ETIOPATOGENIA DIABETULUI ZAHARAT

ETIOPATOGENIA DIABETULUI ZAHARAT

1.Factorii genetici

Interventia factorilor genetici in etiopatogenia diabetului zaharat tip 2 este demonstrata prin argumente epidemiologice, constatandu-se o incidenta crescuta a bolii in grupuri etnice diferite care impart acelasi areal geografic, si respectiv o scadere in cadrul casatoriilor mixte din punct de vedere etnic. De asemenea, pentru gemenii monozigoti concordanta este de pana la 90% iar riscul rudelor de gradul I ale pacientilor cu diabet zaharat tip 2 de a dezvolta boala este de 20-40%, fata de un risc de 6% din populatia generala.

Desi ereditatea este mai bine exprimata in diabetul zaharat tip 2 baza sa genetica este mai putin cunoscuta decat in diabetul zaharat tip 1. Oricum, transmisia defectelor mostenite este poligenica, putand fi implicate urmatoarele gene: gena insulinei (cromozomul 11), a receptorului insulinic (cromozomul 19), a glucokinazei (cromozomul 7), a transportorilor de glucoza (GLUT 2, GLUT 4), a peptidului amiloidogen numit amilina (cosecretat cu insulina in celula b-pancreatica), gena glicogensintetazei (cromozomul 19) si a unor gene mitocondriale, care controleaza secvente metabolice post-receptor[i].

2.Factorii de mediu

Activitatea fizica creste sensibilitatea la insulina, amliorand toleranta la glucoza. Sedentarismul are un efect invers. Efortul fizic pare a avea un efect protector impotriva aparitiei diabetului zaharat tip 2, la persoane cu ereditate diabetica sau la cei cu toleranta alterata la glucoza, prin ameliorarea sensibilitatii la insulina si prin prevenirea obezitatii.

Obezitatea abdominala, numita si androida, truncala sau superioara, este corelata pozitiv cu diabetul zaharat tip 2. Cresterea acizilor grasi liberi (AGL) in circulatia portala va conduce la insulinorezistenta hepatica (manifestata prin cresterea debitului hepatic de glucoza), iar cresterea AGL in circulatia generala va realiza la nivelul muschiului scheletic o competitie cu glucoza (ciclul Randle), care se materializeaza pin scaderea cu pana la 50% a consumului acesteia. Hiperglicemia care rezulta va stimula celulele b pancreatice intr-o maniera "nefiziologica". Urmare acesteai, celulele b pancreatice vor secreta nu numai insulina, dar si proinsulina. Va rezulta un pseudohiperinsulinism, hiperglicemia tradand in fapt o hiposecretie de insulina "adevarata". Scaderea in greutate la persoanele cu obezitate abdominala, desi rareori obtinuta, se asociaza totdeauna cu o ameliorare a tolerantei la glucoza. Dimpotriva, persistenta obezitatii sau cresterea in greutate se asociaza cu cresterea intolerantei la glucoza, trecerea tolerantei alterate la glucoza in diabet clinic manifest, sau agravarea unui diabet deja existent.

Factorul nutritional, pare a fi un element extrem de important. Modificarea profunda a stilului de alimentatie (dar si de activitate fizica), dar, si a preferintelor alimentare catre produsele rafinate, cu densitate calorica mare (datorita continutului mare in grasimi) si sarace in fibre alimentare (glucidele complexe din legume si cereale) actioneaza in sensul excesului ponderal, suprasolicitarii functiei pancreatice si scaderii sensibilitatii periferice la actiunea insulinei. Toate acestea contribuie la scaderea metabolismului periferic al glucozei si aparitia hiperglicemiei. Asocierea acesteia cu dislipidemiile, hipertensiunea arteriala, hiperuricemiile au adaugat factori diabetogeni suplimentari

Procesul de urbanizare si stresul fac parte dintre factorii de mediu care pot contribui la aparitia diabetului pe fondul susceptibilitatii genetice.

Stresul este adeseori invocat de pacienti ca factor cauzator al bolii, desi nu a putut fi inca sustinut pe baze epidemiologice solide. Influenta diabetogena a stresului poate fi atribuita hipersecretiei hormonilor de contrareglare, care pot decompensa un metabolism glucidic fragil, datorita predispozitiei genetice.

Patogeneza diabetului zaharat tip 2

In patogenia diabetului zaharat tip 2, contribuie in mod invariabil doi factori: insulino-rezistenta si insulino-deficienta, rezultati prin actiunea factorilor de mediu pe o anumita structura genetica. Tabelul 4 sumarizeaza tulburarile inregistrate in fazele precoce ale diabetului zaharat tip 2.

Tabelul 4 - Tulburarile inregistrate in fazele precoce ale diabetului zaharat tip 2

In cele mai multe cazuri, prima secventa fiziopatologica consta intr-o rezistenta periferica crescuta la actiunea insulinei, tradusa printr-o scadere a consumului periferic de glucoza. Defectul este genetic si apare cel mai probabil in tesuturile insulino-dependente, in teritoriul post-receptor. Scaderea activitatii glicogensintetazei in tesutul muscular si a hexokinazei in celule hepatice, sunt doua exemple tipice. In aceasta etapa, raspunsul secretor b-pancreatic este normal.

Pentru a invinge rezistenta periferica, secretia insulinica creste inducand un hiperinsulinism functional, care ocazional poate induce episoade hipoglicemice, urmate de consum alimentar crescut si castig in greutate. La pacientii cu tulburari de glicoreglare se poate pune in evidenta atat insulino-rezistenta cat si hiperinsulinismul; acesta din urma poate fi datorat cresterii procentului de proinsulina in circulatie. Intrucat efectul hipoglicemiant al proinsulinei este mic (cca 5% fata de cel al insulinei), la multi daca nu chiar la toti pacientii cu diabet zaharat tip 2, exista inca de la inceput un hipoinsulinism daca nu absolut, cel putin relativ (fata de valoarea glicemica). Dintre pacientii aflati in acest stadiu, o treime dezvolta diabet zaharat, o treime revin la normalitate si o treime raman in acest stadiu.

Deficienta in secretia insulinica apare treptat, dupa mai multi ani si coincide cu aparitia hiperglicemiei persistente (diabet zaharat clinic manifest). In acest moment, insulinemia jeun este aparent crescuta (valori mai mari decat la nediabetici). Aceasta crestere insa este inregistrata in conditiile unei glicemii mari, astfel incat, in fapt ea este mai mica decat cea inregistrata la aceeasi glicemie la o persoana nediabetica. Este vorba deci de un hiperinsulinism relativ (in fapt, un hipoinsulinism) manifestat prin hiperglicemie, productie hepatica crescuta de glucoza si o marcata scadere a utilizarii periferice a glucozei.

Hiperglicemia cronica si suprasolicitarea functiei b-pancreatice induce in mod secundar o serie de tulburari insulino-secretorii si anume: scaderea caracterului pulsator al insulinei; disparitia fazei "precoce" a raspunsului insulinic dupa administrarea de i.v. de glucoza; intarzierea secretiei de insulina (expresia a alterarii "senzorului" glucozei din celula b-pancreatica) cu decalaj fata de cresterea glicemica; in fine, scaderea absoluta a secretiei insulinice (Figura 2).

Figura 2 - Raspunsul insulinic normal, comparativ cu cel inregistrat la un pacient cu diabet evoluand de mai multi ani

Primele tulburari de ordin calitativ inregistrate in secretia insulinica pot fi corectate prin administrarea de sulfonilureice. Ulterior, celulele b-secretoare nu mai raspund la nici un stimul, moment in care devine necesar tratamentul insulinic.

Evolutia descrisa mai inainte nu poate fi pusa in evidenta in toate cazurile de diabet zaharat, intrucat defectul de glicoreglare inregistrat in diferitele forme ale bolii poate fi situat in zonele prereceptor, receptor si postreceptor (Tabelul 5).

Tabelul 5 - Posibile defecte cauzatoare de insulino-rezistenta

Insulinorezistenta poate fi pusa in evidenta prin mai multe metode, unele dintre ele fiind foarte laborioase. Cea mai simpla dintre ele consta in calculul raportului intre glicemie (mg/dl) si insulinemia plasmatica (mU/ml). In mod normal, acest raport este situat intre 6 si 7. In diabetul zaharat de tip 2, raportul scade sub 6, cel mai adesea situandu-se intre 3 si 5.

O alta metoda relativ simpla consta in masurarea efectului hipoglicemiant la administrarea i.v. a unei doze de insulina de 0,1 U/kg corp (7 U pentru o persoana de70 kg). Glicemia este dozata initial, apoi la intervale de 3-5 minute intre 0 si 15 minute dupa administrarea insulinei. Insulinorezistenta se caracterizeaza printr-un raspuns hipoglicemiant mic si/sau intarziat. Marimea raspunsului poate informa si asupra eventualei eficiente a insulinei la pacientii care nu mai pot fi echilibrati prin medicatie orala.

Testul cel mai informativ privind insulinorezistenta este reprezentat de tehnica "clampului euglicemic". El se bazeaza pe aprecierea cantitatii de glucoza necesara mentinerii normoglicemiei, in timpul perfuziei constante de insulina in concentratii supranormale. Tehnica este dificila, necesitand doua linii de perfuzie, precum si determinarea repetata a glicemiei si insulinemiei. Evident, metoda nu poate fi utilizata decat in scop de cercetare.