TERAPIA CARIEI INITIALE DE SMALT - ARESTAREA SI REMINERALIZAREA

TERAPIA CARIEI INITIALE DE SMALT - ARESTAREA SI REMINERALIZAREA

Include:

terapia de remineralizare;

obturatiile preventive cu rasini

REMINERALIZAREA LEZIUNILOR INITIALE DE SMALT

Urmarirea literaturii de specialitate arata ca folosirea termenului de remineralizare este utilizata larg pentru descrierea unor fenomene diferite, fiind necesara reevaluarea profunda a acestui termen.

Incetarea completa a progresiei leziunilor de smalt in vivo - arestarea sau regresia partiala a leziunii - este rezultatul unicului fenomen de inlaturare mecanica a placii cariogenice aflate in interrelatie fizica cu suprafata erodata a leziunii active.

Redobandirea partiala sau totala a continutului mineral pierdut de smalt in timpul atacurilor acide - remineralizare - are loc doar dupa arestarea leziunii si este rezultatul unor fenomene multiple si extrem de complexe aflate intr-o stransa interrelatie, cele mai importante, studiate si mediatizate mecanisme de reparatie a leziunilor de smalt fiind mecanismul reparator salivar si efectul remineralizant al fluorului.

Procesul de remineralizare depinde de:

concentratia de calciu si fosfat din placa si saliva;

pH-ul mediului.

PH-ul la care fluidele orale sunt exact saturate in apatita este definit ca pH critic.

Sub pH-ul critic smaltul se poate dizolva, iar la valori mai mari smaltul tinde sa se remineralizeze.

Valoarea pH-ului critic depinde de concentratia de Ca²⁺ si PO₄^3- din saliva si din fluidul placii. Media este  de 5,3 - 5,5.

La pH critic mineralele dintelui incep sa se dizolve pentru a mentine gradul de saturare in apatita al fluidului placii.

Ionii PO₄^3- si OH^- eliminati din smalt vor prelua ionii de hidrogen, ducand la refacerea pH-ului placii.

In mod ideal, in momentul in care fluidul placii redevine saturat in apatita, mineralele vor reprecipita in zonele demineralizate.

Totusi, deoarece unii dintre ioni difuzeaza probabil in afara smaltului si fluidului placii, cantitatea de ioni disponibili pentru reprecipitare este mai mica decat cea pierduta de smalt, rezultatul net fiind o pierdere de minerale din smalt.

Daca atacurile acide sunt frecvente demineralizarea devine cumulativa, neutralizarea pH-ului placii este intarziata, iar redepunerea de minerale este incompleta.

Daca fluidele orale redevin saturate in fosfat de calciu, iar pH-ul la suprafata dintelui se neutralizeaza, are loc procesul de remineralizare.

Un astfel de fluid calcefiant ce poate remineraliza leziunile initiale de smalt este preparat din:

CaCl₂ (clorura de calciu);

NaHCO₃ (carbonat acid de sodiu);

NaCl (clorura de sodiu);

KCl (clorura de potasiu);

NaH₂PO₄ (fosfat diacid de sodiu).

Solutia este ajustata la un pH de 7 si aproximeaza suprasaturarea in apatita a salivei naturale.

Mecanismul chimic al procesului de remineralizare prin fluor

Din punctul de vedere al remineralizarii leziunilor "white spot", cea mai importanta observatie este aceea a rolului ionului de F.

Efectul cario-preventiv obtinut prin incorporarea fluorului in smalt in perioada formarii este limitat, mai ales daca nu s-a atins inca un nivel optim.

Asigurarea unei concentratii scazute dar constante de fluor intr-un solvent acid este cea mai efectiva metoda de prevenire a cariei.

Aplicatiile topice zilnice de fluor pentru a mentine o concentratie semnificativa in saliva si in fluidul placii reprezinta cheia controlului disolutiei smaltului si a stimularii proceselor de remineralizare.

La pH critic (5,3-5,5), fluidele orale (saliva si lichidul placii) devin nesaturate in fosfat de calciu (HAP) si apare demineralizarea carioasa.

Desi concentratia ionilor liberi de calciu si fosfat in saliva si placa creste de asemenea pe masura scaderii pH-ului, aceasta crestere nu este suficienta pentru a contracara disolutia smaltului.

Daca sunt prezenti calculi de apatita in placa, ei vor fi primii dizolvati.

Singurul alt factor capabil sa controleze disolutia smaltului prin controlul solubilitatii este fluorul.

Atunci cand pH-ul scade la valori intre 4,5 si 5,5, valoare la care HAP incepe sa se dizolve, fluoruldin mediul oral formeaza simultan (cu ionii de calciu si fosfat) FAP ce se depune pe cristalele demineralizate partial.

Noua suprafata a cristalului este un produs cu o compozitie intre HAP si FAP, cu o solubilitate scazuta in acizi.

Fluorul inhiba deci procesul de demineralizare prin favorizarea fenomenului invers - de reprecipitare a mineralelor in smaltul demineralizat partial.

Acest tip de remineralizare din timpul scaderilor de pH este astfel un proces natural al oricarui proces carios si reprezinta cheia celui mai important efect cariostatic al fluorului.

Acelasi mecanism de baza actioneaza atat la concentratii mici ale fluorului in apa de baut cat si la concentratii mari utilizate in aplicatiile topice, iar efectul final este reprezentat de cumularea efectelor rezultate din actiunea fluorului la nivelul dintilor, salivei si placii bacteriene.

Absorbtia fluorului in smaltul sanatos dupa eruptia dintilor este extrem de limitata in conditiile mentinerii unui pH neutru, dar daca fluorul este prezent in fluidele orale in timpul scaderilor de pH ce initiaza leziunea carioasa, concentratia fluorului din smalt creste.

Fluorul are deci doar un mic efect asupra solubilitatii smaltului sanatos, beneficiul major fiind reprezentat de acumularea in leziunile initiale de smalt.

Remineralizarea are loc in timpul atacurilor acide, iar suplimentarea permanenta a fluidelor orale cu fluor si asigurarea unei doze terapeutice minime in fluidele orale reprezinta cea mai importanta metoda de prevenire a cariei.

Toate aplicatiile topice de fluor se bazeaza pe ideea incorporarii unei mai mari cantitati de F "legat" sub forma FAP in smalt.

Cercetari recente arata ca doar o mica parte de F "legat" se formeaza in prima faza dupa aplicatiile topice de fluor, iar efectul clinic imediat este de mica importanta.

Toti agentii fluorurati formeaza in smaltul leziunilor initiale depozite de fluor sub forma CaF₂ ce serveste ca sursa pentru formarea de FAP in faze ulterioare, in timpul scaderilor de pH..

Pastele de dinti reprezinta agentul fluorurat topic universal recomandat, ceilalti agenti cu concentratii crescute de F - solutii, geluri, lacuri - fiind recomandati in functie de activitatea carioasa individuala¹⁹⁵.

Cele 3 mari categorii de agenti fluorurati pentru aplicatii topice sunt:

compusi anorganici - NaF, StF₂, NH₄F (fluorura de amoniu), KF, AlF₃; aceste saruri sunt rapid solubilizate, eliberand F ionic.

compusi ce contin MFP - Na₂FPO₃ - F este legat covalent de ionul FPO₃^2- si trebuie hidrolizat pentru a elibera F^-.

compusi fluorurati organici - amine fluorurate.

Uneori sunt utilizate combinatii ale acestor compusi.

Concentratia F din agentii pentru auto-aplicari - paste de dinti, ata dentara, unele geluri si solutii - variaza de la 0,012% - 0,15% F pana la 1% in geluri.

Concentratia de F din agentii pentru aplicatii profesionale - solutii, lacuri, geluri, cimenturi glass-ionomer - este mai mare, intre 0,7% si 6%, concentratie ce duce la precipitari de cantitati considerabile de CaF₂¹³⁸.

Efectul fluorului este in principal topic, iar mecanismele lui de actiune includ inhibarea demineralizarii, stimularea remineralizarii si inhibarea activitatii enzimatice bacteriene.

Cresterea continutului in fluor al leziunilor initiale dupa aplicatiile topice si remineralizarea leziunilor "white spot" reprezinta principalul mecanism carioprotector al agentilor fluorurati.