SEMIOLOGIE TRAUMATOLOGICA

Traumatologie medico-legala

Actiunea agentilor traumatici mecanici asupra organismului are drept rezultat producerea unor leziuni caracteristice.

Evolutia oricarei leziuni traumatice poate fi simpla sau complicata (cea mai frecventa complicatie fiind infectia); ea se poate vindeca fara sechele sau cu constituirea unor modificari morfologice ireversibile, insotite sau nu de tulburari functionale.

Clasificarea agentilor traumatici:

1. agentii traumatici fizici-reprezinta actiunea unor forte de energie fizica: frig, caldura, electricitate, presiune, radiatii.
2. agentii chimici: substante ce dau intoxicatii/imbolnaviri.
3. agentii biologici: actiunea unor animale mari, sau prin actiune biologica: venin de insecte, serpi.
4. agentii traumatici psihici: soc psiho-emotional.
5. agentii traumatici mecanici-produc leziuni prin energia lor cinetica:

prin lovirea unui corp nemiscat cu un corp dur (ex. in agresiuni);

prin lovirea unui corp in miscare de un corp/plan dur (ex. in caderi, precipitari);

Traumatologia mecanica. Intensitatea traumatismului depinde de:

materialul agentului traumatizant;

energia agentului;

unghiul sub care actioneaza;

particularitatile organului lezat;

zona de actiune.

Agenti traumatici mecanici:

1. corpuri contondente: piatra, bat, ciomag;
2. instrumente ascutite (intepatoare, taietoare, taietoare-intepatoare); instrumente despicatoare;
3. proiectilele.

Morfologia leziunilor traumatice permite identificarea obiectului vulnerant.

Semiologia medico-legala are ca domeniu descrierea leziunilor traumatice precum si interpretarea si identificarea corecta a leziunilor.

Clasificarea leziunilor:

a). leziuni fara solutie de continuitate a tegumentelor: echimoze, hematom;

b). leziuni cu solutie de continuitate: excoriatii, plagi.

Eritemul traumatic tulburare functionala, reprezinta cea mai superficiala leziune corporala, produsa printr-o lovitura usoara sau comprimare persistenta. Se produce o ischemie locala trecatoare prin iritatia terminatiilor nervoase, urmata de vasodilatatie. Fenomenele vasomotorii si subiective (usturime) dispar in cateva minute sau persista 1-2 ore.

Echimoza (vanataia) este o leziune traumatica vasculara, ce consta in ruperea vaselor mici (capilare), cu revarsarea sangelui si infiltratia consecutiva a structurilor superficiale ale pielii, dand prin transparenta lor o culoare initial rosie-albastruie, care se modifica in timp.

Astfel, coloratia rosie-albastruie poate dura cateva ore si se datoreaza sangelui inca oxigenat (oxihemoglobina). Dupa cateva ore, prin pierderea oxigenului si aparitia hemoglobinei reduse, culoarea devine net cenusie-albastruie.

O parte din hematii sunt duse in ganglionii limfatici regionali pentru fagocitare. Cealalta parte se coaguleaza si hematiile prinse in reteaua de fibrina sunt lizate, se elibereaza Hb care se descompune in globina si hematina. Hematina pierde fierul si se transforma in bilirubina, care da echimozei o culoare bruna-galbuie. La periferia focarului hemoragic bilirubina se oxideaza datorita activitatii celulare din jur si trece in biliverdina, raspunzatoare de culoarea verzuie (3-5 zile). Prin oxidarea fierului bivalent din hematina se formeaza hemosiderina, care accentueaza culoarea galbena (7-8 zile).

Microscopic hemosiderina se prezinta ca pigment brun. Resorbtia totala se face in 10-15 zile, in functie de cantitatea de sange revarsata, o echimoza putand sa dispara chiar dupa 21 zile.

Uneori echimozele de pot produce la traumatismele neinsemnate sau chiar "spontan" ca in asfixii ( masca echimotica cervico-faciala), boala Werlhoff, hemofilie, leucemie, afectiuni hepatice, intoxicatii cu As, fosfor, cianuri. In tusea convulsiva pot fi conjunctivale. Pot fi si "terapeutice" dupa injectii.

Intinderea echimozelor depinde de violenta traumatismului, bogatia de vase a tesuturilor, existenta unui plan osos subiacent, laxitatea tesuturilor (la pleoape, buze, scrot formandu-se mai usor). Echimozele pot aparea si la distanta de locul traumatismului (in fracturi) sau pot lipsi in traumatismele mari cu moarte rapida, dupa hemoragii mari.

Pentru echimoze nu se acorda zile de ingrijiri medicale, decat daca, fiind intinse pe suprafete mari, se insotesc de alterarea starii generale (febra, frison) prin resorbtia produsilor de dezintegrare de la locul leziunii, sau daca sunt localizate pe regiuni care sa duca la impotenta functionala.

Diagnosticul lor diferential cu lividitatile cadaverice l-am aratat cu ocazia discutarii acestora.

Hematomul este o acumulare mare de sange extravazat, care poate produce rupturi in tesuturi sau rupturi ale unor suturi sau se insinueaza la nivelul organelor moi (creier, ficat, splina), fiind rezultatul ruperii unui vas mai mare.

Este o leziune grava, in legatura mai ales cu localizarea, hematomul intracranian sau intrapericardic putand duce la moarte. In general, duce la alterarea starii generale, anemie, uneori soc traumatic sau se poate suprainfecta. Aceste leziuni necesita ingrijiri medicale si, in primul rand evaluarea lor, numarul de zile fiind in functie de marimea si localizarea hematomului.

Excoriatia (zgarietura) este o leziune elementara cutanata ce consta dintr-o solutie de continuitate care intereseaza numai epiderma (si in profunzime si papilele dermice), cu denudarea corionului. Cand se limiteaza numai la epiderma se umecteaza cu limfa, iar cand intereseaza si dermul se umecteaza cu sange.

Pe cadavru excoriatiile se pergamenteaza prin deshidratare, iau un aspect brun-cenusiu si la palpare sunt dure.

Dupa Raiski, distingem patru stadii in evolutia excoriatiei:

in primele 12 ore, se afla sub nivelul pielii din jur. Initial suprafata este umeda, cu limfa sau acumulare de sange in cele profunde, apoi incepe uscarea;

dupa 12-24 ore (alteori dupa 48 ore) se formeaza crusta uscata si bruna sau galben-cenusie. Se apropie la nivelul pielii si apoi il depaseste. Crusta reprezinta indiciul macroscopic de reactie vitala;

dupa 3-4 zile urmeaza faza de desprindere a crustei incepand de la periferie, iar dupa 7-12 zile complet;

in ultima faza recunoastem urma excoriatiei roz si neteda, intre 7-15 zile, si apoi pielea isi recapata culoarea initiala, excoriatia nelasand cicatrice si vindecandu-se prin reepitelizare.

Microscopic, apare o infiltratie leucocitara dupa 3-6 ore, cu edemul corionului lezat. Dupa 6 ore se intensifica aceasta infiltratie leucocitara. Crusta apare formata din tesut necrotic uscat si infiltrat cu leucocite si cu depozit de eritrocite distruse.

Trombozele capilare se considera semn de reactie vitala sigura.

Excoriatiile semilunare pe fata anterioara a gatului, cu concavitate mediala si insotite de echimoze ovalare, indica o actiune de strangulare cu mana (sugrumare).

Tararea in accidentele de circulatie produce zone excoriate formate din striuri paralele si directie de denudare inversa directiei de tarare. In aceste cazuri apar pe partile proeminente ale corpului, iar daca frecarea atinge o anumita intensitate, leziunile se aseamana cu cele din arsuri.

Plagile sunt leziuni mecanice ale tesuturilor moi, cu modificarea integritatii tegumentelor, muschilor, oaselor si a altor organe. In general le putem defini ca solutii de continuitate ale tuturor acestor tesuturi, cu sau fara lipsa de substanta. Sunt superficiale si profunde.

Sunt penetrante (in cavitati) si nepenetrante, iar daca au un orificiu de intrare, un canal si un orificu de iesire se numesc transfixiante.

Clasificarea in functie de obiectul cu care au fost produse le imparte in plagi contuze, taiate, intepate, taiate-intepate si spintecate.

Plaga simpla este solutia de continuitate a tesuturilor sau organelor, fara pierdere de substanta cu sau fara participarea tesuturilor subiacente.

Prototipul plagii simple este plaga taiata, care se datoreaza actiunii prin comprimare si miscare a unui obiect taios.

Lungimea plagii depinde de distanta parcursa de obiectul taietor si de lungimea regiunii in care a actionat (gat, torace, antebrat).

Marginile sunt netede, lineare, regulate, exceptand taierea peste cute ale pielii, cand marginile apar dintat. Daca actiunea taietoare este inclinata lateral, apar rani in lambouri cu denudare.

Plagile mai pot fi arcuite, pe regiuni convexe sau in zig-zag. Actiunea taietoare poate merge pana la amputari (nas, ureche, degete, penis) si poate produce dezarticulari.

Deschiderea plagii taiate este in functie de orientarea fata de directia fibrelor elastice si de retractia tesuturilor. Daca este transversala pe directia fibrelor, deschiderea este mare, pentru masurarea exacta a lungimii plagii se vor apropia buzele acesteia la autopsie.

Adancimea ranii depinde de presiunea cu care se apasa si de rezistenta tesuturilor. In general, adancimea este redusa in afara de regiunile in care tesuturile moi se preteaza la o sectionare mai adanca, cum sunt cele de la gat. In general, plagile taiate au lungimea mai mare decat adancimea.

Unghiurile plagii sunt ascutite, egale sau inegale, regulate sau neregulate. In general, la locul de plecare unghiul este mai regulat si mai adanc - capul plagii - in timp ce la locul de oprire sectiunea este mai superficiala - coada plagii , terminandu-se cu o excoriatie numita "codita". Aceste elemente ajuta la stabilirea directiei de lovire, adica inceputul, evolutia si sfarsitul leziunii.

Plaga contuza este solutia de continuitate, insotita de obicei de lipsa de substanta. Spre deosebire de cealalta categorie descrisa, marginile acestor plagi sunt neregulate, dantelate, cu mici echimoze si excoriatii periferice, ce se pergamenteaza post-mortem.

Sunt in general mai superficiale decat plagile simple si au fundul neregulat, in care pot exista resturi de corpi straini, care sa ajute la identificarea corpului vulnerant. Buzele plagii sunt apropiate, fiind mentinute prin bride membranoase sau vasculare. Hemoragiile insotitoare sunt mici, actiunea lor nefiind atat in profunzime cat in suprafata.

Decolarea subiacenta a uneia din buzele plagii indica directia de lovire sau inclinarea avuta de obiectul contondent pe suprafata corpului. Pot avea forme diverse, stelate, patrate, in unghi etc.

Spre deosebire de plagile simple, cele contuze se pergamenteaza post-mortem, leziunea fiind comparata cu "gulerasul de eroziune" al unei plagi prin arma de foc. Histologic aceasta zona se caracterizeaza prin omogenizarea stratului Malpighi.

Varietati etio-morfologice ale plagilor contuze sunt: plaga plesnita (pe plan osos subiacent), plaga zdrobita de aspect anfractuos, plaga prin muscare, plaga sfasiata, scalparile (denudarile) si plagile prin arme de foc.

Luxatiile sunt leziuni care constau in desfacerea rapoartelor anatomice ale capetelor osoase ale unei articulatii. Pot fi partiale si totale, adesea fiind insotite de rupturi ligamentare, capsulare si ale partilor moi (vase, nervi, muschi) cu aparitia de zone echimotice.

Cele mai frecvente sunt cele localizate la articulatiile scapulo-humerale, degete si mai rar la membrele inferioare. Articulatiile mari sunt luxate in traumatismele puternice: calcaturi, caderi, zdrobiri.

Articulatiile mici (de exemplu, la pumn) se pot luxa in timpul luptelor. Trebuie diferentiate cele netraumatice (de exemplu, luxatia congenitala a soldului la copii) de cele traumatice.

Fracturile constau in distrugerea totala sau partiala a integritatii oaselor, sub actiunea unei forte mecanice. Pot fi insotite de leziuni ale partilor moi: ele pot fi inchise sau deschise, complete sau incomplete, cu deplasare sau fara.

Termenul de fractura patologica este impropriu, mai corect, fracturi ale oaselor bolnave (maladia Reklinghausen, osteoporoza senila, radionecroza osoasa, TBC, lues, tumori).

Medico-legal are importanta deosebita clasificarea, dupa mecanismul de producere, in fracturi directe si indirecte.

Fracturile directe , producandu-se la locul de actiune al fortei traumatice, cu un obiect dur sau prin compresiune, au mai ales forma eschiloasa sau cominutiva. Pot fi si transversale si daca ne referim la oasele lungi pot fi localizate in orice regiune a osului sau la unirea 1/3 superioare cu 1/3 medie.

Fracturi indirecte (prin flexiune, distorsiune etc) se produc mai ales la unirea 1/3 medii cu cea inferioara, avand forme diferite: triunghiulare, oblice, spiroide, in "Y", in "lemn verde" etc.

Rupturi si striviri. Ele exprima efectele traumatismelor mai intinse si mai grave (caderi, explozii).

Particularitati ale leziunilor traumatice din teritoriul oro-maxilo-facial

Particularitatile morfofunctionale ale acestei regiuni sunt in primul rand conferite de densa ei vascularizatie, care, pe langa posibilitatile de refacere prin anastomoze a leziunilor, asigurand o grabire a procesului de vindecare, determina, pe de alta parte, intensitatea hemoragiilor posttraumatice.

Bogata inervatie, reprezentata de multiplele ramificatii senzitive ale trigemenului si motorii ale facialului si de a caror integritate depind o buna functionalitate regionala si indeplinirea armonioasa a actelor fiziologice de masticatie, deglutitie, fonatie, mimica, este raspunzatoare si de intensitatea procesului reflexogen, care poate duce, in anumite conditii, la aparitia socului traumatic.

Aceste caracteristici ale vascularizatiei si inervatiei structurilor fetei asigura o buna troficitate a tesuturilor, cu o mare putere de regenerare.

Insertiile subcutanate ale muschilor mimicii asigura functia fizionomica, cu importante consecinte estetice, sociale, ce influenteaza comunicarea individului cu colectivitatea in care traieste si isi desfasoara activitatea.

Substratul osos, reprezentat de cele doua oase maxilare, in care sunt implantati dintii (mandibula, osul arcuit, multicudat, mobil, cu o structura compacta si maxilarul superior, fix, cu o structura spongioasa si care prezinta o serie de cavitati pe care le delimiteaza - sinusuri sau participa la conturarea acestora - orbite, fose nazale ), realizeaza relieful fetei, determinand vulnerabilitatea si posibilitatile variabile de vindecare a leziunilor traumatice.

Regiunile vecine cavitatii bucale sunt bogate in elemente ale tesutului conjunctiv lax, mai putin diferentiate decat in alte regiuni, ceea ce explica pe de o parte, extinderea leziunilor hemoragice si posibilitatea formarii de hematoame, iar pe de alta parte, potentialul de regenerare a tesuturilor.

Capacitatea de regenerare grabeste instalarea edemelor inflamatoare, care, in cazul leziunilor buzelor, narilor, obrajilor, pleoapelor, apar dupa 8-12 ore.

Vecinatatea cu organele de simt realizeaza conditii de extindere a proceselor lezionale sau propagarea unor infectii care pot sa duca la complicatii sau consecinte grave.

Dintii au un rol primordial in asigurarea functiilor masticatorie, fonatorie si fizionomic-estetica.

Totalitatea tesuturilor care mentin dintele in alveola si permit transmiterea la osul maxilar a tuturor solicitarilor mecanice ce actioneaza asupra dintilor in timpul masticatiei poarta, dupa cum se stie, numele de paradontiu. Unitatea dinte-paradontiu nu poate fi strict delimitata din punct de vedere anatomic. Structura functionala a paradontiului se pierde treptat, de la dinte spre interiorul osului, deoarece in aceeasi masura stimulii ce pornesc de la dinte scad in intensitate, iar osul intra treptat sub influenta altor stimuli, de origine musculara.

Unitatea tesuturilor paradontale este exprimata si prin vascularizatia si inervatia comuna, ca si prin procesele patologice care afecteaza deopotriva toate elementele componente.

In concluzie se poate aprecia ca aceste regiuni se caracterizeaza printr-o mare plasticitate din punct de vedere morfologic si functional si prin pozitia topografica expusa influentei celor mai diverse noxe din mediul extern, realizand un polimorfism lezional.

Din punct de vedere topografic, cel mai frecvent apar leziunile traumatice dento-alveolare, majoritatea fiind formate din luxatiile dentare. Foarte frecvent aceste tipuri de leziuni aduc in discutie preexistenta unui fond patologic care diminueaza rezistenta la agentul mecanic (parodontopatii, carii, obturatii, lucrari protetice, devitalizari).

Vechimea leziunilor traumatice, prin temporizarea prezentarii la examinare, prezinta o cauza care prejudiciaza discriminarea lor de fondul patologic local preexistent, impunandu-se examinari complementare de specialitate.

S-a observat ca luxatiile dento-alveolare au fost frecvent asociate cu fondul de parodontopatie cronica. In legatura cu tratamentul, apreciem ca el trebuie adresat, in primul rand, acestui fond patologic, contribuind indirect si pozitiv la consolidarea procesului de vindecare a leziunilor traumatice.

In aceste cazuri, in certificatele medico-legale trebuie mentionat ca durata timpului de ingrijiri medicale se prelungeste nu datorita gravitatii traumatismului, ci prin coexistenta terenului premorbid, mai ales daca tinem seama de faptul ca o luxatie partiala sau totala este mai costisitoare din punct de vedere terapeutic decat o simpla fractura coronara, atunci cand aceasta nu necesita o reconstituire ortopedica.

Metodologia examinarii victimei cu leziuni traumatice OMF. Prezinta interes in aceeasi masura pentru specialistul chirurg BMF cat si pentru medicul legist expert.

Examenul clinic propriu-zis are doi timpi: examenul exobucal si somatic general si examenul endobucal.

La examenul exobucal se vor examina leziunile traumatice regionale, utilizandu-se in descriere criteriile generale pe care le-am precizat in capitolul traumatologie, excluzand etichetarile etiomorfologice.

Astfel pentru solutiile de continuitate nu se vor specifica plagi prin taiere, lovire-contuzie, intepare, muscare, scalpare etc., natura agentului vulnerant si mecanismul de producere rezultand din ansamblul criteriilor descriptive, care trebuie sa obiectiveze si sa argumenteze nu numai diagnosticul si si alte concluzii de ordin medico-legal (vechime, producere activa sau pasiva, autoproducere, automutilare, caracter vital, fond patologic preexistent, legatura de cauzalitate, gravitatea prejudiciului si evaluari prognostice etc.).

Se vor semnala si restul aspectelor clinice semnificative, de tipul hemoragiilor sau comemorativelor de rinoragie, otoragie , "stomatoragie" sau scurgeri de lichid cefalorahidian.

Modificarea reliefului facial si a mimicii, la fel ca si tulburarile functionale asociate, se vor nota alaturi de rezultatele palparii (ce se va efectua foarte prudent) la nivelul arcadelor sprancenoase, piramidei nazale, rebordului orbitar inferior, arcadei zigomatice, proeminentelor malare, marginii bazilare, tuberozitatii mentoniere, arcadei temporo-zigomatice, gonionului.

Emfizemul, corpii straini subcutanati, mobilitatea anormala intr-un segment scheletal impun solicitatea atat a examenului radiografic cat si a celui neurologic clinic obiectiv, privind nu numai aspectele cranio-faciale asociate, dar si sensibilitatea superficiala , zonele de anestezie in teritoriul nervului mentonier sau al celui suborbitar.

Examenul endobucal se va executa dupa spalarea cavitatii bucale si aspirare, pentru debarasarea de corpi straini, fragmente de proteze, resturi dentare etc.

Se va aprecia gradul de deschidere a cavitatii bucale, ce poate fi limitat de un trismus mai mult sau mai putin important. Se vor examina arcadele si dintii urmarind leziunile partilor moi gingivo-labiale sau mobilitatea anormala, sensibilitatea la palpare si usoara percutare.

Se vor examina deplasarile in sens orizontal, incalecari in sens vertical, decalaje in sens axial, angulari. Se pot observa pierderea recenta a unuia sau mai multor dinti cu plaga alveolara, mobilitatea unor dinti mai mult sau mai putin luxati, o artrita traumatica tradusa prin dureri la percutare axiala.

Se vor cerceta plagile mucoasei vestibulare a buzelor, de la nivelul santurilor gingivo-labiale, jugale ale boltii palatine sau ale limbii.

Planseul bucal poate fi uneori sediul unui hematom voluminos , ce se prezinta ca o tumefactie violacee ridicand limba catre palat inapoi si in sus.

Acest hematom poate determina asfixie si se impune urgenta absoluta a interventiei chirurgicale.

Aceste momente ale examinarii bucale trebuie completate, in raport dfe particularitatile cazului, de examenul O.R.L, oftalmologic, radiologic si somatic general.

Clasificare In afara criteriilor etiologice de clasificare, in functie de circumstantele de traumatizare, felul agentului traumatic (mecanic, fizic sau chimic) ne intereseaza criteriile privind topografia acestor leziuni, directia si aspectul morfologic al leziunilor, precum si gradul de interesare a tesuturilor.

Aceste criterii vor folosi indirect la aprecierea mecanismului de producere, a naturii agentului vulnerant, a gravitatii leziunilor si timpului de ingrijiri medicale ce trebuie acordate in vederea vindecarii.

O parte din aceste aspecte au fost discutate in cadrul traumatologiei generale.

Folosind criteriul topografic, putem vorbi de:

- leziuni ale partilor moi faciale,

- leziuni dento-alveolare,

- leziuni ale masivului facial osos,

- leziuni nervoase,

- leziuni de parti moi endobucale si ale organelor de simt din vecinatate,

- leziuni care se pot intalni independent sau asociate.

O subclasificare topografica se refera la:

plagi limitate (geniene, labiale, mentoniere si meseteriene) si

plagi intinse (combinate) interesand mai multe regiuni (mentolabiale, geniomaseteriene).

Leziuni ale partilor moi

Clasificarea dupa directie a plagilor (sagitale, transversale si oblice) este insuficienta din punct de vedere medico-legal si am insistat in partea generala asupra elementelor morfologice care ajuta la stabilirea directiei de lovire.

Tratamentul se conduce si in raport cu leziunile cu pierdere de substanta, in raport cu cele fara pierdere de substanta si are o orientare general preventiva in directia eventualelor complicatii septice, care temporizeaza restaurarea si vindecarea clinica cu 10-15 zile mai mult.

De multe ori nespecialistii neglijeaza solutiile de continuitate de la nivelul mucoasei bucale, avand tendinta de a le atribui posibilitatea vindecarii spontane.

Complicatiile septice pot duce la cicatrice retractile, interesand si restul straturilor anatomice de acoperire scheletale.

Aceste plagi au sediul cel mai adesea la nivelul buzelor, fiind asociate plagilor cutanate si ale rosului buzei, in dreptul incisivilor si caninilor. Toate plagile localizate la bolta palatina si in mod deosebit la palatul dur trebuie sa ridice suspiciunea unei leziuni osoase profunde - subiacente.

Interesarea arterelor faciale cu toata vascularizatia bogata a regiunilor ridica problema de asigurare a suturilor arterelor coronare si a celor faciale.

Arterele profunde (de tipul maxilarei interne) si arterele palatine, ce pot fi sectionate in traumatisme profunde (fracturi), vor fi vizate terapeutic prin reducerea fracturilor sau ligatura carotidei externe, masuri care pot opri hemoragia.

Interesarea nervilor, de obicei a nervului facial, se produce rar in portiunea profunda ce este inclusa in glanda parotida sau intr-o deschidere mare cervico-faciala sau temporo-faciala care va impune sutura (neurorafia) imediat dupa explorarea plagii.

Nervul dentar inferior nu poate fi de obicei lezat decat in fracturile de mandibula cu anestezie consecutiva a buzei inferioare.

Nervul maxilar superior poate fi lezat in traiectul suborbitar, in cursul fracturilor "maxilo-malare", determinand o insensibilitate importanta a regiunii geniene superioare, in general temporara, dar uneori definitiva in absenta reducerii.

Polimorfismul lezional este legat in special de varietatea instrumentelor sau corpurilor vulnerante folosite, putand fi si taiate, intepate, sfasiate prin smulgere, muscare, impuscare sau corozive - prin actiunea unor substante caustice (acizi, baze). In acest din urma caz ele ocolesc de obicei zonele sau regiunile aparate de proeminentele osoase si pot avea o directie descendenta ( in general in sinucideri, cu prelingeri pe gat sau pe mainile victimei a sangelui) sau ascendenta spre frunte, urechi, ochi, in actiunile criminale sau cand victima este culcata.

O directie descendenta a leziunilor exista in cazurile in care agresorul urmareste slutirea, prin aruncarea lichidului caustic in fata victimei.

Traumatisme dento-alveolare

Acestea pot fi consecinta unei loviri directe, active, pe arcada dentara sau pe mandibula si se localizeaza in special la nivelul dintilor frontali. Mai rar, se produc prin patrunderea agentului vulnerant (corp taietor-intepator sau proiectil) in cavitatea bucala sau prin caderea in fata pe obiecte neregulate.

In cadrul acestor leziuni se disting: contuzii dentare, luxatii partiale, luxatii totale cu expulzie, fracturi coronare partiale, fracturi coronare la colet, fracturi coronare complete (penetrante si nepenetrante), fracturi radiculare, fracturi corono-radiculare, fracturi de creasta alveolara si lucrari dentare deteriorare.

Desi cercetarile arata ca majoritatea o formeaza luxatiile dentare, din care cele partiale cam 50 %, iar cele complete cu expulzie 17 %, trebuie avut in vedere ca aceste leziuni pot fi favorizate si de un teren patologic preexistent: paradontoze, carii, devitalizari, obturatii.

Nu se poate sustine natura posttraumatica recenta a leziunilor dentare, in lipsa hemoragiilor locale (infiltrate gingivale, echimoze etc.), a leziunilor traumatice asociate ale partilor moi in concordanta de sediu cu cea a leziunii dento-alveolare, sau cel putin a altor leziuni faciale.

In legatura cu leziunile traumatice alveolo-dentare, se impune semnalarea unor particularitati clinice pentru artrita dentara traumatica simpla ( contuzia dento-alveolara) in care trebuie cautata sensibilitatea dureroasa la percutarea axiala, neinsotita de modificarea pozitiei si numai uneori de o usoara mobilitate dentara.

Pentru expert trebuie sa se retina posibilitatea mortificarii ulterioare prin comprimarea sau sectionarea pachetului vasculo-nervos.

Aceasta poate determina consecinte serioase la copii, in cursul dezvoltarii, dintele respectiv prin stagnare stricand echilibrul functional si estetic.

Se impune reexaminarea acestor leziuni dupa 2-3 saptamani si in caz de mortificare (dintele mai inchis la culoare, fara reactie la teste termice) vor fi necesare pulpectomia si un tratament radicular, altfel va fi expus accidentelor septice ulterioare si formarii de focare apicale (granuloame, chisturi).

De asemeni, pentru fracturile alveolare, examenul clinic pune usor in evidenta mobilizarea sau deplasarea unui grup de dinti in urma unei fracturi dento-alveolare, avand in general traiecte verticale intre doi dinti si traiect orizontal superior situat la jonctiunea dintre partea bazilara si alveolara a maxilarului.

Examenul radiografic retrodentar va confirma diagnosticul.

Tratamentul chirurgical se va efectua cu anestezie locala sau chiar generala, pentru a se putea proceda la reducere si la contentie prin atele metalice si ligaturi ce vor permite fixarea dintilor mobilizati prin fractura.

Asemenea fracturi sunt deseori atat de extinse, incat necesita o imobilizare de la 4-6 saptamani pana la 60 de zile. Va fi necesar in continuare de a verifica vitalitatea la sfarsitul tratamentului si tratarea in continuare a dintilor mortificati.

In cazul leziunilor asociate, mai grave, bilantul alveolo-dentar reprezinta pe plan medico-legal o problema importanta prin prejudiciile estetice si functionale care pot decurge cu atat mai mult prin interesarea dintilor frontali, la tineri si la sexul feminin, in special.

Leziuni ale masivului facial osos

Fracturile masivului facial prezinta importanta prin posibilitatea asocierii cu leziuni cranio-cerebrale, dificultatile de reducere putand duce la consolidari vicioase iar deschiderea fracturilor in diferite cavitati ale fetei putand favoriza complicatii septice:

Adesea se asociaza cu hemoragii importante si se pot complica imediat cu asfixii, prin hematom voluminos al planseului bucal sau prin aspiratii de sange sau secretii etc.

Aceste fracturi se pot produce in lovire activa sau pasiva, cu sau de diferite corpuri contondente.

O mentiune speciala trebuie facuta pentru leziunile de bolta palatina, care se pot datora lovirii cu arme taietoare-intepatoare sau prin proiectile.

Fracturile de mandibula se pot clasifica dupa localizare in :

- mediane,

- paramediane,

- ale corpului si ramurilor,

- gonionului,

- condililor

- apofizelor coronoide.

Ele se produc fie prin traumatism direct, ca in lovirea regiunii mentoniere sau pot lua nastere indirect, la distanta, la nivelul gonionului sau condililor. Prin loviri pe mandibula se pot transmite liniile de forta prin cele doua ramuri catre etajul mijlociu al bazei craniului, putand determina la acest nivel fracturi de tip direct mediat, atunci cand nu cedeaza insusi arcul mandibular.

In afara simptomatologiei clasice pentru fracturi, in localizarile mandibulare mai pot fi mentionate:

- caderea limbii in faringe, urmata de asfixie mecanica asa cum se intampla in fractura bilaterala de ramura;

- leziuni nervoase ca ranile nervului dentar inferior si consecutiv anestezia buzei inferioare (semnul lui Vincent) ca in fractura paramediana;

- otoragia prin lezarea osului temporal in fractura de condil,

- hematomul planseului bucal;

- emfizemul subcutanat.

In lipsa complicatiilor, consolidarea se face in 6-8 saptamani. In deplasarile mari se intervine chirurgical pentru reducere si apoi osteosinteza cu fir metalic.

Daca survin complicatii, in functie de acestea, tratamentul poate dura 5-6 luni.

In ce priveste fracturile de mandibula, lucrarile clasice le considera destul de rare, ele reprezentand numai 3 % din fracturi, in general.

Totusi, in practica expertizei medico-legale se intalnesc mai frecvent, produse in agresiuni cu violenta prin lovire directa, in raport cu fracturile piramidei nazale care sunt cele mai frecvente, dar mai ales cu fracturile de arcada temporo-zigomatica si in special, de maxilar superior.

Scopul terapeutic esential este restabilirea angrenajului dentar normal in articulatie, deoarece toate anomaliile articulare, chiar usoare, de ordinul a o zecime sau doua zecimi de milimetru, pot antrena tulburari functionale importante.

In clinica, fracturile de mandibula se clasifica in:

- fracturi ale corpului mandibular, interesand portiunea dentara si cuprinzand fractura mediana a regiunii simfizare, intre cei doi incisivi centrali inferiori , paramediane, in regiunea situata intre cei doi canini si fracturi laterale ale corpului mandibular intre canini si al doilea molar inferior;

- fracturi retrodentare ale ramurilor cuprinzand fracturile propriu-zise de ramura, destul de rare, fracturile condiliene, subcondiliene joase sau inalte sau chiar, de cap condilian si fracturile, mai rare, ale apofizei coronoide;

- fracturi de unghi mandibular, considerate si ca "intermediare" si care sunt adesea deschise. Ele se insotesc frecvent cu fracturi ale ramurilor, fracturi de condil si de corp de partea opusa;

- fracturi complexe-cominutive asociate cu leziuni de parti moi, care nu seamana cu fracturile "balistice". Ele sunt frecvent produse prin accidente de circulatie sau prin tentative de sinucidere cu arme de foc.

Semnele clinice functionale sunt date de dificultati de fonatie, durere, salivatie sanghionolenta, impotenta de masticatie, trismus moderat.

La examenul endobucal se observa deformarea arcadei dentare: denivelare, incalecare, devierea punctului incisiv median (spatiul interincisiv median inferior nu este in acelasi plan sagital cu cel superior).

In afara fenomenelor clinice susmentionate, se mai pot intalni: fracturile duble cu trei fragmente simetrice (subcondiliene bilaterale si de corp) si asimetrice (unghi + simfiza, condil + cord de partea opusa); fracturile edentatiilor, care nu sunt deschise in general in cavitatea bucala prin lipsa dintilor; fracturile la copii, care pot trece neobservate daca sunt retrodentare si sunt uneori in "lemn verde".

Clinica mentioneaza complicatii la fracturile nediagnosticate sau neglijate, de tip septic (celulite acute supurate perimaxilare sau osteite in general subacute, apoi cronice etc.), de ordin nervos, prin lezarea nervului dentar inferior si tardive, de ordin sechelar, prin tulburari de consolidare, consolidari in pozitie vicioasa, tulburari intraarticulare cu jena in masticatie. Pseudartroza veritabila este rara.

Intarzierea consolidarii este data frecvent de o infectie a focarului de fractura, urmata de prezenta in apropiere a dintilor mortificati, care trebuie inlaturati.

Traumatismele articulatiei temporo-mandibulare.

Implica toate gradele, de la simpla entorsa si pana la plaga articulara de tip "balistic".

Contuzia articulara sau entorsa se poate produce prin lovire pe menton si se manifesta printr-un punct dureros pterigian cu usoara tumefiere, dureri la deschiderea gurii care se insoteste de o laterodeviatie de partea lezata, insa nu exista modificari de articulare.

O radiografie este indispensabila pentru eliminarea sigura a unei fracturi de condil.

In luxatia anterioara se constata la palpare o depresionare pretragiana in locul normal al condilului. Durerile sunt vii. Reducerea poate fi facuta mai rapid prin manevra Nelaton - sub anestezia locala bilaterala (subiectul este asezat cu capul fixat, degetele mai protejate ale operatorului apasa asupra regiunilor molare, restul degetelor acrosand marginea inferioara a mandibulei.

Trebuie de la inceput exagerata deschiderea, apoi se va apasa in jos si inapoi).

Luxatiile mandibulei pot fi:

- anterioare prin lovire directa sau caderea cu gura deschisa si lovirea in regiunea mentoniera, mai rar ca accident terapeutic in timpul unei extractii dentare, intubatii traheale, laringoscopie;

- posterioare prin lovire pe barbie sau cadere, gura fiind inchisa;

- laterale in urma unui traumatism puternic pe gonion sau una din ramurile acestuia.

Uneori luxatiile, in special cele posterioare si laterale, se asociaza cu fractura intraarticulara si a condilului sau a gatului condilului.

Tratamentul consta in reducere si imobilizare pe o durata de 20-30 zile.

Fracturile maxilarului

Desi maxilarul este putin rezistent la traume mecanice, prin structura sa cu mult tesut spongios si compacta subtire, fracturile sale se intalnesc relativ rar in comparatie cu ale mandibulei.

De obicei aceste fracturi se deschid in sinusuri sau in una din cavitatile fetei. Ele se pot clasifica in:

fracturile peretelui anterior al sinusului maxilar;

fracturile crestei alveolare;

fracturile tuberozitare;

fracturile boltii palatine;

fracturile orbito-sinusale;

Complete:

orizontale-Le Fort( I-supraapicala, II-transmaxilara, III-la radacina nasului);

verticale( medio- sau laterosagitale);

combinate( Walter, Bassereau;

cominutive(uneori cu deschiderea cavitatilor nazo-sinusale);

Consolidarea fracturilor de maxilar se face in 3-4 saptamani.

Fracturile de maxilar sunt diferite, in perspectiva clinica si medico-legala, in raport cu cele de mandibula, prezentand ca elemente comune existenta dintilor pe unul sau mai multe fragmente.

De obicei sunt insotite de fracturi ale oaselor malare, ale oaselor proprii nazale, ale etmoidului, sfenoidului si palatinului.

Se disting doua categorii de fracturi de maxilar superior in raport cu interesarea sau nu a arcadei dentare superioare. In interesarea arcadei superioare, din punct de vedere clinic se noteaza tumefactia echimotica cu edem periorbitar si jugal foarte important, aproape patognomonic, echimoze orbitare si hemoragii subconjunctivale, care dau un aspect particular "mongolian".

Se constata rinoragie cu un grad de obstructie nazala. Din profil se observa un fals prognatism. Arcada superioara nu se articuleaza cu cea inferioara, deoarece in general, este deplasata inapoi si in jos.

In clinica de disting:

- fractura orizontala Guerin (Lefort I) cu traseu sub nivelul radacinilor dentare;

- "disjunctia cranio-faciala joasa"(Lefort II) cu traseul prin mijlocul oaselor propii nazale care taie ramura maxilarului superior, rebordul orbitar la nivelul gaurii suborbitare, trece sub nivelul malarului si taie pterigoidul la jumatatea inaltimii sale;

- "disjunctia cranio-faciala inalta" (Lefort III) in care traiectul porneste din acelasi punct, interesand mai departe peretele intern al orbitei (unguis si os planum), partea cea mai indepartata a fantei sfeno-maxilare si de aici se bifurca: un traiect intereseaza peretele extern al orbitei si apofiza orbitara externa a malarului sau a frontalului, un altul traverseaza tuberozitatea pana aproape de portiunea superioara a pterigoidului. Exista in plus fractura osului zigomatic si fractura cloasonului aproape de lama cribriforma.

Rapiditatea consolidarii acestor fracturi este evidenta - in jur de 10 zile. Reducerea este dificila.

In absenta tratamentului se pot produce complicatii: consolidari vicioase cu tulburari importante in articulatie.

Complicatiile septice sunt rare: dimpotriva sechelele nazale si oculare pot fi jenante din punct de vedere functional.

Modificarile - deformari de ordin estetic - sunt uneori considerabile.

Pseudartrozele sunt exceptionale.

Calusurile vicioase beneficiaza de osteotomie.

Numeroasele probleme puse de aceste fracturi ale masivului facial superior vor beneficia printr-o stransa colaborare intre specialitatile interesate (stomatologie, ORL, oftalmologie, neurochirurgie). Tendinta actuala - ca si in traumatologia generala - este catre tratamentul chirurgical intr-un singur timp, in primele 12 ore - in numeroase echipe, daca este vorba de un politraumatizat.

Fracturile arcadei temporo-zigomatice (os malar, apofiza zigomatica a maxilarului si apofiza zigomatica a osului temporal) se clasifica in:

anterioare, ce cuprind osul malar, marginea orbitei si peretele anterior al sinusului maxilar si

posterioare, cuprinzand apofiza zigomatica a osului temporal.

In cazul fracturilor fara deplasare sau reduse complet, consolidarea este rapida, in 10-15 zile. In traumatismele deschise pot aparea complicatii septice (tromboflebita sinusului caveronos, sinuzita purulenta, meningita). Pot ramane deformari permanente ale regiunii, leziuni nervoase sau oculare ireversibile.

Clinica fracturilor "laterale zigomatico-molare" sau ale arcadei temporo-zigomatice noteaza ca semne functionale discrete: durere usoara, epistaxis unilateral si anestezie jugala in teritoriul nervului suborbitar.

Ca semne principale, ce trebuie evidentiate prin examen minutios, trebuie retinute: edemul jugal important, mascand la inceput deformarea faciala (aplatizarea pometului), punctele dureroase la nivelul osului zigomatic, rebordul extern al orbitei, marginea inferioara a orbitei si vestibulul bucal superior.

Se poate percepe in aceste puncte diferite o ancosa data de disjunctie si deplasare. Dimpotriva mobilitatea anormala este greu de evidentiat, existand fracturi angrenate. In toate aceste cazuri este important sa se cerceteze semnele oculare, respectiv diplopia (inconstanta).

In explorarea radiografica exista semne speciale. De notat, necesitatea tomografiei pentru punerea in evidenta a infundarilor localizate ale planseului orbitar ce stau la baza enoftalmiei si caderii globului ocular.

Complicatiile ce pot aparea in absenta tratamentului sunt de ordin septic - sinuzita acuta. Tulburarile oculare (diplopia) dispar adesea spontan. In practica, o complicatie tardiva de ordin estetic o reprezinta "aplatizarea" globului ocular.

Pot persista tulburari senzitive in teritoriul nervului suborbitei.

Fracturile piramidei nazale sunt foarte frecvente prin pozitia centrala in cadrul masivului facial si forma proieminenta a regiunii.

Pot constitui un prejudiciu estetic sau functional iar mutilarile pot constitui desfigurari.

FRACTURILE PIRAMIDEI NAZALE

Fara deplasare;

Cu deplasare:

-prin impact antero-posterior:

-fracturi transversale a treimii inferioare;

-fracturi cu infundarea nasului;

fracturi cominutive

-prin impact lateral:

-cu infundare unilaterala;

-cu deplasare bilaterala a oaselor nazale;

-cu deplasarea piramidei nazale

Naso-orbitare.

FRACTURILE SEPTULUI NAZAL

CHEVALET-determina obstructie narinara bilaterala.

JARJAVAY- determina obstructie narinara unilaterala

Prin obstructie nazala secundara favorizeaza aparitia complicatiilor, ce vor fi legate cauzal de traumatismul initial atunci cand acestea sunt consecinta disfunctiei ventilatorii.

FRACTURILE NAZALE LA COPIL

in ,,carte deschisa";

cu infundarea unilaterala a osului nazal;

fracturi septale pericondro-mucoase.

FRACTURILE SINUSULUI FRONTAL -Pot fi simple sau fronto-bazale.

Corpi straini intrasinusali, care pot fi tolerati ani de zile.

Fracturile sinusale etmoidale si sfenoidale. Pot fi izolate( cum este cazul leziunilor produse de proiectile cu energie cinetica mica sau de corpuri intepatoare), sau pot fi asociate unor fracturi ale masivului facial si/sau ale bazei craniului.

Ele se pot clasifica in inchise si deschise (fie la exterior, fie endonazal). Pot interesa oasele proprii, septul, ca si ramura ascendenta a maxilarului superior. Morfologic se pot prezenta ca fracturi, cu sau fara deplasare, cominutive sau simple fisuri.

Fractura de sept poate duce la devierea lui cu formare de hematom subperiostal.

Pentru fracturi fara deplasare vindecarea se face in 12-14 zile. Pentru cele cu deplasari si deformari ale piramidei se intervine chirurgical (reducere externa sau endonazala, imobilizare endonazala cu tamponament).

Durata tratamentului in acest caz poate fi de 15-25 zile, cu toate ca tratamentul endonazal nu depaseste de obicei 5-8 zile

Intre fracturile mediane ale masivului facial osos, fracturile piramidei nazale se pot prezenta dupa Kazanjian si Converse, ca :

Fracturile sinusurilor frontale, destul de frecvente sub forma de infundare, necesita abordarea chirurgicala cu toate ca sunt rareori insotite de leziuni de parti moi. Pot fi abordate direct sau printr-un mare lambou frontal (Hunterberger).

Fracturile masivului osos interorbitar sunt aproape totdeauna asociate disjunctiilor cranio-faciale, insotite de leziuni ale canalului lacrimo-nazal si ale lamei ciuruite, a carei interesare sta la originea fistulelor de lichid cefalorahidian. Ele pun pe plan terapeutic probelele cele mai complexe, date de dificultatile abordarii chirurgicale.

Leziunile traumatice ale urechii. Frecventa traumatismelor urechii se poate explica atat prin pozitia urechii cat si prin finetea structurilor otice, care le face foarte sensibile la factorii agresionali externi, in conditiile cresterii accentuate a incidentei accidentelor de trafic.

Acesti factori actioneaza asupra structurilor urechii prin mecanisme complexe, determinand modificari lezionale de ordin estetic-functional pentru pavilion si functional pentru urechea medie sau labirint, temporare sau definitive si frecvent de importanta vitala.

Situarea urechii in vecinatatea imediata a bazei craniului accentueaza acest risc, fie prin cointeresare lezionala directa, fie prin suprainfectare, complicatie totdeauna de temut.

Traumatismele urechii externe - leziunile traumatice de la nivelul pavilionului pot merge de la simple echimoze pana la hematoame, plagi sau chiar amputari.Evolutia clinica este in mod obisnuit influentata de gravitatea si profunzimea leziunilor, vitalitatea tesuturilor restante dar si de afectiunile patologice preexistente ce pot favoriza aparitia infectiei sau a necrozei, pericondrita reprezentand o complicatie redutabila cu consecinte mutilante.

Leziunile pavilionare se asociaza frecvent cu leziuni ale conductului auditiv extern, ale urechii medii sau interne, ceea ce impune o explorare completa de la inceput precum si adaptarea tratamentului.

Traumatismele conductului auditiv extern - leziunile traumatice pot fi consecinta actiunii unui corp strain prin mecanism intepator, sau a unui proiectil (glonte), ori sunt produse prin mecanism indirect, prin intermediul condilului mandibulei, sau prin iradierea unei leziuni osoase craniene.

Traumatismul poate interesa doar partile moi (tegumentul, scheletul cartilaginos), sau poate fi de intensitate mare, provocand fracturi osoase.

Traumatismele timpano-labirintice - intereseaza membrana timpanica, casa si elementele osiculare, uneori labirintul si mai rar nervul facial.

Uneori intereseaza formatiuni vasculare (artera carotida interna, sinusul venos lateral), punand in primejdie viata imediat sau tardiv - consecutiv comunicarii realizate intre formatiunile meningo-cerebrale si mediul exterior.

A.Traumatismele mecanice prin actiunea unui corp intepator, proiectil sau iatrogene, pot imbraca forme clinice variate, de la simple eroziuni pana la lezarea casei cu paralizie de facial instalata brusc asociata cu fenomene vertiginoase prin luxarea platinei in fereastra ovala.

Examenul obiectiv arata prezenta cheagurilor in conduct si urechea medie.Audiometric apare hipoacuzie de transmisie sau mixta de gravitate variabila.

Traumatismele indirecte - traumatismele craniene determina uneori leziuni otice izolate si localizate praduse prin mecanism indirect.

Acest tip de leziuni apare in fracturile mediate de baza de craniu , fracturi iradiate ,fracturi independente localizate la nivelul stancii temporale produse prin contralovitura sau fracturi ale capsulei labirintice (fracturi microscopice izolate sau asociate altor fracturi, ce pot fi urmate de meningite recidivante).

Fracturile longitudinale intereseaza constant tegmentul timpanal afectand urechea medie si timpanul, dar nu lezeaza labirintul si nervul facial. Cel mai des aceste fracturi se consolideaza.

Fracturile transversale afecteaza facialul dar nu intereseaza timpanul.

Fracturile oblice afecteaza urechea medie, urechea interna si nervul facial.

Traiectul fracturilor craniene continua directia de actiune a agentului traumatic, linia de forta actionand in sensul formarii liniei de fractura, producand disocierea progresiva a capetelor fracturare si avansarea leziunii osoase proportional cu intensitatea fortei de actiune a factorului traumatic.

Leziunile traumatice timpano-osiculare apar in diverse circumstante,(de la traumatisme ignorate pana la TCC grave,cauze iatrogene, lovituri ale valurilor marii), au ca principal simptam hipoacuzia stabila, pronuntata, ce apare imediat dupa traumatism, asociata constant cu acufene si in jumatate din cazuri cu tulburari vestibulare.

Mai rar hipoacuzia apare secundar sau este progresiva in cursul primelor trei luni.Mecanismele lezionale sunt diverse: socul, inertia osiculara, schimbarea brusca a axelor de functiune osiculara, tetanizarea musculara, dislocarea nicovalei, modificarea tranzitorie a peretilor ososi ai casei,etc.

Consecinta functionala o reprezinta surditatea de transmisie asociata sau nu cu suferinte cohleo-vestibulare.Procesul cicatriceal poate determina accentuarea pragresiva a hipoacuziei de transmisie.

Diagnosticul etiologic este frecvent de probabilitate, elemente obiective suplimentare fiind furnizate in cursul interventiei chirurgicale.

Fracturile longitudinale ale stancii temporale si fracturile labirintice soldate cu surditati pure sau predominant de transmisie, determinate de lezarea membranei timpanale pot beneficia de tratament chirirgical, cu ameliorarea semnificativa a pierderii de auz.

Fracturile labirintului, mai ales cele ale peretelui intern al casei si cele ale platinei nu consolideaza complet nici in decurs de 50 de ani, ceea ce justifica aparitia dupa ani de zile a unor meningite.

Accidente si incidente de natura locala legate de specificul stomatologic

Una din definitiile date accidentului in dictionarele medico-legale este ca fiind o intamplare prevazuta sau neprevazuta ce aduce prejudicii unei persoane (starii sale de sanatate si chiar vietii).

Accidentele pot fi patologice (ex. accidente cerebrale, cardiace) dar cel mai frecvent termenul se utilizeaza pentru consecintele unei violente (accidente de trafic, accident terapeutic, etc).

In virtutea prevederilor legale, accidentul consecutiv unor agenti externi caracterizeaza o moarte violenta (cu semnificatie antisociala, datorata unor agenti predominantexterni, cu caracter fortuit, intempestiv) si face obiectul unei examinari medico-legale.

Ca si crima sau sinuciderea, accidentele si consecintele lor fac parte din trepiedul medico-legal al oricaror examinari.

Notiunea de accident terapeutic este greu de definit desi este un termen destul de frecvent utilizat in practica. In sens mai larg aici intra toate cazurile in care manoperele, masurile, interventiile inteprinse in scop diagnostic, curativ sau preventiv, aduc prejudiciu mai mult sau mai putin grav bolnavului, printr-un demers sau o reactie neobisnuita, neasteptata.

Accidentul in medicina nu se limiteaza la cazurile ce nu depasesc riscurile unei interventii de diagnostic, tratament medicamentos sau chirurgical, in care aparent nimeni nu se face vinovat de o urgenta medicala produsa prin culpa ( neglijenta, imprudenta, nestiinta, superficialitatea).

Aceasta legatura a prejudiciului cauzat de actiunea, inactiunea, omisiunea sau comportamentul medicului si al personalului sanitar, duce relativ frecvent la reclamatii, iar in cercetarile, ancheta, eventual judecata care urmeaza, expertiza medico-legala are, fara nici o exagerare, un rol decisiv.

Greselile medicale. Literatura de specialitate prezinta cauzele si izvoarele greselilor medicale fie in mod sintetic, reducandu-le la cateva tipuri de baza, fie in mod analitic, deosebind un numar mai mare de cauze, deseori coexistente.

Desi este dificil de a le enumera limitativ, incercam totusi sa o facem, pentru a le putea explica in parte:

- ignoranta sau nestiinta- adica lipsa cunostiintelor teoretice, a indeminarii, si a experientei practice, apreciate in raport cu pregatirea si experienta medicului respectiv.

Desigur ca din acest punct de vedere, unui tanar absolvent i se va pretinde mai putin decit unui medic specialist. Hipocrat a spus ca " medicul poate gresi si acela este un medic bun care greseste rar".

In concluzie, erorile medicale datorate lipsei cunostintelor vor fi apreciate strict individual si numai erorile datorate unei ignorante crase vor putea fi urmate de sanctiunea penala si implicit civila.

- imprudenta, neglijenta- sinonime cu usurinta,atitudinea superficiala si lipsa prevederii. Acestea constituie cauzele cele mai frecvente ale greselilor medicale in general si ale celor imputabile in special.

Dintre cazurile ajunse atat la condamnare penala cat si civila, cea mai mare parte s-au datorat atitudinii superficiale.

- exagerarea sau atitudinea temerara. Acestei categorii ii apartin atat cazurile de experimentari ale noilor medicamente, procedeelor diagnostice sau terapeutice, medicale sau chirurgicale noi, fara conditii corespunzatoare, cat si cazurile in care unii chirurgi opereaza in conditii tehnico-medicale nesatisfacatoare, fara indicatia de urgenta. De asemenea, apar ca temerare operatiile mari, efectuate fara stabilirea unui diagnostic stiintific, numai pe baza unui diagnostic empiric, fara examinari de laborator si fara consultari cu alti specialisti.

greselile izvorate din incrediintarea obligatiilor proprii in mainile altora. Dintre acestea din urma, putem mentiona ca duc rar la reclamatii, antrenand dupa sine si lipsa controlului activitatii celor in subordine. Cazurile de acest gen s-au datorat mai ales parasirii bolnavului dupa diverse interventii chirurgicale, ceea ce in final a dus la neobservarea din timp, a complicatiilor ivite.

- lipsa de organizare este un argument invocat adesea, in legatura cu cazurile reclamate. S-a dovedit in mai multe cazuri ca lipsa mijloacelor de transport, lipsa sangelui pentru transfuzii sau chiar a oxigenului, au constituit cauze obiective a evolutiei letale a cazurilor. Pentru preintampinarea acestora, se contureaza utila o colaborare intre organizatorii de sanatate publica, medicii practicieni igienisti si poate ca, in final, nu este lipsita de interes si colaborarea cu medicii legisti.

- comportamentul necorespunzator al medicului este de asemenea un izvor foarte frecvent de reclamatii, chiar daca anchetele penale sunt relativ rare, iar condamnarile si mai rare. Familiile bolnavilor in general sunt dispuse sa accepte explicatiile medicului in legatura cu esecul unei operatii, sau al unui tratament, daca medicul insa nu comite greseli de comportament, pierzand astfel increderea ce i s-a acordat, fie prin asigurari neantemeiate, fie defaimand activitatea altor medici, creand astfel capete de acuzare.

Comportamentul necorespunzator al medicului poate apare si mai concret in privinta incadrarii juridice si anume, in cazurile de refuz de serviciu legalmente datorat.

Din acest punct de vedere mai putem aminti si lipsa consimtamantului, in cazul unor interventii chirurgicale mutilante, precum si nerespectarea secretului profesional medical, ambele constituind destul de rar in practica judiciara motivele de reclamatii.

In realitate toate aceste situatii/cauze ale greselilor medicale se combina, se asocieaza si se prezinta sub forme complexe, coexistand uneori sau aparand alteori, intr-o anumita ordine cronologica.

Studiul amanuntit al cazurilor concrete permite adesea sa cantarim, sa calificam si sa dozam cauzele de mai sus, dupa imprejurarile si conditiile in care acestea s-au produs. Circumstantele in care medicul stomatolog poate fi acuzat de provocarea unui astfel de accident sunt datorate unor erori fie profesionale voluntare (delictuale) fie unor erori prin neglijenta sau unor culpe medicale.

Problemele expertizei leziunilor traumatice buco-maxilo-faciale si incidenta lor in raport cu prevederile Codului Penal.

A. In raport cu obiectivele generale care se pun spre rezolvare unei expertize medico-legale traumatologice, in legatura cu traumatismele regiunilor buco-maxilo-facilale, se pot ridica unele probleme particulare. In general, aceste obiective se pot sintetiza astfel:

a. precizarea diagnosticului si realitatii traumatismului;

b. aprecierea vechimei (datei traumatismului);

c. diagnosticul diferential al leziunilor constatate fata de fondul patologic preexistent;

d. precizarea naturii agentului traumatic si a mecanismului de producere a leziunilor;

e. stabilirea raportului de cauzalitate intre traumatism si prejudiciul morfofunctional;

f. estimarea prejudiciului estetic cu caracter temporar sau permanent si a leziunilor sechelare;

g. precizarea timpului de ingrijiri medicale, necear in vederea vindecarii, precum si a posibilitatilor si mijloacelor de ameliorare, in cazul prejudiciului morfofunctional;

h. aprecierea infirmitatii.

In metodologia recomandata in vederea rezolvarii raportului de cauzalitate intre traumatism si prejudiciul morfofunctional privind leziunile localizate in aceste regiuni se va tine seama de urmatoarele criterii de orientare:

- criterii anamnestice si etiologice;

- criterii clinice si de evolutie:

locale si generale;

morfologice si functionale

- criterii paraclinice si de specialitate.

In cele ce urmeaza, vom prezenta principalele prevederi ale legii penale cu privire la incadrarea infractiunilor de lovire si vatamare a integritatii coporale sau a sanatatii, aplicand aceste prevederi numai pentru leziunile traumatice buco-maxilo-faciale.

B. Codul penal din Romania cuprind la titlul II " Infractiuni contra persoanei", capitolul I referitor la infractiuni contra vietii, integritatii corporale si sanatatii, sectiunea I, care se refera la omucidere, iar sectiunea a II-a la infractiunile de lovire si vatamare a integritatii corporale sau a sanatatii.

Omucidere:-cu intentie

-din culpa (fara intentie).

Articolul 174 cod penal-uciderea unei persoane se pedepseste cu inchisoare 10-20 ani.

Articolul 175-omorul savarsit in vreuna din urmatoarele cazuri: pentru interes material asupra sotului, sau alte rude apropiate, profitand de starea de neputinta de a se apara, de a pune in pericol viata mai multor persoane, pentru a se sustrage de la arestare, pentru a ascunde savarsirea altor infractiuni-inchisoare 15-25 ani.

Articolul 176-omor deosebit de grav-savarsit in urma unor imprejurari prin cruzime, de 2 sau mai multe persoane, de o persoana ce a savarsit un omor-inchisoare 15-25 ani.

Omor de culpa

accident rutier;

nerespectarea regulilor terapeutice medicale;

Aprecierea gravitatii leziunilor traumatice in conformitate cu prevederile Codului penal.

Art. 180 C.P."Lovirea sau alte violente"

Lovirea sau orice acte de violenta cauzatoare de suferinte fizice se pedepsesc cu inchisoarea de la o luna la 3 luni sau cu amenda

(1) Faptele prevazute la alin.1 savarsite asupra membrilor familiei se pedepsesc cu inchisoare de la 6 luni la un an sau cu amenda.

(2) Lovirea sau actele de violenta care au pricinuit o vatamare ce necesita pentru vindecare ingrijiri medicale de cel mult 20 de zile se pedepesc cu inchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda.

(2¹) Faptele prevazute la alin 2. savarsite asupra membrilor familiei se pedepsesc cu inchisoare de la unu la 2 ani sau cu amenda.

Acest articol al legii penale priveste infractiunea de lovire simpla, fara producere de leziuni traumatice corporale si pentru care probarea in justitie nu se poate face printr-un certificat medico-legal care sa ateste si sa interpreteze leziunile, ci prin martori.

Tot aici se incadreaza lovirea care are drept consecinta producerea unor leziuni traumatice minime, care nu necesita ingrijiri medicale in vederea vindecarii (echimoze, excoriatii etc.) si de asemeni producerea unor leziuni care necesita in vederea vindecarii cel mult 20 de zile de ingrijiri medicale (de exemplu plagi superficiale, hematoame, unele luxatii si fracturi etc.).

Art. 181 C.P." Vatamarea corporala"

(1) Fapta prin care s-a pricinuit integritatii corporale sau sanatatii o vatamare care necesita pentru vindecare ingrijiri medicale de cel mult 60 de zile se pedepseste cu inchisoare de la 6 luni la 5 ani.

(1.¹) Fapta prevazuta la alin.1 savarsita asupra membrilor familiei se pedepseste cu inchisoare de la unu la 5 ani.

Aici se incadreaza infractiunea de vatamare corporala cu producerea de leziuni care necesita in vederea vindecarii intre 20 si 60 zile ingrijiri medicale.

Art. 182 C.p."Vatamarea corporala grava"

Fapta prin care s-a pricinuit integritatii corporale sau sanatatii o vatamare care necesita pentru vindecare ingrijiri medicale mai mult de 60 de zile, sau care a produs vreuna dintre urmatoarele consecinte:

-pierderea unui simt sau organ sau incetarea functionarii acestora,

-o infirmitate fizica ori psihica permanenta,

-slutirea,

-avortul,

-punerea in primejdie a vietii persoanei,

se pedepseste cu inchisoare de la 2 la 7 ani.

Cand fapta a fost savarsita in scopul producerii consecintelor prevazute in alineatul precedent pedeapsa este inchisoarea de la 3 la 10 ani.

Tentativa faptei prevazute la alin 2. se pedepseste.

In legatura cu consecintele specificare de articolul 182 C.pen., acestea trebuie interpretate astfel:

a. pierderea unuia sau a mai multor dinti nu poate fi considerata pierdere de organ. Dintii fac parte din organul masticator , pierderea functiei de masticatie fiind considerata in urmatoarele situatii:

este vorba de o edentatie posttraumatica totala;

edentatia posttraumatica la unul din maxilare care necesita proteza mobila;

deformari ale maxilarelor urmate de tulburari grave in functia masticatorie.

b. pierderea a 2,5 unitati masticatorii (unitatea formata din doi dinti vecini si un antagonist cu care vin in contact in timpul ocluziei) realizeaza un prejudicu morfofunctional, fiind afectata functia masticatorie si care, daca nu poate sa mai fie remediat, se considera ca o infirmitate;

c. se considera pierderea unui numar mai mare de 4 dinti ca o leziune grava. Daca lipsurile dentare nu pot fi substituite printro-o proteza fixa, leziunea trebuie considerata ca o infirmitate.

Pentru rupturi care intereseaza mai multi dinti sau pe cei care au constituit pilonii unei proteze fixe, timpul de ingrijiri medicale variaza intre 15 si 25 zile;

d. prin slutire se intelege in general, deformarea vizibila, ireparabila, deci permanenta, care prejudiciaza conformatia armonioasa de ansamblu a unui segment anatomic; in cazul regiunilor buco-maxilo-faciale este denumita si desfigurare.

Nu se considera slutire pierderea unor dinti, chiar daca este vorba de dinti frontali si chiar daca sunt zdrobiti, deoarece acestia pot fi inlocuiti printr-o lucrare protetica fixa. Pana la realizarea acestei inlocuiri se poate vorbi de un prejudiciu estetic temporar;

e. infirmitatea permanenta este o boala posttraumatica, fizica sau psihica, caracterizata prin modificari morfo-functionale ireversibile.

Ireversibilitatea este legata de epuizarea oricarei posibilitati terapeutice obisnuite.

Este necesar sa nu se confunde infirmitatea cu invaliditatea, care presupune alterarea capacitatii de munca generala sau (si) profesionala. O infirmitate urmata de invaliditate impune aprecierea gradului de invaliditate (I-III) sau a procentului de invaliditate permanenta, mai corect a capacitatii de munca restante, pentru calcularea cuantumului despagubirilor civile.

Se precizeaza ca unicul criteriu in aceste conditii pentru incadrarea penala este infirmitatea, indiferent daca este sau nu asociata cu invaliditate.

Patogenia si morfopatologia traumatismelor cranio-cerebrale

Clasificarea traumatismelor cranio-cerebrale

In raport cu locul agresiunii, se descriu traumatisme directe, rezultate din lovirea nemijlocita a craniului si traumatisme indirecte, prin transmiterea unei lovituri produsa in alta regiune a corpului.

Din punct de vedere chirurgical,pot fi nepenetrante cand sunt superficiale, nedepasind duramater si penetrante sau chiar perforante cand aceasta din urma este lezata ca si tesutul cerebral subiacent, ceea ce antreneaza riscul de infectie secundara.

Traumatismul cranio-cerebral deschis apare cand agentul traumatic realizeaza o comunicare a structurilor anatomice intracraniene (dura mater, creier, LCR) cu exteriorul, iar traumatismul cranio-cerebral inchis se produce cand agentul vulnerant nu realizeaza o comunicare cu exteriorul, majoritatea traumatismelor cranio-cerebrale fiind inchise.

Subliniem ca traumatismele cranio-cerebrale cu plagi ale scalpului sunt considerate traumatisme cranio-cerebrale inchise, nu deschise. Plaga scalpului nu reprezinta un element de comunicare directa, anatomica, a structurilor intracraniene cu exteriorul.

In schimb, in traumatismele inchise compresiunea creierului devine mai intensa, mai severa.

In functie de durata si intensitatea tulburarilor de constienta se descriu traumatisme minore, medii sau grave.

Din punct de vedere clinic, pe baza starii pacientului la internare, TCC pot fi:

1. minore- pacientii sunt internati in spital pentru mai putin de 48 de ore,
2. medii- pacientii sunt internati in spital pentru mai mult de 48 de ore dar nu necesita asistenta medicala in ATI si nici interventii neurochirurgicale,
3. grave- pacientii au nevoie de asistanta medicala in ATI sau interventii neurochirurgicale.

Aceasta clasificare a fost propusa de grupul de lucru in managementul traumatismelor craniene al Colegiului Regal al Chirurgilor din Anglia, in 1999.

Problema acestei clasificari este ca nu ia in calcul rezultatele obtinute prin tratarea pacientului.

Intr-o clasificare anatomo-clinica, C.Arseni si I.Oprescu (1972) diferentiaza efecte traumatice cerebrale imediate si tardive. Printre cele imediate se includ efectele primare: comotia cerebrala, contuzia cerebrala, dilacerarea cerebrala; cele secundare: hematomul subdural, epidural si parenchimatos, fistulele LCR si subsecvente: edemul cerebral si colapsul cerebro-ventricular.

Efectele traumatice tardive sunt reprezentate de encefalopatia posttraumatica cu scleroza atrofica a creierului sau/si cu cicatrice meningo-cerebrale si leziuni focale diverse ce produc disfunctii neurologice corespondente.

Clasificarea manifestarilor acute, valabila si in prezent, a fost realizata in 1773 de catre J.L.Petit, care a diferentiat trei forme anatomoclinice, si anume: comotia, contuzia si compresia, actual comotia fiind considerata consecinta unor leziuni axonale difuze.

Pornind de la dinamica bolii traumatice a creierului si in functie de timpul scurs de la traumatism, au fost delimitate tulburarile acute, subacute si cronice.

Definitia traumatismului cranio-cerebral avansata de institutiile nord americane: ,,Division of Acute Care, Rehabilitation Research, And Disability Prevention, National Center for Injury Prevention and Control/Centers For Disease Control and Prevention/U.S. Department of Helth and Human Services" in 1999, este limpede si succinta:

,,Traumatismul cranio-cerebral este o conditie patologica ce se instaleaza datorita actiunii unor forte mecanice asupra extremitatii cefalice si care prin intermediul unor mecanisme diverse (statice, dinamice cu contact/acceleratie-deceleratie, etc.) determina una din urmatoarele situatii:

1. modificarea starii de constienta (obnubilare, stupor, coma);
2. amnezie (tulburari de memorie retrograde, anterograde, pentru evenimentul traumatic in sine);
3. fracturi ale calvariei (boltii craniene);
4. tulburari neurologice (modificari ale functiilor motorii, senzitive sau ale reflexelor, tulburari de vorbire sau crize epileptice);
5. modificari patologice (dezorientare, agitatie, confuzie, tulburari ale cognitiei, comportamentului sau personalitatii);
6. leziuni intracraniene (contuzii, dilacerari, hemoragie subarahnoidiana, hematoame sub/epidurale, intracerebrale, etc.).

Traumatismul cranio-cerebral nu este definit de una din urmatoarele situatii:

plagi diverse sau contuzii faciale, ale scalpului, ale globilor oculari, urechilor, nasului, neacompaniate de unul dintre criteriile enumerate mai sus;

fracturi ale oaselor faciale neacompaniate de unul dintre criteriile enumerate mai sus".

Din acest motiv, diagnosticul de severitate al traumatismului cranio-cerebral este un diagnostic retrospectiv si se stabileste definitiv numai in momentul externarii, acest lucru nefiind insa de utilitate clinica ci mai ales medico-legala.

Leziunile epicraniului

Epicraniul este in masura sa absoarba o mare cantitate de energie traumatizanta in functie de caracteristicile agentului traumatizant, directia de aplicare a loviturii si de gradul de fixitate sau mobilitate a capului.

La epicraniu apar particularitati lezionale, datorita unor aspecte morfo-functionale deosebite pe care le are acesta: vascularizatie mai mare, sprijinul pe un plan osos sferic, relativa mobilitate pe planul osos, prezenta mai abundenta de tesut lax.

Revarsatele sangvine pot interesa toate straturile epicraniului sau numai o parte din ele. Bogata vascularizatie a regiunii explica frecventa mare a acestui tip de leziune.

Practic, orice leziune traumatica la nivelul acestei regiuni este urmata neconditionat de aparitia ravarsatelor sangvine. Din acelasi motiv, revarsatele sangvine ale epicraniului sunt de obicei mai mari, ca intindere, decat suprafata stricta a zonei de impact cu agentul vulnerant, iar forma si intinderea acestor leziuni, rareori pot reproduce forma agentului traumatic.

Fracturile neurocraniului

Clasificarea fracturilor craniene.

1. Fracturi directe: fracturi liniare, fracturi cominutive, fracturi dehiscente, fracturi orificiale sau tipuri particulare: aschierea, disjunctia suturala, fractura progresiva a copilului, explozii craniene.

2. Fracturi mediate: prin rahis, prin mandibula.

3. Fracturi indirecte: de calota, de baza, contralaterale.

1. Fracturi craniene directe.

Fracturile craniene directe sunt localizate la locul impactului traumatic, forma si intinderea acestora fiind in legatura directa cu suprafata si greutatea obiectului vulnerant, cu intensitatea lovirii, cu localizarea si rezistenta osoasa.

Fracturile liniare sunt cele mai frecvent intalnite, de obicei sunt rectilinii, mai rar circulare, pot fi unice sau multiple si ramificate. Pot fi denivelate sau nedenivelate.

Aceste fracturi iau nastere in zona de inflexiune pe tablia externa si se propaga meridional, neoprindu-se in propagarea lor la nivelul suturilor, pe care de cele mai multe ori le depasesc (mai ales cand acestea sunt calcifiate). Linia de fractura poate fi rectilinie, mai rar usor curbata si foarte rar, franta. Aceasta forma de fractura apare atunci cand suprafata de impact pe care actioneaza forta traumatica ce produce TCC este de cel putin 16 cm².

Cand focarul de fractura este localizat pe o suprafata mica, desi s-a actionat cu agenti traumatici grei, cu suprafata mare, dar impactul s-a produs cu un colt, muchie sau neregularitate a acestuia, se produc fracturi circumscrise pe o suprafata mica, de forme diferite, foarte frecvent cu infundari triunghiulare. In acest tablou se incadreaza si fracturile in terasa, realizate prin actiunea unor agenti traumatici cu muchii cand impactul se face cu coltul muchiei sau leziunile create de glont care patrunde intr-un plan oblic fata de craniu. Acelasi aspect il au si fracturile prin stantare, produse in lovirile cu un corp dur cu suprafata mai mica de 4 cm², cand fractura reproduce fidel forma agentului traumatizant (de exemplu lovirea cu un ciocan).

Fracturile directe ale bazei sunt exceptional de rare, realizandu-se in lovirile occipitale joase sau in cele fronto-temporale si mastoidiene. Impactul se mai poate realiza prin cavitatea buco-faringiana, ca urmare a actiunii agentilor intepatori si prin impuscare in gura sau la nivelul regiunii cervicale, in tragerile de jos in sus, cand impactul glontului cu corpul victimei produce un orificiu de intrare cervical sau chiar mai jos, glontele ricosand din corpii vertebrali si lezand baza craniului.

Este posibila si producerea iatrogena a unei fracturi de baza la copii, ca urmare a unor manopere operatorii brutale endonazale.

Practic, la baza craniului predomina fracturile de tip indirect prin iradierea celor de la bolta sau cele mediate.

Fracturi craniene mediate.

Aceste fracturi se produc prin transmiterea energiei traumatice printr-un segment al craniului. Sunt doua tipuri de asemenea fracturi: fracturi mediate prin coloana vertebrala si fracturi mediate prin mandibula.

Fracturi mediate prin mandibula se produc prin transmiterea energiei cinetice prin intermediul mandibulei care se infunda in cavitatile glenoide. In traumatismele puternice se pot fractura si condilii mandibulei.

In majoritatea cazurilor apar hematoame extradurale de dimensiuni mici la baza creierului, cu dimensiuni reduse, datorita aderentei crescute a durei de os in aceasta regiune a craniului. Acest tip de fractura apare aproape exclusiv in lovirile directe ale mandibulei, fiind intilnita extrem de rar in caderi, unde mai frecvent apar fracturi de ramura mandibulara, forta cinetica nemaifiind transmisa craniului.

Efectul unui traumatism cranian depinde in mod hotarator de factorii mecanici si de particularitatile lor, de locul si durata actiunii traumatice, ca si de directia de transmitere a energiei traumatice.

Lezarea creierului are loc prin trei mecanisme principale, si anume:

-deplasarea creierului in interiorul craniului prin acceleratie sau deceleratie,

-penetrarea cu un obiect ascutit,

-compresiunea prin presiuni de intensitate egala.

Gravitatea si evolutia tulburarilor psihice depind insa si de alti factori ce tin de organism, cum ar fi: varsta, leziunile cerebrale anterioare, starea somatica, intoxicatii ca alcoolismul, surmenajul, personalitatea premorbida.

Se cunoaste severitatea tulburarilor mnezice, mortalitatea ridicata si frecventa invaliditatii sociale la pacientii varstnici, dupa 60 de ani.

Personalitatea premorbida isi pune amprenta asupra modelului de raspuns fata de traumatism si constituirea unei disabilitati, fiind considerata ca un factor nefavorabil predispozitia catre instabilitate emotionala.

Sinergic actioneaza stressurile anterioare exagerate.

La acesti factori se adauga numeroase verigi psihogene legate de reactia exagerata a familiei, de trairile intense de inferioritate in raport cu eventualele invaliditati si cu dificultatile de readaptare la viata sociala.

La copil intervin sentimentele de vinovatie ale parintilor, ca si cele de inductie anxiogena de grup, ce pot favoriza constituirea reactiilor psihogene posttraumatice durabile.

Dinamica bolii traumatice comporta o succesiune de faze declansate de transferul de energie cinetica din momentul impactului, al carui efect initial este local, dar care se generalizeaza imediat in raport cu forta transmisa, evidentiindu-se prin afectarea functionala a centrilor profunzi activatori din substanta reticulata activatoare a trunchiului cerebral (SRAA).

Aceasta prima reactie a creierului, denumita haotica si generala, ar fi determinata de o stare de depolarizare prelungita a membranei neuronale cu blocarea consecutiva a conductibilitatii si suprimarea aportului senzorial, ceea ce duce la starea de coma.

Dupa Kolb si Brodie s-ar produce un fenomen de cavitatie in fluidele celulare.

Pe langa pierderea cunostintei se produc o serie de perturbari ale functiilor vegetative care antreneaza fenomene functionale neurodinamice, vasculare si ale LCR, care se prelungesc apoi mai mult sau mai putin timp dupa momentul impactului, agravand considerabil efectele imediate si determinand in multe cazuri leziuni cerebrale secundare.

In cazurile insotite de pierderea cunostintei sunt interesate ariile reglatoare din trunchiul cerebral, din sistemul limbic, ariile 13-14 orbitale si polii temporali. Afectarea mezencefalica duce la tulburari prelungite si severe de constiinta si la sindromul apalic, mutismul akinetic.

Sunt importante tulburarile vasomotorii secundare: edemul cerebral, vasodilatatia paralitica, hemoragiile prin diapedeza sau vasoconstrictie prelungita cu infarctizari in diferite teritorii, adesea indepartate de zona de impact.

Edemul posttraumatic este la inceput vasomotor, extracelular si poate evolua fie spre lichefiere si necroza, fie spre resorbtie.

Modificarile functionale cerebrale se intalnesc in comotia cerebrala, in care chiar in cazurile letale nu au fost descrise leziuni morfologice. Substratul sau ar consta in modificarile chimice coloidale, cum este depletia de ATP mitocondrial si ruptura locala a barierei hemato-encefalice si edemul cerebral tranzitoriu.

In acceptiunea moderna, edemul cerebral (EC) reprezinta o acumulare anormala de lichid in parenchimul cerebral, exprimata prin cresterea volumului acestuia. Este o modalitate de reactie foarte complexa la noxe variate, atat cerebrale cat si extracerebrale, EC nefiind specific traumatismului cranio-cerebral.

Modificarile din edemul cerebral intereseaza atat substanta alba cat si cea cenusie, dominant fiind cel al substantei albe

Indiferent de etiologie sau mecanism de producere al edemului, tesutul nervos apare de aspect alveolar sau criblat-tesut cerebral spongios.

Alterarile vasculare sunt constante, primare, constau in vasoparalizie cu cresterea permeabilitatii si ele induc modificari parenchimatoase secundare.Tardiv are loc dezintegrarea fibrelor nervoase si ale mielinei, asociata cu reactie gliala. Modificarile histochimice ale astrocitilor se refera in special la dehidrogenaze si fosfataze.

Se diferentiaza doua tipuri de edem cerebral: vasogenic si citotoxic; primul este urmarea leziunilor de perete vascular; in al doilea, un factor toxic afecteaza functiile metabolice ale celulelor (in special ale astrocitilor ) avand ca efect tumefierea acestora, dar spatiile extracelulare nu se largesc ca in primul caz.

Ca localizare, edemul cerebral posttraumatic este cel mai frecvent periferic, mai rar difuz, global. Lichidul de edem contine proteine si eozinofile. Edemul pericelular, perivascular determina compresiunea vaselor cu accentuarea edemului.

Dupa traumatisme craniocerebrale inchise pot apare hemoragii perivasculare (prin eritrodiapedeza), secundare tulburarilor circulatorii.

Modificarile neuronale sunt inconstante si de mica importanta; pot exista leziuni neuronale de tip cromatolitic in substanta reticulata, nucleul rosu si in nucleii vestibulari.

Dupa unii autori aceste modificari sunt secundare leziunilor de axon ai unor cai ascendente medulare. Multi autori accepta ca ischemia reactionala posttraumatica cu anoxie consecutiva, explica pierderea de cunostinta.

Ulterior apare vasoparalizie si mici extravazari perivasculare, iar tardiv pot apare modificari de tip necrobiotic si distrofic.

In cazurile mai grave, modificarile functionale insotesc si agraveaza leziunile cerebrale primare - ca in contuzie sau in dilacerarea cerebrala - generand leziuni secundare mai tardive, in cazul in care nu pot fi controlate terapeutic.

Leziunile substantei nervoase, specifice contuziei, se produc in diferite regiuni ale creierului, nu numai in zona de impact ci si in cele de contralovitura, in raport cu difuziunea undelor de soc, care de obicei proiecteaza creierul de peretele opus al cutiei craniene.

Exista cateva regiuni ale creierului atinse mai frecvent, mai ales prin mecanismul acceleratie-deceleratie, si anume: trunchiul cerebral, zona reticulata mezencefalica, polii orbito-frontal si temporal.

Cei mai multi pacienti cu leziuni cerebrale provocate prin acceleratie-deceleratie prezinta leziuni focale dispersate si, consecutiv, tulburari neurologice generalizate, mai curand decat leziuni focale unice.

In contuzia cerebrala se descriu numeroase leziuni cerebrale localizate sau generalizate, focare de infarctizare, edem cerebral, hematoame intraparenchimatoase.

Efectul traumatic lezional se manifesta prin perturbari vasomotorii (vasodilatatie, vasoparalizie), care determina extravazarea de ioni si hematii, care induc prin hipoxie leziuni parenchimatoase.

Leziunea evolueaza progresiv sau regresiv, in functie de amploarea traumatismului si de factorii biologici.

Modificarile vasculare sunt urmarea fie a rupturii, fie a ischemiei reactionale cu anoxie si tromboza. Ulterior apare vasodilatatie de diverse grade, mergand pana la vasoparalizie; in jurul vaselor dilatate se observa extravazari sanghine discrete, sau sub forma de sufuziuni pe intinderi variabile. Leziunile vasculare se insotesc si de leziuni parenchimatoase.

Initial leziunea este constituita din celule necrozate si colectii difuze sau localizate de hematii provenite din capilarele rupte. Se asociaza un grad variabil de edem si tumefiere tisulara, iar la marginea focarului, perivascular, leucocite neutrofile; dupa ziua a 2-3-a perivascular apar mononucleare sau astrocite.

Modificarea cea mai caracteristica este acum totala lipsa de tinctorialitate la colorantii mielenici, a zonei afectate. Leziunile degenerative intereseaza neuronii, celulele gliale si fibrele nervoase.

Leziunile neuronale se refera la aparatul reticular Golgi care tinde sa se resoarba in masa citoplasmatica, infiltratia pigmantara intracelulara cu granule de hemosiderina, alterari celulare ischemice sub aspect de cromatoliza acuta, necroza sau dezintegrare celulara.

In zona de necroza hemoragica, dupa resorbtie se formeaza un pseudochist, continand un material proteic, avand la periferie o fina membrana nevroglica. Organizarea este precedata de aparitia lipofagelor.

Dilacerarea cerebrala reprezinta un efect lezional parenchimatos distructiv, caracterizat printr-o lipsa de continuitate a substantei corticale sau cortico-subcorticale. S-a aratat ca aproximativ 50% dintre bolnavii cu astfel de plagi nu-si pierd cunostinta.

Clinic se manifesta prin semne neurologice focale, cu sau fara alterarea starii de constienta.

Microscopic se caracterizeaza prin necroza totala, elementele morfologice ale parenchimului nemaiputandu-se recunoaste. La periferia zonei de dilacerare se observa resturi de neuroni si celule gliale hipocolorabile, pe fond de necroza si extravazate sangvine. Se pot observa corpi granulosi ca rezultat al activitatii fagocitare a microgliilor si pigment feric liber sau fagocitat astroglial.

Mai la periferia ariei de dilacerare apar aspecte de contuzie si edem cerebral, reactie proliferativa astrogliala. Ca leziuni asociate se descriu: tromboze vasculare, focare de ramolisment, hemoragii intracerebrale si leptomeningee, edem.

Efectele traumatice secundare

In aceasta categorie sunt cuprinse hematoamele intracraniene traumatice (HIT) si colectiile lichidiene intracraniene traumatice (CLIT).

HIT constituie colectii sangvine bine delimitate, situate in cutia craniana, cu efect compresiv asupra parenchimului, determinand suferinta trunchiului cerebral si a structurilor liniei mediane. HIT in dezvoltarea lor produc hernii cerebrale care agraveaza rapid tabloul clinic pana la deces.

Hematoamele extradurale (HED) - sunt colectii sangvine care se dezvolta intre endocraniu si duramater, circumscrise si de etiologie aproape exclusiv traumatica (extrem de rar pot fi netraumatice, in coagulopatii sau dupa marcate depletii ventriculare produse neurochirurgical).

HED sunt intotdeauna insotite de fracturi craniene, cand colectia sangvina se produce ca urmare a dilacerarii unui vas de catre fractura.

In mod exceptional se noteaza ruptura a.meningee mijlocii la iesirea sa din canalul osos in lipsa fracturii craniene.

Hematoamele subdurale (HSD) - sunt colectii sangvine dezvoltate intre duramater si arahnoida. In cazurile de pahimeningita disecanta poate exista un revarsat sanguin intradural, care se poate asocia cu calcifieri ale stratului extern al durei (numai aceste hematoame intradurale se pot calcifica, ceea ce nu se poate petrece cu HSD).

HSD acut contine sange fluid, care dupa 24-48 de ore se coaguleaza, formandu-se adevaratul hematom.

In cateva zile hematomul e bine delimitat, format din cheaguri sangvine inconjurate de o capsula fina formata din celule de origine arahnoidiana si durala. Dupa coagularea sangelui, subiacent HSD se produc fenomene de compresiune cerebrala, iar ulterior, prin ischemie pot apare zone de necroza corticala sau ramolismente cerebrale.

Dupa 3-4 zile, HSD este inconjurat de o retea de fibrina, care in zilele urmatoare este inlocuita de celule epiteliale ce se inmultesc.

La o saptamana capsula devine vizibila, in peretii acesteia dezvoltandu-se progresiv vase de neoformatie.

Dupa o luna membrana ce delimiteaza hematomul e groasa, definitiv constituita, impregnata cu pigment sangvin. HSD se poate lichefia ulterior, producand o noua crestere a tensiunii intracraniene.

HSD cronic (incapsulat) este un revarsat sanguin unilateral ce porneste intotdeauna de la linia mediana (sursa constituind-o venele corticodurale ce au un capat fix pe duramater si unul mobil cerebral).

HSD cronic este dispus intr-o capsula cu membrane parietala si viscerala. Membrana parietala (externa) este groasa (1-3 mm), fibroasa, vascularizata iar membrana viscerala (interna) este conjunctiva, subtire, complet avasculara.

HSD cronic isi creste volumul treptat, prin doua mecanisme: prin sangerari repetate la nivelul capsulei sau prin mecanism osmotic-oncotic realizat la nivel capsular.

Alti autori au presupus ca volumul HSD cronic este in marime definitiva de la inceput, si ramane constant pana in momentul unei decompensari, cand ar aparea fenomene de focar si sindromul de HIC.

Aspectul HSD cronic este de sange lacat, perfect inconjurat de o capsula conjunctivo-fibroasa.

Hematoamele intraparenchimatoase (HIP) sunt colectii sanguine circumscrise si bine delimitate, care se dezvolta in substanta cerebrala, intr-un focar de contuzie.

Exista doua tipuri fundamentale de HIP traumatice:

tipul de hematom pur, in care colectia sangvina se dezvolta din parenchim cerebral putin lezat traumatic si

tipul de hematom secundar, care se dezvolta in tesut cerebral cu importante leziuni traumatice primare (contuzie), fiind consecutiv acesteia.

HIPT este constituit de regula dintr-o masa de cheaguri si sange lacat, cu predominenta unuia sau altuia dintre aceste doua elemente, in functie de stadiul evolutiv in care este examinat.

Factorii implicati in aparitia tulburarilor psihoorganice

de etiologie traumatica

Actualele posibilitati de investigatii au adus informatii noi asupra mecanismelor prin care apar simptomele consecutive traumatismelor cranio-cerebrale si se pot constitui intr-un indreptar practic de prognostic al evolutiei posttraumatice.

Modificarile patologice cerebrale rezultate din traumatismele cranio-cerebrale (TCC) sunt consecinte ale actiunii fizice directe asupra parenchimului cerebral precum si al factorilor care implica traumatismul: tulburarile circulatorii, edemul cerebral si anoxia.

In traumatismele craniene deschise, posibile infectii induc modificari suplimentare.

6.1.1. Leziunile fizice directe sunt variabile in functie de agentul traumatizant. Traumatismele cranio-cerebrale inchise sunt cele mai obisnuite in actualele conditii oferite de civilizatia umana.

In aceste cazuri, factorii importanti sunt: directia de actiune a impactului, forta si velocitatea sa cat si faptul daca extremitatea cefalica era in miscare in timpul impactului.

Contuzia si dilacerarea sunt mai marcate la locul de impact si la polul opus acestuia (contralovitura); cand extremitatea cefalica este in repaos in timpul traumatismului atunci leziunile sunt maxime la locul impactului.

Dar cand acesta este in miscare (in caderi si in accidente rutiere) efectul de contralovitura este mult mai pronuntat.

Efectele de contralovitura sunt adesea, in mod particular, mai accentuate in regiunea temporala si orbitala;aceste leziuni genereaza pierderi locale de neuroni iar ulterior producerea unor arii subcorticale de demielinizare.

In TCC, cu leziuni prin accelerare sau decelerare, se pot detecta pe arii largi intreruperi si degenerari de fibre nervoase cu fragmentare si resobtia mielinei.

Aceste leziuni sunt localizate in principal in substanta alba centrala a emisferelor, in corpul calos si la nivelul cailor lungi din trunchiul cerebral. Distributia leziunilor este adesea asimetrica.

Un aspect particular este acela ca tracturile de fibre sever afectate pot fi observate alaturi de arii normale si intre care exista o delimitare foarte neta, sugerand afectarea selectiva a fibrelor respective datorita directiei acestora.

Aceste modificari anatomice pot genera o atrofie cerebrala moderata si o dilatare ventriculara limitata.

6.1.2. Factorii care complica un TCC includ leziunile vasculare de tipul hemoragiilor petesiale difuze insotite de infarcte mai mici sau mai mari.

Uneori intreg teritoriul sau o parte din acesta, tributar unei artere cerebrale importante, se poate necroza. Aceste leziuni vasculare sunt consecinta probabila a unor combinatii de factori: hipotensiune, embolizare, aterom preexistent, cresterea presiunii intracerebrale si spasmul vasular datorat tensiunii mecanice ce apare la nivelul zonelor de penetratie a vaselor in creier.

Pot sa apara sangerari extensive si in spatiul subarahnoidian, care se complica cu hematoame. Acestea se organizeaza la suprafata emisferelor cerebrale si in cisternele bazale, ducand cu timpul la organizarea de aderente care sa obstrueze circulatia LCR si sa induca hidrocefalia.

Sangerarea insasi, in tesutul cerebral poate determina un hematom cerebral.

6.1.3. Edemul cerebral se poate dezvolta in TCC acut si sa-i complice evolutia ulterioara. El apare in mod special in regiunile anatomice cu dilacerare, contuzie, infarct sau hematom.

Presiunea intracerebrala crescuta poate avea consecinte  grave in ceea ce priveste aparitia de hernii cerebrale transtentoriale si pe sub falx cerebri, care sa puna in pericol viata bolnavului.

Cazurile mai putin severe sunt urmate de necroze focale si hemoragii in structurile lobului temporal medial si in trunchiul cerebral.

Trebuie considerat ca edemul cerebral traumatic este generalizat desi exista predominentele focale mentionate.

6.1.4. Anoxia cerebrala este responsabila de alte leziuni anatomice precum necroza corticala din profunzimea santurilor intergirale, leziunile din ganglionii bazali si cornul Amon cat si de disparitia celulelor Purkinje din cerebel.

Cazurile studiate imediat dupa TCC, au evidentiat o cromatoliza extensiva in neuronii atat din trunchiul cerebral cat si de pe intreaga suprafata a cortexului.

Fenomenele anoxice rezulta nu numai din edemul cerebral si celelalte modificari locale, ele fiind secundare si tulburarilor de reglare a circulatiei cerebrale, obstructiei cailor respiratorii si celorlalte complicatii respiratorii ce apar in stadiul acut.

In ultimii ani se recunoaste si importanta ischemiei precoce si a tulburarilor metabolice care determina leziuni cerebrale.

Rezolutia acestor leziuni acute este urmata de aparitia unei proliferari gliale variabile si a unei atrofii cerebrale, adesea insotite de distorsiuni considerabile ale structurilor tisulare cerebrale, formare de chiste, dilatari ventriculare sau aparitia de diverticuli ventriculari.

Atunci cand TCC a fost urmat de o coma prelungita, se intalnesc in mod deosebit alterari anatomice in partea centrala a trunchiului cerebral superior consecutive sechelelor mecanice si vasculare ale HIC.

In TCC deschise apare efractia boltii craniene si invelisului meningeal.

Dilacerarea tesutului cerebral este marcata de locul de impact, iar leziunile prin contralovitura sunt usoare sau absente in totalitate.

Dilacerarea extensiva locala poate genera cavitati chistice mari si dilatatii ventriculare. Pot apare hemoragii locale iar riscul de infectie este cvasipermanent.

Fracturile mici din vecinatatea sinusurilor nazale pot fi ignorate cu usurinta dar creeaza calea pentru dezvoltarea unei meningite sau a unui abces local.

Orice proces inflamator determina o reactie conjunctivala cu punct de plecare la nivelul adventicei vasculare, determinand o cicatrice fibrogliala in care pot persista focare de infectie.

Acestea tind sa adere la dura, determinand in timp reactii cu distorsiunea si tractiunea parenchimului cerebral. Astfel de leziuni creeaza toate conditiile pentru dezvoltarea ulterioara a epilepsiei.

Tanatogeneza si raporturile de cauzalitate medico-legale

Tanatogeneza-studiul mecanismelor etiopatogenice ce duc la moarte.

Cele mai importante sindr. tanatogeneratoare din mortile violente:

1. Distrugerea traumatica a unui organ cu functie vitala- de ex. In TCC grave;
2. Sindr. tanatogenerator al socului traumatic cand exista mai multe leziuni la nivelul oaselor-fracturi, hematoame;
3. Socul hemoragic;
4. Socul postcombustional;
5. Sindr. mortii prin embolie gazoasa, grasa, tisulara.

Studiul cauzalitatii

are mare importanta pentru justitie mai ales in mortile violente.

Stabileste daca intre traumatism (care este cauza) si moarte (ce a survenit ca efect) exista o legatura.

1. Cauzalitatea primara se stabileste cand intre traumatism si moarte exista o legatura directa, care poate fi:

neconditionata (ex. lovitura de topor in cap), cand decesul este urmarea directa a traumatismului;

conditionata- cand la producerea decesului contribuie in afara traumatismului si unele stari morbide preexistente (ex. bolnav cu chist hidatic lovit in burta).

2. Cauzalitate secundara

Cand dupa un traumatism nemortal isi fac aparitia complicatii, ce determina moartea (ex. un om lovit de masina care are o fractura de femur ce este imobilizata in aparat gipsat si care decedeaza datorita unei pneumonii de decubit, aparuta in conditiile imobilizarii prelungite.

Principiul cauzalitatii deriva de la faptul ca orice fenomen are o cauza si ca "in aceleasi conditii, aceleasi cauze produc aceleasi efecte".

In activitatea de probatiune juridica sau judiciara s-au vehiculat trei teorii principale, susceptibile de a fi utilizare si anume:

teoria referitoare la "proxima causa", adica a cauzei cele mai apropiate de un eveniment care o pluralitate de cauze, aceasta fiind considerata cauza evenimentului respectiv;

teoria echivalentei conditiilor in care toate evenimentele care concura la realizarea unui prejudiciu se considera drept cauze echivalente. Aceste teorii ce au un caracter simplist, usureaza interpretarea, care devine aproape automata si mai ales poate fi intalnita in traumatologia medico-legala. Este destul de greu de a distinge in cadrul expertizei din domeniul psihopatologiei conditii care pot fi echivalente in determinarea actiunii antisociale, si uneori chiar in situatia cand actul antisocial are o motivatie exclusiv patologica.

teoria cauzalitatii adecvate care apreciaza ca nu pot fi considerate drept cauze decat evenimentele care, in desfasurarea naturala a faptelor, ar putea produce efectul daunator sau prejudiciul.

Conditia reprezinta situatia sau imprejurarea de care depinde aparitia unui fenomen sau care influenteaza actiunea unei cauze putand-o stimula (conditie pozitiva) sau, dimpotriva, frana (negativa).

In unele procese de ordin biologic, psihologic sau chiar patologic, conditiile au o actiune mai mult sau mai  putin permanenta, influentand atat cauza cat si caracterul efectelor.

Tocmai de aceea, in mod mai mult sau mai putin arbitrar, se deosebesc de circumstante, adica de imprejurarile sau conjuncturile care insotesc un fapt, o situatie (de ordin biologic, psihologic, sociologic, patologic, mixt sau complexe), care pot fi declansatoare sau inhibitorii si care, spre deosebire de conditii, au o actiune episodica limitata in timp (de ex. o intoxicatie etilica acuta sau un stress emotional negativ, un efort etc).

Efectul se poate defini ca fenomenul care rezulta din interactiunea cauzelor, conditiilor si circumstantelor si care este determinat in mod necesar de cauza insasi.

De la sistematizarea diferitelor categorii de cauze cu care se opereaza in practica medicala se poate ajunge la stabilirea unor niveluri de cauzalitate si mai departe, la ierarhizarea acestora intr-un raport de cauzalitate.

Principiile expertizei medico-legale in accidentele terapeutice

In caz de reclamatii contra medicilor, exista o prezumtie mai mult sau mai putin acceptata a culpei autorului.

Daca acest lucru nu este valabil, in sensul unei pareri preconcepute a anchetatorului asupra vinovatiei medicului, este perfect adevarat ca medicul si medicii in cauza, trebuie sa inlature ( sa infirme) prezumtia, demonstrand ca au procedat in interesul bolnavului, cu cele mai bune intentii de ajutor, conform prevederilor stiintei medicale, mobilizand toate posibilitatile si valorile de care dispun: cunostinta practicii, indemanare, conditii materiale

( instrumente, medicamente regim etc.).

Prima sarcina a expertului in accidente terapeutice este tocmai de a extrage din dosarul de ancheta ( alcatuit in primul din rand documentele medicale si declaratiile medicilor, a personalului sanitar si altor martori) tot materialul faptic utilizabil in rezolvarea cazului.

A doua operatie intelectuala se refera la deosebirea faptelor concrete, dovedite,certe, de pareri ,comentarii, presupuneri.

Este deci vorba de o verificare si reconstituire a intamplarii, cat mai aproape de adevar. Numai dupa aceasta se poate trece la analiza calitatii activitatii medicale, discutii asupra cauzelor accidentului terapeutic produs, aprecieri, concluzii privind existenta eventuala a unei greseli imputabile

( culpa).

Acest diagnostic diferential dintre culpa si accident terapeutic, uneori este greu de facut. Iata cateva dintre motivele acestei greutati:

aplicarea terapiei care presupune un diagnostic corect ( in care se poate gresi de asemenea);

toate manoperele terapeutice au indicatii si contraindicatii; nu exista sablon in terapeutica; tratamentul trebuie individualizat;

majoritatea masurilor terapeutice depind de anumite conditii de

organizare si functionare;

in orice activitate medicala se interfereaza momente de atitudine, de comportament, cu repercursiuni asupra atmosferei in care apare accidentul;

circumstantele nefavorabile pot sa coexiste, alcatuind chiar un lant de intamplari nenorocite.

Un exemplu in acest sens este cazul publicat de H. Kilinger, in care in

urma unor greseli de tipar dintr-o lucrare stiintifica, bolnavul tratat pe aceasta cauza a suferit o vatamare in afara culpei medicului.

Diferenta calitativa dintre accidentul terapeutic ( intamplare nenorocita, complicatie ce nu poate fi prevazuta si nici prevenita) si greseala medicala imputabila ( culpa) este estompata in cazurile concrete ale vietii de toete zilele prin treptele cantitative.

" Magistratii - scrie E. Benedetti- sunt obligati sa admita eroarea medicala si sa o accepte ca pe o inevitabila drama pe care medicul- si, in toata istoria sa, medicina- este nevoit sa o plateasca in lungul si dificilul drum parcurs".

Concluziile expertizei au un scop bine definit; furnizarea de argumente stiintifice pentru demonstrarea sau excluderea unei legaturi de cauzalitate intre moartea pacientului si o presupusa sau reala greseala medicala.

Ambroise Pare scria " Les juges decident selon qu on leur rapporte".

Acest vechi precept, care constituie un avertisment general asupra responsabilitatii expertului, deobandeste accent deosebit in cazurile medicale.

Din punct de vedere metodologic, obiectul expertizei il constituie, in primul rand, toata documentatia medicala ( in primul rand, foaia de observatie clinica), precum si actele medicale care privesc tot trecutul patologic al victimei si de care nu intotdeauna medicul curant adus in discutie a luat cunostinta.

Pe langa acest document esential ( foaia de observatie) expertul trebuie sa retina din dosarul de ancheta toate declaratiile celor implicati si motivarile pe care le fac acestia in justificarea atitudinii lor terapeutice sau dimpotriva, a inactiunilor in momentul oportun si in mod eficient.

Expertul care nu poate fi universal trebuie sa se documenteze cu toate datele din literatura de specialitate din respectivul domeniu si sa colaboreze in expertiza cu cel putin doi specialisti din respectivul domeniu al specialitatii medicale in calitate de consilieri.

In colaborare cu organul judiciar care conduce ancheta este necesar ca pe langa punerea la dispozitie a intregului material legat in discutie, sa se evite denaturarea faptelor prin incercarile ulterioare producerii efectului nedorit sau cu semnificatie penala, de a completa lipsurile din documentele medicale prin adaugiri suplimentare.

Discutand unele aspecte metodologice ale raspunderii medicale pentru diverse specialitati, unii autori au preconizat cercetarea interrelatiei:

teren ( particularitatile morfo- functionale, fiziologice si patologice ale victimei);

metoda ( continutul actului terapeutic in sine) si

materialul utilizat (instrumentar si substante) in stabilirea responsabilitatii, dupa discutarea fiecareia dintre aceste trei categorii de factori in care numai neglijarea unuia singur si a corelatiei cu celelalte doua categorii, poate atrage raspunderea medicala.

Expertul va trebui ca, dupa prezentarea faptelor de ordin medical si medico-legal, sa faca discutia cazului din care sa rezulte urmatoarele argumente:

1. existenta prejudiciului;

2. caracterul ilicit al prejudiciului;

3. criteriul din care sa rezulte vinovatia medicului, fie sub forma intentiei (omisiuni sau comisiuni), fie sub forma culpei ( neprevedere, neglijenta, usurinta );

4. dovedirea legaturii si a raportului de cauzalitate dintre actiunea sau inactiunea terapeutica ilicita sau din culpa si prejudiciul realizat.

Gravitatea prejudiciului trebuie, de asemenea, subliniat din necesitatea gasirii unor masuri de prevenire a producerii sale in situatii similare.

Responsabilitatea medicala si malpraxisul medical

Malpraxisul este eroarea profesionala savarsita in exercitarea actului medical sau medico-farmaceutic, generatoare de prejudicii asupra pacientului, implicand raspunderea civila a personalului medical si a furnizorului de produse si servicii medicale, sanitare si farmaceutice.

Raspunderea este definita ca reprezentand obligarea unei persoane sa dea socoteala de sau pentru faptele sale, ca urmare a responsabilitatii asumate.

Ea intervine in cazul incalcarii unor reguli de munca, a dispozitiilor legale administrative, disciplinare, civile sau penale.

In consecinta, raspunderea poate fi:

I.-penala;

II.-civila-delictuala;

-contractuala.

III.-administrativa.

IV.-disciplinara medicala reglementata de actele normative care definesc conditiile exercitarii profesiei de medic, ce are la baza principiile etice cuprinse in codurile deontologice.

Personalul medical raspunde civil pentru

prejudiciile produse din eroare, care includ si neglijenta, imprudenta sau cunostinte medicale insuficiente in exercitarea profesiunii, prin acte individuale in cadrul procedurilor de preventie, diagnostic sau tratament,

prejudiciile ce decurg din nerespectarea reglementarilor privind confidentialitatea, consimtamantul informat si obligativitatea acordarii asistentei medicale,

prejudiciile produse in exercitarea profesiei si atunci cand isi depaseste limitele competentei, cu exceptia cazurilor de urgenta in care nu este disponibil personal medical ce are competenta necesara.

Unitatile sanitare raspund in conditiile legii civile pentru prejudiciile produse de personalul medical angajat, in solidar cu acesta dar si in calitate de furnizori de servicii medicale, pentru prejudiciile produse in activitatea de preventie, diagnostic sau tratament, in situatia in care acestea sunt consecinta:

a) infectiilor nosocomiale, cu exceptia cazului cand se dovedeste o cauza externa ce nu a putut fi controlata de catre institutie;

b) defectelor cunoscute ale dispozitivelor si aparaturii medicale folosite in mod abuziv, fara a fi reparate;

c) folosirii materialelor sanitare, dispozitivelor medicale, substantelor medicamentoase si sanitare, dupa expirarea perioadei de garantie sau a termenului de valabilitate a acestora, dupa caz;

d) acceptarii de echipamente si dispozitive medicale, materiale sanitare, substante medicamentoase si sanitare de la furnizori, fara asigurarea prevazuta de lege, precum si subcontractarea de servicii medicale sau nemedicale de la furnizori fara asigurare de raspundere civila in domeniul medical.

Personalul medical nu este raspunzator pentru daunele si prejudiciile produse in exercitarea profesiunii:

a) cand acestea se datoreaza conditiilor de lucru, dotarii insuficiente cu echipament de diagnostic si tratament, infectiilor nosocomiale, efectelor adverse, complicatiilor si riscurilor in general acceptate ale metodelor de investigatie si tratament, viciilor ascunse ale materialelor sanitare, echipamentelor si dispozitivelor medicale, substantelor medicale si sanitare folosite;

b) cand actioneaza cu buna-credinta in situatii de urgenta, cu respectarea competentei acordate.

Art.998 Cod Civil- ,,orice fapta a persoanei care cauzeaza alteia un prejudiciu, obliga pe acela din a carei greseala s-a produs, a-l repara" costituie baza legislativa a raspunderii civile delictuale, iar obligatiile contractuale sunt stipulate de contractele incheiate cu Casa de Asigurari de Sanatate sau cu unitatea angajatoare.

Obiectul contractului il constituie serviciile medicale - pentru bolnav, respectiv onorariul - pentru medic, iar cauza contractului e reprezentata de angajamentul profesional competent - pentru medic si de vindecarea bolii sau de rezultatul tratamentului (in stomatologie, chirurgia estetica) - pentru pacient.

Obligatiile contractuale sunt materiale (interventii chirurgicale, tratamente , etc) sau intelectuale ( cunostinte profesionale).

In concluzie, medicul raspunde contractual fata de pacient, de unitatea medicala angajatoare si de Casa de Asigurari de Sanatate.

In afara raspunderii penale si a celei civile mai exista o raspundere disciplinara si o raspundere administrativa

Pentru a fi supus la metode de preventie, diagnostic si tratament, cu potential de risc pentru pacient, dupa explicarea informatiilor de specialitate de catre medic/asistent medical la un nivel stiintific rezonabil pentru puterea de intelegere a acestuia, pacientului i se solicita acordul scris.

Informatiile trebuie sa contina: diagnosticul, natura si scopul tratamentului, riscurile si consecintele tratamentului propus, alternativele viabile de tratament cu riscurile si consecintele acestora si prognosticul bolii fara aplicarea tratamentului.

Medicul curant/asistentul medical raspund atunci cand nu obtin consimtamantul informat al pacientului sau al reprezentantilor legali ai acestuia, cu exceptia cazurilor in care pacientul este lipsit de discernamant, iar reprezentantul legal sau ruda cea mai apropiata nu poate fi contactat, datorita situatiei de urgenta.

Raspunderea civila nu inlatura angajarea raspunderii penale, daca fapta care a cauzat prejudiciul constituie infractiune conform legii, toate persoanele implicate in actul medical raspunzind proportional cu gradul de vinovatie al fiecaruia.

Raspunderea penala a medicului se gradeaza, conform prevederilor Codului Penal, in functie de numarul de zile de ingrijiri medicale necesar repararii prejudiciului produs pacientului din culpa medicului, de constituirea unei vatamari corporale grave sau a unor sechele( art.182 CP), decesul pacientului(art.178 CP), transmiterea unor boli sau maladii(art.308 CP), savarsirea unor infractiuni cu intentie (directa sau indirecta) sau ascunderea unei infractiuni, intentia si culpa constituind cele doua forme ale vinovatiei.

Incadrarea penala a unui act de malpraxis, se face in functie de numarul de zile de ingrijiri medicale necesare pentru repararea prejudiciului produs pacientului, daca a fost pusa in primejdie viata pacientului ori a avut drept consecinta producerea unei infirmitati fizice sau psihice permanente, slutirea, pierderea unui simt sau organ sau incetarea functionarii acestuia sau decesul.

Responsabilitatea juridica a medicului are la baza culpa profesionala, ce este invocata atunci cand este reclamat un deficit de acordare a asistentei medicale, culpa fiind definita ca o ,,neprevedere urmata de prejudicii, desi in conditiile date subiectul trebuia si putea sa prevada aceste prejudicii", iar greseala ca,,ignorare constienta a unei reguli de conduita profesionala".

Culpa medicala poate avea mai multe forme:

Culpa comisiva - nepricepere, nepasare;

Culpa omisiva - indiferenta, neglijenta;

Culpa in eligendo - delegarea responsabilitatii;

Culpa in vigilendo - prin incalcarea unei datorii de cofraternitate (ex. refuzul unui consult interdisciplinar).

Pentru a fi indeplinite elementele unei culpe medicale, trebuie probate cateva elemente definitorii:

Existenta unei datorii profesionale (legiferata sau deontologica).

Existenta unui prejudiciu (patrimonial sisau moral).

Existenta unei fapte culpabile (greseli de diagnostic, de tratament, etc.).

Existenta unei legaturi de cauzalitate (directaindirecta) intre fapta culpabila si constituirea prejudiciului.

Cel mai frecvent intalnita este culpa omisiva, prin neglijenta, in care lipsa unei conduite adecvate sau lipsa de constiinciozitate profesionala determina un prejudiciu pacientului, greselile de diagnostic (lipsa efectuarii unui examen clinic complet si atent al bolnavului, nerecurgerea la metodele complementare uzuale pentru stabilirea diagnosticului, lipsa solicitarii altor specialisti ), greselile de tratament (interventii chirurgicale fara diagnostic sau cu un diagnostic eronat, erori de tehnica operatorie, necunoasterea proprietatilor unui medicament, lipsa de supraveghere a tratamentului).

Alte tipuri de culpe medicale sunt: abandonul bolnavului, refuzul acordarii ingrijirilor medicale in urgente, lipsa informarii pacientului asupra riscurilor operatorii si absenta consimtamantului scris, greseli in redactarea actelor medicale.