TUMOARE SIGMOIDIANA

TUMOARE SIGMOIDIANA

Am avut de examinat bolnavul XY in varsta de 50 ani, domiciliat in Tg-Mures, intelectual, internat in urma cu 3 zile, in data de . . in conditii de programare prin cabinetul de chirurgie din policlinica teritoriala.

Motivele internarii au fost: dureri colictive abdominale localizate mai ales in fosa iliaca dreapta, scaune cu continut de sange si mucus, diareice.

Antecedente heredocolaterale: mama-colecistita cronica calculoasa, tata-ulcer duodenal.

Antecedente patologice personale: apendicectomie in 1985, fractura membrului inferior dr.

Istoricul bolii: Bolnavul ne relateaza ca boala actuala a debutat in urma cu 3 luni de cand constata aparitia unor dureri colicatice abdominale cu localizare in hipogastru si fosa iliaca stanga, urmate de scaune diareice carora nu le da importanta. Durerile se repeta tot mai frecvent iar de aproximativ 2 saptamani constata aparitia in scaun, amestecat cu materiile fecale, sange si mucozitati. Bolnavul nu a urmat nici un tratament si a scazut in greutate 3 Kg. in ultimele luni. In data de . . se prezinta la medicul din cabinetul de chirurgie din policlinica care-l trimite la un examen endoscopic. Dupa efectuarea acestei examinari bolnavul este internat prin programare in Clinuica de chirurgie.

Pe baza datelor anamnestice (dureri colicative, scaun cu continut patologic: mucus si sange) m-am orienta asupra unei afectiuni neoplazice a colonului stang sau a rectului.

Examenul clinic general pe aparate si sisteme

Bolnav normastenic cu pozitie activa, mers normal. Tegumente si mucoase normal colorate, Tesut musculo-adipos normal reprezentat. Sistem osteoarticular integru mobil. Nu se palpeaza noduli limfatici mariti patologic.

Aparat respirator-relatii normale, Aparat cardiovascular-fara modificari patologice Puls80/min, TA=130/80 mmHg. Aparat urogenital-fara modificari patologice, SNC, si endocrin de asemenea fara modificari patologice.

Examen local: Cavitate bucala cu edentatie partiala, fara alte modificari la acest nivel.

Abdomen in plan xifopubian participa activ la miscarile respiratorii. Cicatrice ombilicala normal situata si conformata. Cicatrice postapendicectomie in fosa iliaca dreapta. La palpare superficiala : abdomen suplu elastic nedureros. La palpare profunda: sensibilitate dureroasa moderata in fosa iliaca stanga si hipogastru. Marginea inferioara a ficatului nu se palpeaza de asemenea nici polul inferior al splinei. Puncte herniare fara modificari patologice. La percutie zone de matitate alternand cu zone de hipersonoritate. Splina percutoric in limite normale. . Marginea superioara a ficatului in spatiul intercostral nr VI in LMC. La auscultaie tranzit intestinal prezent normal.

TR. Bolnav in pozitie genupectorala. La examinarea regiunii anoperineale nu se constata modificari patologice. La tuseu sfincterul anal cu tonus normal. Canalul anal fara modificari patologice. Ampula rectala goala fara modificari patologice. Prostata de dimensiuni si consistenta normale, cu santul median pastrat. La extargere manusa cu urme de mucus si sange vechi.

Pe baza datelor anamnestice si a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra diagnosticului de tumoara a colonului descendent. Pentru confirmare am avut nevoie de urmatoarele analize paraclinice si de laborator:

analize pentru diagnosticul pozitiv:

-rectosigmoidoscopia: pune in evidenta la 25 de cm. de linia mucocutanata o formatiune tumorala exulcerata usor sangeranda din care s-a prelevat biopsie pentru EHP. Pana la acel nivel relatii ormale.

-colonoscopia, sau/si irigografia pentru eventuale tumori sincrone,

-ecografia abdominala pentru stadializare in eventualitatea unor metastaze hepatice, si pentru alte afectiuni asociate

-radiografia toracica pentru eventuale metastaze si afectiuni intercurente.

-urografie intravenoasa pentru eventuala penetrare in caile urinare, si starea rinichiului de pe partea dreapta. -nu s-a efectuat

analize pentru diagnosticul diferential

examenul histopatrologic-este in curs

-IDR, nu s-a efectuat

-RBW nu s-a efectuat

analize pentru starea biologica a bolnavului si stabilirea momentului operator.

-hemograma Htc=39% demonstreaza un grad usor de anemie, L=10000 usor crescute, Hgb=14 g% usor scazuta,

grup sanguin si Rh,

glicemie pentru un eventual diabet=86 mg%-normal,

uree si creatinina pentru funcia renala uree= 22mg% normal, creatinina=0, 98mg% normal,

ionograma Na+=145 mmmol/l K+=4, 5 mmol/L in limite normale.,

VSH 22/44 crescut,

coagulogramaTS=1, 55' TC=5, 50' normale, nr. Trombocite, timp de protrombina, timp Howel-nu s-a efectuat,

sumar urina-fara elemente patologice,

EGK-fara modificari patologic,

Rx toracic-ITN

Pe baza datelor anamnestice (scaune cu continut de mucus si sange) a examenului clinic obiectiv, si a datelor paraclinice (rectosigmoidoscopia) diagnosticul este de Neoplasm sigmoidian

Desi diagnosticul este bine sustinut mai ales de examenul rectosigmoidoscopic am putea lua in discutie urmatoarele diagnostice diferentiale:

1. TBC colic-bolnavul nu a suferit de TBC, Rx toracic ITN

2. Boala Crohn-dificil, examenul histopatologic face diferentierea,

3. Colita ulceroasa-bolnavul nu a mai avut semne de RUH, mucoasa rectala de aspect normal, examenul histopatologic cel mai important

4. Adenom vilos -are alt aspect, examenul histopatologic este hotarator.

5.Hemoroizi nu sunt deoarece nu s-au pus in evidenta nici la examenul clinic nici la rectoscopie.

In final diagnosticul definitiv este de tumoare de sigma

Evolutia netratata- boala ar merge spre crestere in volum a tumorii cu aparitia unor complicatii ca: stenoza si ocluzia intestinala cu deces prin soc hipovolemic sau perforatie diastatica si peritonita generalizata, perforatie tumorala locala cu peritonita, adcedarea tumorala, penetrarea in organele si tesuturile invecinate cu prinderea ureterului stang, penetrarea in vezica urinara, anse intestinale, perete abdominal etc., metastazarea mai ales in ficat, oase si plamani cu deces.

Tratamentul este in principal chirurgical la care se adauga tratamentul adjuvant oncoterapeutic.

Operatia propusa este hemicolectomia stanga cu anastomoza colocolica sau colorectala TT

Risc operator pe scara Adriani-Moore III-bolnav netarat operatie mare.

pregatirea preoperatorie vizeaza pregatirea colonului care se poate realiza in doua variante: varianta clasica in care se incepe cu o saptamana inaintea operatiei cand bolnavul nu mai mananca alimente bogate in reziduuri cu regim in special lichidian. 3 zile purgatie cu ulei de ricin sau sare amara, si in preziua operatiei 3 clisme evacuatorii. Pregatirea chimica a colonului se poate efectua administrand bolnavului antibiotoce per oral care nu se resorb Ex: Neomicina sau pe cale generala cu Penicilina 4x2 mil/zi, Gentamicina 3x80mg/zi si Metronidazol 3x500 mg fie in perfuzie fie per os, toate incepute cu 24 ore inaintea operatiei. varianta rapida 'wash out' are avantajul ca se poate realiza in decursul a 3-4 ore dar solicita aparatul cardiovascular al bolnavului si produce o imbibitie hidrica a peretelui colic cu consecinte nefaste in ceea ce priveste calitatea suturilor.

Bolnavului i se vor administra solutii perfuzabile de Glucoza 10%, ser fiziologic si Ringer pentru corectarea pierderilor lichidiene si electrolitice.

Pregatirea psihica este importanta avand in vedere si posibilitatea unui anus iliac sau colostomii de protectie, despre care este bine ca bolnavul sa fie avizat.

Momentul operator (avand in vedere ca nu este o urgenta) va fi optim in momentul cand s-a efectuat pregatirea preoperatorie a colonului si toate analizele cerute vor fi fost efectuate, inclusiv examenul histopatologic.

Anestezia propusa este cea generala prin intubatie orotraheala (IOT)

Preanestezia se va realiza prin administrarea cu 1/2 ora inaintea operatiei a 1f Atropina pentru scaderea secretiilor+1f Diazepam pentru sedare.

Incidentele si accidentele anesteziei generale prin IOT:

-stop cardiac-necesita resuscitare,

-leziuni de buze, limba, dinti, corzi vocale in cazul unor manevre brutale,

-imposibilitatea intubarii-datorita relaxarii incomplete, modificarilor anatomice locale, nestapanirii tehnicii,

-intubatia in bronsia drepta necesita auscultatia plamanilor si retragerea canulei in trahee,

-refluxul continutului gastric cu aspirarea lui in plaman si sindrom Mendelson-necesita lavajul si aspirarea continutului bronsic + tratament antibiotic masiv +corticoterapie.

Dispozitiv operator: bolnavul in decubit dorsal cu bratele in extensie. Operatorul I in partea stanga a bolnavului, Operatorul II in partea dreapta si operatorul III in partea stanga a operatorului I.

Trusa de instrumente va fi cea obisnuita pentru interventii pe cavitatea abdominala

Tehnica operatorie

Introducerea unei sonde vezicale dupa efectuarea anestezei, pentru monitorizarea intraoperatorie a diurezei si a asigura vacuitatea vezicii necesara unui bun camp operator.

Pregatirea campului operator prin epilare, degresare si dezinfectie cu iod si apoi izolare.

Calea de abord-laparotomia mediana xifopubiana care ofera cele mai bune posibilitati de explorare si refacere rapida. Incizie tegumentara cu hemostaza subcutan urmata de izolarea cu campuri a tegumentului, sectionarea liniei albe si patrunderea in cavitatea peritoneala cu izolarea cu campuri a peritoneului.

Urmeaza explorarea locala pentru a vedea localizarea tumorii si a aprecia rezecabilitatea ei, explorarea regionala pentru a surprinde metastazele limfo-ganglionare si penetrarea in structurile invecinate si explorarea generala pentru a surprinde eventuale metastaze la distanta (ficat, peritoneu) eventuale tumori sincrone sau elte afectiuni coexistente.

Exereza tumorala incepe prin ligatura colica deasupra si dedesuptul tumorii si invelirea acesteia intr-un camp imbibat cu solutii citostratice. Pasul urmator il reprezinta descoperirea venei mezenterice inferioare la marginea inferioara a pancreasului in preajma unghiului Treitz cu ligatura si sectionarea acesteia. Se realizeaza apoi doua incizii ale peritoneului parietal de-o parte si de alta a sigmei intre cele doua uretere care se vor uni anterior in 'potcoava' Se vizualizeaza ureterele pentru ale proteja si se face apoi decolarea colonului si sectionarea mezosigmei cu ligatura arterei mezenterice inferioare la origine. Se rezeca colonul descendent pana in treimea distala a colonului transvers iar distal pana la rectul superior (intraperitoneal). Se indeparteaza in bloc colonul cu tumoarea si tesutul limfocelular dintre cele doua uretere. Colonul transvers se coboara si se face anastomoza cu rectul T-T.

(variante tehnice) Nivelul la care se va face rezectia colica distal de tumoare depinde si de situatia anatomica locala si anume de lungimea colonului transvers care sa permita coborarea lui si anastomoza cu rectul. Pentru a respecta principiile oncologice este necesara ligatura arterei mezenterice inferioare la origine, ceea ce presupune o rezectie distala pana la nivelul rectului. Daca colonul transvers este scurt atunci chirurgul are de ales intre o rezectie segmentara de sigma operatia Reybard sau mobilizarea colonului transvers si trecerea lui transmezenteric pentru anastomoza cu rectul. Poate intra in discutie chiar si o colectomie subtotala. Daca colonul nu a fost suficient de bine pregatit punand in pericol anastomoza se poate apela fie la o colostomie de protectie in amonte de anastomoza fie la operatia Hartmann timp I.

Peritonizarea nu este necesara. Operatia se termina cu lavajul abundent cu ser fiziologic, solutii antiseptice si citostatice si drenaj al spatiilor deperitonizate si de contact la nivelul anastomozei.

Complicatii intraoperatorii

-leziuni de ureter -trebuie evitate, recunoscute si reparate fie prin reconstructie fi reimplantare -depinde de nivelul la care s-a produs. Uneori este necesara nefrectomia dar numai daca celalalt rinichi este indemn urografic.

-leziuni ale anselor intestinale -presupune recunoasterea si enterorafia,

-leziuni de vezica urinara -este necesara cistorafia si sonda vezicala timp de 15-20 zile,

-lezarea splinei -impune in majoritatea cazurilor splenectomia.

Ingrijiri postoperatorii

Cu caracter general:

-pozitionarea in pat in pozitie Fouler, continuarea tratamentului general parenteral cu solutii saline si glucozate 10% 2-2,5 l/zi, NaCl-100mEq/l/zi, KCl-60-80 mEq/l/zi, corectate dupa ionograma, antibiotice -Penicilina 4x2 mil/zi, Gentamicina 3x80mg/zi, Metronidazol 3x500mg/zi timp de 5-7 zile, pentru profilaxia tromboembolismului: Dipiridamol (antiagregant plachetar) 3x1fiole/zi, Heparina in doze normocoagulante (3x5000 u.i s.c. ) sau Calciparina la 12 ore 5000 u.i, sau Clivarin/zi., antialgice (Algocalmin, Fortral, Mialgin) si sedative (Diazepam, Fenobar-bital) . Bolnavul va fi mobilizat precoce, se va monitoriza TA si diureza.

Ingrijiri locale:

-stomacul va fi evacuat des prin sonda de aspiratie gastrica pentru prevenirea dilatatiei acute gastrice pana la reluarea tranzitului intestinal, pansament zilnic si se va urmarii cantitatea si calitatea secretiilor pe tuburile de dren, tuburile de dren vor fi mobilizate dupa 24 ore, scurtate si scoase in functie de cantitatea scurgerilor. Sonda vezicala va fi scoasa dupa 2-3 zile cu efectuarea uroculturii. Firele vor fi scoase la 7-8 zile postoperator.

Alimentatia va fi reluata treptat dupa reluarea tranzitului intestinal (ziua 2-4) mai intai cu lichide nefermentabile (ceai amar) astfel ca la 6-7 zile de la operatie bolnavul sa fie alimentat normal.

Complicatii postoperatorii precoce

Generale

-Stop cardiorespirator prin infarct miocardic, embolie pulmonara, accident vascular cerebral -tinand cont de varsta bolnavului -se incerca resuscitarea,

-Pneumonie -tratament antibiotic si mobilizare continua,

-Tromboflebite profunde ale membrelor inferioare -necesita tratamet cu Heparina i.v. 5000 la 4 ore, antiinflamatorii, vasodilatatoare.

Locale:

-supuratia plagii - necesita tratament local si eventual sutura secundara,

-evisceratie blocata -tratament local zilnic,

-evisceratie -reinterventie si plastia peretelui cu bratari,

-fistula anastomotica (de obicei in ziua 5-7) -necesita tratament conservator atata timp cat nu exista semne de peritonita avand sanse sa se vindece spontan, sau reinterventie si refacerea anastomozei in fistulele cu fenomene peritonitice,

-Hemoragii din plaga -hemostaza locala prin sutura sau electrocauterizare,

-hemoragii interne exteriorizate pe tuburi de dren necesita reinterventie si hemostaza prin ligatura vasculara sau splenectomie daca splina este lezata.

-Ocluzie intestinala -necesita reintervetie si rezolvarea cauzei care a dus la ocluzie, bride, brese.

Externarea bolnavului se face in ziua  7-8-a postoperator daca nu au fost complicatii cu urmatoarele recomandari:

-se va prezenta cu rezultatul examenului histopatologic la cabinetul oncologic din policlinica pentru dispensarizare si aplicarea tratamentului adjuvant,

-evitarea eforturilor fizice intense timp de 4-6 luni, pentru prevenirea evisceratiei si a eventratiei,

-regim alimentar cu evitarea alimentelor care baloneaza,

-control initial la 3 luni, apoi periodic la 6 luni in primii doi ani la cabinetul de chirurgie din policlinica pentru depistarea precoce a recidivelor prin anamneza, examen local, examen irigografic, ecografic, tomografic si dozarea antigenului EAC.

Complicatii postoperatorii tardive:

Generale:

-sindrom posttrombotic al membrelor inferioare

Locale:

-eventratie postoperatorie,

-cicatrice vicioasa, cheloida,

-sindrom aderential cu fenomene subocluzive sau ocluzive care necesita reinterventia,

Complicatii datorate evolutiei bolii de baza:

-recidiva tumorala locala, cu fenomene ocluzive

-aparitia ascitei carcinomatoase,

-icter si insuficienta hepatica prin metastaze,

-acuze diverse paraneoplazice,

Prognostic:

qvo ad vitam: rezervat avand in vedere ca supravietuirea la 5 ani este in medie de 5o%,

qvo ad sanationem: relativ bun bolnavul putand recupera rapid conditia fizica.

qvo ad laborem: dupa un scurt interval de timp bolnavul isi poate relua activitatea, capacitatea de munca nefiindu-i afectata in absenta unor complicatii.

Particularitatea cazului

Cazul nu are nici o particularitate.