Traumatismele abdominale

TRAUMATISMELE ABDOMINALE

ABDOMENUL

Definitie.

Totalitatea manifestarilor locale si generale care apar ca urmare a actiunii unui agent vulnerant asupra abdomenului.

Particularitati anatomice ale abdomenului

Forma cavitatii abdominale este de cilindru turtit anteroposterior (fig. 1) cu o prelungire inferioara, mai stramta, bazinul. Cavitatea abdominala se imparte in:

-          cavitatea peritoneala - ce contine organe fixe, in majoritate parenchimatoase, sau
mobile, in majoritate cavitare;

-          spatiul retro si subperitoneal.

Ugamnttul lalcUorm

.Lobul stang hepatic

Lobul diept hepatic

Vezicula Hllaia

MuelE eplplotm

13. Abdomenul - aspect general.

Situatia topografica a viscerelor abdominale are doua caracteristici: pe de o parte, unele viscere se afla in zone anatomice protejate de pereti ososi - torace inferior si bazin - iar pe de alta, acestea se proiecteaza in zone topografice ce depasesc limitele anatomice ale abdomenului, fiind expuse si traumatismelor toracice si de bazin.

Particularitati fiziologice ale abdomenului

Presiunea intraperitoneala este pozitiva si depinde de: presiunea atmosferica, tonicitatea musculaturii, plenitudinea organelor cavitare. Peritoneul are o capacitate de secretie si rezorbtie ce poate creste de pana la 30 de ori fata de normal, in conditii patologice. in iritatia peritoneului, exudatul inflamator are un bogat continut leucocitar si de fibrina, cu proprietati bactericide. Marele epiploon, prin mobilitatea, plasticitatea si capacitatea de aderare pe suprafetele lezate, poate modifica tabloul clinic al unui traumatizat cu leziuni viscerale.

TRAUMATISMELE ABDOMINALE CLASIFICARE

1. Traumatisme abdominale inchise - contuzii - tegumente intacte fara solutie de continuitate:

Inspectia

Avand bolnavul complet dezbracat, prima observatie va consemna culoarea tegumentului si a patului unghial, frecventa si profunzimea respiratiei, parametri importanti in aprecierea gravitatii traumatizatului. Nu raman in afara inspectiei regiunile anatomice vecine - torace, bazin - existand posibilitatea unor leziuni ce pot implica organe intraperitoneale.

Examenul local al abdomenului trebuie sa constate: aspectul de ansamblu; mobilitatea sau imobilitatea cu respiratia; retractia sau distensia;

prezenta unor modificari tegumentare: escoriatii, echimoze - 'marca traumatica'; bombare circumscrisa - hematom, revarsat serohematic; deformarea asimetrica.

Palparea

Primele informatii obtinute se refera la temperatura, elasticitatea si umiditatea tegumentelor:

tegumentele stidorate reci, coroborate cu paloarea constatata la inspectie: bolnav socat;

-         impastare fixa, ferma, dureroasa - hematom intraparietal;

-         colectie subtegumentara fluctuenta, circumscrisa - revarsat serohematic;
tumefactie intr-o zona herniara, moale, cel mai frecvent reductibila - hernie
posttraumatica;

tumefactie moale pe flancuri - contuzia s-a produs prin strivire -: eventratie posttraumatica.

Semnele cele mai importante sunt insa modificarile de tonicitate a musculaturii abdominale: apararea musculara - cresterea tonusului musculaturii declansata de durere pe o zona circumscrisa - si contractura musculara - permanenta, generalizata, in afara autocontrolului. Acestea releva iritatia peritoneala cauzata de leziunea unui organ cavitar (stomac, vezicula biliara, ansa intestinala) sau a unui organ parenchimatos (ficat, splina). Intensitatea contractorii si momentul instalarii sunt parametrii ce depind de organul cavitar lezat si de prezenta singelui in leziunile mixte.

Aceste semne pot fi constatate la internarea bolnavului sau pot sa apara si sa se contureze in urmatoarele ore. Interpretarea lor se face cu discernamant, in contextul clinic -coroborate cu simptomele subiective si datele obtinute prin inspectie - stiut fiind ca pot fi prezente si in 'falsul abdomen acut traumatic' prin leziuni parietale - rupturi musculare -sau hematom retroperitoneal, cat si prin leziuni la distanta: iritatia radacinilor sau nervilor D2 -D12 sau pneumonie bazala. Contractura musculara poate lipsi chiar si in prezenta unor leziuni viscerale la traumatizatii socati, varstnici tarati si in etilismul acut. Un alt element foarte important de care trebuie tinut cont este medicatia administrata traumatizatului inainte de examinare si care poate modifica, prin atenuare, majoritatea semnelor si simptomelor.

Alt semn important ce arata iritatia peritoneala - semnul Blumberg - este durerea si apararea musculara la decompresiunea brusca dupa palpare - apasare progresiva.

Percutia

Este valoroasa in trei situatii:

este dureroasa - 'semnul clopotelului MandeV - iritatie peritoneala; disparitia matitatii hepatice - leziune de organ cavitar; matitate deplasabila pe flancuri - revarsat peritoneal.

Plagile prin schije, datorita formei neregulate, vitezei mari cat si caldurii degajate de acestea sunt foarte grave: delabrante, cu lipsa mare de substanta, acompaniate de evisceratie importanta. Traumatizatul intra rapid in stare de soc.

O mentiune aparte este necesara pentru plagile leterale si posterioare, care, chiar daca nu sunt penetrante, pot interesa vase sau organe cu dezvoltarea unui hematom retroperitoneal, ori organe cavitare, pe fata extraperitoneala (colon ascendent), cu aparitia unei supuratii grave in spatiul retroperitoneal.

Explorarea plagii cu un instrument (pensa) se efectueaza cu blandete, dupa anestezie locala si aseptizare. Urmarirea traiectului plagii se face fara forta pentru a nu creea o cale falsa.

EXAMENE PARACLINICE

Examenul clinic al traumatizatului este necesar sa fie completat cu investigatii care pot aduce informatii importante, adesea esentiale. Chirurgul va selectiona si utiliza pe cele adecvate situatiei, care sunt rapide, cat mai neinvazive si, evident, pe care le are la indemana.

Examene de laborator

Se executa la toate cazurile:

hemograma,

leucograma,

hematocrit,

glicemia,

uree,

examen de urina,

teste de coagulare,

grup sanguin si Rh.

in functie de starea generala a traumatizatului si de incertitudinile examenului obiectiv se mai poate doza: amilazemie, amilazurie, creatinina, GPT, GOT, etc.

Sondajul gastric este o manevra simpla care are avantajul ca poate preciza aspectul continutului stomacului (sange ?), pe de o parte si evacueaza staza gastrica, pe de alta.

Cateterismul vezical este necesar pentru ca: ne asigura de permeabilitatea uretrei, ne arata aspectul urinii, iar la traumatizatii socati permite urmarirea diurezei.

Punctia abdominala, cu sau fara spalarea cavitatii peritoneale, este o investigatie usor de efectuat, introdusa ca metoda diagnostica in 1960 la bolnavi comatosi, cu contuzie abdominala. Este valoroasa atunci cand este pozitiva. Punctia negativa nu exclude o leziune viscerala, persistenta si accentuarea semnelor clinice de anemie acuta impunand repetarea ei.

Tehnica este simpla: se patrunde perpendicular cu acul in perete, zona de electie fiind fosa iliaca stanga, dar se poate efectua in orice cadran al abdomenului, la distanta de proiectia arterelor epigastrice sau de cicatrici postoperatorii. Valoarea punctiei poate fi imbunatatita prin lavaj peritoneal: introducerea de ser fiziologic care dilueaza sangele in cantitate mica. La femei punctia peritoneala se poate efectua transvaginal, in fundul de sac Douglas, aducand aceleasi informatii.

Lavajul peritoneal diagnostic (DPL) este preferat in SUA, pentru acuratetea sa, avand o sensibilitate de 95%. Tehnic este mai laborios decat punctia simpla, pentru ca presupune o incizie subombilicala de 3 cm, prin care se introduce un cateter pe care se administreaza un litru de ser fiziologic. Se aspira, dupa dilutie, in toate cadranele abdomenului, produsul recoltat intr-o eprubeta fiind folosit ca un 'ecran' pentru citirea unui inscris. Daca citirea este imposibila: hemoperitoneu.

TRAUMATISME ABDOMINALE CU LEZIUNI PARIETALE

Revarsatul sero-hematic subcutanat Morel-Lavalle, apare dupa un impact tangential al agentului traumatic asupra tegumentului dezinserandu-1 de pe fascie, rupand limfaticele si vasele sanguine cu acumulare de limfa si sange.

Clinic: tumefactie fluctuenta, centrata de o marca traumatica (echimoza, escoriatie). Daca suprafata decolata este mare tegumentul supraiacent devine prin ischemie rece, cianotic si, tardiv, se necrozeaza.

Hematomul subaponevrotic apare prin actiunea perpendiculara a agentului vulnerant asupra planului muscular pe o suprafata redusa. Se produc rupturi musculare, complete sau incomplete, cu sangerare difuza, sau leziuni ale arterei epigastrice cu dezvoltarea unui hematom in teaca muschiului drept abdominal.

Clinic: tegumentele pot bomba, echimoza aparand tardiv de la 6-12 ore pana la 4 zile. Durerea este accentuata de palpare iar contractia musculaturii ficseaza tumefactia. Aceasta nu poate fi mobilizata in nici un sens (semnul Bouchacourt). Pentru confirmarea hematomului: punctie, echografie si, nu obligatoriu, CT (fig. 5).

Fig. 17. Hematom de flanc

Hematomul properitoneal apare dupa contuzii de intensitate mare ce produc rupturi musculare si hematom subaponevrotic care se extinde in profunzime pe structurile subiacente. Extensia acestuia irita terminatiile nervoase parietale, peritoneale si viscerale, determinand un toblou de iritatie peritoneala (sindrom Reily): durere vie la palpare, contractura musculara sau pseudosindrom de ocluzie intestinala.

Herniile si eventratiile postcontuzionale apar dupa agresiunea perpendiculara violenta a unui agent traumatic care desira (rupe) structurile parietale cu exceptia tegumentului si peritoneului.

Clinic: la nivelul zonei de impact se palpeaza o tumefactie dureroasa, moale, cel mai frecvent reductibila, care la percutie poate fi sonora (intestin) sau mata (epiploon). Daca nu se reduce pot exista semne de ocluzie intestinala. O forma rara de eventratie posttraumatica este cea intercostala, fiind rezultatul unor leziuni asociate a periferiei diafragmului si a spatiului intercostal vecin (Moreaux).

Evisceratia postcontuzionala este rara, incompleta sau completa, dupa cum tegumentul este intact sau nu si se produce dupa agresiuni directe in punctele de minima rezistenta si in conditii favorizante (ciroza, aderente).

TRAUMATISME ABDOMINALE CU LEZIUNI VISCERALE

Sindromul de hemoragie interna.

A. Semnele clinice si biologice ale instalarii sindromului de hemoragie interna pot aparea rapid sau treptat, in functie de debitul si ritmul pierderilor, socul hemoragie caracterizandu-se prin fenomene de hipovolemie si anemie acuta:

Sindromul de iritatie peritoneala. Tabloul clinic clasic al traumatizatului cu leziune de organ cavitar prezinta:

bolnav imobilizat in pozitie antalgica 'cocos de pusca',

-          abdomen plat sau escavat, imobil, nu participa la miscarile respiratorii,
respiratie frecventa superficiala,

-          palparea evidentiaza contractura si durere generalizata,

-          percutia este dureroasa si constata disparitia matitatii hepatice,
TR: fundul de sac Douglas bombeaza si este dureros,

-          radiografia abdominala simpla evidentiaza pneumoperitoneul.

Acest tablou clinic poate prezenta nuante in functie de violenta traumatismului, organul interesat, timpul scurs de la impact pana la examinare. Semnele generale - puls, tensiune arteriala - initial nemodificate pot suferi variatii in concordanta cu alte semne care caracterizeaza sindromul pritoneal: ascensiune febrila, tegumente teroase, ochi infundati, limba uscata, oligurie, polipnee, etc, semne care domina tabloul clinic tardiv, odata cu diminuarea valorii semiologice a semnelor locale: aparitia distensiei abdominale, absenta tranzitului, hipersonoritate la percutie si varsaturi de staza.

Sindromul mixt. Apare in cazurile de concomitenta: perforatie si hemoragie intraperitoneala, cand, datorita socului hipovolemic si a efectului de tampon al sangelui alcalin, semnele de iritatie peritoneala sunt diminuate, lipsind contractura.

TRAUMATISME ABDOMINALE CU LEZIUNI VISCERALE. FORME CLINICE TARDIVE.

Hemoperitoneu 'in doi timpi'.

- Traumatismul organelor parenchimatoase (ficat, splina) poate determina formarea
initiala a unui hematom subcapsular (fig. 9). Daca hemoragia continua, capsula se rupe si se
organizeaza un hematom periorganic, barat de aderente si organele vecine; daca barajul este
depasit sangele se raspandeste in cavitatea peritoneala.

Fig. 21. Hematom subcapsular splenic

- Contuzia organelor cavitare (duoden, intestin subtire, colon) cu formarea unui
hematom intraparietal, care poate determina necroza parietala tardiva, urmata de desprinderea
escarei si peritonita.

- Dezinsertia mezenterului cu necroza tarzie a segmentului devascularizat si peritonita,
care, in general, este precedata fie de semne de hemoragie intraperitoneala moderata, fie de
meteorism si oprirea tranzitului prin pareza reflexa a ansei devitalizate.

- Ruptura intinsa de mezenter cu strangularea unei anse intestinale in bresa
mezenterica. Daca tabloul clinic nu este dominat de sindromul hemoragie in primele ore, dupa
24 de ore se instaleaza tabloul de ocluzie intestinala.

- Pancreatita acuta posttraumatica.