Icterul - coloratia galbena a tegumentelor

Icterul

Reprezinta coloratia galbena a tegumentelor, sclerelor, mucoaselor datorita cresterii concentratiei Bb serice (VN ≤ 1 mg/dl; icterul devine vizibil de la 2.5-3 mg/dl). Icterul este un semn de boala si nu o boala, problema diagnosticului etiologic fiind de prima intentie. Colestaza este o sfera mai larga decat icterul colestatic (colestaza fara icter).

Metabolismul Bb 

Bb rezulta din catabolizarea hemului, productia zilnica la adult fiind de 250-300 mg.

Etape:

I) productia (surse): - distrugerea hematiilor imbatranite la nivelul sistemului reticuloendotelial

- eritropoieza ineficienta (distrugerea eritrocitelor in maturizare la nivelul mad os)
- metabolismul altor proteine ce contin hem (ex. citocromii hepatici, Mb etc)

Sursa majora de Bb (80%) = hemul din Hb

II) metabolismul hepatic consta in :

- preluarea hepatica - Bb neconjugata, legata de albumina ajunge la hepatocit, complexul se disociaza si Bb intra in hepatocit si e captata de ligandina , impiedicandu-se astfel efluxul Bb inapoi in plasma

- conjugarea - cu acid glucuronic sub actiunea enzimei Bb-glucuronil transferaza => Bb conjugata

- excretia - normal, numai Bb conj poate fi excretata in bila ; excretia este etapa limitatoare de viteza in metabolismul hepatic al acestui pigment si deficitul ei conduce la efluxul Bb conj in curentul sanguin

III) faza intestinala - Bb conj ajunge prin ductele biliare in intestin, nu e reabsorbita de mucoasa intestinala si este fie excretata neschimbata in scaun, fie este metabolizata de bacteriile ileale si colonice la urobilinogen

Urobilinogenul: . o parte este transformat in intestin in stercobilinogen (da culoarea scaunului)

. restul poate fi reabsorbit din intestin si intra in circulatia portala, o parte fiind preluat de ficat si reexcretat in bila, iar restul ocoleste ficatul si este excretat de rinichi (normal, excretia urinara zilnica nu depaseste 4 mg)

IV) excretia urinara - urina nu contine in mod normal Bb detectabila ; Bb neconj nu poate fi filtrata de glomerulii renali, deci nu se excreta in urina ; Bb conj poate fi filtrata renal, deci poate fi prezenta in urina.

Deci, Bb serica totala este reprezentata de → Bb neconj (indirecta) : reprezinta 70-90% din Bb totala

se leaga de albumina

este liposolubila

nu se filtreaza renal=>nu exista in urina

→Bb conj (directa) : reprezinta 10-30% din Bb totala

se leaga mai slab de albumina

este hidrosolubila

se filtreaza glomerular =>poate exista in urina

Clasificarea icterelor 

I) in functie de etapele principale ale metabolismului Bb si de mecanismele de producere :

. icter prin formare excesiva de Bb, hemolitic

. icter prin tulburarea metabolismului hepatic al Bb, hepatocelular

. icter prin tulburarea eliminarii bilei, colestatic

II) in functie de elemental cheie al metabolismului Bb = procesul de conjugare

. ictere cu hiperBbemie neconj

. ictere cu hiperBbemie conj

Ictere cu hiperBbemie neconj - cu exceptia stadiului de sugar, cresterea nivelului Bb neconj nu este nociva per se, iar prognosticul este acela al procesului de baza in sine ; la nou-nascut nivelul crescut de Bb neconj poate duce la icter nuclear datorita depunerii Bb in gg bazali, bogati in lipide, asociindu-se cu mortalitate infantila prin disfunctie SNC.

Mecanisme de aparitie :

1) hiperproductie : hemoliza (anemiile hemolitice)

eritropoieza ineficienta (primitiva sau secundara - talasemia, porfiria etc)

2) afectarea preluarii hepatice : medicamente (acid flavaspidic, unele substante de contrast) - intra in competitie cu ligandina

stari septice, post prelungit

3) afectarea conjugarii = activitate scazuta a Bb-glucuronil transferazei :

- icterul neonatal = hiperBbemie neconj tranzitorie intre zilele 2-5 de viata datorita imaturitatii enzimei

- deficite dobandite ale enzimei : medicamente (cloramfenicol), pregnandiolul din laptele matern, stari septice

- deficite ereditare ale enzimei - exista 3 sdr importante:

. sdr Gilbert = deficit usor al enzimei => hiperBbemie neconj usoara si persistenta (Bb < 3 mg/dl); nu are semnificatie clinica (examen clinic si probe hepatice - normale)

. sdr Crigler-Najjar tip II = deficit moderat al enzimei; rar, Bb < 20 mg/dl

. sdr Crigler-Najjar tip I = deficit absolut al enzimei; forma severa de boala complicata cu aparitia icterului nuclear; rar, Bb > 20 mg/dl

Ictere cu hiperBbemie conj - apar prin afectarea eliminarii Bb conj:

1) defecte intrahepatice ale functiei excretorii:

. familiale: - sdr Dubin-Johnson = hiperBbemie conj benigna (Bb aprox. 5 mg/dl); se caracterizeaza prin prezenta unui pigment inchis la culoare la nivelul hepatocitelor → la o examinare directa ficatul este negru ; lipsesc caracterele colestazei

- sdr Rotor - asemanator cu sdr Dubin-Johnson ; nu se deceleaza pigment in celulele hepatice

- colestaza intrahepatica recurenta benigna = atacuri recurente de prurit si icter de cauza necunoscuta

- icterul recurent de sarcina = colestaza intrahepatica caracterizata clinic prin prurit si icter ce apare pe parcursul unei sarcini normale, diminua rapid dupa nastere si poate reapare la sarcinile ulterioare ; procesul este benign si autolimitat

. dobandite : hepatita si ciroza, colestaza indusa de medicamente (contraceptive orale), stari septice, postoperator

2) obstructie biliara extrahepatica :

. intraductala : litiaza, malformatii, infectii, proliferari maligne

. compresie externa : maligna, inflamatorie

anamneza

Evaluarea pacientului icteric  examen clinic

investigatii paraclinice

*Anamneza - cuprinde date de istoric si din antecedente.

Din istoricul episodului actual trebuie retinute:

- debutul si durata icterului (ex. o perioada preicterica mai lunga, cu simptome sistemice si aparitia ulterioara a icterului sugereaza hepatita acuta virala; debutul insidios, fara durere, cu pierdere ponderala anorexie, prurit sugereaza icter neoplazic)

- durerea - poate avea caractere diferite in functie de boala care duce la aparitia icterului (ex. durere colicativa in hipoc drept + greturi si varsaturi → litiaza biliara; durere profunda, epigastrica, cu iradiere in spate, ameliorata de decubitul ventral → pancreatita etc)

- pruritul - este caracteristic colestazei; apare mai frecvent si este mai intens in colestaza extrahepatica

- febra - poate insoti multe suferinte icterigene (ex, prezenta de febra mare cu frisoane sugereaza angiocolita ; de asemenea neoplasmul hepatic este frecvent febril)

- anorexia, scaderea ponderala, astenia - insotesc frecvent neoplasmele

Dintre antecedente trebuie retinute :

- expunerea la substante chimice toxice sau administrarea de medicamente hepatotoxice

- aparitia familiala a icterului

- existenta circustantelor care favorizeaza transmiterea virusurilor hepatitice (tratamente injectabile recente, transfuzii, contact cu bolnavi de hepatita, calatorii recente in zone cu endemie de HAV)

Mai trebuie retinute - varsta - la tineri icterul se datoreaza mai frecvent hepatitei epidemice, in timp ce la adulti si varstnici sunt mai frecvente hepatitele cronice, cirozele si neoplasmele

- sexul - litiaza biliara se intalneste mai frecvent la femei, in timp ce ciroza se poate observa mai frecvent la barbati

*Examenul clinic - urmareste :

- culoarea sclerelor si tegumentelor - se examineaza la lumina naturala ; un icter discret, cu Bb de 2-2.5 mg/dl poate fi observat de regula numai scleral (coloratia sclerelor diferentiaza icterul de alte cauze de coloratie galbena a tegumentelor - carotenodermie)

Clasic, in functie de culoare se descriu:

. icterul flavinic - culoarea galbena se asociaza cu paloarea ("grau copt"); caracterizeaza hemoliza

. icterul rubinic - culoarea galbena se suprapune celei rozata, normala (galben-rosiatic); este descris in hepatita

. icterul verdinic (galben-verzui) si icterul melas (negru) - caracterizeaza colestaza indelungata

Se mai urmaresc: semnele cutaneo-mucoase ale insuficientei hepatice (stelute vasculare, eritem palmar, circulatie colaterala etc), prezenta leziunilor de grataj, a xantelasmelor si xantoamelor

- examenul ficatului - poate evidentia o hepatomegalie cu caracterele hepatitei epidemice (ficat moale, dureros, cu margine rotunjita), ale cirozei (ficat cu consistenta crescuta, margine ascutita, eventual micronodular) sau ale neoplaziei hepatice (ficat neregulat, dur)

- examenul veziculei biliare - poate evidentia o vezicula palpabila, destinsa, nedureroasa ce indica o obstructie neoplazica a caii biliare sau o vezicula  destinsa, foarte dureroasa ca in hidropsul vesicular litiazic

- examenul splinei - poate evidentia o splenomegalie ce poate indica o anemie hemolitica, HTP sau o boala sistemica

- examenul scaunului - in cazul unui icter prin hiperproductie (icter hemolitic) ajunge in intestin o cantitate mare de Bb si scaunul este intens colorat, pleiocrom, datorita cantitatii crescute de stercobilinogen

- in colestaza, datorita imposibilitatii eliminarii Bb in intestine, scaunul apare decolorat, acolic

- examenul urinei - urina poate fi colorata de Bb conj si de urobilinogen; astfel, ea va fi brun-inchis, spumoasa ("bere neagra") in icterul colestatic si hipercroma, portocalie in icterele prin hiperproductie (hemolitice) in care se formeaza o cantitate mare de urobilinogen.

Un test calitativ simplu este testul spumei - cand urina normala este agitata intr-o eprubeta test spuma este alba ; pentru urina continand Bb spuma va fi galbena; exceptand urina concentrata, cea mai frecventa cauza de urina galben-maronie sau urina inchisa la culoare este Bburia.

RECAPITULARE

Simptome si semne utile in diagnosticul icterelor:

*Investigatii paraclinice:

- baza = fractionarea Bb serice; hiperBbemia predominant neconjugata trebuie sa indrepte atentia in principal spre o afectiune hemolitica, in timp ce hiperBbemia conj rezulta din afectiuni hepatocelulare sau colestatice

- cresterea disproportionata a transaminazelor sugereaza o leziune hepatocelulara, in timp ce cresterea importanta a FA, GGT si 5'-nucleotidazei este mai sugestiva pentru colestaza

- anemia si reticulocitoza indica de obicei un icter hemolitic, iar alterarile coagularii un icter hepatocelular

- examenul de urina - prezenta Bb in urina este dovada hiperBbemiei conj

- masurarea urobilinogenului urinar este utila in diferentierea cauzelor hiperBbemiei : astfel, cand preluarea si excretia hepatica a urobilinogenului sunt afectate (ca in b hepatocelulara) sau cand productia de Bb este mult crescuta (ca in hemoliza) excretia zilnica urinara de urobilinogen creste ; colestaza pe de alta parte interfera cu faza intestinala a metabolismului Bb, astfel incat productia si excretia urinara de urobilinogen scad

- examenul scaunului - urmareste prezenta stercobilinogenului care creste in icterul hemolitic, scade, de obicei trecator, in icterul hepatocelular si este absent in colestaza

La pacientii cu evaluare clinica si rezultate de laborator sugestive pentru o afectiune hepatocelulara se continua investigatiile cu studii serologice (markeri virali, autoAc), PBH - ofera informatii dg si prognostice, tehnicile imagistice avand un rol mai putin definit (utile in ghidajul PBH).
Pacientii cu evaluare clinica si rezultate de laborator sugestive pentru colestaza continua investigatiile cu tehnicile imagistice care pot diferentia rapid cauzele intrahepatice de obstructie de obstructia extrahepatica : . ecografia abdominala, CT, RMN - detecteaza dilatarea canalelor biliare extrahepatice, mase tumorale, calculi
. colangiografia transhepatica percutana si ERCP - vizualizeaza direct caile biliare si pancreatice, permit dg de certitudine (biopsii); pot avea si rol de manevre terapeutice

Conduita terapeutica

Tratamentul icterelor este etiopatogenic: in icterul hemolitic se recomanda splenectomia, in icterul hepatic se urmareste tratamentul afectiunii de baza, iar in icterul mecanic se are ca prima intentie indepartarea endoscopica sau chirurgicala a obstacolului.
Evolutia este determinata de natura icterului in icterul hemolitic evolutia este blanda; in icterele hepatocelulare evolutia depinde de gradul de afectare al hepatocitelor; in icterul obstructiv evolutia poate fi grava (letala in cancer) sau oprita de interventia chirurgicala (in litiaza).

RECAPITULARE

Icterul hemolitic

- clinic - icter moderat, flavinic (pacientul este mai mult palid decat icteric)

- durere abdominala si febra in criza hemolitica

- splenomegalie

- urina portocalie datorita concentratiei crescute de urobilinogen

- scaune hipercrome datorita concentratiei crescute de stercobilinogen

- paraclinic: - hiperBbemie neconj

- nu exista Bb in urina

- valori crescute ale urobilinogenului in urina si ale stercobilinogenului in scaun

- probe functionale hepatice normale

- anemie + reticulocitoza

Icterul hepatocelular

- clinic - icter moderat, rubinic sau verdinic

- poate exista hepatosplenomegalie (moderata si trecatoare in hepatita acuta, persistenta in ciroza)

- urina inchisa la culoare datorita prezentei Bb conj si urobilinogenului

- scaunul prezinta modificari de culoare mai putin constante, mergand de la culoare normala pana la decolorare importanta in functie de capacitatea totala de excretie a Bb

- semne si simptome de suferinta hepatica

- paraclinic - hiperBbemie mixta cu predominanta celei conj

- citoliza

- exista Bb si cantitati mari de urobilinogen in urina

- stercobilinogen normal sau scazut in scaun

Icterul colestatic

- clinic - icter intens, verdinic sau melas (regreseaza → litiaza, hepatite colestatice; se agraveaza progresiv → neoplasm; relativ stationar → ciroza biliara primitiva)

- prurit (poate precede icterul) si leziuni de grataj

- urina foarte inchisa la culoare, spumoasa ("bere neagra") datorita cantitatii mari de Bb conj si saruri biliare

- scaune decolorate, albicioase, steatoreice

. fluctuatiile culorii urinei si scaunului si ale intensitatii icterului dovedesc caracterul incomplet al obstructiei

- poate exista vezicula biliara palpabila

- poate exista hepatomegalie de colestaza, cu suprafata neteda, margine rotunjita, moderat sensibila

- semne si simptome dependente de etiologie

- paraclinic - hiperBbemie conj

- cresc enzimele de colestaza

- exista Bb in urina, dar nu exista urobilinogen

- stercobilinogenul scazut sau absent in scaun

- alte modificari legate de colestaza (deficit de absorbtie al vit liposolubile, creste colesterolul)