TRATAMENTUL CHIRURGICAL IN MASTITELE ACUTE

TRATAMENTUL CHIRURGICAL IN MASTITELE ACUTE

I. DEFINITIE

Tratamentul chirurgical al mastitelor acute reprezinta tehnicile simple de incizie si drenaj ale acestor supuratii.

Inflamatiile acute se impart in doua categorii: mastite - infectii ale glandei mamare propriu-zise si paramastite - infectii ale tesutului paramamar, care, la randul lor, pot fi superficiale (premamare, supramastite) si profunde (retromamare, inframastite) (Fig. 1).

Mastita acuta este cea mai frecventa forma de inflamatie acuta; se poate intalni in cursul alaptarii sau in afara acesteia. Mastita acuta de alaptare este provocata, frecvent, de Stafilococ, Streptococ, care au ca poarta de intrare leziunile de la nivelul mamelonului (fisuri, ragade, exulceratii etc.), in conditiile unei igiene necorespunzatoare. Incidenta este mai mare in lunile I-a si a X-a de alaptare. Procesul patologic evolueaza in doua stadii: - stadiul de galactoforita, (procesul patologic este limitat la canalul galactofor); - stadiul de abces (formarea colectiei purulente, cloazonate, in care laptele este amestecat cu puroi), cu diverse localizari la nivelul glandei.

Fig.1 - Inflamatii acute ale sanului -abcese: 1-subcutanat, 2-periareolar, 3 - intraglandular fistulizat, 4- retromamar (dupa Netter) (5)

Clinic, in primul stadiu pacienta prezinta febra, durere spontana la nivelul sanului. Examenul fizic descopera sanul usor marit de volum, de consistenta crescuta, dureros la palpare, cu tegumente hiperemice, eventual prezenta leziunilor mamelonare; la exprimarea mamelonului apare o secretie care, pusa pe o compresa de tifon, lasa o pata galbuie, nefiind absorbita ca laptele (semnul Budin). Uneori, doar tulburarile respiratorii sau digestive ale sugarului, determinate de ingestia laptelui matern infectat, pot atrage atentia asupra inflamatiei mamare. In stadiul de abces, extensia procesului inflamator la tesutul glandular se insoteste de febra, modificarea starii generale; local sanul este marit de volum, dureros, cu tegumente hiperemice; in evolutie, apar edem subcutanat, fluctuenta, limfangita.

Ca forme clinice particulare se descriu flegmonul difuz supraacut (forma grava, care intereseaza glanda in totalitate, manifestat prin alterarea grava a starii generale) si flegmonul lignos (sanul apare tumefiat, dureros, de consistenta crescuta).

Diagnosticul pozitiv este simplu si se bazeaza pe semnele clinice descrise mai sus, aparute in perioada alaptarii.

Diagnosticul diferential se realizeaza cu mastita carcinomatoasa acuta Klotz-Volkman (apare bilateral, nu are semne de supuratie si se insoteste de adenopatii axilare).

Tratamentul este profilactic si consta in mentinerea unei igiene riguroase a mamelei in timpul alaptarii, tratamentul local al fisurilor sau ragadelor mamelonare, intreruperea alaptarii la sanul bolnav si aspiratia laptelui cu ajutorul unor pompe speciale. In faza de galactoforita acuta, pe langa suprimarea alaptarii si golirea periodica a sanilor se administreaza antibiotice si antiinflamatoare nesteroidiene. In faza de abces constituit, cand apare fluctuenta, se practica incizie si drenaj. Pentru abcesele superficiale, incizia se face radial, pentru a nu intercepta canalele galactofore, pe zona de maxima fluctuenta sau circumferential. Pentru abcesele profunde incizia se face in santul submamar sau lateral extern cu decolarea glandei si drenaj larg. In flegmonul difuz se recurge la incizii largi, multiple, cu explorare pentru depistarea si evacuarea colectiilor si sfacelurilor.

Mastitele din afara perioadei de alaptare sunt mult mai rare si se refera la: mamita noului-nascut, fiziologica, din primele zile dupa nastere, mastita de pubertate, mastita de menopaza, mastita din cursul bolilor infectioase. In supuratiile aparute in afara lactatiei si fara o cauza evidenta (traumatism), putem suspecta supuratia unui neoplasm.

Paramastitele sunt infectii ale tesutului perimamar care se pot localiza in straturile superficiale sau premamare (supramastite) sau in straturile profunde retromamare (retromastitele). Supramastitele cuprind abcesul tuberos si abcesul premamar. Abcesul tuberos (hidrosadenita areolei) este un proces inflamator al glandelor sudoripare ale areolei mamare, care se traduce printr-o tumoreta perimamelonara, congestiva, de 1-2 cm diametru, sensibila la palpare. Se dreneaza prin incizie periareolara; daca este recidivant se recurge la rezectia glandei supurate. Abcesul premamar este o colectie situata in tesutul premamar, in fosetele adipoase Duret. Inframastitele sunt reprezentate de abcesele profunde retromamare, secundare de obicei unui proces inflamator glandular. Semnele clinice sunt mai evidente si constau in febra, durere spontana si, mai ales, provocata la mobilizarea sanului, iar paraclinic se evidentiaza leucocitoza. Uneori pot coexista un abces retromamar cu unul superficial formand un abces in "buton de camasa". Tratamentul este chirurgical si consta in incizie in santul submamar, drenaj larg si antibiotice cu spectru larg conform antibiogramei (3).

II. ISTORIC

Inflamatiile acute ale sanului sunt cunoscute de multa vreme, ca si tratamentul lor chirurgical care este simplu si dateaza de la inceputurile chirurgiei.

III. ANATOMIE

Vezi Cap. Mamectomii sectoriale.

IV. OBIECTIVE, PRINCIPII

In supuratiile superficiale, incizia si drenajul abcesului se fac printr-o incizie radiara (care respecta canalele galactofore), circumferentiala sau periareolara (in cazul paramastitelor premamare). In supuratiile profunde, incizia submamara asigura un drenaj eficient. Drenajul va fi suficient pentru a evacua si drena focarele supurative .

In flegmonul difuz, inciziile trebuie sa fie largi, eventual multiple, cu o explorare corecta pentru depistarea si evacuarea corecta a sfacelurilor. Abcesul tuberos trebuie excizat. Antibioterapia dupa datele antibiogramei este indicata in majoritatea cazurilor.

V. INDICATII SI CONTRAINDICATII

Abcesul tuberos subareolar poate necesita excizia sa dupa esecul tratamentului cu antiinflamatorii nesteroidiene si antibiotice. Mastitele acute in faza de abces constituie principala indicatie, ca si flegmonul supraacut sau flegmonul lemnos al sanului. Inframastitele in stadiu de colectie reclama tratament chirurgical.

Abcesele recurente cronice pot necesita excizia tesutului glandular. Cele mai multe abcese ale sanului din afara lactatiei apar ca o complicatie a ectaziei ductale, sub forma de mastita periductala. Desi initial continutul ductal era steril, este posibila invazia bacteriana secundara, chiar cea cu anaerobi (1). Caracteristicile acestor abcese sunt localizarea periareolara, afectarea bilaterala, simultana sau metacrona, ombilicarea mamelonului, caracterul recidivant si nedureros. Intre doua episoade acute poate sa apara o fistula. Pentru controlul infectiei este necesara excizia sistemului ductal dilatat.

In supuratiile aparute in afara lactatiei poate exista suspiciunea de supuratie secundara a unui neoplasm care, impreuna cu mastita carcinomatoasa, constituie o contraindicatie chirurgicala relativa (4).

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

Se administreaza antibiotice si tratament antiinflamator nespecific; local, se aplica comprese umede (prisnite).

VII. ANESTEZIE

Se poate utiliza orice tip de anestezie generala de scurta durata.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

Bolnava este asezata in decubit dorsal, cu membrul superior in abductie. Chirurgul sta de partea leziunii, cu un ajutor in fata sa.

IX. INSTRUMENTAR

Se foloseste cutia de instrumente pentru operatii mici, un bisturiu care taie perfect si pense hemostatice fine.

X. TEHNICA OPERATORIE

Frecvent, se folosesc incizii radiare de la mamelon catre periferie, ce evita sectionarea canalelor galactofore. Incizia va fi centrata pe abces (Fig.2).

Abcesele localizate in jurul mamelonului pot fi drenate direct printr-o incizie ovala periareolara. Daca mamelonul este ombilicat, insotit de un abces areolar, este necesara sectiunea tesutului de sub mamelon, care permite eversarea acestuia. Abcesele mamare profunde localizate, in special, in cadranele inferior si extern vor fi abordate printr-o incizie in santul submamar, care asigura un drenaj adecvat si o cicatrice invizibila. Dupa incizia pielii, se sectioneaza planurile subjacente pana la colectia purulenta. O pensa curba hemostatica fina poate ghida debridarea pana in cavitatea abcesului. Deschiderea cavitatii purulente trebuie sa fie suficient de larga pentru a asigura un drenaj adecvat. Se va preleva puroi pentru examen bacteriologic si antibiograma si un fragment din peretele abcesului pentru biopsie. Cavitatea abcesului este drenata cu un tub sau o lama de cauciuc fixata cu un fir la marginile plagii. Plaga nu se sutureaza.

O categorie aparte o constituie fistulele ductale mamare dupa abcese recurente secundare unui proces de mastita periductala. Se introduce o sonda canelata prin orificiul extern al fistulei, care ajunge la nivelul mamelonului si, pe o distanta de 0,5 cm, se incizeaza pielea pe sonda extirpand traiectul fistulos care inconjoara ductul afectat. Va fi excizata si portiunea centrala a ductului dilatat. Plaga se lasa deschisa, cicatrizarea realizandu-se secundar prin granulare.

Fig. 2. Incizii folosite in mastitele acute: A. radiare; B. periareolare; C. circumferentiala; D. submamara

XI. VARIANTE TEHNICE

In sepsisul subareolar pe ectazie ductala totala se practica o rezectie segmentara dirijata. Gasirea planului corect poate fi dificila datorita prezentei inflamatiei adiacente. Se practica o incizie radiara si se va extirpa ductul dilatat, care contine material purulent grunjos, iar dupa sectiunea a minim 3 cm din canal, acesta va fi ligaturat cu catgut. Extensia procesului inflamator poate obliga la excizii ulterioare pana la 1/3 din san.

XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Incidentele sunt rare. Putem aminti plasarea necorespunzatoare a inciziei fata de colectie si neidentificarea sa, hemoragia intraoperatorie.

XIII. INGRIJIRI POSTOPERATORII SI COMPLICATII

Zilnic se panseaza steril sanul si se continua antibioterapia pana cand bolnava devine afebrila. Incepand de a doua zi postoperator se scurteaza drenul cate putin in fiecare zi. Miscarile bratului pot fi reluate imediat postoperator. Daca este o supuratie cu anaerobi, este obligatorie administrarea de metronidazol.

XIV. SECHELE

Sechelele sunt rare: cicatrici retractile, cheloide, care deformeaza regiunea mamara.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

Rezultatele sunt, in general, bune si prognosticul este favorabil

Bibliografie

1. Bland K. I., Copeland E. III - Breast in "Principles of Surgery", Sixth Edition, sub red. Schwartz S. I.. Ed. McGraw-Hill, Inc. 1994, pg. 531-594

2. Greenall M. J. - Oxford Textbook of Surgery on CD-ROM. Oxford University Press, 1995

3. Mircioiu C. - Afectiuni chirurgicale ale regiunii mamare si ale sanului in "Patologie chirurgicala", vol. IV, sub red. Th. Burghele. Ed. Medicala, 1977, pg. 591-635

4. Pricop M., Pricop Zenovia - Glanda mamara. Ed. Ankarom, Iasi, 1996

5. Netter F. - Reproductive system. Volume 2. The CIBA Coleection of Medical Illustration, 1965, pg. 245-263