Hemofiltrarea

Hemofiltrarea

Hemofiltrarea este o metoda de epurare extrarenala, care presupune circulatia extracorporala, cu ajutorul careia sangele pacientului este trecut printr-un hemofiltru a carui membrana are capacitate mare de ultrafiltrare.

Cantitatea de ultrafiltrat obtinuta este inlocuita cu o cantitate de solutie electrolitica necesara mentinerii echilibrului hidro-electrolitic si acido-bazic. In functie de locul din circuitul extracorporal in care este introdusa solutia de substitutie se descriu doua tipuri de hemofiltrare: cu predilutie si cu postdilutie.

Hemofiltrarea cu predilutie - solutia de substitutie este introdusa in circuitul extracorporal in amonte de hemofiltru. Se evita astfel hemoconcentratia excesiva in hemofiltru si riscul coagularii sangelui. Hemofilrtarea cu postdilutie - solutia de substitutie este introdusa in circuitul extracorporal in aval de hemofiltru, exista risc major de coagulare dar hemofiltrarea este mai eficace. In practica este folosita mai frecvent hemofiltrarea cu predilutie.

Tehnici particulare de hemofiltrare

a)      Ultrafiltrarea secventiala - este o ultrafiltrare efectuata la inceputul, pe parcursul sau la sfarsitul dializei. Sedinta de hemodializa se prelungeste cu timpul aplicarii ultrafiltrarii secventiale timp in care sangele nu vine in contact cu solutia de dializa.

b)      Hemofiltrarea intermitenta - presupune fie numai hemofiltrare sau procedura alternativa cu hemodializa. Se extrag 25-30 l pe sedinta cu 1-3 sedinte pe saptamana.

c)      Hemofiltrarea continua - arterio-venoasa in care circulatia extracorporala este mentinuta de presiunea sangvina a pacientului.

d)      Hemodializa arterio-venoasa continua - similara cu hemofiltrarea arterio-venoasa continua dar sunt folosite membrane cu permeabilitate scazuta, o pompa de sange si una pentru dializant.

e)      Hemofiltrarea continua veno-venoasa este acceptata ca tratament al IRA la pacientii cu instabilitate hemodinamica la care trebuie indepartata o cantitate mare de lichid.

f)        Hemofiltrarea arterio-venoasa spontana reprezinta un tratament de urgenta al IRA la pacientii cu hipotensiune arteriala importanta. Nu necesita pompe de sange, sangele circuland spontan in hemofiltru.

g)      Ultrafiltrarea lenta continua - se aplica cand hiperhidratarea este mai mare decat toxicitatea uremica. Se elimina 3-4 ml de apa din plasma (4.300 - 5.700 ml/24 ore).

h)      Dializa continua cu flux crescut presupune un circuit pentru hemodializa continua cu control continuu al volumului de dializant. Este folosit un dializor cu flux mare si permeabilitate mare, acest tip de tratament combinand avantajele hemodializei continue cu cele ale hemofiltrarii continue.

Indicatii

Hemofiltrarea poate fi folosita ca metoda de substitutie renala unica sau asociata cu hemodializa la pacientii cu hipertensiune arteriala rezistenta la hemodializa. Hemofiltrarea poate determina normalizarea valorilor tensionale atat in cazul HTA volum dependenta cat si in HTA renindependenta.

Hemofiltrarea este indicata si pacientilor cu retentie hidrosalina mare interdialitica si cu hipotensiune arteriala in timpul sedintei de hemodializa conventionala. Hemofiltrarea se face fara solutie de dializa si nu se insoteste de hipotensiune arteriala si hipertrigliceridemie.

Hemofiltrarea permite eliminarea eficienta moleculelor cu greutate moleculara medie de 500-2.000 Da, dar este mai putin eficienta pentru indepartarea solvitilor cu greutate moleculara mica (uree, creatinina). Poate duce la ameliorarea polineuropatiei uremice.

Hemofiltrarea asigura eliminare crescuta de β₂ microglobulina prevenindu-se astfel amiloidoza. Amelioreaza de asemenea hiperfosfatemia printr-un clearance crescut al fosfatilor.

Hemofiltrarea se poate aplica si altor boli decat insuficienta renala: insuficienta cardiaca cronica congestiva greu reductibila, insuficienta hepatica cu coma hepatica, intoxicatii exogene.

Dezavantajele hemofiltrarii constau in : cost foarte ridicat, necesitatea perfuzarii unor volume mari de solutii sterile si posibilitatea infectarii prevenita prin introducerea unui filtru pentru pirogeni sau bacterii pe circuitul injectarii lichidului de substitutie.

Metode de tratament combinate:

Hemodiafiltrarea este o procedura de substitutie a functiei renale care combina procesul de difuziune al hemodializei cu transportul convectiv de apa si solviti al hemofiltrarii intermitente.Astfel se asigura un clearance inalt al moleculelor mici, caracteristic hemodializei, cu epurarea lichidelor fara modificari hemodinamice, specific hemofiltrarii.

Exista patru tipuri de hemodiafiltrare:

- conventionala- care necesita solutii sterile pentru substituirea filtratului

- hemodiafiltrarea on line - producere continua a solutiei de substitutie, diafiltrarea solutiei de dializa cu bicarbonat

- hemodiafiltrarea push-pull

- biofiltrarea libera de acetat - superioara hemodiafiltrarii conventionale, cantitatea de lichid de substitutie este mai mica, iar cantitatea de β₂ microglobulina eliminata din plasma este superioara.

Hemodiafiltrarea on line - presupune producerea on line a fluidului de substitutie prin, modele de pre- si postdilutie prin filtrare continua a solutiei de dializa cu bicarbonat folosind apa tratata prin osmoza inversa si sterilizata prin ultrafiltrare. Permite in plus eliminarea toxinelor uremice cu greutate moleculara mare. Necesita insa flux sangvin crescut si implicit, un acces vascular ( fistula arteriovenoasa) bun. Anemia cronica din boala cronica de rinichi este mai bine corectata prin hemodiafiltrare on-line datorita efectului de biocompatibilitate cu cresterea masei de transfer prin convectie si difuziune.

Avantajele terapiilor continue-lente la bolnavii cu IRA sunt urmatoarele:

Sunt bine tolerate hemodinamic

Produc modificari minore ale osmolaritatii plasmatice

Asigura un control bun al produsilor de retentie azotata si al balantei hidro-electrolitice si acido-bazice

Sunt foarte eficiente in starile de hiperhidratare, inclusiv edemul pulmonar acut, sindromul de detresa respiratorie.

Prin circuitul extracorporal asigura o cale usoara de administrare a medicamentelor si a nutritiei parenterale.