TRAUMATISMELE NERVILOR

TRAUMATISMELE NERVILOR

Traumatismele nervilor se impart in: traumatisme inchise si traumatisme deschise. Traumatismele inchise sunt: luxatii, compresiuni, contuzii, elongatii, rupturi iar cele deschise: plagi si sectiuni.

Luxatia nervului este rara. S- a descris luxatia nervului cubital la nivelul santului retroepitrochlean, in trumatismele cotului.

Contuzia nervului se produce prin traumatisme externe care comprima nervul pe planul osos profund. Este mai frecventa la nivelul nervului radial in santul humerusului, pe nervul sciatic popliteu extern, la nivelul gatului peroneului, pe nervul circumflex langa humerului. Uneori, contuzia nervului se poate produce in timpul manevrelor de reducere a fracturilor sau luxatiilor.

Compresia nervului are consecinte variabile, in functie de durata acesteia. Compresiunile puternice si pasagere se pot produce la bolnavii aflati sub anestezie, ridicati brutal sau care au stat in pozitii vicioase pe masa de opratie. Ele sunt urmate de paralizii sau parestezii pasagere dar care pot dura zile sau saptamini. Compresiunile lente si prelungite sunt frecvente dupa, fracturi nervul radial si sciatic popliteu extern fiind cel mai frecvent expusi. Tumorile pot realiza compresiuni pe nervii vecini, mai ales tumorile maligne, nervii putand sa se fereasca din calea tumorilor benigne. In asemanea cazuri este dificil sa se faca distinctie intre iritatia data de compresiune si nevrite. Mai fregvent apar compresiuni la bolnavii cu aparate gipsate incorect executate.

Elongatia nervului este, de fapt, o distensie insotite de ruptura interstitiala. Este frecventa in luxatii. Luxatia umarului produce elongatii ale plexului brahial.

Plagile nervoase produse de cutit, cioburi sau alte obiecte taioase pot produce sectiuni ale nervilor in timp ce exploziile, proiectilele si accidentele rutiere sau de munca pot produce contuzii sau zdrobiri. Nervii por fi lezati la nivelul trunchiului, plexul sau radacinii nervoase. Aspectul nervului contuzionat este ingrosat, edematiat, cu infiltratii hemoragice care diseca fibrele, dintre care unele sunt rupte. Chiar in lipsa unei sectiuni vizibile, nervul contuzionat se poate prezenta cu o sectiune fiziologica, cu intreruperea conductibilitatii. Tulburarile circulatorii sunt responsabile de acesta stare numita neuropraxie. Sectionarea nervului se insoteste de retractia sa. In plagile vechi, capatul nervos central este tumefiat (neurogliom) ca si cel periferic (gliom) amandoua fiind aderente la tesuturile vecine prin procese de perinevrita.

Intreruperile nervilor pot fi anatomice si fiziologice. Intreruperea completa anatomica a nervului se numeste neurotimesis.

Cand traumatismul intrerupe axonul, insa epinervul ramane intact, este vorba de axonotmesis.

Neuropraxia este un fenomen asemanator cu comotia cerebrala, in care se produce intreruperea functionala fara a exista o modificare anatomica vizibila.

In cocluzie leziunile nervoaese se pot imparti in trei categorii:

a. intreruperea totala a elementelor nervoase (neurotmesis) ;

b. intreruperea nervoasa a axonilor (axonotmesis) ;

c. siderarea functiei axonilor, fara leziuni organice (neuropraxis).

Procesul de cicatrizare nu se face ca plagile obisnuite. Cicatrizarea nervului nu se face prin prima intentie, ci in urma unor procese succesive de degenerare si regenerare. Lezarea axonului produce o degenerscenta anterograda in potiunea distala si una retrogarda in portiunea proximala a leziunii.

Degenerescenta anterogarda sau wallerina cuprinde toatoa fibra axonala, de la locul leziunii pana la portiunea terminala si se datoreaza intruperii cu centrul metabolic reprezentat de celula neuronala. Degeneescenta axonala incepe la 24 de ore de la sectionarea nervului. Cilindraxul se fragmenteaza in portiuni mici si dispare in cateva zile. Teaca de mielina se fragmenteaza in segmente mici grasoase, mai lent decat axonul. Celulele tecii Schwann se divid intens si formeaza corzi celulare in interiorul tecii andoneurale. Macrofagele din endonerium invadeaza teaca de mielina degenerata. Pe masura ceprocesul fagociteaza rogreseaza, citoplasma celulelelor Schwann umple tubul endoneural, proces ce dureaza 2- 3 luni. Distrugerea tecii de milena se face in 9- 10 zile de la lezarea nervului. Urmeaza etapa a doua, de degenerescenta chimica, proces ce are loc intre 8- a si a 30- a zi de la sectionarea axonului. Spatiul dintre capetele nervului sectionat poate fi umplut de celulele Schwann, daca nu depaseste 3 cm. Distrugerea tecii de mielina in cursul degenerescentei walleriene se desfasoara in trei etape:

- colapsul axonului si dezintegrarea tecii mielinice;

- proliferarea celulara, cu degradarea chimica a mielinei;

- fibroza.

In general, degenerescenta se opreste la nivelul sinapselor. Degenerescenta retrograda se produce, in general, pana la nivelul primei strangulatii Ranvier.

Modificarile retrograde de la nivelul corpului celular sunt mai putin intense. Ele incep la 48 de ore de la lezarea nervului si se traduc prin cromatoliza substantei Nissl care dispare complet in 15- 20 de zile, prin fragmentarea aparatului Goldi, umflarea mitocondriilor si, in general, a intregii celule. Prin cresterea continutului lichidian, neuronul devine rotund, dispar neurofibrele, nucleul se umfla si se deplaseaza excentric, langa membrana neuronala. Dupa aceasta, urmeaza atrofilia si disparitia celulei nervoase.

Reparatile celulare incep abia dupa 20 de zile de la sectionarea nervului si se definitiveaza dupa circa 80 de zile.

Regenerarea nervului se face prin celulele Schwann care isi prelungesc protoplasma si constituie un ghidaj pentru neurofibrile care vor umple tubul endoneuronal. Procesul incepe la 14- 21 de zile de la sectionarea nervului. Rata zilnica de cerstere este de 0, 25 mm in jurul cicatricii lezionale si de 3- 4 mm in segmentul distal. Tecile neuronale incep sa se dezvolte dupa 15 zile. Regenerarea completa a nrvului poate dura chiar si un an de zile.

Tulburarile neurologice determinate de lezarea nervilor se impart in treu categorii: motorii, senzitive, si trofice.

1. Tulburarile motorii consta in paralizia si deficitul motor al muschilor inervati, cu abolirea reflrxelor, flacciditate si atrofie musculara.

2. Tulburarile de sensibilitate sunt obiective si subiective. Tulburarile din neurotmesis si axonotmesis consta in anestezie sau hipoestezie si sunt tulburari obiective care trebuie puse in evidenta de examinator. Tulburarile subiective se manifesta prin senzatii de furnicaturi si amorteli si se numesc parestezii. Sunt caracteristice pentru sectiunile incomplete sau pentu neuropraxii. Durerea nu este caracteristica pentru leziuni nervoase. Daca durerea apare dupa un anumit timp de la traumatism se numeste cauzalagie. Cauzalagia (kausis = arsura, algis = durere) se caracterizeaza prin durere sfasietoare ca o arsura si se datoreaza nervitei interstitiale sau cicatricelor fibroase perinervoase. Nevromul cicatrecial poate si el sa dea dureri sub forma de crampa, cu durata scurta, ce tin muschii denervati. Ele se calmeaza masajul bland care amelioreaza circulatia sangelui.

3. Tulurarile vegetative se manifesta sub forma de tulburari circulatorii, de sudoratie si trofice. Imediat dupa sectionarea nervului se produce o vasodilatatie paralitica. Zona devine rosie si calda. Dupa 3- 4 saptamani, pielea devine rece palida sau cianotica. Raspunsul vasomotor la rece si cald dispare. In zon de distributie a nervului sectionat sudoratia este disparuta. In faza de recuperare poate sa apara hiperhidroza. Tulburarile trofice sunt importante. Suprafata tegumentara aferenta nervului lezat este neteda si lucioasa, apoi incepe descuamarea. Paniculul adipos se atrofilieaza, unghiile cresc mai incet. Ulceratiile si flictenele sunt frecvente in zonele anesteziate. Tulburarile neurovegetative sunt mai intense in leziunile nervilor sciatic, median si ulnar. Tulburarile trofice sunt mai grave atunci cand se asocieaza si cu leziuni vasculare importante.

Tratamentul chirurgical consta in recunoasterea si fixarea celor doua capete sectionate pentru a preveni retractia lor, urmata de sutura plagii pentru a evita infectarea secundara. Sutura nervului sectionat se face 'per secundam', la 21- 30 de zile. Sutura imediata, 'per primam', a nervului nu este indicata. Exista chirurgi care recomanda sutura secundara chiar dupa un timp mai indelugat, de 6- 8 saptamani. Refacerea continuitatii nervului nu trebuie abandonata chiar daca au trecut 1- 2 ani, dar rezultatele cele mai bune sunt in prima luna de la traumatism. In cazul in care paraliziile sunt definitive se fac operatii corectoare.