MONONUCLEOZA INFECTIOASA

(febra ganglionara, boala sarutului)

1. DEFINITIE

            Este o boala infecto-contagioasa acuta determinata de virusul Ebstein Barr, caracterizata clinic prin febra neregulata, angina, adenopatie, hepato-splenomegalie, leucocitoza cu predominanta mononucleara, in parte atipice.

  ETIOLOGIE

   virusul Ebstein-Barr, din familia Herpesviridae

3. MANIFESTARILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

Afectiunea apare frecvent, peste 90% din populatia adulta avand anticorpi pentru infectia cu virusul Ebstein-Barr. Cele mai multe infectii sunt inaparente, boala aparand mai frecvent la adolescenti si adultii tineri.

4. DIAGNOSTIC POZITIV

4.1. DIAGNOSTIC CLINIC

Mononucleoza infectioasa are un tablou clinic polimorf, uneori cu predominanta unuia sau altuia din simptome, alteori imbraca o forma monosindromica.

    Incubatia: 4-6 saptamani (30-50 de zile).

   Debutul este brusc sau gradat, cu cefalee, febra, frison, anorexie, astenie. In forma completa sunt prezente angina si adenopatia.

   Perioada de stare este caracterizata prin:

            - febra 39-40C care persista pana la 10-14 zile, mai scazuta la copil, mai inalta si mai prelungita la adolescent;

            -angina, prezenta in 80 % din cazuri, cu amigdale hipertrofice, congestionate, frecvent cu exudat bogat, confluent, asemanator falselor membrane si care se insoteste de durere la deglutitie si halena. Intre ziua 3-7 este prezent un enantem cu picheteu hemoragic pe palat si pe fraul limbii in circa 25 % din cazuri;

            -adenopatia prezenta in 100 % din cazuri, cu ganglioni hipertrofiati, de dimensiuni variabile, cu senzatie de tensiune dureroasa, fermi, duri la palpare, fara tendinta la supuratie. Pot fi afectate toate grupele ganglionare (cel mai frecvent ganglionii cervicali). Limfadenopatia poate persista cateva saptamani;

            -splenomegalia moderata, prezenta in 70-80 % din cazuri, atinge dimensiunile maxime la inceputul saptamanii a doua, regresand in urmatoarele 7-10 zile;

            -hepatomegalia relativ frecventa, e diagnosticata mai ales prin teste de laborator. In 8-18 % din cazuri afectarea hepatica e cu icter; cresterea TGP s-a evidentiat dupa a doua saptamana de boala, iar tulburarile hepatice dispar in cateva saptamani (nu s-a demonstrat cronicizarea hepatitei mononucleozice);

            -edem palpebral in peste 1/3 din cazuri;

            -eruptia rujeoliforma, rubeoliforma sau scarlatiniforma, uneori petesiala, poate fi indusa prin administrarea de ampicilina sau amoxicilina;

            -afectare pulmonara cu tuse uscata, paroxistica ce insoteste o pneumonie interstitiala mononucleozica (cu sau fara reactie pleurala);

            -afectare cardiaca (6%) cu modificari ECG usoare (alungirea PR, ST sub/supradenivelat);

            -afectare renala (6%) cu albuminurie si hematurie uneori persistente.

Evolutie

Febra scade in 2-3 saptamani, concomitent cu remisia anginei si ameliorarea starii generale. Persista adenopatia si modificarile hematologice. In 1-2 % din cazuri, evolutia se poate face cu recaderi.

4.2. DIAGNOSTICUL DE LABORATOR, este esential.

            Produse patologice: sange.

            A. Diagnostic hematologic

   leucocitoza (10000-20000 leucocite/mm³ in a doua si a treia saptamana de boala); ocazional numarul leucocitelor poate fi >50 000, ceea ce sugereaza o reactie leucemoida,

   limfocitoza absoluta (>4500/mm³ sau >50%),

   neutropenia relativa si,

   aparitia in periferie a celulelor ''albastre'' (limfocite T reactive), pot fi prezente in fazele timpurii ale bolii.

            B. Diagnostic serologic

1. Evidentierea titrurilor variabile de  anticorpi heterofili prin testul Paul-Bunell-Hanganutiu (reactie de hemaglutinare) se face diferentiat in functie de durata bolii, astfel:

   in prima saptamana a bolii anticorpii sunt decelati in proportie de 40 %,

   in a doua saptamana a bolii anticorpii apar in proportie de 60 %, iar

   in a treia saptamana a bolii anticorpii sunt decelati in proportie de 80-90 %.

            Testul se pozitiveaza la sfarsitul primei saptamani de boala si persista luni de zile (3-6 luni, uneori chiar 1 an).

            Reactii fals negative pot apare  la copiii cu varsta mai mica de 5 ani (pana la 50 % din cazuri) si la o parte din adulti, situatii in care testul trebuie repetat in caz de suspiciune clinica.

            Reactii fals pozitive pot apare la rubeola, hepatita, alte infectii virale, precum si in cazul limfoamelor.

2. Decelarea anticorpilor specifici fata de antigenele virale (antigene capsidale VCA, antigene timpurii EA, antigen nuclear EBNA) prin tehnica ELISA, confirma diagnosticul de boala.

            Determinarea anticorpilor specifici este utila in cazul adultilor care nu prezinta anticorpi heterofili, in cazul copiilor mici care, au rareori un raspuns slab al anticorpilor heterofili, precum si in cazul unui pacient cu sindrom mononucleozic atipic.

   anticorpii IgM anti-antigen viral capsidal (IgM-VCA) apar in infectia recenta, in perioada de stare  si persista  in ser 1-2 luni;

   anticorpii IgG anti-antigen viral capsidal (IgG-VCA) apar devreme, partial, in faza de stare a unei infectii recente, si persista in ser toata viata. Un titru semnificativ crescut, la o singura determinare, indica doar infectia cu virusul Ebstein-Barr, neputand preciza momentul infectant (infectie  recenta sau cronica).

   anticorpii anti-antigene virale timpurii pot fi detectati in proportie de 70% la pacientii cu infectie acuta; acesti anticorpi sunt absenti in infectia cronica,

   anticorpii fata de antigenele nucleare (EBNA) apar in decursul primelor 3-4 saptamani de boala si sunt prezenti in ser toata viata. Prezenta anticorpilor IgM-EBNA si a anticorpilor IgM-VCA in ser indica infectia recenta.

            Criterii de diagnostic serologic pentru o infectie recenta cu virus Ebstein -Barr:

1. prezenta anticorpilor IgM-VCA;

2. decelarea de titruri crescute pentru anticorpii IgG-VCA, (>1/320),

3. decelarea anticorpilor anti-EA in titruri >1/10,

4. absenta anticorpilor IgG- EBNA.

            Prezenta in serul recoltat in perioada de convalescenta (la 6-8 saptamani de la debutul clinic al bolii) a anticorpilor IgG anti-EBNA si absenta anticorpilor IgM-VCA, confirma diagnosticul de infectie recenta.

C. Izolarea si cultivarea virusului in culturi de celule nu sunt realizabile. Virusul poate fi evidentiat prin PCR si imunofluorescenta.

4.3. DATE EPIDEMIOLOGICE

Factorii epidemiologici principali

1.   Izvorul de infectie

   bolnavul cu forma tipica sau atipica de mononucleoza infectioasa,

   infectatii inaparent.

2. Transmiterea

   aeriana, prin picaturi;

   direct prin sarut;

   prin obiecte contaminate recent cu secretii;

   prin transfuzii, rar.

3.   Receptivitate

   generala crescuta pentru formele inaparente

4.   Imunitate

   virusul poate persista in stare de latenta in organismul uman, producand sindroame limfoproliferative.

Profilaxie si combatere

1. Masuri fata de izvorul de infectie

   izolarea cazurilor grave in spital,

   raportare numerica, periodica.

2. Masuri fata de caile de transmitere

   se recomanda pastrarea igienei corespunzatoare individuale si colective.

3. Masuri fata de receptivi

   nu exista un vaccin eficient impotriva acestei infectii.

5. TRATAMENT

   izolare, repaus 10-14 zile;

   tratament simptomatic;

   tratament patogenic in functie de organul cel mai afectat;

   tratamentul suprainfectiilor bacteriene;

   corticoterapie � la cazurile cu leziuni de autoimunitate (purpura, anemie hemolitica, neutropenie) sau in caz de hepatita severa � dar nu mai mult de 5-7 zile.