Toxoplasmoza

Toxoplasmoza

Etiologie Boala este produsa de protozoarul Toxoplasma gondii al carui ciclu evoluttiv este foarte complex.

Toxoplasma gondii se prezinta sub trei forme principale:

1) forme proliferative: tachyzoiti (tiozoiti sau endozoiti), care se constata in cursul infectiilor acute;

2) chisturile tisulare formate din bradizoiti (merozoiti sau cistozoiti), care determina o infectie latenta sau cronica si

3) oochisti care se formeaza numai in intestinul subtire al felinelor.

Gazdele definitive ale Toxoplasmei gondii sunt: pisica domestica si mai multe specii de felide salbatice.

In intestinul subtire al pisicii (ciclul entero-epitelial) parazitul trece prin cinci forme diferite de reproductie asexuata (de la A la E), apoi se transforma intr-o forma gametogonica, terminandu-se prin productia de oochisti. Pisicile se pot infecta cu oricare din cele trei forme descrise in ordinea urmatoare de frecventa: bradizoiti, oochisti si, foarte rar, tachizoiti. La pisica, perioada prepatenta (aceea care se intinde din momentul infectiei pana la eliminarea oochistilor) variaza in functie de modul de infectie: de la 3 la 10 zile, daca infectia s-a realizat prin chisti tisulari cu bradizoiti si de la 20 la 24 de zile, daca infectia s-a realizat prin oochisti. Perioada prepatenta, consecutiva infectiei cu tachyzoiti este de la 5 la 10 zile sau mai mult. Pisica elimina oochisti prin materiile fecale intre 3 si 15 zile de la infectie. Din momentul in care s-a imunizat, productia de oochisti inceteaza, dar ea se poate relua daca imunitatea scade. Numarul de oochisti variaza de la cateva mii la cateva milioane. In materiile fecale recent eliminate, oochistii nu sunt sporulati si nu sunt infectanti. Sporularea intervine in una sau mai multe zile, in functie de temperatura, umiditate si gradul de oxigenare a mediului. Oochistii sporulati adapostesc doi sporochisti care contin fiecare cate patru sporozoiti. Oochistii de Toxoplasma sunt morfologic identici cu cei ai speciilor din genul Isospora si sunt foarte rezistenti in mediul exterior, in asa fel incat, pot supravietui un an pe un sol umed si la adapost de lumina solara.

Pisica ocupa un loc special in ciclul evolutiv al Toxoplasmei gondii, intrucat nu este numai gazda definitiva, permitand atat dezvoltarea sexuata a parazitului in intestinul subtire, cat si gazda intermediara, realizand un ciclu extraintestinal asexuat in tesuturi, ciclu care evolueaza simultan cu faza enteroepiteliala. Pisica este astfel o gazda completa atat definitiva, cat si intermediara. Toate celelalte animale, precum si omul sunt gazde intermediare la care parazitul nu realizeaza decat un ciclu extraintestinal asexuat.

Parazitul incepe ciclul sau extraintestinal atunci cand omul sau o alta gazda intermediara ingera oochisti sporulati sau tesuturi de la animale continand chisti sau bradizoiti.

Tachizoitii sau formele proliferative se dezvolta in acest caz si se multiplica rapid in lamina proprie a intestinului. Tachizoitii sunt transportati pe cale limfatica si venoasa in pulmoni si sunt diseminati in intregul organism prin circulatia arteriala. Sunt astfel dispersati din celula in celula prin macrofage limfocite si leucocite polinucleare, ca si prin formele circulante libere. Toxoplasma gondii este insa un parazit obligatoriu intracelular si formele libere dispar rapid.

Tachizoitii se gasesc in celulele nucleate din toate tesuturile, avand o preferinta deosebita pentru celulele musculare si celulele nervoase. Tachyzoitii se multiplica in aceste celule printr-o forma speciala de schizogonie (endodiogenie) si se acumuleaza in celula pentru a forma colonii terminale sau pseudochisti. Cand celula parazitata se sparge, tachyzoitii deveniti liberi infecteaza alte celule. Aceasta perioada de proliferare corespunde cu faza acuta de toxoplasmoza. In aceasta faza, se pot gasi pana la 100 de paraziti pe celula si, din punct de vedere medical, este important sa observam ca sub aceasta forma parazitul este sensibil la medicamente.

Cand in organismul gazda se instaleaza imunitatea, apar formele de rezistenta a parazitului, chistii inveliti in membrana. Acesti chisti se dezvolta la 1 - 2 saptamani de la infectie. Fiecare chist, in functie de marimea sa, contine sute sau mii de bradyzoiti. Localizarea chistilor este asemanatoare celei a coloniilor terminale sau a pseudochistilor. Chistii se intalnesc mai ales in celulele sistemului nervos central, celulele coroidei, ale retinei, ca si in celulele musculare (muschi scheletici si miocard). Chistii persista in aceste tesuturi mai multi ani sau chiar intreaga viata a gazdei. Creierul reprezinta o localizare de refugiu pentru chisti, probabil, pentru ca se afla la adapost de reactii imunitare si de actiunea anticorpilor. Chistii tisulari sunt rezistenti la factorii de agresiune si reprezinta un factor important in epidemiologia bolii. Bradyzoitii inchistati nu sunt sensibili la medicamentele cunoscute la ora actuala.

Ciclul se reia atunci cand o alta gazda intermediara sau o gazda definitiva consuma carne sau alte tesuturi cu chisti.

Tulpinile de Toxoplasma difera prin puterea lor infectanta si prin capacitatea de multiplicare. De asemenea, difera prin patogenitate fata de o gazda sau fata de alta. Anumite tulpini sunt virulente pentru o specie si nu sunt virulente pentru alta specie de animale.

Repartitia geografica: Toxoplasmoza este cosmopolita si reprezinta una din zoonozele cele mai raspandite.

Frecventa la om Se considera ca circa o treime din populatia mondiala are anticorpi antitoxoplasmici. Proportia indivizilor seropozitivi sau a celor care reactioneaza pozitiv la proba intradermica este, in general, mai crescuta in regiunile cu climat cald si umed decat in acelea cu climat rece si uscat.

Ca la toate bolile endemice, infectia este mai frecventa la indivizi in varsta care au avut mai multa posibilitate de a o contracta in timpul vietii.

In general, toxoplasmoza clinica evolueaza sporadic. Importanta sa pentru sanatatea publica consta in gravitatea infectiei congenitale si a sechelelor. In Statele Unite, de exemplu, se apreciaza ca anual se nasc circa 3.000 de copii cu toxoplasmoza congenitala, iar costul pentru combaterea acestei infectii este intre 31 si 40 de milioane de dolari pe an.

Frecventa la animale Infectia toxoplasmica a fost identificata in toate zonele geografice la circa 200 specii de animale; practic, toate speciile de homeoterme sunt receptive la infectia cu Toxoplasma Cele mai ridicate nivele de infectie s-au constatat la animalele domestice. In anumite regiuni, 25 - 45% din pisici sunt seropozitive. Examenele serologice efectuate la ovine, caprine, cabaline si bovine au confirmat marea extensie a infectiei la aceste animale.

Depistarea parazitului in carnea animalelor prezinta un interes special pentru sanatatea publica, intrucat carnea insuficient tratata termic este una din sursele principale de infectie pentru om. In Europa, frecventa parazitismului pentru carnea de oaie si de porc depaseste 50%.

Toxoplasmoza se intalneste, de asemenea, la animalele salbatice, iar omul se poate infecta prin consumul de carne insuficient tratata termic de la acestea. La animale, majoritatea infectiilor sunt inaparente clinic, cu exceptia ovinelor la care s-au descris adevarate epidemii de toxoplasmoza in diferite regiuni ale lumii.

Boala la om Infectia toxoplasmica este in mod obisnuit subclinica. Formele clinice s-au constatat consecutiv infectiei congenitale sau au fost dobandite dupa nastere. Infectia intrauterina este forma cea mai grava. Frecventa acestei forme variaza de la o regiune la alta. In Statele Unite se estimeaza ca infectia congenitala reprezinta mai putin de 0,1% din cazurile la adulte. Contaminarea fatului se produce atunci cand mama contracteaza o prima infectie clinica sau subclinica in primele luni ale sarcinii, leziunile cele mai grave manifestandu-se in primul trimestru al sarcinii. Fatul se infecteaza prin placenta consecutiv parazitemiei mamei. Primoinfectia mamei inaintea sarcinii nu determina nici afectarea fatului, nici toxoplasmoza congenitala. Infectia survenita in cursul primului trimestru al sarcinii este cauza unui numar mic de cazuri acute de infectie fetala, dar riscul afectarii grave a fatului este mare. Dintre copiii ale caror mame au fost afectate in cursul primului trimestru de sarcina   se considera ca 17% se infecteaza si ca 80% din acesti fetusi vor fi atinsi de o forma grava de boala. Infectia contractata in cursul celui de al doilea trimestru al sarcinii este responsabila de 25% din infectiile fetale, iar din fetusii infectati astfel 30% vor avea o forma grava de boala. Infectia contractata in cursul celui de al treilea trimestru de sarcina determina un numar mai mare de contaminari fetale, dar evolutia lor este inaparenta clinic. De asemenea, o femeie care a contractat toxoplasmoza in timpul sarcinii, ii transmite fatului imunitatea dobandita si nu exista riscul infectiei fetale in cursul sarcinilor ulterioare.

Toxoplasmoza congenitala incepe la fat prin parazitemie si continua cu o infectie generalizata, determinand avort sau nastere prematura. Simptomatologia toxoplasmozei congenitale este foarte variabila. Majoritatea cazurilor nu sunt mortale, iar manifestarile clinice se observa la maximum 10-15% din indivizii infectati. Unii copii infectati in timpul vietii intrauterine nu manifesta decat o diminuare a acuitatii vizuale, in timp ce altii sunt atinsi de forme foarte grave. Tabloul clinic poate cuprinde semne de corioretinita, hidrocefalie, convulsii si calcificari intracraniene, indeosebi in regiunea occipitala si parietala. De asemenea, se pot observa: febra, hepatomagalie, splenomegalie. Sechelele infectiei prenatale pot fi reprezentate de crize convulsive in momentul nasterii sau foarte rapid dupa aceea. Alte sechele, cum ar fi intarzierea neuropsihica, corioretinita, hidrocefalia, microcefalia, epilepsia si surditatea pot apare dupa cateva luni sau cativa ani. In modificarile clasice ale bolii se observa o xantocromie si monocitoza in lichidul cefalorahidian.

Toxoplasmoza dobandita dupa nastere este, in general, mai putin grava. Forma cea mai comuna este limfadenopatia apiretica sau febrila, cuprinzand unul sau mai multi ganglioni limfatici.

Forma grava de toxoplasmoza dobandita se intalneste rar si se manifesta prin febra, eruptii maculopapuloase, mialgii, artralgii, pneumonie, miocardita, miozite si meningoencefalita.

La ora actuala se constata un numar crescand de cazuri de toxoplasmoza la persoane imunodeprimate sau care primesc un tratament imunosupresor. La aceste persoane boala este, in general, grava si se sfarseste prin moarte.

Toxoplasmoza oculara cu semnul sau clinic comun de corioretinita (80% din cazuri) poate fi, de asemenea, cauza strabismului, nystagmusului si microftalmiei, de regula, bilateral.

Boala la animale este asemanatoare celei de la om. Infectia este in general latenta, dar, la anumite specii, indeosebi la ovine poate cauza pierderi economice considerabile. Importanta economica a toxoplasmozei la ovine este foarte mare in Noua Zeelanda, Australia, Marea Britanie si in alte tari, in efective mari de ovine. In Romania, unde cresterea ovinelor la ora actuala se realizeaza in buna masura intr-un sistem gospodaresc, printr-o coabitare cu alte specii de animale si indeosebi cu pisicile, importanta toxoplasmozei a crescut considerabil. Boala se caracterizeaza prin placentita care antreneaza avorturi, encefalita si leziuni oculare. Oile afectate de placentita avorteaza in prima luna de gestatie sau dau nastere la miei morti sau subponderali. Pe cotiledoane se constata focare necrotice cenusii, iar mieii infectati congenital sufera de incoordonare musculara, sunt foarte slabi si incapabili de se hrani. Cand infectia oii are loc intre 45 si 55 zile de gestatie, in general, fatul moare, cand infectia are loc in luna a treia de gestatie, mielul se naste viu, dar bolnav clinic, iar cand se produce in luna IV de gestatie, mielul se naste infectat cu boala subclinica.

In Noua Zeelanda, toxoplasmoza este una din principalele boli ale mortalitatii perinatale la miei. In Tasmania (Australia). T. gondii a fost cauza a 46% din avorturile si mortalitatea neonatala la ovine in perioada 1962 - 1968.

La porcine au fost semnalate chiar epidemii de toxoplasmoza care a determinat pneumonie si encefalita la purcei sugari si avorturi la scroafe.

La bovine si ecvine: Toxoplasmoza clinica este rara la bovine, la care au fost semnalate cazuri cu forma acuta caracterizata prin febra, dispnee, si semne nervoase. La cal, este comuna infectia asimptomatica, iar forma clinica este rara. Au fost descrise cazuri de mielomalacie atribuite T. gondii.

La pisica, specie care joaca un rol foarte important in epidemiologia bolii, infectia asimptomatica este obisnuita. Au fost insa descrise si forme generalizate, intestinale, encefalite si oculare. Infectia clinica evolueaza indeosebi la cotoi si se manifesta prin diaree, hepatita, miocardita, pneumonie si encefalita.

Infectia cu T. gondii a mai fost descrisa, inclusiv cu semne clinice la iepuri, cobai si pasari.

Surse de infectie si moduri de transmitere

Figura 38

TOXOPLASMOZA

	Transmiterea la animale domestice si om

Fetus uman

Calea transplacentara

Carne cu chisturi cu bradizoizi

Carne cu chisturi cu bradizoizi

Gazda intermediara

Gazda intermediara

Gazda definitiva (oochist sporulat)

Figura 39

TOXOPLASMOZA

Transmiterea la pisicile domestice

Gazda intermediara cu tesuturi adapostind chisturi cu bradizoiti

Gazdele definitive ale parazitului T. gondii sunt pisica si cateva felide salbatice din genurile Felis si Lynx.

Felidele joaca un rol fundamental in epidemiologie, pentru ca materiile fecale contin oochisti care sporuleaza in mediul exterior si sunt foarte rezistenti la agentii de distrugere fizica si chimica.

Pisicile se infecteaza consumand carnea cruda sau devorand soareci care adapostesc chisti cu bradizoiti. Materiile fecale ale pisicii sunt o sursa de infectie pentru om si pentru numeroase mamifere si pasari. Omul se infecteaza insa, in primul rand, prin consumul de carne cruda sau insuficient tratata termic, carne provenita in principal de la oi si porci.

Exista, de asemenea, o relatie foarte clara, directa, intre cei care manipuleaza, prelucreaza carnea si cazurile de pozitivitate care pot reprezenta peste 70% din lucratorii respectivi, dupa cum gospodinele sunt mult mai expuse decat persoanele care au o legatura mai redusa cu carnea proaspata.

Rolul animalelor in epidemiologia bolii:

Atat chistii continand bradizoiti localizati in musculatura sau in viscere la numeroase specii de animale, cat si oochistii prezenti in materiile fecale ale felidelor sunt de o importanta esentiala in mentinerea infectiei in focarele endemice. Tachyzoitii intervin in transmiterea intrauterina a infectiei la multe specii de animale si la om. Omul este o gazda accidentala si nu joaca nici un rol in mentinerea infectiei.

Diagnosticul specific poate fi stabilit prin punerea in evidenta a parazitului si prin metode serologice. Parazitul poate fi izolat din tesuturi sau uneori prin inoculare intraperitoneala la soricei. In vederea inocularii, probele de carne sunt supuse digestiei peptice. La ora actuala, depistarea antigenelor toxoplasmice in tesut se poate face prin imunofluorescenta indirecta sau prin ELISA. La bolnavii cu forme acute, parazitul poate fi observat prin examen microscopic direct. Ca teste serologice pot fi utilizate: colorarea Sabin - Feldman, testul de imunofluorescenta indirecta, hemaglutinarea indirecta, fixarea complementului, aglutinarea directa si ELISA. Pentru toate testele care nu pot diferentia anticorpii IgG de IgM, examenele serologice trebuie efectuate pe probe perechi, recoltate la interval de 14 - 21 zile.

Testele de flotatie pot permite punerea in evidenta a oochistilor in materiile fecale ale felidelor.

Profilaxie: Oochistii din fecalele de pisica reprezinta principala sursa de infectie a ierbivorelor si, in buna masura, a porcinelor. De asemenea, carnea cruda si insuficient tratata termic este principala sursa de contaminare pentru om.

Diminuarea contaminarii pasunilor de catre pisici sau reducerea legaturilor dintre acestea si alte animale domestice, indeosebi porc si oaie, reprezinta principala masura de profilaxie a bolii. De asemenea, pentru om si mai ales, pentru femeile insarcinate, indeosebi cele seronegative care sunt cele mai expuse si care se contamineaza consumand carne "in sange", manipuland carne cruda sau cu fecale de la pisica, este esentiala prevenirea infectiei prin evitarea situatiilor de mai sus.

De asemenea, grija pentru igiena alimentatiei pisicii, evitarea consumului de carne cruda, de soricei sau pasarele moarte, tratarea acestora preventiv cu ionoforice (monensin, de exemplu, care poate suprima eliminarea de oochisti in fecale) reprezinta o alta grupa de masuri foarte importante in profilaxia toxoplasmozei.