TRATAMENTUL MINIM INVAZIV AL LITIAZEI CAII BILIARE PRINCIPALE - TRATAMENT IN ECHIPA

TRATAMENTUL MINIM INVAZIV AL LITIAZEI CAII BILIARE PRINCIPALE - TRATAMENT IN ECHIPA

Aproximativ 10% din bolnavii cu litiaza biliara simptomatica au si litiaza coledociana.

Cei mai multi bolnavi cu litiaza caii biliare principale (CBP) pot fi diagnosticati preoperator pe baza semnelor clinice (colica biliara, icter tranzitoriu, febra), a examenelor de laborator (bilirubinemie, fosfataza alcalina, transaminaze, enzime pancreatice).si a metodelor imagistice. Ecografia hepatobiliara poate evidentia, uneori, calculii coledocieni sau intrahepatici si poate preciza calibrul CBP. Cea mai utila explorare preoperatorie in diagnosticul litiazei CBP este colangiografia IRM [1].

Factori predictivi utilizati pentru cercetarea litiazei CBP sunt: icter sau pancreatita recente, modificarea testelor functionale hepatice, dilatarea cailor biliare la ecografie. In absenta factorilor predictivi, probabilitatea unei litiaze coledociene este de 2-3%, iar in prezenta lor, riscul creste la 50% [14]. Nici un indicator clinic sau biologic nu este suficient de sigur pentru a permite diagnosticul preoperator al litiazei coledociene (VPP = valoare predictiva pozitiva) sau suficient de sigur pentru a exclude prezenta ei (VPN = valoare predictiva negativa).

Investigatiile preoperatorii care au o sensibilitate diagnostica apropiata de cea a colangiografiei intraoperatorii sunt ecoendoscopia, colangiografia endoscopica retrograda si colangiografia IRM.

Tabel nr. 1: Sensibilitatea si specificitatea metodelor de diagnostic al litiazei coledociene [15]

Dupa Gigot [9] si Sharp [17] varsta, hiperbilirubinemia, examenul ecografic pozitiv (cu evidentierea dilatarii CBP si/sau a calculilor in CBP) sunt cei mai buni factori independenti predictivi pentru litiaza coledociana. Singur, fiecare dintre acesti factori are o valoare predictiva ce variaza intre 28-38%. Aprecierea lor globala, asociind simptomele, datele de laborator si examinarile radiologice, creste valoarea predictiva pozitiva. Astfel, prezenta celor trei criterii mai sus amintite la un pacient face ca acesta sa aiba 94% "sanse" de a avea coledocolitiaza.

Colangiopancreatografia IRM este utila pentru evidentierea anomaliilor biliare si vasculare, precizeaza diagnosticul icterului mecanic si se poate realiza la cei la care ERCP nu se poate efectua din diferite motive. Sensibilitatea sa in diagnosticul litiazei CBP a ajuns sa o egaleze pe cea a ERCP si a ecoendoscopiei. Desi este mai scumpa decat celelalte explorari, faptul ca nu necesita spitalizare si anestezie, respectiv substante de contrast face ca, in ansamblu, sa fie cea mai ieftina dintre explorarile cu sensibilitate peste 90%.

Colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) pastreaza rolul de explorare de electie postoperatorie oferind si avantajul terapeutic. La pacientii selectati are o sensibilitate si specificitate de aproape 100%, dovedindu-se mai utila decat rezonanta magnetica. Este, insa, o explorare invaziva, care nu poate fi propusa de rutina tuturor pacientilor, avand o morbiditate si mortalitate proprie. Are, totusi, avantajul terapeutic, permitand rezolvarea litiazei coledociene in cea mai mare parte a cazurilor diagnosticate. Abordul endoscopic al CBP si extragerea calculilor dupa sfincterotomie endoscopica nu sunt posibile in toate cazurile (calculi coledocieni peste 2 cm, diverticul duodenal adiacent ampulei, stenoza coledociana distala, bolnavi gastrectomizati cu montaj Billroth II).

Bili-IRM

ecoendoscopie

sau

						ERCP/PTH

Fig. nr.1 : Strategia diagnostica in caz de colestaza cu dilatarea CBP [15]

Depistarea preoperatorie a litiazei coledociene este importanta deoarece poate scuti bolnavul de o interventie suplimentara si permite adaptarea strategiei terapeutice. Coledocolitiaza, considerata ca o contraindicatie a colecistectomiei laparoscopice inaintea introducerii manevrelor minim invazive asupra CBP, la ora actuala poate fi rezolvata inaintea, in timpul sau dupa interventia laparoscopica.

Cand diagnosticul de coledocolitiaza se pune preopoperator, atitudinea terapeutica se modifica in functie de o serie de factori:

a.       La bolnavii cu icter moderat, fara semne de angiocolita si la cei cu litiaza coledociana asimptomatica, se va prefera extragerea laparoscopica in momentul colecistectomiei laparoscopice;

b.      Extractia calculilor poate fi efectuata si in acelasi timp cu gestul chirurgical (colecistectomia laparoscopica) printr-o sfincterotomie endoscopica;

c.       La bolnavii cu icter intens, angiocolita, risc operator mare se prefera in prima etapa sfincterotomia endoscopica si extragerea endoscopica a calculilor; dupa ameliorarea starii generale se va practica colecistectomia laparoscopica.

In aceste conditii, efectuarea ca prima etapa diagnostica - si terapeutica - a ERCP este justificata. Cand colangiografia retrograda infirma prezenta calculilor sau cand, in cazul in care acestia sunt prezenti, reuseste indepartarea lor, atunci colecistectomia laparoscopica poate fi realizata, fara a mai fi necesara colangiografia intraoperatorie.

Fig.nr. 2: Strategia terapeutica pentru coledocolitiaza diagnosticata preoperator [8]

Depistarea intraoperatorie. Majoritatea calculilor coledocieni sunt depistati intraoperator prin colangiografie intraoperatorie, investigatie obligatorie la pacientii suspectati preoperator de coledocolitiaza (pe criterii clinice, biologice sau ecografice) si pe criterii intraoperatorii (calculi mici in colecist, cistic larg, un singur calcul fatetat in vezica biliara, CBP dilatata).

O explorare care aduce date suplimentare intraoperator pentru diagnostic este ecografia laparoscopica.

Colangiografia intraoperatorie este foarte utila nu numai pentru a detecta calculii coledocieni, dar si pentru a evidentia variantele anatomice, realizand o veritabila 'harta' a cailor biliare, prevenind astfel leziunile biliare iatrogene. Majoritatea chirurgilor o indica, insa, in cazuri selectionate:

- cazurile suspectate, mai ales intraoperator, de litiaza coledociana;

- cazurile cu anatomie neclara a CBP (se previn accidentele intraoperatorii);

- cand disectia cisticului este dificila, colangiografia ofera detalii despre lungimea, calibrul, unghiul de varsare in coledoc si prezenta eventuala a calculilor inclavati in cistic;

- in prezenta unei vezicule scleroatrofice, ratatinate in hil, cand exista suspiciunea unei fistule bilio-biliare sau bilio-digestive.

Obiectivele colangiografiei laparoscopice sunt:

sa identifice jonctiunea cistico-hepatica, in conditiile in care, de obicei, chirurgul evita sa disece laparoscopic aceasta jonctiune;

sa depisteze eventualele anomalii prevenind accidentele intraoperatorii;

sa evidentieze existenta calculilor restanti nesuspectati si neidentificati preoperator;

sa vizualizeze pasajul substantei de contrast in duoden si in caile biliare intrahepatice;

sa descopere leziuni biliare iatrogene care vor fi imediat reparate.

Din punct de vedere tehnic, colangiografia laparoscopica se poate efectua injectand substanta de contrast fie, mai frecvent, transcistic, fie direct in vezicula prin trecerea unui cateter cu balonas printr-un ac cu diametrul de 1,5 mm introdus in vezicula sub control vizual ( practicata la copil, la care cisticul nu poate fi cateterizat).

Colangiografia transcistica presupune deschiderea partiala a canalului cistic, in care se introduce un cateter pentru injectarea substantei de contrast; cateterul este introdus in cavitatea peritoneala ghidat de o pensa speciala care-l va etanseiza pe cistic, prevenind extravazarea indexului opac. Se poate introduce un fir-ghid pe care culiseaza cateterul de colangiografie. In timpul introducerii cateterului, se injecteaza ser pentru aplatizarea valvulelor Heister. In absenta pensei speciale de colangiografie, se fixeaza un clip sau un nod Roeder pentru mentinerea cateterului in canalul cistic. S-au imaginat si catetere speciale, de unica utilizare, curbate, cu memorie, unele prevazute cu balonas pentru etanseizare.

Cu toate progresele tehnice realizate, colangiografia laparoscopica nu este posibila decat in 90% din cazuri. In 1-8% din cazuri rezultatele pot fi fals pozitive sau fals negative. Prin colangiografia laparoscopica se pun in evidenta calculi coledocieni asimptomatici, de obicei necunoscuti (5-10% din cazuri).

Cand colangiografia intraoperatorie depisteaza calculi in timpul colecistectomiei laparoscopice se discuta mai multe variante:

tratament total laparoscopic tratament complet si o singura interventie;

colecistectomie laparoscopica + conversie tratament complet, o singura anestezie, dar evolutie postoperatorie "clasica";

colecistectomie laparoscopica + sfincterotomie endoscopica intraoperator tratament complet, o singura anestezie, caracter minim invaziv, evita o reinterventie in cazul esecului endoscopiei;

colecistectomie laparoscopica + sfincterotomie endoscopica postoperator tratament minim invaziv, posibilul esec al sfincterotomiei poate obliga la reintervetie;

Fig. nr. 3: Strategia terapeutica in cazul calculilor depistati intraoperator [8]

Optiunile includ abandonarea abordului laparoscopic si conversia la colecistectomia clasica, respectiv completarea interventiei laparoscopice cu explorarea CBP sau cu ERCP postoperator. Ambele alternative au rate similare ale mortalitatii si morbiditatii. Extragerea calculilor in acelasi timp operator va prelungi durata interventiei si va asocia morbiditatea specifica pentru coledocotomii. Lasarea intentionata a calculilor pe loc, in speranta ca endoscopistul va reusi sa ii indeparteze, poate supune bolnavul riscurilor unui esec, ceea ce ar obliga la o noua interventie chirurgicala sau la aparitia unei complicatii (icter sau peritonita prin deraparea clipului de pe cistic).

O a treia varianta, ce combina colecistectomia laparoscopica cu o endoscopie realizata simultan, are avantajul unei singure anestezii, interventia laparoscopica nu obliga la deschiderea chirurgicala a coledocului; o solutie imediata in cazul in care nu se reuseste extragerea endoscopica a calculilor este conversia sau abordul laparoscopic al coledocului in aceeasi interventie.

Prezenta calculilor in CBP nu constituie o contraindicatie pentru colecistectomia laparoscopica. Ei pot fi extrasi transcistic sau dupa coledocotomie laparoscopica. Nu toti calculii coledocieni pot fi extrasi laparoscopic. In 15-20% din aceste cazuri tentativa se soldeaza cu esec. De fapt, tactica trebuie discutata pentru fiecare caz in parte, in functie de marimea, numarul calculilor, calibrul CBP. Calculii mici sunt usor extrasi prin sfincterotomie endoscopica, atunci cand CBP are calibrul normal.

EXTRAGEREA TRANSCISTICA GHIDATA FLUOROSCOPIC

Posibilitatea de a explora coledocul transcistic depinde de anatomia cisticului, iar extragerea calculilor coledocieni depinde de numarul si caracteristicile acestora.

Cisticul "ideal" pentru abordul CBP este scurt, larg si se implanteaza lateral in coledoc, in unghi drept. Aceasta situatie este intalnita la mai putin de 20% dintre pacienti. Cel mai dificil de abordat este cisticul in spirala, sinuos, ce intra in coledoc medial si distal. In asemenea situatii, se recomanda utilizarea altor modalitati de extragerea a calculilor.

Prima etapa in accesul asupra coledocului este plasarea unui mandren prin cateterul de colangiografie, facilitand depasirea valvelor Heister. Dupa ce mandrenul a ajuns in duoden, in functie de marimea calculilor si de anatomia cisticului, se decide daca cisticul trebuie dilatat sau nu. Daca dimensiunea calculului o depaseste pe cea a cisticului sau daca cisticul are sub 3 mm (dimensiunea minima a celor mai noi coledocoscoape), se va efectua dilatarea cisticului.

A. Dilatarea cisticului cu ajutorul sondelor cu balonas. Balonasul trebuie sa aiba 4 cm lungime, pentru a dilata tot traiectul cisticului. Pozitia corecta a balonului presupune ca marginea distala sa fie in CBP, iar cea proximala sa iasa din cistic. Balonul este umflat cel putin 5 minute. Cand dilatarea este completa, balonul poate fi indepartat, iar mandrenul se mentine in pozitie pentru a ghida trecerea coledocoscopului sau a sondei de extractie cu cosulet sau cu balon.

B. Dilatarea cisticului cu ajutorul dilatatoarelor. Desi exista dilatatoarele simple, fara ghid, utilizarea unui fir-ghid hidrofil, pare mai avantajoasa.

Extragerea calculilor cu o sonda Dormia. Cosuletul este trecut in CBP via canalul cistic, sub ghidaj fluoroscopic, pana in portiunea distala, unde este deschis, trecut peste calcul si inchis. Avantajele metodei: nu necesita in toate cazurile dilatarea cisticului, nu necesita control radiologic sau endoscopic. Rezultatele postoperatorii sunt mai bune pentru cazurile cu putini calculi si cu dimensiuni apropiate de diametrul intern al cisticului.

Extragerea calculilor cu un cateter cu balon este eficienta pentru cazurile in care cisticul este dilatat. Cateterul este trecut distal in CBP sau in duoden via canalul cistic, printr-o manevra oarba sau sub ghidaj fluoroscopic; se umfla balonasul, apoi cateterul se retrage bland si mentinand presiunea in balonas.

Avantajele extragerii fluoroscopice sunt reprezentate de faptul ca este o tehnica relativ simpla si necesita un echipament minim. La sfarsit, se recomanda controlul colangiografic.

Calculii care sunt impactati in coledocul distal sunt mai greu abordabili.

EXTRAGEREA TRANSCISTICA GHIDATA COLEDOCOSCOPIC

Coledocoscopia este cea mai folosita si mai sigura metoda de explorare a coledocului, caree vizualizeaza direct calculii din CBP. Ea a dobandit rapid statutul de standard de aur in explorarea deschisa a CBP. In chirurgia minim invaziva, coledocoscopia a fost lansata de Dubois in Franta si de Phillips in SUA (Los Angeles).

Instrumentul ideal pentru coledocoscopia laparoscopica trebuie sa fie de diametru mic (maxim 3,2 mm), sa aiba o claritate optica excelenta, un nivel adecvat al transmisiei luminii, flexibitate extrema, manevrabilitate si canal de lucru functional (mai mare sau egal cu 1,2 mm). Hunter si Shapiro [10] propun explorarea transcistica a coledocului in cazul calculilor mici si explorarea directa, la nevoie cu litotripsie - in cazul celor mai mari.

Principalul avantaj al coledocoscoapelor flexibile in explorarea CBP este reprezentat de scaderea numarului de leziuni ale cailor biliare si a numarului de cazuri de calculi restanti, comparativ cu cele din manevrele instrumentale "oarbe".

Vizionarea simultana pe monitor a imaginii laparoscopice si a celei data de coledocoscop este utila pentru a preveni formarea unei bucle a coledocoscopului intre trocar si cistic sau iesirea coledocoscopului din CBP.

Vacuitatea coledocului va fi verificata de mai multe ori prin trecerea libera a coledocoscopului prin CBP pana in duoden, manevra usurata de dilatarea sfincterului prin administrarea de glucagon (1 mg i.v.), ocazie cu care se verifica si absenta stricturilor distale.

Dificultati pot aparea la tentativa de a efectua coledocoscopia proximala, daca exista calculi in canalul hepatic. Din fericire, peste 90% din calculi apar in coledocul distal.

Abordul transcistic va permite "curatirea" coledocului la 85-90% dintre pacienti, scutindu-i de o spitalizare lunga, de prezenta tubului Kehr si de riscul de a face stenoze biliare dupa inchiderea coledocotomiei [10].

Dupa explorarea transcistica a CBP, chirurgul trebuie sa decida daca este necesar sau nu un drenaj biliar transcistic. Drenajul este indicat in prezenta detritusurilor de fibrina in CBP si/sau dilatarea papilei cu un cateter cu balonas si/sau suspiciunea unor calculi restanti; in aceasta situatie, drenajul este mentinut 24 zile, dupa care se incearca o manevra de radiologie interventionala. La pacientii varstnici care prezinta un proces de colangita se lasa un tub de dren din latex care are rolul de a decomprima postoperator sistemul biliar si de a extrage eventualii calculi restanti.

Laparoscopic se pot realiza interventii asupra sfincterului Oddi.

Caroll recomanda divulsia sfincterului Oddi cu un cateter cu balonas trecut transcistic pentru a indeparta calculii si detritusurile din CBP, pentru situatiile cand nu este posibila introducerea unui endoscop datorita fragilitatii cisticului.

Daca pe colangiografia intraoperatorie de control din timpul colecistectomiei laparoscopice se evidentiaza calculi in CBP, de prima intentie se incearca indepartarea acestora cu un endoscop flexibil trecut transcistic; cand calculii sunt sub 4 mm (nu pot fi indepartati in cosuletul endoscopului sau prin lavaj), se indica divulsia sfincterului Oddi cu un balon trecut transcistic; metoda este indicata si la pacientii cu cistic ingust, friabil.

Se utilizeaza un cateter cu balon cu diametru de 6 mm, prevazut cu un fir-ghid, trecut printr-un trocar introdus subcostal drept. Firul este avansat sub control fluoroscopic, cu miscari lente, prin canalul cistic in CBP, apoi in duoden. Cateterul este trecut pe acelasi traseu, plasarea sa fiind verificata cu markeri radioopaci. Cu o seringa se dilata incet balonul, cu o solutie Hypaque 50%, pana la un diametru egal cu a celui mai voluminos calcul din CBP, dar niciodata peste diametrul intern al CBP. Se mentine balonul dilatat la o presiune de maxim 12 atm timp de 3-4 minute, apoi acesta este degonflat. Folosind un jet puternic prin canalul cistic, se iriga calea biliara cu solutie salina calduta, dupa care se efectueaza o colangiografie de control. Daca nu se mai vizualizeaza nici un calcul, se ligatureaza cisticul cu un endoloop si se lasa, la nevoie, un dren transcistic (daca va fi necesar controlul colangiografic postoperator).

Orice manevra efectuata la nivelul papilei Vater este grevata de un risc (15%) de crestere a nivelului amilazelor in sange, cu/fara simptomatologie clinica de pancreatita, risc mai scazut decat dupa ERCP.

De Paula asociaza explorarea laparoscopica a CBP cu sfincterotomia transcistica anterograda laparoscopica. Echipamentul suplimentar pentru sfincterotomia anterograda cuprinde: duodenoscop cu vedere laterala, sfincterotom, un fir-ghid de marime adecvata, cablu de cauterizare compatibil cu sfincterotomul. Aceasta interventie este indicata in cazurile cu litiaza CBP multipla, cu dilatarea CBP peste 20 mm, dischinezie ampulara sau perturbari in evacuarea bilei in duoden. Sfincterotomia anterograda se efectueaza numai dupa ce a esuat o tentativa anterioara de tratament al litiazei CBP.

Se introduce sfincterotomul in trocarul din hipocondrul drept si, cu o pensa trecuta prin trocarul subxifoidian, se ghideaza instrumentul in lumenul cistic sau catre coledocotomia anterioara. Simultan, gastroenterologul va introduce prin esofag un duodenoscop cu vedere laterala, avand totodata grija sa nu fie deplasata sonda endotraheala de intubatie. Dupa ce se ajunge cu endoscopul in duoden, se administreaza 0,5-1 mg glucagon i.v. pentru a reduce peristaltismul duodenal. Dupa ce sfincterotomul a depasit ampula, miscarile sale sunt bine observate de endoscopist. Chirurgul urmareste si manevreaza sfincterotomul avand firul-disector al acestuia indoit in pozitia orei 12. Se aplica un curent combinat de sectionare si coagulare, in timp ce sfincterul si mucoasa din jur sunt sectionate. O evacuare exploziva de bila si/sau calculi este semnul reusitei manevrei de sfincterotomie. Dupa retragerea sfincterotomului sub control vizual, se introduce un cateter in CBP, pentru a efectua o irigare abundenta cu solutie salina, in scopul de a indeparta orice calcul sau detritus restant. Daca sfincterotomia a reusit, se lasa un tub Kehr (dupa coledocotomie) sau un tub transcistic (dupa explorarea transcistica) pentru a decomprima postoperator arborele biliar.

Sfincterotomia anterograda laparoscopica este mai avantajoasa decat sfincterotomia endoscopica, dar mai dificila. Introdus anterograd, sfincterotomul traverseaza mai rapid caile biliare si depaseste ampula. Astfel, se evita lezarea canalului pancreatic sau alte complicatii secundare sfincterotomiei endoscopice (traiecte false, perforatii biliare/duodenale). Dezavantajele metodei sunt prelungirea timpului operator si a anesteziei generale, necesitatea utilizarii unui echipament foarte costisitor.

Tehnica "rendez-vous" in abordul laparoendoscopic al litiazei colecistocoledociene consta intr-o colecistectomie laparoscopica standard, insotita de colangiografie intraoperatorie si sfincterotomie endoscopica pe fir-ghid trecut transcistic, atunci cand calea biliara este locuita de calculi. Tehnica este fezabila, elimina explorarile endoscopice retrograde inutile, reduce morbiditatea specifica endoscopiei si spitalizarea postoperatorie.

Tehnica presupune, dupa confirmarea colangiografica a calculilor coledocieni, efectuarea unei colecistectomii laparoscopice aproape complete (pastrarea cisticului incomplet sectionat), trecerea unui ghid transcistic prin papila si prin colaborarea cu endoscopistul, extragerea de catre acesta a calculilor coledocieni.

Se introduce duodenoscopul pana in fata papilei Vater sub controlul laparoscopului. Chirurgul trece un fir-ghid prin cateterul transcistic, in coledoc si apoi transpapilar in duoden, de unde este prins de endoscopist cu o sonda de polipectomie si extras prin canalul de lucru al duodenoscopului. Se indroduce sfincterotomul pe firul ghid si se practica o sfincterotomie larga (in functie de dimensiunile coledocului). Se extrag sfincterotomul si firul ghid si se curata CBP cu o sonda Dormia pentru a indeparta orice calcul restant. Se practica o colangiografie de control, dupa care se extrage cateterul transcistic, se clipeaza cisticul si se sectioneaza, apoi se continua colecistectomia dupa timpii standard.

In dimineata primei zile postoperatorii se verifica amilazemia; daca valoarea sa este in parametri optimi, pacientul isi poate relua alimentatia. Spitalizarea postoperatorie este aceeasi ca dupa colecistectomia laparoscopica obisnuita.

Terapia completa intr-o singura sedinta, mentinand avantajul abordului laparoscopic, este solutia ideala pentru tratamentul litiazei coledociene.

Rezultalele bune obtinute prin aceasta metoda pentru calculi coledocieni relativ mari si multipli (93%), rata de evacuare a coledocului si o morbiditate relativ mica 10%, ofera cea mai buna combinatie terapeutica pentru pacientii la care litiaza coledociana este descoperita cu ocazia colangiografiei intraoperatorii

COLEDOCOLITOTOMIA LAPAROSCOPICA

Daca explorarea transcistica nu poate fi practicata din cauza unor conditii anatomice (calculi voluminosi, implantarea cisticului la extremitatea distala a CBP, sau pe fata mediala a CBP, prezenta calculilor in canalul hepatic comun) este necesara o coledocotomie. Indicatiile coledocotomiei laparoscopice sunt similare celor din chirurgia deschisa. Contraindicatiile explorarii CBP prin coledocotomie depind de dimensiunile coledocului. Pentru pacientii cu duct coledocian ingust sau calculi de dimensiuni mici este indicat sa se recurga la un abord transcistic sau la sfincterotomia endoscopica postoperatorie.

Echipamentul utilizat pentru coledocotomia laparoscopica este, in mare parte, acelasi cu cel necesar pentru colecistectomie, la care se adauga un coledocoscop. Colangiografia evidentiaza numarul si localizarea calculilor in CBP, stabileste nivelul la care se va executa coledocotomia. Coledocotomia se va practica pe fata anterioara a CBP, preferabil sub nivelul jonctiunii cistic-CBP, unde abordul este mai facil. La nevoie, se recurge la ecografia laparoscopica pentru a identifica ductul biliar si a preciza localizarea calculilor. Dupa evidentierea CBP, se efectueaza o coledocotomie verticala, plasata cat mai aproape de duoden daca se intentioneaza practicarea unei anastomoze coledoco-duodenale. Dimensiunea coledocotomiei trebuie sa fie putin mai mare decat a celui mai voluminos calcul. Deseori, se prefera o incizie de 3,5-4 mm, care lasa un spatiu restrans in jurul coledocoscopului, evitand astfel pierderea unei cantitati mai mari de lichid de irigare in cursul procedurii si mentinand totodata o distensie adecvata a caii biliare principale; la nevoie, pentru extragerea unui calcul mai voluminos, incizia poate fi largita. Coledocotomia se realizeaza cu un bisturiu laparoscopic. Coledocotomia se poate realiza si transversal, pe aproximativ 2/3 din peretele anterior; sutura bresei coledociene este mai dificila, iar riscul de stenoza este mai mic. Calculii se extrag cu sonda Dormia. Dupa extragerea coledocoscopului urmeaza introducerea integrala in cavitatea abdominala a unui tub in T de 8-10 F, prevazut cu un capat scurt (introdus in portiunea proximala a CBP) si cu unul putin mai lung (trecut in portiunea distala a CBP). Dupa ce tubul T a fost plasat in CBP, va fi impins in sus pentru a evita deplasarea acestuia in cursul efectuarii suturilor. Drenajul Kehr se mentine 12 zile, inainte de suprimarea sa efectuandu-se o colangiografie de control.

Intr-un studiu pe 612 pacienti, Michel [11] relateaza o rata de succes a tratamentului laparoscopic al coledocolitiazei de 80% (rata de succes a abordului transcistic fiind de 58,4% si a coledocotomiei primare de 82%). Extragerea transcistica a avut o durata mai mica, dar tendinta a fost spre cresterea frecventei abordului prin coledocotomie.

In cazul calculilor mari se poate tenta litotripsia laparoscopica. Un litotriptor ultrasonic era introdus sub controlul unei coledocoscop, dar exista risc de a se produce perforatii si e a se distruge sonda inainte de a termina tratamentul.

EXTRAGEREA ENDOSCOPICA DUPA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

Ca o alternativa a interventiei chirurgicale dupa colecistectomie, sfincterotomia endoscopica precoce este, in general, o metoda sigura si eficienta. Principalul avantaj al sfincterotomiei endoscopice postcolecistectomie este ca nu este nevoie sa se astepte maturarea traiectului tubului Kehr (ca in cazul extragerii percutanate), ceea ce scurteaza durata spitalizarii. Lichtenstein prezinta opt serii endoscopice totalizand 337 pacienti, cu o rata de succes de 90%, morbiditate de 7% si mortalitate de 0,6%.

Alegerea tratamentului clasic sau endoscopic in cazul esecului extragerii laparoscopice depinde de mai muti factori.

Din punct de vedere chirurgical sunt importante: - dimensiunile coledocului (un coledoc cu diametrul sub 5 mm pune probleme la introducerea tubului Kehr in timpul coledocorafiei si are, postoperator, risc de stenoza); - calculii inclavati in coledocul distal sunt mai greu de extras printr-o simpla coledocotomie, fiind necesara sfincterotomia transduodenala, dar tratamentul chirurgical este cea mai buna optiune, deoarece acesti calculi sunt cele mai frecvente cauze de esec ale tratamentului endoscopic.

Din punctul de vedere al endoscopistului sunt importante: - calculii propriu-zisi (marimea, numarul, localizarea si natura lor); - in ceea ce priveste cadrul duodenal - prezenta de diverticuli, stenoze, anomaliile congenitale, interventiile tip Billroth II; - in ceea ce priveste pacientul - existenta tulburarilor de coagulare ce nu pot fi corectate.

Din punctul de vedere al pacientului sunt importante: - starea lui generala si afectiunile asociate; - alegerea momentului interventiei (programata sau in urgenta), fenomene de angiocolita septica; - dorinta acestuia.

Rata calculilor restanti dupa sfincterotomia endoscopica este mai mare decat dupa chirurgia deschisa si, uneori, pot fi necesare mai multe sedinte pentru a curata CBP. Principala problema se pune in momentul cand calculii sunt gasiti intr-un coledoc de dimensiuni normale, cand sfincterotomia are o rata mare a complicatiilor. Pentru acesti pacienti, cea mai buna varianta pare a fi extragerea transcistica laparoscopica, coledocotomia fiind dificila si cu risc de stenoza. Lasarea pe loc a acestor calculi dupa o colecistectomie nu este o conduita corecta, endoscopia putand avea, pe langa o rata de esecuri, si posibile complicatii.

RETINETI

Odata cu introducerea colecistectomiei laparoscopice, tratamentul endoscopic al litiazei CBP a cunoscut un nou avant, el pastrand avantajele terapiei minim invazive.

Indicatiile clasic admise ale ERCP si sfincterotomiei endoscopice sunt: angiocolitele, pancreatitele acute, litiaza reziduala, pacientii cu risc chirurgical crescut.

In caz de angiocolita acuta, morbiditatea si mortalitatea tratamentului endoscopic al coledocolitiazei sunt mai mici decat ale interventiei chirurgicale.

Pentru pacientii in varsta cu coledocolitiaza, tratamentul de electie este cel endoscopic, ca si pentru cei cu angiocolita sau pancreatita biliara, indiferent de varsta.

Realizarea de rutina a ERCP inaintea colecistectomiei laparoscopice nu este justificata.

La pacientii cu suspiciunea unei coledocolitiaze, confirmate prin colangio RMN, succesiunea sfincterotomie endoscopica + abord laparoscopic prezinta avantajul ca, daca extragerea endoscopica esueaza, tratamentul chirurgical (complet laparoscopic sau dupa conversie) poate asigura vindecarea bolnavului.

Abordul laparoscopic al CBP nu este inca posibil in toate cazurile, de aceea, pentru a pastra avantajele tratamentului minim invaziv, colaborarea chirurgilor cu endoscopistii este foarte importanta.

Explorarea laparoscopica a CBP este o alternativa eficienta si sigura atat pentru litiaza coledociana diagnosticata cat si pentru cea nesuspicionata preoperator. Este preferabil ca diagnosticul preoperator sa fie cat mai complet, pentru a permite corecta selectie a pacientilor si stabilirea celei mai bune strategii terapeutice.

Daca tratamentul laparoscopic nu este posibil, chirurgul are doua alternative: fie sa decida conversia si tehnica clasica, fie sa inchida cisticul si sa apeleze la ERCP postoperator; se va lasa, de preferat, un ghid trecut transpapilar ca reper pentru endoscopist.

Desi mic, exista riscul ca sfincterotomia endoscopica sa nu reuseasca indepartarea tuturor calculilor coledocieni. Daca acest esec apare inaintea interventiei chirurgicale, litiaza coledociana poate fi rezolvata prin abord laparoscopic sau clasic. Daca, insa, se produce dupa colecistectomie, pacientul va trebui supus unei noi interventii chirurgicale sau altor tentative endoscopice sau percutanate.

De aceea, cea mai buna alternativa - din punct de vedere al pacientului si din considerente economice - atunci cand tratamentul laparoscopic al litiazei coledociene nu este posibil, este tehnica rendez-vous. Efectuarea extragerii calculilor coledocieni imediat dupa colecistectomie laparoscopica necesita o singura anestezie. Are, in plus, avantajul ca, daca manevrele endoscopice nu reusesc, se poate efectua tratamentul complet intr-o singura sedinta terapeutica, prin conversie si rezolvarea clasica.

Bibliografie

1. Acalovschi Monica Strategii moderne in tratamentul litiazei biliare. Ed. Dacia, Cluj  Napoca, 1994, 23 - 39

2. Balan G. - Valoarea colangiopancreatografiei retrograde endoscopice si a sfincterotomiei endoscopice in diagnosticul si tratamentul unor afectiuni biliopancreatice. Teza de doctorat, UMF Iasi, 1997

3. Balan G. - Metode si tehnici radioendoscopice in gastroenterologie. Ed. Junimea, Iasi, 2002

4. Becker C.D., Grossholz M., Becker M., Mentha G., de Peyer R., Terrier F. - Choledocolithiasis and bile duct stenosis: diagnostic accuracy of MR cholangiopancreatography. Radiology, 1997, 205, p. 523-530

5. Chan Y., Chan A.C.W., Lam W.W.M. et al. - Choledocolithiasis : comparison of MR cholangiography and endoscopic retrograde colangiography. Radiology, 1996, 200, p.85-89

6. L. Gherasim sub red. - Medicina interna. Bolile digestive hepatice si pancreatice. Ed. Medicala, Bucuresti, 1999, pg.1091-1118

7. Duca S., Iancu C.,Bala O. - Minimally invasive treatment of the common bile duct lithiasis. Rom. J. Gastroenterology, 1995,vol. 4, no. 2, pp. 81-85

8. Franklin M.E., Pharand D., Rosenthal D. - Laparoscopic common bile duct exploration - Surgical Laparoscopy and Endoscopy 1994, vol. 4, no. 2, pp 119-124

9. Gigot J.F. - L approche diagnostique et therapeutique actuelle de la lithiase choledocienne: une domaine en plein evolution - Annales de Chirurgie 1998, no. 2, pp. 161-164

10. Hunter J,G., Soper N. - Laparoscopic management of bile duct stones - Surgical Clinics of North America, 1992,vol. 72, no. 5, pp 1077-1097

11. Michel N., Navarro F., Montpeyroux F. - Treatment of common bile duct stones with laparoscopy. Retrospective multicenter study with 612 patients - Gastroenterol Clin Biol 2000, no. 4, pp 404-408

12. Neuhaus H., Feussner H., Ungeheuer A., Hoffman W., Siewert J.R., Classen M. - Prospective evaluation of the use of endoscopic retrograde cholangiography prior to laparoscopic cholecystectomy. Endoscopy, 1992, vol. 24, no. 9, p. 745-749

13. Norton J. A.. - Surgery - Basic Science and Clinical Evidence, Ed. Springer, 2001, p. 553-584

14. Pelletier G. - Strategie diagnostique et therapeutique de la lithiase de la voie biliare principale. 101 Congres Francais de Chirurgie. Ed. Arnette 1999, pp. 14-18

15. Popoviciu Corina Delia - Selectarea pacientilor pentru chirurgia laparoscopica a cailor biliare. Teza de doctorat U.M.F. Cluj-Napoca 2000

16. Reinhold C., Taourel P., Bret P.M., et al. - Choledocolithiasis: evaluation of MR cholangiography for diagnosis. Radiology, 1998, 209, p. 435-442

17. Sharp K.W., Peach S.E.: Comon bile duct stones - Curent Surgical Therapy 6-th Ed. Cameron and al. Ed. Mosby St. Louis 1998, pp 410-415

18. E. Tarcoveanu - Elemente de chirurgie laparoscopica. Vol.2. Ed.Polirom, Iasi, 1998

19. Turcu Fl. - Tehnica "Rendez-vous" in abordul laparoendoscopic al litiazei colecistocoledociene. Chirurgia, vol.95, nr. 5, 2000, pg. 463 - 467

Turcu Fl. - Tratamentul combinat laparoscopic si endoscopic al litiazei colecistocoledociene. Chirurgia, vol.97, nr. 5, 2002, pg. 497 - 504