TRAUMATISMELE OASELOR

TRAUMATISMELE OASELOR

Fracturile sunt solutii de continuitate la nivelul osului, produse de traumatisme violente.

Fracturile patologice se produc pe un os fragilizat prin suferinte anterioare ca - tumora osoasa, osteporoza, osteita s. a.

Dupa modul de actiune al traumatismului, fracturile pot fi directe si indirecte.

Fracturile directe se produc la nivelul lovirii, compresiunii sau socului violent.

Fracturile indirecte se produc in alt loc, la distante de locul unde a actionat agentul termic. Fracturile de acest fel sunt mai numeroase.

Traumatismul poate actiona prin urmatoarele patru mecanisme:

- - prin flexiune, cand forta se executa pe o extremitate osoasa, cealalta fiind fixata, rupand osul la maximum de curbura.

- - prin tractiune, in urma contractiilor musculare violente, care duc la smulgerea unor fragmente osoase in zonele de insertie ligamentara:

- - prin compresiune, in lungul axului osului, ducand la fracturile epifizei:

- - prin torsiune, cand se produce rasucirea membrului, fracturile fiind spiroide sau helicoidale.

Fracturile pot fi complete sau incomplete.

Fracturile incomplete sunt mai frecvente la copii, unde datorita elasticitatii osului si a grosimii periostului, fractura are un traiect care intereseaza numai corticala. Este fractura denumita, 'en bois vert', La oasele late ale cutiei craniene se pot produce infundari. Fisurile sunt fracturi incomplete in care integritatea osului exista clinic si se evidentiaza numai radiologic. Fragmentele osoase nu sunt deplasate.

Fracturile complete se situeaza, de obicei, la nivelul punctelor slabe ale osului, in fracturile indirecte si au sediul variabil, in fracturile directe.

In general, sunt doua fragmente de oase si un traect de fractura. Cand apar mai multe fragmente si mai multe traiecte, fractura se cheama cominutiva.

Deplasarea fragmentelorn fracturate se datoreaza retractiilor musculare. Deplasarea poate fi prin: translatie, prin rotatie sau prin ascensiune.

Odata cu fractura, se pot produce si leziunile partilor moi. Pielea poate fi contuzionata sau sectionata de traumatism sau de capetele osoase ale fragmentelor

osoase: la fel si muschii. Vasele mici sau mari pot fi contuzionate sau sfasiate de catre fragmentele osoase, producand hematoame.

Odata cu ruptura osului se produc leziuni ale sistemului nervos proprioceptiv, ale terminatiilor nervoase de tip Vater- Pacini din periost si din paienjenisul terminatiilor nervoase din canalele Harvers. Aceste leziuni nervoase determina reflexe medulare care explica tulburarile vasomotorii din focarul de fractura. De aici, pornesc si reflexe in diferiti centrii nervosi de asociere si integrare in creier. Nervii pot fi lezati prin contuzionare sau sectionare. Leziunea nervoasa poate fi numai o simpla intrerupere functionala (neuropraxie), o zrobire cu pastrarea continuitatii tecii Schwann (axonotmesis) sau o sectiune completa (neurotmesis). Articulatiile pot fi interesate direct, prin factura intraarticulara sau prin inteparea unui fragment osos.

Semnele fracturii se impart in: semne de probabilitate si semne de siguranta. Semnele de probabilitate sunt:

- durerea este vie si este mai intensa la  locul fracturii, dar nu apare imediat, asa cum se intampla in entorse si luxatii;

- echimoza apare tardiv, cand fractura este profunda si acoperita de mase musculare, prin difuzarea sangelui pe tecile muschiilor;

- deformare regiunii este mai vizibila la oasele lungi (se compara cu membrul opus, indemmn) ;

- scurtare regiunii este valoroasa dar poate apare si in luxatii;

- impotenta functionala este frgventa, dar apare si in entorse si luxatii.

Semnele de siguranta au valoare mare de diagnostic dar trebuie sa fie cautate cu atentie pentru nu a agrava leziunile. Ele sunt urmatoarele:

- mobilitatea anormala este prezenta in fracturile complete;

- crepitatia osoasa se deosebeste de crepitatia oferita de cheagurile de sange, cere este mai fina;

- intreruperea continuitatii osoase se apreciaza prin palpare;

- lipsa de transmitere a miscarii pe traiectul normal al osului.

Examenul radiologic este obligatoriu pentru precizarea diagnosticului complet, care arata sediul, traiectul si tipul de fractura, precum si calitatea reducerii fracturii inainte de imobilizare in aparat gipsat.

Complicatiile fracturiilor se pot impartii in: complicatii imediate si tardive. Dintre complicatiile imediate, mentinam:

- ranirea pielii prin capetele de fractura taioase si transformarea unei fracturi inchise, intr- o fractura deschisa;

- lezarea pachetului vasculo- nervos prin capetele ascutite ale oaselor fracturate sau prin compresie, urmate de hematoame, ischemie periferica si paralizii;

- aparitia socului traumatic datorita durerii si reflexelor nociceptive, medulare sau corticale cu punct de plecare bogatia terminatiilor senzitive nervoase de la nivelul osului;

- embolia grasoasa cu punct de plecare in grasimea medularei, mai frecventa a 5- 6- a zi de la traumatism.

Embolia pulmonara se manifestaprin junghi toracic puternic, sincopal, dispnee, paloare si o senzatie de moarte iminenta.

Emboliile grasoase cerebrale dau o stare de somnolenta, amnezie confuzie si tulburari vizuale.

Embolia urinara se manifesta prin picaturi fine de grasime in urina;la 2- 3 zile de fractura, uneori, urina capata aspectul lactescent;

- complicatiile unor afectiuni cronice care se agraveaza dupa fracturi: tulburari mictionale la bolnavii cu adenom de prostata; pneumopatii acute pe fondul unor supuratii pulmonare3 cronice; declansarea diabetului decompensat la unii bolnavi cu diabet latent; trombembolii la bolnavii cu varice; ischemii periferice pe fondul unor artereopatii cronice.

Complicatiile tardive ale fracturilor sunt: calusul vicios, intarzierea consolidarii si pseudartroza.

Calusul vicios se datoreaza incorectei imobilizari si deplasarii sub imobilizare. Dintre varitatiile de deplasare a fragmentelor de fractura, cele mai frecvente sunt decalajul si unghiularea. Aceste calusuri duc la deteriorarea articulatiei din vecinatate si apariia artrozei. Corectarea chirurgicala consta in: osteoclazie, osteotomie si rezectie.

Intarzierea consolidarii poate avea mai multe cauze: reducerea imperfecta, contentia insuficienta a fragmentelor, diminuarea rezistentei bolnavului. Intarzierea in consolidare se recunoaste prin persistenta durerii la nivelul calusului, dupa perioada normala de consolidare.

Pseudartroza este o consolidare patologica definitiva. Criteriul clinic al aparitiei pseudartrozei este mobilitatea in focar si lipsa dureri, spre deosebire de calusul intarziat care este dureros.

Formarea calusului osos

Pentru mai buna intelegere a complicatilor legate de calus, vom reaminti etapele formarii calusului. Consolidare focarului de fractura trece prin urmatoarele faze: in care incep fenomenele de inflamatie aseptica, caracterizate prin edem, vasodilatatie si trasudat. Tesutul conjunctiv al periostului incepe un proces de intinerire, odata cu tesuturile vecine, prin transformarea lor in tesut conjunctiv mezenchimalcare va invada

1. Faza pseudoinflamatorie sau faza hemoragica si hiperemica.

Revarsatul sangvin existent intre fragmentele osoase sufera un proces de coagulare in care incep fenomenele de inflamatie aseptica, caracterizate prin edem, vasodilatatie si transudat. Tesutul conjunctiv al periostului incepe un proces de intinerire, odata cu tesuturile vecine, prin transformarea lor in tesut conjunctiv mezenchimal care va invada hematomul.

Faza calusului fibros se desfasoara sub influenta factorilor complecsi care fibros. transforma celulele conjunctive nediferentiate in celule formatoare de os (osteoblaste) si de cartilaj, (condroblaste). Acest tesut nou format duce la unirea fragmentelor. Se formeaza un paienjenis de vase care asigura nutritia calusului.

Faza calusului osos primitiv incepe in jurul celei de a trea saptamani prin mineralizarea calusului fibros si inceperea procesului de osificare cu trabeculatie dezordonata.

Faza de remodelare care duce la inlocuirea tesutului osos primitiv prin tesut osos lamelar. Acest proces de remodelare este dirijat de fortele mecanice exercitate in zona si care duce la refacerea continuitatii si formei osului initial.

In afara decomplicatiile ce tin de formarea calusului, mai trebuie sa mentionam si alte complicatii la distanta, cum sunt: osteoporoza care poate consta in decalcifieri de vecinatate sau la distanta, miozita osifianta, atrofiile musculare dupa imobilizare prelungita si litiaza renala.

In cadrul contuziilor profunde se pot include si traumatismele viscerale. Din motive de ordin didactic, ele vor fi tratate la capitolele intitulate: traumatisme toracice, traumatisme abdominale, traumatisme cranio- encefalice, traumatisme vertebro medulare s. a.

Tratamentul fracturilor, cuprinde patru etape prevenirea (profilaxia) primul ajutor, tratamentul ortopedic si tratamentul chirurgical.

Prevenirea consta in atentie si prudenta, in respectarea masurilor de protectie a muncii. Este mai simplu si mai convenabil sa prevenim fracturile de cat sa le tratam.

Primul ajutor este esential deoare ce usureaza durerile, previne complicatiile grave si socul traumatic. Primul ajutor consta in: imobilizarea provizorie, administrarea de analgetice (algocamin, piafen, antinevralgice) oxigeno- terapie, hemostaza (in caz de hemoragii asociate) si transportul corect.

Imobilizarea provizorie se executa prin apele sau atele improvizate din bete, scanduri, vasle, cartoane, paturi, perne, etc. La nivelul membrelor superioare, imobilizarea se face cu ajutorul esarfei care fixeaza membrul superior de torace. Atelele vor fi capitonate cu vatam, fesi, prosoape, bucati de panza, pentru a evita traumatizarea tegumentelor. Ele se vor fixa cu fesi cravate, sfori sau batiste. Atelele trebuie sa fie suficient de lungi pentru a fixa articulatiile de deasupra si dedesuptul fracturii. Nu se vor strange prea tare pentru a evita blocarea circulatiei sangvine. Acest blocaj este resimtit de victima prin amorteli si furnicaturi, imposibilitatea miscarii degetelor sau unflarea acestora. Coloratia palida a degetelor corespunde ischemiei arteriale, coloratia vanata corespunde ischemiei prin blocaj venos. In aceste cazuri se vor largi legaturile care fixeaza atelele.

Tratamentul ortopedic consta in reducerea si imobilizarea fracturii. Examenul radiologic este obligatoriu inainte si dupa reducerea fracturii. Reducerea fracturii se face sub anestezie locala (in focar), rahidiana sau generala, dupa caz. Imobilizarea se face in aparat gipsat, cu ajutorul fesilor impregnate de sulfat de calciu (gips) care are proprietatea de a se usca rapid si de a se intari. Daca metodele manuale de reducere a fracturii nu sunt posibile, datorita musculaturii puternice de la nivelul membrului fracturat, se recurge la extensia continua, mai ales la fracturile de femur.

Extensia continua se poate face prin benzi adezive sau prin potcoava ortopedica. Potcoava ortopedica se fixeaza printr- o brosa transcondiliana care permite, cu ajutorul unui scripete, extensia continua prin folosirea unor greutati puse in platanul de la capatul scripetelui.

Dupa imobilizarea in aparat gipsat se face in mod obligatoriu controlul radiologic pentru a fi sigur daca reducerea fracturii s- a facut corect.

Tratamentul chirurgical consta in osteosinteze efectuate prin: cerclaj, placi de metal sau plastic insurubare, brose si tije centromedulare. Brosa Kirschner se introduce in canalul medular al oaselr mici, tija centromedulara Kntscher se foloseste pentru oasele mari. Operatia se executa sub ecranul de Rx TV.

Tratamentul calusului vicios si al pseud- artrozei se face prin:

- osteoclazii, adica prin ruperea calusului si indreptarea fracturii urmata de o noua imobilizare;

- osteotomii, adica taierea calusului si repunerea in ax a capetelor de fractura, rezectii de calus urmata de osteo- sinteza;

- osteoplastii, cu grefoane osoase recoltate din alte parti ale corpului accidentatului;

- artrodeze, adica fixarea si blocarea articulatiilor in cazul fracturiilor de col femural sau humeral prin cuie, grefoane sau brose;

artoplastii, cu proteze de plastic complexe: proteza Moore sau cupa Smith- Peterson.