabilitatii Tubare

Se realizeaza cu ajutorul Histero-Salpingo-Grafiei (HSG)

Substanta de contrast injectata parcurge canalul cervical, cavitatea uterina, patrunde in trompe si se evacueaza prin pavilioanele tubare in cavitatea peritoneala. In felul acesta poate evidentia locul si tipul de obstructie, precum si aspectul cavitatii uterine si al trompelor (dilatari sau stenoze). Se efectuiaza 2 filme succesive, primul indicind aspectul anatomic al acestor elemente, cel de al doilea , denumit proba Cotte, evidentiaza scurgerea substantie de contrast in punctul cel mai decliv al cavitatii peritoneale - Douglas-ul. Se constituie in acest fel un util instrument de lucru in luarea deciziei terapeutice, deosebit de util cind se are in vedere o laparoscopie pentru adezioliza.

Pot aparea si imagini false de obstructie cauzate de spasm, in aceste cazuri se indica administrarea de antispastice sau antiprostaglandinice.

Nu evidentiaza leziuni peritubare.

Conditiile de efectuare - intre ziua 8 - 14 a ciclului menstrual.

Contraindicatii - suspiciunea de sarcina, infectii ale sferei genitale netratate, singerari de cauza uterina.

Accidente - ruptura de trompa (la o pres. > 180mmHg), redesteptarea sau aparitia unei infectii, intoleranta la iod

Substante utilizate - liposolubile (LIPIODOL) dau o imagine mai grosiera dar persistenta, cu proba Cotte la 24h, substantele hidrosolubile dau imagini mai fine, iar proba Cotte la 30 min.

Laparoscopia

Permite aprecierea anatomica a organelor genitale interne (trompe, uter, ovare), precum si aprecierea elementelor functionale - ovulatie, proba de permeabilitate tubara.

Poate liza aderentele.

Se poate practica biopsia tintita si recoltarea de produse biologice. (vezi capitolul de investigatii in ginecologie)

Histeroscopia

Permite un diagnostic vizual al canalului cervical si cavitatii uterine; de asemenea se poate constitui ca mijloc de biopsie tintita sau cateterizare a ostiumurilor tubare.

In combinatie cu laparoscopia permite tratamentul malformatiilor de corp uterin (utere septate).

Evaluarea Functiei Ovariene

Are ca scop detectarea ovulatiei ce se apreciaza prin urmatoarele mijloace de diagnostic:

Curba Termica Bazala CTB

Urmareste detectarea decalajului termic ce apare in momentul ovulatiei (peak-ul de progesteron ce actioneaza asupra centrului termic).

Masurarea temperaturii se face cu acelasi termometru; oral, vaginal, rectal.

Dimineata dupa repaus absolut de minim 6h, la aceeasi ora, inainte de a pune piciorul jos din pat.

Cel putin 3 luni consecutive. Datele se inregistreaza intr-un grafic.

Testul este pozitiv daca apare un decalaj termic > 0,5C (> 37C) cu aproximativ 12h inainte de ovulatie.

Rezultate fals negative pot sa apara in 20% din cazuri (cicluri monofazice cu ovulatie).

Testul pozitiv indica si aspectul fazei luteale; pentru a fi normala decalajul termic trebuie sa se mentina cel putin 12 zile.

Titrarea Progesteronului Seric

Se practica intre ziua 20 - 25 a ciclului normal.

Trebuie sa existe > 3ng/ml asociat cu decalajul termic.

Daca > 10ng/ml ovulatia a avut loc.

In urina > 2mg pregnandiol /24h; > 5mg avem un corp galben cu functie buna

asociata cu biopsia de endometru detecteaza in proportie de 93% ovulatia.

Biopsia de Endometru

Este un test indirect al nivelului secretiei progesteronului, este un raspuns la stimulul reprezentat de hormonii steroizi.

Se practica intre ziua 24 - 28 a ciclului, cu ajutorul sondei Novak sau Pipelle cu care se recolteaza endometrul de pe fata anterioara si posterioara.

Nu se risca astfel intreruperea unei eventuale sarcini. Materialul extras se examineaza imediat (nu se conserva in formol).

Este cea mai corecta evaluare a secretiei progesteronice endogene. Aspectul discordant fata de ziua ciclului menstrual trebuie sa apara la doua examinari consecutive pentru a stabili diagnosticul de defect de faza luteala.

Glera Cervicala

Se apreciaza aspectele fizice, reologice ale acesteia cautandu-se aspectele caracteristice in diferitele faze ale ciclului menstrual (semnul pupilei, filanta, opacifierea, etc.).

Prezenta Sindromului Intermenstrual

Se poate constitui ca si element de diagnostic al momentului ovulator manifestat prin durere si minima singerare.

Frotiul Vaginal

Aparitia celulelor naviculare constituie elementul ce indica ovulatia.

Determinarea Serica a LH-ului si Peak-ul preovulator

Dozarea serica se realizeaza prin prelevari succesive + dozari imunologice

Ovulatia se produce intre 16 - 20h dupa aparitia peak-ului de LH, la 12h dupa nivelul maxim, care trebuie sa fie de trei ori mai mare decat media ultimelor trei zile de dozare seriata.

Dozarea urinara se realizeza cu ajutorul baghetelor colorate. Determina peak-ul de LH cu o acuratete de 90%. Peak-ul apare intre 5 - 9 dimineata, deci nu prima urina care este urina de peste noapte ci urmatoarea care este cea de la ora 9.

Ecografia cu Sonda Vaginala

Urmareste dezvoltarea foliculului dominant (> 20mm in diametru = folicul ovarian matur sau de Graff).

Impreuna cu dozarea Estradiolului - 20pg/ml, indica ca acest folicul matur este pregatit sa ovuleze.

Semnele de ovulatie:

foliculul ce a ovulat (15 - 29mm inainte de ovulare) este partial sau total colabat.

lama de lichid in Douglas

Tratamentul

Factorii Vulvo-Vaginali

Tratamentul etiologic al colpitelor atat pe cale generala cat si local precum si al partenerilor.

Interventii chirurgicale reparatorii in cazul rupturilor perineale.

Factorii Cervicali

Antibiotice conform antibiogramei din secretiile cervicale.

Dilatarea cervicala in caz de stenoze.

Administrarea de Estrogeni pentru glera insuficienta din ziua a 10-a a ciclului menstrual.

In cazul anticorpilor antispermatici utilizarea condomului 6 luni sau inseminare intrauterina. Daca sunt prezenti anticorpi serici se poate face corticoterapie (doze mari intermitente de Prednison sau doze mici de Dexametazona).

Factorii Uterini

Tratament pe cale histeroscopica a polipilor, sinechiilor, septurilor totale sau partiale. Asocierea acestor tratamente cu cicluri artificiale secventiale timp de 3 luni consecutive.

Factorii Anexiali

Adezioliza pe cale laparoscopica, ablatia focarelor de endometrioza. Necesita tratament hormonal de sustinere.

Hidrotubatiile sunt treptat inlaturate. Microchirurgia de asemenea, urmare a dezvoltarii tehnicilor de fertilizare in vitro si embriotransfer.

Factori Ovarieni

Tratamentul incearca sa corecteze disfunctiile existente la nivelul axului Hipotalamo - Hipofizo - Ovarian.

Se uzeaza de inductori de ovulatie secondati de Gonadotrofina Crionica.

Chirurgia ovarului polichistic este reprezentata de tehnici laparoscopice de rezectie cuneiforma de ovar.

In caz de adenoame hipofizare tratamentul sterilitatii se realizeaza cu BROMCRIPTINA ce actioneaza asupra hipotalamusului prin deblocarea secretiei de GnRH (inhiba secretia de prolactina prin actiune dopaminergica).

GnRH-ul si analogii sunt tratamente de moderne de electie; actioneaza la nivelul hipofizei, mentine mecanismele fiziologice si evita hiperstimularile si sarcinile multiple.