TUMOAREA MAMARA - caz

TUMOAREA MAMARA

Am avut de examinat bolnava OM de sex feminin in varsta de 44 ani, de profesie casnica, din mediul rural care s-a internat in serviciul nostru la data de 16 martie 1992 in conditii de programare prin cabinetul de chirurgie din Policlinica pentru : aparitia unei formatiuni tumorale la nivelul sanului drept, nedureroasa, in vederea elucidarii diagnosticului si a instituirii tratamentului de specialitate.

Din antecedentele heredo-colaterale retinem : parinti sanatosi, doua surori sanatoase, doi copii (un baiat cu diabet insulinodependent) .

Din antecedentele personale fiziologice retinem: PM la 14 ani, UM = 9 martie 1992, CM. neregulate (28 +/- 4 zile), durata 6-7 zile, flux menstrual abundent, dureros in primele 2 zile de sangerare. . S=2, N=2, nici un avort.

Din antecedentele patologice retinem: hepatita virala la varsta de 6 ani vindecata, alergica la vitamina B6, B12, neaga alte alergii medicamentoase si alimentare, neaga tutun, cafea, alcool.

Conditiile de viata si de munca : 4 persoane in 3 camere, casnica si croitoreasa in timpul liber.

Din istoricul afectiunii aflam ca boala actuala are un debut relativ cu aproximativ 3 luni in urma cand bolnava deceleaza cu ocazia toaletei corporale prezenta unei formatiuni tumorale in sanul drept, neputand fi legata de un traumatism in antecedente, neinfluentata de perioadele ciclului menstrual. La citeva zile dupa constatarea prezentei formatiunii tumorale bolnava se adreseaza medicului de circumscriptie de unde este indrumata spre serviciul de chirurgie al Spitalului Gheorgheni.

In urma investigatiilor efectuate (despre care bolnava nu ne poate da nici o informatie, nefiind in posesia niciunui act) este indrumata in serviciul Clinicii Chirurgie 1 in vederea elucidarii diagnosticului si a instituirii tratamentului adecvat. Nu a urmat nici un tratament, iar caracterele tumorii au ramas nemodificate in timp. La internare bolnava prezinta o stare generala buna, apetit pastrat, curba ponderala nemodificata in ultimele 6 luni, somn linistit, afebrila, tranzit intestinal prezent pentru materii fecale si gaze, mictiuni fiziologice, spontane, nedureroase.

Din examenul clinic pe aparate si sisteme retinem: tipul constitutional normostenic, I=165 cm, G=75 kg, pozitie activa, facies expresiv, tegumente si mucoase vizibil roz, umede, cu turgor pastrat, elastice, prezinta nevi pigmentari la nivelul regiunii toracice anterior si posterior, diseminate, conjunctive normal colorate.

Sistem musculo-adipos : tesut celular subcutanat bine reprezentat.

Sistem osteoarticular : prezinta genu varum bilateral congenital, mobiliate

pastrata, miscari active si pasive ample nedureroase, coloana vertebrala sensibila in regiunea cervicala la percutie. Sistem limfoganglionar : nu se palpeaza noduli limfatici durerosi, mariti patologic.

Aparat respirator : torace simetric, participa la miscarile respiratorii (frecventa = 16/min), freamat pectoral prezent bilateral sonoritate pulmonara fiziologica, diafragme mobile bilateral simetric, murmur vezicular prezent pe ambele campuri pulmonare, fara raluri.

Aparat cardiovascular : soc apexian in sp. 5 ic. LMC stg., AMC in limite fiziologice, zgomote cardiace ritmice, bine batute, puls central si periferic sincron 70/min, TA=130/80 mmHg.

Aparat digestiv : dantura ingrijita, limba normal colorata, fara modificari ale perceptiei senzoriale. Abdomen deasupra planului xifopubian, simetric, participa la miscarile respiratorii, cicatrice ombilicala situata in 1/3 mijlocie pe linia mediana, depresionata, pilozitatea corpului conform varstei si sexului, ficatul nu se palpeaza, diametrul prehepatic 11 cm, percutoric, splina nu se palpeaza cu limita superioara la nivelul coastei 9 si limita inferioara la nivelul coastei 11 pe linia axilara anterioara, zone de matitate alternand cu zone de timpanism pe intreaga arie abdominala, murmur intestinal prezent pe intreg abdomenul.

Aparat genito-urinar : loje renale nedureroase la percutie, manevra Giordano negativa, organe genitale externe si pilozitate normal reprezentate conform varstei si sexului.

SNC : orientata temporospatial, constienta pastrata, coeficient de inteligenta mediu, sensibilitate cutanata pastrata, ROT si RFM prezente bilateral simetric, glanda tiroida fara modificari.

EXAMEN LOCAL :

Am examinat bolnava in pozitie dreapta in ortostatism cu bratele pe solduri, apoi la ceafa precum si in clinostatism, mai intai la nivelul glandei mamare indemne (stangi) si apoi sanul bolnav (drept) .

Inspectie : glande mamare simetrice, tegumente netede, fara prezenta semnului cojii de portocala, fara semne inflamatorii, cu circulatie venoasa superficiala vizibila, de volum mediu ambii sani fiind egali in volum, fara deformari de contur, mameloanele si areolele mamare fiind simetric plasate hipercrome pe linia medioclaviculara, neretractate, fara secretii patologice, tuberculii Montgomery de aspect normal.

Palpare : palparea de orientare Velpeau si a axilei nu arata modificari la nivelul glandei mamare stangi. La nivelul glandei mamare drepte se constata prezenta unei senzatii de rezistenta in podul palmei examinatoare, de consistenta dura, situata in cadranul superoextern. Palparea de amanuntime evidentiaza prezenta unei formatiuni tumorale de 4 x 3 cm, nedureroasa, de forma ovalara , cu limite imprecis delimitate, mobila pe planurile superficiale si profunde, neaderenta la muschii pectorali in cursul efectuarii manevrei Tillaux. Semnul capitonajului (Ianisevski ) este negativ si semnul godeului (Dupuytrain) este negativ. La exprimarea mamelonului nu se constata scurgeri patologice. Palparea sistematica a axilei nu pune in evidenta adenopatie axilara. Nu detectam nici adenopatie supraclaviculara dreapta.

Din elementele de anamneza si din examenul obiectiv pe aparate si sisteme, m-am orientat catre o suferinta a glandei mamare, catre un diagnostic de probabilitate de tumora mamara dreapta, care mi se pare bine sustinut de : aparitia unei formatiuni tumorale descoperita accidental in sanul drept de 4 x 3 cm, nedureroasa.

Pentru stabilirea diagnosticului si a conformatiei biologice actuale a bolnavului, am considerat necesara o explorare complementara tintita, reprezentata de :

1. Examene pentru economia generala a organismului :

-hemoleucograma

-Htc

-glicemie

-uree

-ionograma

-TS

-TC

-grup sanguin

-TV

-TR

-testul la iod

-curba febrila in dinamica

-diureza pe 24 ore

-probe respiratorii

-curba ponderala.

-ECO abdominal pentru evidentierea eventualelor metastaze hepatice

-radiografie toracica - metastaze osoase

-EKG - pot apare anumite modificari, tinand cont de varsta bolnavei.

2. Examen pentru stabilirea diagnosticului pozitiv si a diagnosticului diferential:

-Radiografia de bazin - eventuale metastaze osoase in oasele bazinului

-Mamografia simpla - opacitate cu margini neregulate, microcalcifieri in interiorul sau in jurul tumorii, dilatarea unor canale pornind din zona subareolara pana la nivelul tumorii, edemul cutanat (se evidentiaza inaintea capitonarii), cresterea vascularizatiei in jurul tumorii. Ne ofera un diagnostic diferential intre o tumora benigna (opacitatea nodulului, policiclice, omogene) si o tumora maligna (imagine stelata) .

-Mamografia computerizata : folosirea computerului in sinteza datelor obtinute mamografic

-Termografia

-Termografia cu infrarosii : se bazeaza pe diferenta de temperatura dintre tegumentele vecine tumorii si cele de la distanta, inregistreaza emiterea de R. IR de catre tesuturile bolnave fata de cele sanatoase.

-Termografia in dinamica - teletermografia dinamica -transforma caldura in curent electric apoi in semnal luminos - diferenta de 0, 2 grade celsius (1 m) .

-Angiotermografia cu placi impregnate cu colesterol - furnizeaza date similare.

-Testul hipertermiei provocate (Chiricuta) : prin aport crescut de glucoza la nivelul tumorii, creste metabolismul celular, creste termogeneza, diferentierea carcinoamelor profund situate, cu metabolism scazut.

-Radiofosfocaptarea cu P 32 - care are capacitatea de a se fixa in tesut pe cale de crestere, razele beta emise de P 32 au insa o penetrabilitate scazuta

-Pneumomastografia - introducerea de aer retromamar combinand mamografia simpla cu transparenta aerului inoculat.

-Limfografia - pentru aprecierea starii nodulilor limfatici axilari.

-Flebografia - circulatia venoasa peritumoral.

-Xerografia - imaginea mamelei este prinsa pe o placa cu seleniu, developarea sub un nor de pudra cu sarcini electrice opuse - se obtine o stratigrafie in acelasi plan.

-Examen citologic al punctiei aspirative : prezenta celulelor tumorale (CI posibilitate de diseminare)

-CT : metastaze.

In cele din urma, datele de anamneza (decelarea accidentala a formatiunii tumorale in sanul drept, nedureroasa, fara modificari celsiene, fara legatura cu CM. sau tratament in antecedente), a examenului obiectiv general si local (tumori de 4 x 3 cm in cadranul supero-extern, imobila pe planurile superficiale si profunde, nedureroasa, rau delimitata, fara necroze tegumentare si mamelonare, fara adenopatie axilara) si a explorarii compolementare ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de tumora mamara (neo mamar drept), stadiul T2N0M0 (tumora intre 2-5 cm, fara adenopatie si fara metastaze) .

Cu toate ca diagnosticul pozitiv este bine sustinut este necesara trecerea in revista a unor elemente de diagnostic diferential.

Starile precanceroase mamare :

1. Mastoza sclerochistica : este bilaterala, bine delimitata, de consistenta dura. I.C.M. =50% (femeie peste 50 ani ) si care se diferentiaza doar la EHPE.

2. Papilomul intracanalicular : este insotit de sindrom de mamela secretanta, apare la femei peste 50 ani, diagnosticat prin galactografie si EHPE.

3. Fibroadenomul mamar : rotund, ovalar, de obicei bine delimitat, incapsulat, neted sau boselat, de consistenta elastica sau dura, foarte mobila, frecvent la femei tinere in plina activitate sexuala, uneori este bilaterala. Diagnosticul se pune pe baza biopsiei si a EHPE.

4. TBC mamar : tumora mica, adenopatie axilara, cu tendinta la fistulizare, semne de impregnare bacilara sau antecedente TBC, multiplicitatea focarelor, precocitatea durerii si adenopatie axilara. Se efectueaza IDR la tuberculina, radiografie si radioscopie toracica.

5. Chistul hidatic al mamelei : se efectueaza examen radiologic, IDR CASSONI pozitiv, numararea eozinofilelor. Frecvent este o surpriza intraoperatorie.

6. Tumori ale tesutului perimamar ( dobandite ) : - lipoame ( mase de tesut celular subcutanat, mobile, nedureroase.

- fibroame, mixoame, sarcoame ( biopsia si EHPE transeaza diagnosticul) .

EVOLUTIA CAZULUI

- fara tratament : afectiunea poate evolua spre deces in cazul existentei malignitatii in timp, in functie de grading-ul histopatologic al tumorii.

- cu tratament : cazul este de indicatie CHIRURGICALA, tratamentul medical intrand in discutie numai cu titlu de pregatire preoperatorie si postoperatorie in cadrul tratamentului complex, complet si competent al cancerului mamar. Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa aduca ameliorarea si sa contribuie la vindecarea bolnavei. Indicatia chirurgicala are un caracter absolut in conditii de programare (urgenta amanata) .

RISCUL OPERATOR este 3 pe scara A-M. (bolnava netarata, interventie mare) .

MOMENTUL OPERATOR - tinand cont de starea generala buna si de examinarile paraclinice, consider a fi optim.

INTERVENTIA CHIRURGICALA propusa este mastectomie cu evidare ganglionara PATTEY cu caracter de radicalitate. In functie de datele obtinute, insa la o explorare intraoperatorie atenta si de rezultatele EHPE pot sa optez si pentru o mastectomie MADDEN (menajand ambii pectorali) sau chiar amputatia de san HALSTEDT.

PREGATIREA PREOPERATORIE - bolnava necesita o pregatire generala atenta pentru o interventie de amploare acordand o importanta sporita pregatirii psihice, bolnava nu va manca cu o seara inainte si i se va administra un sedativ sau hipnotic pentru un somn linistit, se va monta o linie i. v. , sonda urinara. Pregatirea speciala reclama toaleta si epilarea regiunii axilare drepte.

ANESTEZIA - generala prin IOT .

INSTRUMENTAR - comun : tava mare de interventii.

- special : disector bont, departator FARABEUF sau tip valva scurta si lata, termocauter si aspirator.

DISPOZITIV OPERATOR - bolnava in decubit dorsal, cu membrul superior drept in pozitie de abductie marcata, sprijinit pe suport sau sustinut de un ajutor.

- echipa operatorie : operatorul de aceiasi parte cu leziunea, ajutorul 1 de partea opusa leziunii, ajutorul 2 deasupra bratului bolnavei, fara a jena anestezistul.

TEHNICA OPERATORIE - voi descrie tehnica mastectomiei cu evidare ganglionara axilara PATTEY. Incizia de tip elipsoidal, cu marele ax indreptat catre axila, oprindu-se la circa 3 cm. de varful ei, circumscriind tumora la departare de cel putin 5 cm. Hemostaza cu electrocauterul. Mastectomia propriu-zisa implica ridicarea in bloc a piramidei mamare impreuna cu tesutul celular pre- si retroglandular, lasand cat mai putin tesut grasos subcutan, evitand insa lezarea tegumentului. Deschiderea axilei se face cu oarecare dificultate prin faptul ca marele pectoral, ramas pe loc, trebuie indepartat inauntru si spre zenit. Se sectioneaza aponevroza clavi-toraco-pectoro-axilara (GERDY) incepand de la marginea coracobrachi-alului si continuand cu sectionarea tecii subclavicularului. Se sectioneaza tendonul micului pectoral dupa care se extirpa muschiul in intregime, cu atentie la vena axilara, in acest moment, micul pectoral fiind indepartat, axila este deschisa.

Evidarea axilara presupune disectia si eliberarea venei axilare, considerata drept cheia acestui timp operator, la sfarsitul interventiei vena trebuind sa ramana complet denudata. Se incepe chiar de la varful axilei, de la nivelul unde vena axilara incruciseaza prima coasta de sub clavicula, sectionand din aproape in aproape micile vene care se varsa in vena axilara. Disectia evolueaza in jos si inafara, fie cu disectorul bont, cu tamponul montat sau cu degetul infasurat in compresa. Se sectioneaza si ligatureaza vasele mamare externe inspre peretele toracic. Se sectioneaza si se ligatureaza marea vena subscapulara, manevra care faciliteaza ridicarea in bloc a continutului axilar. Elementele nervoase care apar in cursul disectiei axilare (una-doua ramuri perforante intercostale, nervul marelui dintat si al marelui rotund

(' nervul bolnavului') trebuie ocolite si izolate, fiind sacrificate numai daca sunt prinse in procesul tumoral. Evidarea axilara se incheie cu disectia peretelui intern si posterior al axilei, cu sau fara sectionarea vaselor scapulare. Controlul evidarii celuloganglionare, drenajul axilei si sutura pielii fara tensiune incheie interventia. Pansament steril si usor compresiv, cu mai multa vata, cu membrul superior lipit de torace sau pansament pentru san amputat. Glanda mamara impreuna cu tesutul grasos perimamar si ganglionii axilari sunt trimisi pentru examen histopatologic extemporaneu si examen histopatologic definitiv.

INCIDENTE si ACCIDENTE INTRAOPERATORII :

- hemoragie intraoperatorie cu caracter difuz. Se practica hemostaza cu electrocauter.

- lezarea venei axilare reclama ligatura.

- lezarea arterei axilare impune sutura.

- accesul dificil asupra axilei prin abord necorespunzator.

- sectionarea pediculului vascular al micului pectoral.

- lezarea nervului marelui dintat.

INGRIJIRI POSTOPERATORII :

- generale: - combaterea durerii ( antialgice ALGOCALMIN 3 fiole pe zi)

- reechilibrare volemica si hidroelectrolitica dupa caz.

- mobilizare precoce, gimnastica respiratorie.

- alimentatie naturala precoce.

- locale : - schimbarea pansamentului zilnic.

- permeabilizarea tuburilor de dren si suprimarea lor la 2-3 zile in raport cu ceea ce dreneaza.

COMPLICATII POSTOPERATORII :

- generale : - imediate : - bronhopneumonie, embolii pulmonare si infectii pulmonare.

- infarct miocardic acut.

- tromboza sau tromboflebita membrului inferior (terapie heparinica)

- tardive : - depresie nervoasa (psihoterapie ) .

- recidiva tumorii in acelasi san sau in sanul opus ( dispensarizare ) .

- locale : - imediate : - hematom subcutanat ( evacuare ) .

- hematom axilar ( evacuare ) .

- epansamente axilare limfohematice sau limfatice ( evacuare ) .

- necroza muschilor pectorali ( debridare, excizie)

- supuratii profunde sau superficiale.

- tardive : - granuloame de fir.

SECHELE POSTOPERATORII : - edemul membrului superior drept.

- impotenta functionala a membrului superior drept prin lezarea nervului marelui dintat ( scapula allata ) .

- defecte cutanate.

- cicatrici vicioase, retractile, cheloide (se rezolva prin crioterapie cu zapada carbonica ) .

REZULTATE si PROGNOSTIC : - mortalitate operatorie aproape 0.

- supravietuire la 5 ani aproximativ 50%. (stadiul 2 ) .

- supravietuire la 10 ani 28-29%

- dispensarizare si urmarire atenta in clinica oncologica unde se instituie tratament adjuvant citostatic (TAMOXIFEN, 5-FLUOROURACIL, MITOMICINA ) plus radioterapie.

- posibilitatea plastiei de san cu proteza de silicon.

PARTICULARITATEA CAZULUI : - bolnava tanara care se prezinta imediat ce-si constata tumora mamara cu ocazia toaletei corporale.