TUMORA MAMARA BENIGNA

TUMORA MAMARA BENIGNA

Am avut de examinat bolnava O. M. de sex feminin in virsta de 28 ani, de profesie casnica, din mediul urban (RUPEA, jud. BRASOV), care a fost internata in serviciul nostru la data de 16. 09. 1996, in urma cu 4 zile, in conditii de programare prin cabinetul de chirurgie din Policlinica pentru aparitia unei formatiuni tumorale la nivelul sanului drept, nedureroasa, in vederea elucidarii diagnosticului si a instituirii tratamentului de specialitate.

Din antecedentele heredo-colaterale retinem: parintii sanatosi, 2 surori sanatoase, 2 copii (1 baiat cu diabet insulino-dependent) .

Din antecedentele personale fiziologice retinem: P. M. =14 ani, U. M. =10. 09. 1996, C. M. =neregulate (28 4 zile ), durata 6-7 zile, flux menstrual abundent in primele 2 zile de sangerare.

S=2 N=2 A=0

Din antecedentele personale patologice retinem : alergica la vitaminele B 6, B 12, neaga alte alergii medicamentoase, alimentare, neaga consumul de tutun, alcool, cafea.

Conditiile de viata si de munca : 4 persoane in 3 camere, casnica si croitoreasa in timpul liber .

Din istoricul afectiunii aflam ca boala actuala are un debut relativ in urma cu 3 luni cind, bolnava deceleaza cu ocazia toaletei corporale prezenta unei formatiuni tumorale in sanul drept, nedureroasa, fara modificari tegumentare, neputand fi legata de un traumatism in antecedente, neinfluentata de perioadele ciclului menstrual. La citeva zile dupa constatarea prezentei formatiunii tumorale, bolnava se adreseaza medicului de circumscriptie de unde este indrumata spre serviciul de chirurgie al Spitalului Orasenesc Rupea, de unde, in urma investigatiilor efectuate (despre care bolnava nu ne poate furniza nici o informatie si in plus, neputand prezenta nici un document medical -bilet de externare sau buletine de analize) este indrumata spre serviciul Cl. Chir. I din Tg. -Mures in vederea elucidarii diagnosticului si instituirii tratamentului adecvat. Nu a urmat nici un tratament, iar caracterele tumorii au ramas nemodificate in decursul evolutiei (de la debut pana in momentul prezentarii in clinica noastra) .

La internare bolnava prezinta o stare generala buna, apetit pastrat, curba ponderala nemodificata in ultimele 6 luni, somn linistit, afebrila, tranzit intestinal prezent pentru materii fecale si gaze, mictiuni fiziologice.

Din examenul obiectiv pe aparate si sisteme retinem : I=165 cm, G=75kg., tipul constitutional normostenic, pozitie activa, facies expresiv, tegumente si mucoase vizibile roz colorate, umede, cu turgor pastrat, elastice, prezinta nevi pigmentari la nivelul regiunii toracice anterior si posterior diseminate, conjunctive normal colorate. Tesut celular subcutanat normal reprezentat. Sistem muscular : normoton, normokinetic. Sistem ganglionar periferic : ganglioni periferici mariti patologic nu se palpeaza.

Sistem osteo-articular : integru, prezinta genu varum bilateral congenital, mobilitate pastrata, miscari active si pasive ample, nedureroase, coloana vertebrala prezinta in regiunea cervicala sensibilitate la percutie.

Aparat respirator : torace normal conformat, simetric, participa in mod egal la miscarile respiratorii, frecventa respiratiilor pe minut=16, freamat pectoral prezent bilateral, sonoritate pulmonara prezenta bilateral, excursii diafragmatice simetrice, murmur vezicular prezent bilateral fara raluri supraadaugate.

Aparat cardio-vascular : soc apexian in spatiul V intercostal, lateral de linia medioclaviculara stanga, AMC in limite fiziologice, zgomote cardiace ritmice, bine batute, puls central si periferic sincron 70 batai pe minut, puls periferic prezent la toate focarele, fara sufluri patologice supraadaugate, TA= 130/80 mm Hg.

Aparat digestiv : dantura ingrijita, limba normal colorata, deglutitie prezenta, abdomen deasupra planului xifopubian, simetric, participa la miscarile respiratorii, cicatrice ombilicala normal situata si conformata, pilozitate pubiana conform sexului si virstei, orificii herniare libere, abdomen depresibil, nedureros, ficat, splina - nu se palpeaza ; diametrul prehepatic 11cm, splina -intre spatiile IX-XI pe linia axilara anterioara, murmur intestinal prezent, mai ales paraombilical drept.

Aparat uro-genital : loje renale nedureroase la percutie, manevra Giordano negativa bilateral, mictiuni fiziologice, urini normocrome .

Sistem endocrin : vezi examenul local .

SNC : orientata temporo-spatial, constienta pastrata, ROT si RPFM prezente bilateral .

EXAMEN LOCAL :

Am examinat bolnava in ortostatism cu bratele pe solduri, apoi la ceafa, precum si in clinostatism, avind in vedere mai intii sinul presupus indemn, iar apoi pe cel bolnav.

INSPECTIE : glande mamare simetrice, de volum mediu, egali de volum, fara deformari de contur, fara secretii patologice, linie bimamelonara orizontala, tegumente normal colorate, fara prezenta semnului cojii de portocala, semnul Forgue negativ la manevra Jackson, fara semne inflamatorii, cu circulatie venoasa superficiala vizibila , tuberculii Montgomery de aspect normal.

PALPARE : palparea de orientare VELPEAU nu arata modificari la nivelul glandei mamare stingi, la nivelul sinului drept se constata prezenta unei senzatii de rezistenta in podul palmei examinatoare, in cadranul supero-extern ; palparea de amanuntime evidentiaza prezenta in cadranul supero-extern a unei formatiuni tumorale de 3 X2 cm, boselata, nedureroasa, ovalara, bine delimitata, de consistenta dura, extrem de mobila, greu de imobilizat, mobila pe planurile superficiale si profunde,

neaderenta la tegument (semnele IANISEVSKI si DUPUYTREN negative) si mm pectorali (manevra TILLAUX negativa) . La exprimarea mamelonului nu se constata secretii patologice. Palparea sistematica a axilei atit cea omo cit si a celei contralaterale nu releva adenopatii, precum nu releva adenopatii nici supraclavicular drept.

Din elementele de anamneza, din examenul obiectiv pe aparate si sisteme precum si din examenul local m-am indreptat catre o suferinta a glandei mamare, catre un diagnostic de probabilitate de tumora mamara dreapta, care mi se pare bine sustinut de : aparitia recenta a unei formatiuni tumorale, accidental descoperita in sinul drept de 3X2 cm, nedureroasa, mobila, dura, bine delimitata, boselata.

Pentru stabilirea diagnosticului si a configuratiei biologice actuale a bolnavei am considerat necesara o explorare complementara tintita reprezentata de :

1. Explorari pentru economia generala a organismului :

-hemoleucograma : nr. L ; 9000amm3

-hematocrit-pt. depistarea unei anemii-41%

-VSH-pt. depistarea unei neoplazii sau inflamatii-2; 5

-glicemia-pt. depistarea unui diabet zaharat latent-90mg%

-uree, creatinina, acid uric- pt. depistarea unei eventuale afectari renale-32mg%, 0. 9mg%

-TS, TC, fibrinogenemie, nr. trombocite-pt. depistarea unei eventuale coagulopatii

-ionograma-pt. depistarea unui eventual dezechilibru electrolitic-Na 142mEqal, K 4. 2mEqal

-TV, TR

-curba febrila

-diureza pentru 24 h

-curba ponderala

-testul la xilina, la iod

-EKG.

-Rtg toracica- pt. depistarea unei eventuale afectiuni pleuro-pulmonare

2. Explorari pentru diagnosticul pozitiv si diferential :

-mamografie simpla

-echografie mamara

Analizarea examinarilor paraclinice mai sus mentionate ne arata incadrarea in limitele homeostaziei, fara alte tare.

~n cele din urma datele de anamneza (decelarea accidentala a unei formatiuni tumorale in sinul drept, nedureroasa, fara modificari celsiene, fara legaturi cu CM. sau traumatisme in antecedente), examenul obiectiv general, local (tumora de 3X2 cm. in cadranul S-E, dura, bine delimitata, boselata, mobila pe planurile superficiale si profunde, fara modificari tegumentare si mamelonare, fara adenopatie axilara) , explorarile complementare ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de Tu mamara dreapta (fibroadenom) .

Cu toate ca diagnosticul este bine sustinut este necesara trecerea in revista a unor elemente de diagnostic diferential :

- cancerul mamar-se exclude prin caracterele tumorii, lipsa adenopatiei axilare, mamografie, echo mamara, EHPE

-mastoza sclerochistica-se exclude prin caracterele tumorii, echo mamara

sI EHPE

-papilomul intracanalicular-se insoteste de sindromul de mamela secretanta, mai frecvent la femei peste 50 ani, se exclude prin eventual galactoforografie si EHPE

-TBC mamara- prezinta adenopatie axilara cu tendinta la fistulizare, cu semne de impregnare bacilara sau antecedente tbc, cu multiplicitatea focarelor, precocitatea durerii si adenopatiei axilare, se exclude prin Rtg toracica, IDR la tuberculina

-chistul hidatic mamar- ar fi o surpriza intraoperatorie, se exclude prin echo mamara, IDR Cassoni precoce, eozinofilie

-tumori ale tesuturilor perimamare dobindite :

-lipoame

-fibroame

-mixoame

-sarcoame

Se exclud prin biopsie si EHPE.

~n concluzie diagnosticul definitiv este de tumora mamara dreapta probabil fibroadenom.

Evolutia cazului fara tratament este spre crestere tumorala, cu posibila malignizare, cu disconfort psihic .

Cazul este de indicatie chirugicala, tratamentul medical intrind in discutie numai cu titlu de pregatire preoperatorie si postoperatorie, tratamentul chirugical fiind singurul capabil sa aduca vindecarea.

Indicatia chirurgicala are un caracter absolut in conditii de programare.

Riscul operator pe scara Adriani-Moore este I.

Momentul operator este optim tinind seama de starea generala a bolnavei si a examinarilor paraclinice.

Pregatirea preoperatorie : post in ziua operatiei, sedarea in noaptea premergatoare operatiei, pregatire psihica, toaleta si epilarea axilei drepte.

Anestezia : generala intravenoasa .

Instrumentar :

-comun

-special-disector bont, departator Farabeuf, electrocauter

Dispozitiv operator :

-bolnava-decubit dorsal cu cu membrul superior drept in abductie marcata

-echipa operatorie : -operatorul-de aceeasi parte cu leziunea

-ajutorul I - de partea opusa leziunii

-ajutorul II -de aceeasi parte cu leziunea deasupra bratului bolnavei, fara a deranja anestezistul.

Tehnica : optez pentru o sectorectomie in cadranul supero-extern inceputa prin o incizie radiara in cadranul respectiv urmata de hemostaza riguroasa, definitiva cu electrocauterul, urmata de descoperirea formatiunii tumorale, cu excizia larga impreuna cu atmosfera celulo-adipoasa din jur pina la fascia pectorala, urmata de hemostaza, drenaj exteriorizat prin plaga sau prin contraincizie, sutura cutanata. Sectionam transversal tumora pentru a-i analiza caracterele macroscopice si o trimitem la Morfopatologie in vederea efectuarii EHPE. ~n cazul comunicarii de catre acesta a unui caracter malign al leziunii sintem obligati sa completam interventia in sensul unei mastectomii cu evidare axilare, eu optez in acest caz pentru o mastectomie cu evidare axilara Pattey (cu sacrificarea micului pectoral) .

Incidente sI accidente intraoperatorii :

-hemoragie intraoperatorie cu caracter difuz-hemostaza cu electrocauterul

-lezarea tegumentului restant cu electrocauterului

~ngrijiri postoperatorii :

-combaterea durerii

-mobilizare precoce

-alimentatie naturala precoce

-tratament local-schimbarea zilnica a pansamentului

-permeabilizarea tuburilor de dren, suprimarea lor la 2-3 zile in raport cu cantitatea si calitatea drenatului.

-scoaterea firelor la 7-14 zile postoperatorii

Complicatii postoperatorii :

A. Imediate

1. Generale:

-bronhopneumonie-trat. Atb

-embolie pulmonara, infarct pulmonar-trat. ATI

-IMA-trat cardiologic+ATI

-tromboza, tromboflebita mb. Inf-heparinoterapie, antiinflamatoare

2. Locale :

-hematom subcutanat-evacuare

-supuratia plagii-trat local

B. Tardive:

-cicatrice keloida

-recidiva

Mortalitatea intraoperatorie este apropiata de 0. Prognosticul este favorabil atit imediat cit si tardiv, cu reintegrare in societate, familie rapida.

Particularitatea cazului-femeie tinara cu o tumora mamara benigna.

TUMORA PULMONARA : LOB INFERIOR STANG

Am avut de examinat bolnavul G: V: in varsta de 64 ani, pensionar, din mediul rural, care s-a internat in serviciul nostru prin transfer de la Clinica Medicala III, la data de 31. I. 1994, In urma cu 4 zile, pentru dureri la nivelul hemitoracelui stang, tuse iritativa, expectoratie mucopurulenta, scadere ponderala marcata, astenie, adinamie, inapetenta.

Din antecedentele heredo-colaterale nu retinemelemente care au legatura cu boala actuala.

Din antecedentele personale retinem:

-1945 febra tifoida

-1975 menisectomie dreapta pentru leziune de menisc

-1990 ulcer duodenal cronic vindecat sub tratament medicamentos cu Histodil, Dicarbocalm, Metoclopramid. Din 1990 pneumonii stangi repetate, rebele la tratament.

Hipertensiune arteriala stadiul I/II sub tratament cu Hipazin 3x1 tablete, Nefrix 1 tableta la 2 zile.

Conditiile de viata si de munca ne atrag atentia asupra faptului ca este vorba de un bolnav pensionar, in antecedente ingrijitor de animale, lucrind in mediu cu praf. A fumat 10 ani 20 tigari pe zi, obicei pe care l-a abandonat acum 30 ani.

Din istoricul afectiunii aflam ca boala actuala debuteaza in mod brusc in urma cu aproximativ trei luni prin aparitia unor dureri de caracter de arsura la baza hemitoracelui stang, insotite de tuse iritativa cu expectoratie minima mucopurulenta, astenie, adinamie. Bolnavul se prezinta la Clinica Medicala III, unde este internat cu diagnosticul de pneumonie bazala stanga si urmeaza tratament parenteral cu antibiotice (Penicilina) asociat cu bronhodilatatoare, mucolitice si expectorante. Simptomatologia subiectiva nu se amelioreaza, bolnavul prezentind inapetenta cu scadere ponderala marcata (20 kg. in trei luni), durerile toracice se accentueaza, tusea persistind. in urma examinarilor radiologice repetate efectuate si a raspunsului nefavorabil la terapia instituita se transfera bolnavul in Clinica Chirurgie I cu diagnosticul de tumora pulmonara stanga, in vederea investigatiilor suplimentare si a tratamentului de specialitate. La internare starea generala a bolnavului este buna, bolnavul fiind afebril, acuzind dureri cu acelasi caracter la nivelul hemitoracelui stang, dispnee de efort preponderent inspiratorie, tranzitul intestinal si mictiunile fiziologice, apetiti diminuat, TA=170/90 mmHg, puls central si periferic 84/minut, sincron. Din momentul internarii si pana in prezent statusul general al bolnavului ramine nemodificat.

Din examenul obiectiv pe aparate si sisteme retinemdoar elementele cu semnificatie particulara pentru boala actuala : un bolnav orientat temporo-spatial, de constitutie normostenica (I=173 cm, G=75 kg.), tegumentele si mucoasele vizibil fiind palide cu turgor pastrat. La nivelul regiunii patelare stangi pe fata interna a acesteia se constata o cicatrice postoperatorie de 4, 5 cm. vindecata per primam. Sistemul celulo-adipos este normal reprezentat, cavitate bucala edentata, la nivelul regiunii inghinale bilateral se constata prezenta unor formatiuni tumorale ovalare de aproximativ 1, 5 cm, de consistenta moale, elastica, nedureroasa, care prezinta semnul expansiunii si impulsiunii la tuse, reductibile printr-un traiect oblic de jos in sus si dinauntru inafara. Inelul herniar drept de 1 cm. doametru, cel stang de aproximativ 0, 8cm. cu margini fibroase. La nivelul hemiscrotului stang se constata prezenta unui manunchi venos sinuos, palpabil in jurul funiculului spermatic, nedureros. Testiculul drept si stang fara modificari . Referitor la aparatul cardiovascular precizam ca bolnavul este tahicardic in momentul examinarii, TA=179/90 mmHg central si periferic 84/minut, sincron si bine batut. Examenul neuroendocrin si urogenital arata relatii normale.

Examenul local :

Inspectie : torace normal confomat, simetric, ambele hemitorace participa la miscarile respiratorii

Palpare : freamat pectoral diminuat la nivelul hemitoracelui stang.

Percutie : diafragme mobile bilateral, mobilitate de 3 cm. La nivelul hemitoracelui stang in 1/3 inferioara a acestuia submatitate.

Auscultatie : murmur vezicular prezent, raluri bronsice sibilante si ronflante la bazele pulmonare. Axilar si supraclavicular fara adenopatie decelata clinic.

Din elementele de anamneza si din examenul obiectiv pe aparate si sisteme, m-am orientat catre o suferinta a aparatului respirator, catre un diagnostic de probabilitate de tumora pulmonara stanga care mi se pare bine sustinut de aparitia cu 3 luni in urma a unor dureri la nivelul hemitoracelui stang, cu caracter de arsura, tuse iritativa cu sputa mucopurulenta in cantitate redusa, scadere ponderala marcata, astenie, adinamie, fatigabilitate, inapetenta la un bolnav de 64 ani, mare fumator in antecedente, care si-a desfasurat activitatea in mediu bogat in praf.

Pentru precizarea diagnosticului si stabilirea configuratiei biologice actuale a bolnavului am considerat necesara o explorare complementara tintita reprezentata de :

Examinari pentru economia generala a organismului

-hemograma, Htc, TS, TC, glicemie, uree, creatinina, ionigrama, proteinemie, VSH in limitele fiziologice, T Howell, T Quick.

-examenul urinii : puroi, urati, 4-8 hematii, UBG normal.

-ECG traseu normal

-grup sanguin ABO, Rh

-testul la iod

-tuseu rectal : relatii normale, prostata cu sant median pastrat, de dimensiuni fiziologice.

Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv si efectuarea duagnosticului diferential am cerut urmatoarele examinari :

Investigatii radiologice :
1. Radiografia toracica din minim 2 incidente (PA si LL), care s-a efectuat si care-mi arata prezenta unei opacitati imprecis delimitate in 1/3 mijlocie a hemitoracelui stang de intensitate subcostala, de aproximativ 10x6 cm, in zona de proiectie a lobului inferior stang cu prelungiri dendriforme spre parenchim.

2. Radioscopia toracica care mi-ar fi aratat dinamica respiratiei.

3. Tomografiile de fata si profil respectiv in plan bronsic (FRAINE LA COSTE), care pot da detalii asupra afectarii sistemului traheo-bronsic.

4. Esofagografiile care mi-ar fi aratat raporturile esofagului cu procesul lezional bronho-pulmonar.

5. Angio-cardio-pneumografiile cu ajutorul cateterismului cardiac as putea decela unele anomalii, precum si posibilitatile abordarii pediculului vascular pulmonar extra sau intrapericardic.

6. TC, punctia, biopsia transtoracicadirijata, care poate da relatii priovind natura opacitatii (lichidiana, tumoare, aeriana) si raspunsul asupra hilului si mediastinului, precum si diagnosticul histologic in urma punctiei.

Investigatii endoscopice :

1. Bronhoscopia, biopsia, brosaj, bronhoaspiratia, s-a efectuat si arata prezenta unei formatiuni tumorale vegetante, imediat Dupa emergenta bronsiei lobare inferioare stangi. Examenul cito-histopatologic a aspiratului nu ne-a parvenit (tipul anatomo-patologic al tumorii)

2. Toracoscopia permite evaluarea macroscopica si relatiile tumorii cu structurile adiacente.

3. Esofagoscopia si esofagografia - relatiile tumorii cu tubul digestiv superior.

4. Mediastinografia CONDORELII a fost abandonata.

Investigatii bacteriologice :

Examenul sputei - complet pentru : BK, flora microbiana banala si antibiograma, examenul citologic - cele atipice, prezenta cirligelor hidatice sau a scolecsilor.

Biopsiile:

Biopsia periferica DANIELS supraclaviculara a ganglionilor prescalenici - stadializarea tumorii.

Biopsia endotoracica CARLENS, mediastinotomia, mediastinoscopia - prinderea tumorii, a ganglionilor si stabilirea stadiului si a operabilitatii.

Investigatii biologice :

-IDR Cassoni

-eozinofilia - pentru natura parazitara a formatiunii tumorale

-coagulograma - utila datorita fibrinolizei in chirurgia toracica.

-timpul Quik - utila datorita fibrinolizei in chirurgia totacica

-timpul Howell - util datorita fibrinolizei.

-IDR tuberculina - natura TBC a tumorii pulmonare

-teste de disproteinemie - pentru functia hepatica.

Investigatii ale functiei respiratorii si aprecierea prognosticului postoperator al acesteia :

-spirometria : CV=2520 ml (43%), VEMS=1980 ml (48%), VEMS/CV=79%, V max ml/m=59400 ml (42%) . toate acestea ne arata o disfunctie ventilatorie extrem de severa.

Innvestigatii ale functiei cardiace :

-nu sunt necesare intrucit, anamnestic, clinic si electrocardiografic bolnavul nu prezinta modificari semnificative pentru boala actuala.

As mai fi avut nevoie de :

-ECO abdominal pentru decelarea unor metastaze hepatice, tumori renale (bolnavul are si varicocel) .

-Rdg de bazin si a oaselor lungi pentru decelarea unor metastaze osoase.

-examenul FO - gradul HTA.

In cele din urma, datele de anamneza ( bolnav in varsta de 64 ani, mare fumator in antecedente, tratat timp de 3 luni pentru o pneumonie stanga rebela la tratament), care prezinta semne de impregnare paraneoplazica SAVITCHI, a examenului obiectiv ( paloare cutanata, matitate la nivelul treimii mijlocii a hemitoracelui stang si prezenta unor formatiuni tumorale inghinale bilaterale, care prezinta semnul expansiunii si impulsiunii la tuse, reductibile), a examenelor paraclinice (radiografiile toracice fata si profil arata prezenta unei formatiuni tumorale, imprecis delimitate, de aproximativ 10x6 cm, parahilara stang, examenul bronhoscxopic confirmind prezenta unei formatiuni tumorale endobronsice la emergenta bronsiei lobare inferioare stangi), imi premit continuarea unui diagnostic pozitiv de : TUMORA BRONHOPULMONARA A LOBULUI INFERIOR STANG. HERNIE INGHINO-PUBIANA BILATERALA OBLICA EXTERNA, NECOMPLICATA. VARICOCEL STANG. HTA STADIUL I/II.

Cu toate ca diagnosticul pozitiv este bine sustinut este necesara trecerea in revista a unor elemente de diagnostic diferential :

Toate formatiunile de conservare parenchimatoasa :

1. tumori benigne - bine delimitate, examen histopatologic

2. TBC cavitara cu caverna plina - apical, semnul de impregnare bacilara, IDR la tuberculina, BK in sputa

tuberculomul - apical, semne de impregnare bacilara, IDR, BK, sputa.

4. chistul hidatic - tumoare bine delimitata parca trasa cu compasul, respiratie echinocococica (BRJOVSKI, UNBERG), IDR Cassoni, eozinofilia.

5. abcesul pulmonar - aspectul radiologic, vomica prezenta, semne de septicizare.

6. chistul dermoid - bine delimitat, intraoperator fragmente de par, dinti.

7. tumori mediastinale si paramediastinale - examen rediologic competent, CT, bronhoscopia, mediastinoscopia le exclud.

8. sarcoidoza (boala B. B. S. ) - stare generala buna, adenopatii bilaterale, bronhoscopia negativa, VSH normal.

9. LGM (boala Hodgkin) - imagini rotunde, multiple, policiclice, bilateral, febra ondulanta, (Pell Ebstein), prurit cutanat, absenta semnelor bronhoscopice, citodiagnostizare.

10. Adenopatia parahilara TBC - anamneza, semne de impregnare bacilara, rar la virstnici

11. Lobita tbc, TBC cavitara malignizata, pnaumonia cronica - bronhoscopia transeaza diagnosticul si examenele citobacteriologice. In stadiul II - tumora vizibila radiologic si bronhoscopic, obstructiva fara adenopatie.

12. tumori ale pleurei, tumori parietale cu dezvoltare endotoracica (mioame, neuroame, osteoame) - lipsa semnelor bronhoscopice, de multe ori surprize intraoperatorii.

13. pleurezia inchistata - absent bronhoscopic si punctia dirijata sub ecran transeaza diagnosticul.

Fata de cele expuse, diagnosticul pozitiv este : tumora bronhopulmonara a lobului inferior stang, stadiul II. Hernie inghino-pubiana bilaterala oblica externa, necomplicata. Varicocel stang. HTA stadiul I/II.

EVOLUTIA CAZULUI :

Fara tratament afectiunea evolueaza, agravare cu deces in 8-16 luni in functie de caracterul histologic al tumorii. Pot apare metastaze hepatice (30%), cerebrale (20%) . Suprarenale (20%), vertebrale (10%), tiroidiene (10%) . local, prin extensie, formarea tumorii poate duce la obstructie bronsica cu atelectazie pulmonara, fistule esofagobronsice, necroza si ramolirea tumorii cu abces consecutiv, asfixie prin aspir de fragmente tumorale antrenate in plamanul controlateral sau prin vomica, compresie mediastinala, compresie vasculara (cava - edem in pelerina) si nervoasa (lantul simpatic - semnul Claude Bernard Horner, nervus vagus - ileus dinamic), compresie cardiaca, pleurezii satelite.

-tratamentul afectiunii este complex, complet si stadial, necesitind colaborarea serviciului oncologic (radioterapeutic, cobaltoterapie, citostatic), si chirurgical ; tratamentul chirurgical fiind parte integranta a acestui arsenal terapeutic la care se adauga si imunoterapia (5000-6000 Rad 100-200/sed)

Cazul este de indicatie chirurgicala .

Tratamentul medical vine in discutie doar cu titlul de pregatire preoperatorie si anume se vor continua administrarile de medicamente antihipertensive (Hipazin 3x1 tablete/zi, Nefrix 2x1 tablete/saptamina) ; echilibrat hemodinamic si biologic necesita doar tratament simptomatic : antialgice, mucolitice.

Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa aduca ameliorarea

Indicatia chirurgicala are un caracter absolut in conditii de programare.

Riscul operator este IV pe scara Adrianni-Moore (bolnav tarat, virstnic, operatie mare) .

Momentul operator consider a fi optim, bolnavul fiind echilibrat hemodinamic si biologic.

Pregatirea preoperatorie :

Generala : asigurarea unui somn linistit de minim 12 ore preoperator prin administrarea unei fiole de Diazepam i. m. si scaderea secretiilor prin administrare de ˝ fiole atropana ; asigurarea sondei vezicale pentru masurarea diurezei orare.

Locala : epilarea regiunii, toaleta corporala cu o zi inainte.

Anestezia : prefer o anestezie generala prin IOT, neuroleptanalgezia fiind cea care-mi confera cel mai bun confort operator si fiind cea mai putin toxica pentru bolnav.

Accidentele anesteziei :

-lezarea buzelor, limbii, arcadelor dentare cu aspiratia dintilor - prevenite printe-o buna cunoastere a tehnicii.

-lezarea glotei, corzilor vocale

-intubarea in esofag

-imposibilitatea intubarii - cunoasterea tehnicii, pozitionarea corecta a bolnavului.

-intubarea unei bronsii (dreapta) cu ventilarea unui singur plaman - cunoasterea tehnicii, pozitionarea corecta a bolnavului.

-sindrom de aspiratie Mendelson - lavaj si aspiratie pe masa a arborelui traheobronsic.

-stop cardiorespirator - RSCR, masaj cardiac

-elongatii de plex brahial - tratament simptomatic.

Instrumentarul este special, se va utiliza trusa pentru interventii toracice (departator autostatic Finochetto, pense lungi, pense port tampon, foarfece lungi, pense vasculare, pense buldog, pense hemostatice, fire si ace traumatice, pense anatomice lungi, fire lent resorbabile pentru sutura bronsica, tuburi pentru drenaj pleural, vase pentru materii de aspiratie toracica) .

Dispozitiv operator :

-bolnavul in decubit lateral drept, cu membrul superior stang abdus si fixat deasupra capului in unghi de 90 grade. Sub torace se introduce un sul pentru marirea suprafetei intercostale.

-operatorul de partea dreapta a bolnavului.

-ajutorul fata in fata cu operatorul.

Interventia chirurgicala pe care o propun este lobectomia inferioara stanga, scopul acesteia fiind indepartarea in bloc a lobului inferior stang impreuna cu formatiunea tumorala si ganglionii sateliti, avind scop de radicalizare. Voi practica o toracotomie postero-laterala stanga in spatiul VI intercostal stang acesata conferindu-mi un confort operator superior fata de o toracotomie axilara. Dupa Sectionarea planurilor peretelui toracic si deschiderea cavitatii pleurale voi solicita anestezistului sa ventileze doar plamanul drept si intermitent plamanul stang. Voi proceda la timpul de eliberare pulmonara cu atentie sporita la eliberarea lobului inferior de pe diafragm. In continuare inspectez cu atentie vizual si palpatoric leziunea existenta. Doar Dupa confirmarea intraoperatorie a diagnosticului preoperator voi stabili planul operator. Voi proceda apoi la timpul scizural si Dupa patrunderea in scizura voi descoperi artera pulmonara. Disecam artera si legam toate ramurile care pleaca de pe fata ei inferioara ( 2 ligaturi, una pentru artera segmantara Fowler si una pentru trunchiul piramidei bazale, avind grija sa nu jenez circulatia prin artera linguala) Voi avea in vedere posibilitatea variantei trunchi comun lingulara inferioara cu paracardiaca. Dupa ce patrundem in teaca arterei pulmonare voi extirpa ganglionii sateliti ai acesteia si ii voi trimite la examne histopatologic. Dupa definitivarea timpului scizural vom diseca fata superioara a bronhiei lobare inferioare. Procedez apoi la timpul mediastinal posterior, cu ligatura si Sectionarea ligamentului triunghiular si apoi al venei pulmonare inferioare stangi. In continuare voi proceda la timpul mediastino-scizural sau timpul bronsic, abordul bronhiei fiind din scizura. Dupa Sectionarea bronsiei lobare inferioare o voi sutura fie mecanic fie cu fire izolate de material lent resorbabil. Controlul riguros al hemostazei si indepartarea in bloc a tesuturilor rezecate pe care le voi trimite la examenul histopatologic, nu inainte de examinarea macroscopica, pe sectiune a leziunilor bronsice. In situatia in care intraoperator constat modificari adecvate care necesita un alt plan operator sau chiar inoperabilitatea cazului, voi lua o decizie adecvata.

Intraoperator ma vor ghida o serie de principii :

-voi manevra cat mai putin tesutul tumoral

-sectiunea si sutura bronsiei sa fie in tesut sanatos

-sectiunea arterelor si venelor sa nu afecteze lobul superior

-criteriul inoperabilitatii il reprezinta extensia mediastinala a tumorii

-voi incerca sa extirp ganglionii paratraheali stangi.

-nu voi leza nervul frenic stang - paralizia diafragmei.

-voi verifica etanseitatea suturilor bronsice prin reexpansionarea plamanului.

-voi evita lezarea pleurei mediastinale.

In continuare plasez doua tuburi de dren mediastinal anterior si posterior, pe care le exteriorizez cat mai electiv. Urmeaza Sectionarea cu electrocauterul si excizia nervului intercostal. Refacem peretele toracic in plan anatomic, cat mai ermetic, urmata de sutura cutanata. Se aplica pansament steril. Se controleaza reexpansiunea plamanului restant si se adapteaza tuburile de dren intratoracice la sistemul blind aspirativ. (baterii Sweet) .

Ingrijiri postoperatorii :
Generale : pozitie confortabila in pat, combaterea durerii si sedare, echilibrare hidroelectrolitica, acidobazica, calorica, cu solutii perfuzabile, electroliti, tratament cu antibiotice pentru profilaxie, monitorizarea functiei cardiorespiratorii, diuretice, antiagregante plachetare. Monitorizarea functiei renale (diureza, ureea, creatinina, ionograma) . Regim hidric, apoi reluarea tranzitului intestinal lacto-fainos.

Locale : supravegherea plagii, mobilizarea si suprimarea tuburilor de dren si a aspiratiei in functie de cantitatea si aspectul secretiilor, pansament zilnic, mobilizare activa in pat pentru combaterea pneumoniei hipostatice, suprimarea firelor de sutura la 8-10 zile postoperator. Gimnastica respiratorie.

Complicatii postoperatorii :

Precoce :

-generale : stop cardiac, infarct miocardic acut, embolie pulmonara si bronhopneumonie, flebite ale membrelor inferioare, retemtioe acuta de urina, tilburari de ritm cardiac, decompensare cardiaca acuta, accident vascular cerebral, insuficienta respiratorie de tip restrictiv care implica oxigenoterapie si chiar intubatie orotraheala cu presiune pozitiva intermitenta.

-locale : hemoragia, atelectazia pulmonara, insuficienta respiratorie acuta, edemul pulmonar, hemotoraxul, pneumotoraxul, emfizemul mediastinal

Tardive : granulom de fir, neurinom. Cicatrice cheloida si cancerizarea cheloidului, ocluzie intestinala, malignizarea cicatricii postoperatorii, supuratia pulmonara si a plagii, granulom de bont bronsic.

Prognosticul cazului este rezervat, depinzind de caracterul histologic al tumorii

Recomandari la externare : gimnastica respiratorie, dispensarizare oncologica, evitarea noxelor (fumat, alcool) .

Particularitatea cazului : bolnav virstnic de 64 ani, vechi fumator care prezinta un debut al afectiunii de tip pseudopneumonic, cu diagnostic de asociere de hernie inghinala bilaterala si varicocel stang, care vor fi rezolvate in functie de starea generala.