TOXIDROMUL INTOXICATIEI ACUTE CU ANTIDEPRESIVE

Toxidromul intoxicatiei acute cu antidepresive

Antidepresivele triciclice au actiuni complexe asupra organismului .Ele blocheaza recaptarea noradrenalinei la nivelul terminatiilor nervoase presinaptice ale neuronilor periferici sau centrali si permit cresterea concentratiei de monoamine pe partea postsinaptica a terminatiilor neuronale.

Antidepresivele mai au deasemenea :

efect anticolinergic

efect chinidine like de tip antiaritmic de clasa 1

Tabel nr.1

(+++ = puternic; ++ =moderat; + = slab;

VD = volum de distributie; LP = legare de proteinele plasmatice;)

Antidepresivele triciclice sunt printre cele mai comune cauze de intoxicatie fatala sau nefatala cu substante medicamentoase.Toxicitatea lor este data de efectele pe creier,cord, sistemul respirator si pe sistemul nervos vegetativ parasimpatic.

Manifestarile intoxicatiei acute cu antidepresive apar tipic la 30-60 de minute de la administrarea unei supradoze si ating intensitatea maxima in cca. 4-12 ore.

1. Manifestarile neurologice din intoxicatia acuta cu antidepresive

Cele mai comune manifestari ale intoxicatiei moderate sunt somnolenta, tahicardia sinusala, uscaciunea mucoasei bucale, midriaza, retentia urinara exacerbarea reflexelor si aparitia reflexului de extensie plantara Babinsky.

Intoxicatia severa conduce la coma, des cu strabism divergent secundar oftalmoplegiei internucleare si convulsiilor in 6 % din cazuri . In intoxicatiile severe pot apare coma, convulsii, depresie respiratorie, hipotensiune si o larga varietate de anomalii electrocardiografice.

In coma profunda pot fi abolite refexele oculocefalic si ocolovestibular in plus poate apare rabdomiolza si vezicule pe piele.

Durata comei este scurta in general, unele studii au aratat o durata medie de 6,4 ore . prelungirea comei la peste 24 h este rara si sugereaza complicatii sau coingestia de substante depresive ale sistemului nervos.

Pacientii in varsta care primesc antidepresive pot dezvolta un deficit de memorie. Un pacient aflat in coma profunda suficienta pentru a elimina functiile cerebrale principale au un potential scazut de revenire la functiile initiale ceea ce arata o leziune ireversibila a creierului .

Distonia acuta si simptomomatologia extrapiramidala sunt asociate cu uzul terapiei cu amitriptilina. Administrarea intavenoasa a 10 mg de prociclidina poate sista atacul.

Crizele convulsive Un raport al comitetului de siguranta al medicamentului din Marea Britanie din noiembrie 1979 a aratat infomatii conform carora au fost raportate pentru amitriptilina si imipramina (introduse inainte de 1970) cateva cazuri de crize convulsive.

Maprotilina si mianserina introduse dupa 1970 nu au provocat crize convulsive.

Cele mai multe crize convulsive au fost asociate cu toxicitatea ATC, apar timpuriu dupa administrare, sunt scurte si se termina fara tratament anticonvulsivant. Chiar scurte totusi crizele convulsive pot conduce la hipotensiune arteriala, deteriorarea abrupta cardiovasculara si moarte. Crizele convulsive induse de ATC par a fi asociate cu nivele plasmatice crescute ale ATC .

Rapoartele despre crizele convulsive legate de ATC au sugerat :

O proportie semnificativa de crize convulsive legate de ATC apar la indivizi cu factori predispozanti ce pot fi identificati ca istoric familial de crize convulsive, conditii neurologice si medicale, abuz de medicatie cu acelasi efect si abuz de antidepresive.

Riscul crizelor convulsive legat de supradoza este crescator in raport cu marimea supradozei sugerand o relatie dependenta de doza intre antidepresive si crizele convulsive.

Acest risc este mai mare pentru amoxapina si maprotilina decat pentru alte antidepresive; insa nu au fost raportate inca date similare despre: buprion, fluoxetina si clomipramina.

Riscul crizelor convulsive poate fi prezent si pentru dozele terapeutice la unele antidepresive.

Ridicarea rapida a dozei poate creste riscul de crize convulsive.

Riscul cumulativ, care ia in calcul durata, a fost rareori examinat, si poate fi confundat cu schimbarea de doza

Tremorul, acatisia, mioconia, diskinezia, delirul, sedarea, tulburarile de memorie, sindromul neuroleptic malign si mania au fost raportate dupa utilizarea terapeutica de ATC.

Sistemul nervos periferic

Neuropatiile periferice si poliraticulonevritele au fost urmarite pentru supradozele de amitriptilina. Agentii cauzali atat pentru crizele convulsive cat si pentru tahicardii includ amfetaminele, alcaloizii de beladona, cocaina, drogurile simpatomimetice, xantinele si anticolinergicele. Aproape 3/4 din pacientii cu supradoza de maprotilina dezvolta crize convulsive in 2-5 ore de la ingestie. Aproape 10% din acesti pacienti cu EKG normale dezvolta crize convulsive.

Rabdomioliza Crizele convulsive si coma sunt factori de risc pentru dezvoltarea rabdomiolizei. Aparitia doar a crizelor convulsive sau a comei nu sunt un bun predictor de risc.

2.Manifestari cardiovasculare ale intoxicatiei cu antidepresive

2.1. Statusul cardiovascular

Tahicardia sinusala este secundara pierderii tonusului vagal ca efect anticolinergic iar scaderea contractilitatii miocardice si intarzierea conducerii atriventriculare in special prin fasciculul lui Hiss  depinde de efectul chinidin-like al antidepresivelor.

Ca si rezultat se obtin trasee electrocardiografice ce prezinta modificari precum: diminuarea amplitudinii undei P care poate fi atenuata pana la disparitie de unda T precedenta, alungirea intervalelor PR si QRS.

Aceste modificari in asociere cu scaderea frecventei cardiace fac des dificil daca nu imposibil diagnosticul diferential intre tahicardia ventriculara si cea supraventiculara cu conducere aberanta.

Pot apare aritmii grave precum tahicardia ventriculara sau chiar torsada varfurilor, care in combinatie cu scaderea presiunii arteriale, relativa hipovolemie si scaderea contractilitatii, duc la caderea debitului cardiac care conduce la ischemie periferica si instalarea unei acidoze metabolice ce duce la depresie cardorespiratorie care este o cauza majora de deces.

Ocazional se dezvolta fenomene cardiotoxice: tulburari de conducere, aritmii, deprimarea contractilitati miocardice; electrocardiografic sunt caracteristice aplatizarea sau inversarea undei T, prelungirea intervalelor: PR, QRS si QT.

Majoritatea mortilor prin intoxicatie cu ATC apar inainte sau curand dupa sosirea la spital. Aritmiile amenintatoare de viata si/sau stopul cardiac apar de obicei in conditiile unor manifestari marcate electrocardiografice, hipotensiune, depresie respiratorie, coma sau convulsii si sunt in general rar rezultatul unui singur eveniment.

Hipotensiunea este comuna dupa intoxicatia severa cu TCA.

Hipotensiunea pare a fi un factor predictiv. Hipotensiunea apare des independent de concentratie de ATC si de prelungirea intervalului QRS. Hipotensiunea poate fi puternic asociata cu dezvoltarea unei aritmii sau edem pulmonar. Hipotensiunea la internare poate apare dupa doze terapeutice de ATC. Hipotensiunea singura nu are o valoare semnificativa prognostica.

Cardiotoxicitatea este relevanta la doze mari. Ea caracterizeaza antidepresivele triciclice; cele atipice nu prezinta risc cardiotoxic, cu exceptia maprotilinei si in mica masura a trazodonei.

2.2.Modificarile EKG din intoxicatia acuta cu antidepresive

Posibilele modificari EKG ce apar in intoxicatia cu ATC:

Tahicardie sinusala

Prelungirea intervalelor PR, QRS, QTc

Modificari ale intervalului ST si a undei T

Bloc de ramura

Bloc atrioventricular de grad 2 sau 3

Aritmii supraventriculare

Tahicardii atriale si atrioventriculare jonctionale

Fibrilatie atriala

Flutter atrial

Bradicardia

Aritmii ventriculare

Extrasistole ventriculare

Ritm idioventricular

Tahicardie ventriculara

Fibrilatia ventriculara

Torsada varfurilor

Vectorul terminal frontal de 40 ms intre 130⁰ si 270⁰

Asistola

Inca de la debutul folosirii lor in practica medicala antidepresivele triciclice au dovedit un inalt potential toxic cardiac, prin dezvoltarea caruia produc grave aritmii amenintatoare de viata.

La inceput, pentru a detecta aceste evenimente cardiace s-au admis in unitatile de terapie intensiva pentru mai multe zile, pacienti care au luat o supradoza de antidepresive, chiar daca acestia erau asimptomatici. Aceasta atitudine a contribuit la determinarea si selectarea unor modificari EKG care sa puna in evidenta care dintre pacientii intoxicati cu antidepresive au un risc potential de complicatii prin aritmii grave si care nu au risc.

De cand EKG cu 12 dervatii a devenit accesibila, ieftina, noninvaziva si poate detecta fidel intirzierile de conducere ce preced in mod caracteristic aritmiile grave , aceasta investigatie a fost folosita pe scara larga pentru a investiga atat toxicitatea TCA cat si pentru analiza stratificata pentru studierea riscului de posibile (crize convulsive) si aritmii.

2.Studii ce atesta valoarea discriminativa a EKG pentru intoxicatia cu antidepresive

In 1985 Boenhert si Lovejoy au studiat 49 de pacienti cu supradoza de TCA si au descoperit ca o durata de mai mult de 100 ms a complexului QRS intr-o derivatie a membrelor, are o sensibilitate de 100% si o specificitate de 32% pentru pacientii care dezvolta aritmii ventriculare sau (crize convulsive ).

Grupul respectiv a comunicat acea descoperire insa, datorita lotului de control de numai 13 pacienti cu durata QRS < 100 ms, au existat rezerve cu privire la aplicabilitatea practica a concluziilor studiului. Foulke si Albertson au urmarit intr-un studiu 102 pacienti care au ingerat TCA, si au gasit o sensibilitate a intervalului QRS ( 100 ms ) de numai 53% pentru aritmii ventriculare sau crize convulsive.

Studiile lor au utilizat intervalul QRS maxim din cele 12 derivatii care includ derivatiile toracice care au o medie a duratei QRS cu 10 20 ms mai lunga decat  durata intervalului QRS folosit de Boenhert si Lovejoy. Fara indoiala a fost clar ca pacientii cu intervale QRS mai scurte de 100 ms au un risc mare de a dezvolta toxicitate amenintatoare de viata.

Aproape in acelasi timp, Niemann si colaboratorii au descoperit  ca axa ultimelor 40 ms ale QRS poate diferentia intre pacientii cu test seric TCA pozitiv respectiv negativ, intr-un studiu pe 25 de pacienti suspectati de ingestie de TCA .

Ei  au demonstrat o sensibilitate si specificitate de 100% pentru diagnosticul intoxicatiei cu TCA la pacientii cu vectorul T: 40 QRS intre 130 si 270 de grade (parametrii calculati prin computer). Aceasta ar trebui sa puna diagnosticul de intoxicatie cu TCA prin EKG cand pot fi obtinute si date de anamneza .

Wolfe si colegii sai au descoperit ca axa ultimelor 40 ms (axa T40) mai mare 120 grade (reprezentata prin unda S in derivatia 1 si unda R terminala in derivatia aVR determinata manual) a fost mai sensibila decat intervalul QRS prelungit in diferentierea intre intoxicatia cu TCA pozitiva respectiv negativa.

Totusi 17% din pacientii lor intoxicati cu TCA nu au prezentat aceasta deviatie la dreapta in axa QRS+ului terminal astfel incat sensibilitatea a fot de 83%. Lavoe si asociatii au facut un studiu care a calculat parametrii EKG cu ajutorul computerului si au confirmat prin confruntarea cu cardiologul. Ei au gasit ca o deviatie la dreapta a axei T40 a fi doar 29% sensibila pentru intoxicatia cu TCA.

Liebelt si colegii, utilizand masurarea manuala a undei R terminale de 3 mm, sau mai mare in derivatia aVR ca si o simpla cale de masurare a intarzierii conducerii distale in ventricolul drept, este 81% sensibila pentru crize convulsives sau aritmii ventriculare, procent comparat cu cel de 82% pentru intervalul prelungit QRS, care a fost singura variabila EKG ce poate prezice semnificativ complicatiile.

Intervalul QT corectat a fost gasit prelungit atat in conditii terapeutice cat si in conditii toxice. El tinde sa fie mai prelungit in cazurile mai severe de intoxicatie cu TCA iar un interval QTc mai mare decat 480 ms la pacienti cunoscuti cu intoxicatie cu TCA a fost asociata cu un risc crescut de crize convulsive sau aritmii. El reprezinta totusi un mijloc slab de diferentiere intre pacientii intoxicati sau nu cu TCA.

Testele diagnostice cu sensibilitate si specificitate 100% sunt foarte rare iar daca exista in medicina interna, aceasta este sigur adevarat pentru EKG. Sunt multe motive pentru a afirma aceasta in cazul intoxicatiilor cu TCA.

Manifestarile si gradul de cardio-toxicitate difera larg de la pacient la pacient datorita variabilitatii absorbtiei, distributiei, legarii de proteine si receptori, statusului acido-bazic, decontaminarii intestinale, timpului de prezentare, alcalinizarii de pre-evaluare sau tratamentului de incarcare cu Na, drogurilor coingerate si conditiilor morbide asociate. De asemenea tipul de studiu, lotul de pacienti, numarul lor si al grupului de control, precum si tehnologiile EKG utilizate, variaza larg de la studiu la studiu. Una din variabilele cele mai studiate a fost acuratetea tehnologiilor EKG felul in care parametrii au fost masurati.

Studiile efectuate conduc la concluzia ca toti pacientii suspectati de intoxicatie cu TCA trebuie sa fie evaluati cu un EKG cu 12 derivatii la prezentare si la fiecare 2 sau 3 ore pentru primele 6-8 ore dupa intoxicatie.

Valorile generate de computer trebuie verificate manual. Anormalitatile EKG asociate cu toxicitatea trebuie sa fie prompt internate in spital si sa beneficieze de cel putin 24 ore de monitorizare cardiaca. Daca multe anormalitati EKG apar in primele trei ore de la prezentare si cele mai multe in primele 6 ore, timpul continua sa fie cel mai bun discriminator pe care-l avem inca.

Manifestari pulmonare ale intoxicatiei cu antidepresive

Edemul pulmonar

Edemul pulmonar este indus de ATC se poate dezvolta intre 5-8 ore dupa ingestie. Exista asemanari intre SDRAA si leziunile pulmonare secundare ingestiei de metadona . Aceste asemanari includ: infiltratul pulmonar bilateral (radiologic), hipoxemia, edemul pulmonar necardiogen, date de autopsie ce constau in ingrosarea septurilor alveolare, infiltrate limfocitare si edeme .

Evidentierea edemului pulmonar este observata in aproximativ 10% din cazuri la pacientii intoxicati cu ATC.

Intr-un studiu pe pacienti cu nivele plasmatice ridicate de ATC mai mari de 2000 ng/ml la internare pareau a avea cea mai mare tendinta la dezvoltarea de infiltrate alveolare bilaterale dense cu lezarea acuta a plamanului.

Un al doilea film toracic poate fi justificat la pacientii care au un nivel plasmatic de TCA semnificativ ridicat chiar daca filmul la internare parea a fi normal. Unii pacienti cu nivel plasmatic de TCA scazut la internare pot dezvolta anormalitati radiografice ulterior.

Mortalitatea prin edem pulmonar noncardiogen semnaleaza potentialul dezvoltarii sindromului de detresa respiratorie acuta al adultului la pacientii intoxicati cu ATC. Asemenea edeme pulmonare nu pot fi corelate cu hipotensiunea la internare.

Shannon si Lovejoy sugereaza ca unul din fiecare 3 pacienti cu supradoza de TCA vor dezvolta o complicatie pulmonara; unul din 6 vor dezvolta pneuminie de aspiratie si unul din 7 vor dezvolta edem pulmonar.

Observatiile clinice si radiologice sugestive pentru SRDAA au fost gasite la 9% din pacientii cu supradoza de TCA.

4.Efectele inoxicatiei cu antidepresive asupra functiei hepatice

Reactiile colestatice si hepatice asociate cu folosirea ATC sunt reprezentate de o reactie idiosincrazica de hipersensibilitate si sunt in general moderate si reversibile. Totusi lezarea severa hepatica cu insuficienta hepatica fulminanta si moarte a fost raportata.

5.Efectele intoxicatiei cu antidepresive asupra statusului digestiv

Ischemia intestinala ce reclama rezectia intestinala poate urma supradozajului de TCA. Pseudo-obstructia acuta intestinala, perforarea cecalo-spontana si peritonitele fecale pot fi consecinte ale supradozei de TCA in special la batrani si la cei care au boli neurologice concomitente.

Dozele repetate de carbune activat utilizat ca terapie in supradoza cu amitriptilina pot conduce la bezoarul cu carbune si la obstructia intestinului subtire.

Antidepresivele de tip triciclic au un indice terapeutic mai mic decat neurolepticele si pot fi cauza de intoxicatii acute grave. Parte din compusii atipici sunt mai putin toxici. Doza letala potentiala este in jurul a 2 g pentru compusii clasici.

Intoxicatia acuta se manifesta la inceput prin fenomene de excitatie, tulburari motorii extrapiramidale, convulsii clonice (mai ales pentru antidepresivele atipice), febra, hipertensiune arteriala, aritmii si tulburari de conducere cardiaca, paralizia intestinului si a vezicii urinare, acidoza metabolica, hipokaliemie, urmate de coma cu deprimare respiratorie, chiar apnee, colaps, hipotermie.

Tratamentul consta in administrarea de diazepam intravenos (pentru combatereaconvulsiilor), lidocaina, propanolol, fenitoina (pentru aritmii), bicarbonat de sodiu si clorura de potasiu intravenos (pentru reechilibrarea acidobazica si corectarea hipopotasemiei).

Asocierea antidepresivelor triciclice clasice cu chinidina si alte deprimante miocardice trebuie evitata. Au fost descrise si interactiuni de ordin farmacocinetic, care pot fi relevante clinic.

Barbituricele si alte medicamente inductoare enzimatice grabesc epurarea antidepresivelor triciclice si le pot micsora eficacitatea. Altele pot creste nivelul plasmatic al antidepresivelor, prin deplasare de pe proteinele plasmatice (fenilbutzona, fenitoina, acidul acetilsalicilic, fenotiazinele) sau prin inhibarea metabolizarii( fenotiazinele, unii steroizi hormonali)

Diagnosticul de laborator al intoxicatiei cu antidepresive

screeningul toxicologic

Orice medicament sau substanta adusa de apartinatori, suspectate a fi cauza intoxicatiei, trebuie trimise la laboratorul de toxicologie. Se trimit de asemenea probe dun lichidul de spalatura gastrica, sange, urina.

Analiza toxicologica a sangelui trebuie sa fie cantitativa, pentru a stabili nivelul sanguin al unui anumit toxic. Analiza toxicologica a urinii consta in determinari calitative de o deosebita importanta fiind identificarea toxinelor cu volum mare de distributie, a celor cu inalta liposolubilitate, sau durata lunga de injumatatire.

Totdeauna trebuie comunicat laboratorului de toxicologie ce substanta toxica sau medicament este suspectat, durata de timp de la ingestie, precum si semnele si simptomele principale prezentate de bolnav.

Deoarece screeningul toxicologic negativ nu exclude posibilitatea supradozajului unor medicamente, clinicianul trebuie informat pentru care droguri s-a facut acest screening.

4.1.Determinarea calitativa a antidepresivelor

Reactii de culoare

pentru amitriptilina si nortriptilina se utilizeaza 3 parti reziduu uscat tratate una cu reactivul Marquis (R 46), care coloreaza reziduul in oranj care apoi trece in maro; unul cu reactivul Frohde care il coloreaza in oranj, iar la adaugarea unei picaturi de apa, trece in verde; al treilea cu reactivul Mandelin il coloreaza in care treptat vireaza in verde. Pentru reziduul provenit din evaporarea la sec a 5 ml extract cloroformic, se adauga 3 ml acid sulfuric H₂SO₄   concentrat colorandu-se in oranj (reziduu stomacal), sau visiniu (reziduu urinar). Se observa o fluorescenta galben-oranj cu o lungime de unda maxima λ de 560 nm pentru amitriptilina, si λ maxim de 586 nm pentru nortriptilina.

Pentru doxepina se utilizeaza 10 ml extract cloroformic la care se adauga 2 ml acid sulfuric H₂SO₄ care se agita energic 10 secunde. Faza organica superioara se va colora in roz iar cea acida inferioara in oranj-roz. Prin iradiere in lumina UV la lungime de unda λ de 366 nm nu apare nici o fluorescenta. In urma reactiei cu acid sulfuric va rezulta un preparat cu culoare rosu-oranj, care examinat la lampa Wood va da o fluorescenta galben-verde.

Pentru imipramina se folosesc 5 ml extract cloroformic, la care se adauga 5 ml eter si dupa agitare energica 2 ml de reactiv fosfoceric (R 40), faza acida colorandu-se in albastru, care trece in verde.

Spectrofotometrie in ultraviolet

pentru amitriptilina si nortriptilina se utilizeaza extract cloroformic din urina ce prezinta in cazul acestor substante nemetabolizate o absorbanta la λ de 240 nm.

Pentru produsii de metabolizare ai amitriptilinei si nortriptilinei se utilizeaza extract cloroformic din faza apoasa a urinei, tratat cu HCl. Acesti compusi prezinta o absorbtie maxima la λ de 240 nm.

Cromatografie in strat subtire

Pentru amitriptilina si nortriptilina, reziduul dizolvat in 0,2-0,5 ml metanol se spoteaza pa placi cu silicagel G. Developarea se face in sistemele de solventi S_1-6 , S₁₀, S₁₁, S₄₁, S₄₂ iar vizualizarea cu reactiv iodoplatinic (R41) sau reactiv Dragendorff (R36) . Pentru separarea amitriptilinei de metabolitii sai se folosesc sistemele de solventi S₆ si S₂₆

Pentru doxepina se folosesc o parte alicota din extractul cloroformic concentrat in prealabil la volum mic, care se spoteaza pe placi acoperite cu un strat silicagel G, activat inainte de folosire timp de o ora la 110⁰ C. Dupa developare in sistemul de solventi S ₂ spoturile sunt vizualizate prin stropirea placilor cu reactiv iodoplatinic acid (R42).

Pentru imipramina o parte alicota din extractul cloroformic este adusa intr-o capsula si evaporata la sec. Reziduul se reia cu 1 ml cloroform din care se spoteaza cate 1 μl pe placi acoperite cu un strat silicagel G, activat inainte de folosire timp de o ora la 110⁰ C. Dupa developare in sistemul de solventi S ₂₈ , S₁₉ , S₆ , S₁₀ , S_20,spoturile sunt vizualizate prin stropirea placilor cu reactiv iodoplatinic acid, Dragendorff (R36), fast blue, si acid percloric 60% care contine 3% solutie nitrit de Na 0,5%.

Fluorometrie

Pentru  amitriptilina, nortriptilina si metabolitii lor, se folseste extract organic tratat cu NaOH si dicloretan. Peste reziduu se pipeteaza 3 ml acid sulfuric aparand o coloratie rosie daca extractia s-a facut din lichid gastric si visinie la extractia din urina. Daca se adauga 1 ml formol, la 366 nm se va observa o fluorescenta galben-oranj (λ maxim de emisie pentru amitriptilina este de 560 nm iar pentru nortriptilina 586 nm). Diluand amestecul cu 10 ml apa distilata, se va observa pentru compusii nemetabolizati la 360 nm o fluorescenta verde, (extractie din lichidul gastric) iar pentru metaboliti o fluorescenta albastra (extractie din urina).

4.2.Determinarea cantitativa a antidepresivelor

Dozarea spectrofotometrica

- pentru amitriptilina si nortriptilina se iau 5 ml ser sau urina alcalinizata la pH 11-12, se extrag cu 25 ml n- hexan, agitand viguros 2 minute. Hexanul este transferat intr-un cilindru gradat cu dop si volumul este completat la 25 ml cu solvent. Se adauga peste hexan, 10 ml reactiv sulfoceric in acid sulfuric 5,5 M si se agita 2-3 minute. 9 ml din extractul acid sunt transferati intr-un balon cu fundul rotund, de 250 ml, peste 5 ml n-heptan. Flaconul este atasat la un refrigerent cu reflux. Se refluxeaza 25-30 minute cu agitare constanta.

Dupa racire heptanul spalat cu apa se citeste la spectrofotometru la 250 nm. Se lucreaza in paralel cu o proba etalon de amitriptilina, luandu-se in lucru 5 ml . Concentratia de toxic se calculeaza cu ajutorul relatiei:

Conc. mg % = A_p/A_e x C_e, unde

A_p absorbanta probei de analizat; A_e absorbanta probei etalon; C_e concentratia etalonului.

Pentru doxepina intr-un flacon Erlenmayer de 50 ml se aduc 5 ml urina si 1,5 ml solutie saturata de permanganat de K . Se agita energic si dupa 5 minute se adauga 10 ml hexan. Se reagita 10 minute. Dupa centrifugare extractul hexanic este adus in cuva de cuart de 20 mm a spectrofotometrului si se citeste absorbanta la 266 nm si 295 nm, folsind ca solutie de referinta hexanul. Din valoarea absorbantei obtinuta la 266 nm se scade valoarea obtinuta la 295 nm. Paralel se lucreaza in mod identic, solutia etalon. Se calculeaza concentratia in mg/ 100 ml .

Pentru imipramina, intr-o palnie de separare de 50 ml se introduc, n1 ml de produs biologic (ser, plasma, urina, aspirat gastric, sau 5 ml sange total diluat cu 5ml apa), 4 ml sol NaOH 40% si N1 ml cloroform (de patru ori volumul probei luate in lucru). Se agita energic 5 minute se decanteaza, si apoi se centrifugheaza la 4000 tpm. Faza cloroformica spalata cu 10 ml apa distilata, se centrifugheaza din nou si se indeparteaza faza apoasa.

Intr-un flacon Erlenmayer de 25 ml sunt adusi in n2 extract cloroformic, si N2 ml reactiv fosfoceric. Se agita energic 5 minute se decanteaza, si apoi se centrifugheaza la 4000 tpm, timp de 10 minute, si se elimina faza cloroformica prin aspirat. Se citeste absorbanta fazei apoase acide, la 630 nm fata de reactivul fosfoceric, ca lichid de referinta, intr-un interval de 30 minute.

Paralel se lucreaza in conditii similare o proba etalon.

Calculul rezultatelor care se exprima in gram/1000 ml produs analizat se efectueaza cu ajutorul relatiei:

Imipramina, g = Ap/Ae x Ce unde,

Ap absorbanta probei de analizat; Ae absorbanta probei etalon; Ce concentratia etalonului.

Folosind coeficientul de extinctie molara a imipraminei se poate utiliza formula:

Conc. g = (N1xN2)/(n1xn2) x GM x Ap/Em unde,

GM- greutatea molara a produsului; Em coeficientul de extinctie molara.

Cromatografie de lichide de inalta presiune

Pentru amitriptilina, nortriptilina, imipramina si desipramina . Substantele sunt extrase, din plasma alcalinizata, cu amestec hexan. Intr-o eprubeta de centrifuga se pipeteaza, 2 ml plasma si 0,5 ml, solutie saturata de CaCO3 . Dupa omogenizarea amestecului, se adauga 5ml solvent de extractie. Se agita timp de 5 minute si apoi se centrifugheaza la 2000 tpm. 2 minute. Faza organica, superioara este evaporata la 600C sub curent de azot, iar reziduul de extractie, este redizolvat in 20 μl faza mobila. 10 μl din aceasta solutie sunt injectati in cromatograf. Ariile sau inaltimile peak-urilor obtinute se compara cu cele ale standardelor interne.

In cursul tratamentului cu dibenzocicloheptadiene, sunt intalnite valori intre 3-40 μg/l de sange. In intoxicatiile fatale concentratiile sanguine, depasesc 1mg/100 ml de sange.