FLUORIZAREA APEI POTABILE - CONSUMUL DE APA FLUORIZATA SI INCIDENTA CARIEI

^{FLUORIZAREA APEI POTABILE}

Fluorizarea apei reprezinta aditia controlata a unui compus fluorurat in apa potabila destinata consumului public, in scopul atingerii unei concentratii optime din punctul de vedere al prevenirii cariei dentare.

Fluorizarea apei potabile este cea mai:

eficienta,

sigura si

ieftina

metoda de prevenire a cariei dentare, furnizand unor comunitati largi o concentratie intraorala redusa dar constanta de fluor.

Fluorul din apa potabila satisface criteriile suplimentului ideal de fluor actionand atat pre- cat si post-eruptiv, si oferind indivizilor o protectie anticarioasa maxima fara a necesita cooperarea acestora (fluorizare automata).

Istoricul fluorizarii apei potabile este legat de studiile realizate de Frederic McKay , Green V. Black si H.Trendley Dean incepand cu anul 1901, in S.U.A.

Frederic McKay este cel care a semnalat prezenta unor zone extinse in S.U.A. (incepand cu Colorado Springs, in 1901), in care smaltul dintilor prezenta "un defect de dezvoltare inca necunoscut in literatura de specialitate" la acea vreme, a furnizat primele date privind prevalenta acestei afectiuni (87,5% din copiii rezidenti ai acestor zone prezentau "dinti cu picatele") si a observat prevalenta redusa a cariei dentare in zonele endemice.

In 1931 H.V.Churchill (chimist al laboratoarelor ALCOA, New Kensington, Pennsylvania, S.U.A.) identifica factorul etiologic al acestor defecte de smalt, si anume concentratia crescuta (intre 2 si 13,7 ppm/l) a fluorului in apa potabila din zonele endemice.

Incepand cu 1931 H.Trendley Dean este cel care continua cercetarile privind fenomenul fluozorei dentare, pe care il denumeste astfel si pe care il clasifica pentru prima data in functie de gravitatea leziunilor.

Pe baza observatiei incidentei reduse a cariei in zonele cu fluoroza endemica, scopul studiilor ulterioare ale lui H.T.Dean a vizat obtinerea valorii concentratiei de fluor din apa potabila ce nu produce aparitia fluorozei dentare, dar are efect cariopreventiv.

Studiile efectuate de Dean si colab. (1938, 1939, 1942) au demonstrat ca reducerea maxima a incidentei cariei dentare apare la concentratii de 1-2 ppm F/l apa potabila, iar fluoroza dentara incepe sa apara la concentratii ale fluorului mai mari de 1,5 ppm/l.

Studiile realizate de H.T.Dean au reprezentat baza fluorizarii apei potabile in S.U.A. cu 1 ppm/l.

Unitatea de masura folosita in mod uzual in S.U.A. pentru exprimarea concentratiei de fluor din apa este ppm (parti per milion) ; alte tari masoara concentratia fluorului din apa in mg/l (miligrame per litru). Pentru a evita confuziile, s-a convenit ca valorile numerice sa fie echivalente, astfel incat 1 ppm este egal cu 1mg F/l.

CONCENTRATIA "OPTIMA" A FLUORULUI IN APA POTABILA

Fluorizarea apei potabile in S.U.A. a avut la baza:

atat concluziile lui Dean (faptul ca 1 ppm F/l apa potabila are un efect cariopreventiv maxim),

cat si studii privind consumul de apa potabila in functie de temperaturile medii anuale inregistrate in diferite zone ale S.U.A.

In consecinta, concentratia fluorului in apa potabila artificial fluorizata este cuprinsa, pe teritoriul S.U.A., intre 0,7 si 1,2 ppm/l.

In ultimele decade totusi valoarea de 1 ppm F/l apa potabila considerata optima cu peste 60 de ani in urma necesita a fi reconsiderata.

Principalul factor care sta la baza acestei reevaluari este cresterea surselor de fluor la care este expusa la nivel global populatia secolului XXI.

In 1994, la Geneva, O.M.S. a precizat urmatoarele recomandari cu privire la fluorizarea apei potabile :

este indicat a fi aplicata in comunitati cu un nivel moderat sau crescut al cariilor dentare, sau acolo unde exista dovezi clare privind cresterea indicilor cariosi ;

este indicata in zonele in care apa potabila furnizata de reteaua comunitatii este utilizata de cea mai mare parte din populatie ;

pentru un efect cariopreventiv, concentratia optima a fluorului din apa artificial fluorizata trebuie sa fie cuprinsa intre 0,5 si 1 ppm/l ;

sistemele tehnice de fluorizare trebuie monitorizate permanent.

CONSUMUL DE APA FLUORIZATA SI INCIDENTA CARIEI

Studiile privind relatia dintre concentratia fluorului din apa potabila si experienta carioasa vizeaza:

atat compararea indicilor cariosi ai populatiei din zone natural sau artificial fluorizate cu cei obtinuti in zone nefluorizate (studii transversale),

cat si studii privind modificarea indicilor cariosi dupa introducerea fluorizarii apei potabile intr-o comunitate (studii longitudinale).

Ca o concluzie a tuturor acestor studii, literatura de specialitate afirma cu certitudine ca fluorizarea apei potabile duce la scaderi ale indicilor cariosi de pana la 50% in ambele dentitii.

In ceea ce priveste modul in care fluorul din apa potabila isi exercita efectul carioinhibitor, pre- sau post-eruptiv, studiile extinse din ultimele decade au dovedit ca mecanismul principal de actiune este cel local.

BENEFICIILE PRENATALE ALE FLUORIZARII APEI POTABILE

Subiectul efectului prenatal al fluorului din apa potabila (si din alte produse pentru administrare sistemica) asupra dentitiei copiilor a constituit obiectul a numeroase studii.

Desi fluorul poate traversa bariera placentara, concentratiile de fluor din circulatia fetala sunt mult mai reduse decat cele din plasma materna.

Totusi, deoarece procesul de mineralizare a dintilor are loc in cea mai mare parte postnatal, incorporarea prenatala a fluorului in smalt este minima.

Exista insa studii care demonstreaza ca un consum de apa fluorizata din perioada intrauterina are ca efect scaderea indicilor cariosi ai copiilor, in special in dentitia temporara.

BENEFICIILE PRE-ERUPTIVE ALE FLUORIZARII APEI POTABILE

Dupa 1990, rezultatele studiilor privind mecanismele de actiune ale fluorului au demonstrat clar superioritatea efectelor post-eruptive.

EXPUNEREA PARTIALA LA APA FLUORIZATA

In general studiile epidemiologice arata ca, dupa incetarea fluorizarii apei potabile, prevalenta leziunilor carioase creste considerabil.

Pe de alta parte, indivizii rezidenti inconstant in zone fluorizate beneficiaza de efectele fluorului din apa potabila proportional cu perioadele de expunere, si prezinta o carioactivitate mai crescuta decat locuitorii permanenti ai zonelor fluorizate.

Concluziile acestor studii

sustin necesitatea expunerii continue la fluor in vederea unei preventii complete a cariei dentar, si

demonstreaza clar superioritatea efectelor post-eruptive (topice) ale fluorului din apa potabila versus efecte pre-eruptive.

Fluorul din apa potabila (si din alte surse) ofera protectie anticarioasa pe perioada expunerii, iar beneficiul maxim este obtinut printr-o expunere permanenta, pe tot parcursul vietii.

FLUORIZAREA APEI LA NIVEL INTERNATIONAL

Datele Federatiei Dentare Internationale (F.D.I.) arata ca :

in 1984 erau inregistrate 34 de tari ca avand proiecte de fluorizare a apei ce cuprindeau un total de 246 milioane indivizi;

in Hong Kong si Singapore fluorizarea la jumatatea anilor 1990 viza 100% din populatie;

fluorizarea apei potabile cuprinde mai mult de 50% din populatia Australiei, Malaieziei, Noii Zeelande.;

in Europa exista putine proiecte de fluorizare, cu exceptia localitatilor Basel (Elvetia) si Sevilla (Spania);

proiectele de fluorizare a apei potabile din fosta Uniune Sovietica sunt incerte ;

fluorizarea apei potabile in fosta Germanie de Est a incetat in 1989;

proiectele de fluorizare din America Centrala si de Sud au un stadiu incert;

Irlanda este singura tara care are o lege (adoptata in 1960) in ceea ce priveste fluorizarea apei potabile (67% din populatie beneficiaza de apa fluorizata);

Marea Britanie fluorizarea apei potabile nu este extinsa, cu exceptia orasului Birmingham (din 1964) si a unor localitati apropiate, din vestul tarii;

Olanda, desi fluorizarea apei potabile a cuprins la un moment dat aproximativ 3 milioane de indivizi, a incetat in 1976;

Danemarca si Suedia - exista legi care exclud fluorul de pe lista elementelor permise in apa potabila;

Austria, Belgia, Franta, Germania, Italia, Norvegia, nu exista nici un fel de proiecte privind fluorizarea apei potabile.

Asia si Africa - fluorizarea apei potabile este dificila din punct de vedere tehnic;

America Latina status-ul fluorizarii apei este incert;

S.U.A. primele programe de fluorizare colectiva au fost introduse in 1945 (in Grand-Rapids, Michigan, Newburg si New York);

la sfarsitul anului 1992 in S.U.A. fluorizarea apei potabile cuprindea 145 milioane de oameni, reprezentand 56% din intreaga populatie si 62% din cei ce consuma apa din sursele guvernamentale de distributie. Aproximativ 10 milioane dintre acestia consumau apa fluorizata natural cu 0,7 ppm F/l sau mai mult

fluorizarea apei potabile cuprinde 42 dintre cele 50 cele mai mari orase ale Statelor Unite;

mai mult de 700 de comunitati sunt fluorizate de peste 25 de ani;

cele mai mari concentratii naturale de fluor in apa potabila se gasesc in Texas, Illinois si New Mexico ;

in 9 state ale Americii exista legi adoptate in privinta fluorizarii, iar in alte 5 state fluorizarea apei potabile se realizeaza pe baza de referendum;

in ceea ce priveste concentratia fluorului din apele natural-fluorizate din S.U.A. si necesitatea defluorizarii, pana in 1993 nivelul maxim admis era de 2 ppm F/l;

dupa calificarea fluorozei dentare drept o problema estetica, si nu una de sanatate, Agentia de Protectie a Mediului din S.U.A. (U.S. Environmental Protection Agency) a stabilit in 1993 ca un nivel de 4 ppm F/l sa reprezinte nivelul maxim admis al fluorului in apa potabila, in vederea prevenirii aparitiei fluorozei scheletale.

ASPECTE ECONOMICE ALE FLUORIZARII

Aspectele economice ale fluorizarii apei potabile trebuie considerate din mai multe puncte de vedere:

al forurilor guvernamentale;

al medicilor dentisti;

ai indivizilor locuitori ai unei comunitati.

Din punctul de vedere al forurilor guvernamentale, fluorizarea apei potabile, factorul cel mai important este relatia cost/eficienta.

Daca in S.U.A. in 1989 costul fluorizarii apei potabile era estimat la 51 centi/persoana/an, la nivel global aceste costuri sunt cuprinse intre 12 censi si 5,41 $ (J. Publ. Hlth. Dent., 1989).In 2005 (Zurich, Elvetia, Marthaler) - costul fluoizarii apei - 1,5 $/persoana/an.

Factorii care influenteaza costurile fluorizarii apei potabile la nivelul unei comunitati sunt:

numarul locuitorilor unei comunitati (cu cat este mai mare, cu atat costurile pe cap de locuitor sunt mai reduse);

numarul pompelor de injectare a fluorului (egal cu numarul surselor de apa ce alimenteaza sistemul central de distribuire a apei potabile in comunitate);

tipul si valoarea echipamentului necesar (cu cat comunitatea este mai extinsa, cu atat costul echipamentelor este mai ridicat);

tipul de compus fluorurat utilizat (fluorura de sodiu si silico-fluorura de sodiu - solide; acid hidro-fluor-silicic - lichid);

instruirea personalului (in colaborare cu Ministerul Sanatatii, Ministerul Apelor si Facultatile de Medicina Dentara).

Fluorizarea apei este una dintre putinele masuri de sanatate publica ce poate conduce la economii adevarate.

Rezultatele studiilor (D.B.Ast, 1970; Attwood D., Blinkhorn A.S., 1989) - arata reduceri cu aproximativ 50% ale costurilor serviciilor medicale dentare necesare copiilor cu varste intre 6 si 12 ani, rezidenti ai comunitatilor fluorizate.

Alte opinii:

economiile efectuate astfel la varste tinere si mentinerea dintilor pe perioade indelungate vor necesita cheltuieli mai mari la varsta adulta prin tratamente protetice si parodontale costisitoare;

chiar in absenta leziunilor carioase, controalele periodice ale tuturor indivizilor (in special copii) din comunitatile fluorizate necesita metode costisitoare de diagnostic precoce (radiografii bitewing) si de terapie preventiva (aplicatii de geluri fluorurate), astfel incat economiile obtinute printr-un numar mai mic de obturatii sa fie drastic reduse;

Este evident ca avantajul maxim al fluorizarii apei potabile depaseste aceste statistici si este reprezentat de cresterea confortului si calitatii vietii indivizilor.

Din punctul de vedere al impactul fluorizarii apei potabile asupra medicilor dentisti:

reducerea numarului de tratamente restaurative si

cresterea numarului de acte terapeutice preventive (sigilari, fluorizari, cosmetica dentara)

nu numai ca nu le diminueaza veniturile, dar ofera cu siguranta satisfactii multiple atat din punctul de vedere al unor pacienti sanatosi, cat si din cea a unor acte terapeutice mai usor de aplicat, ce duce in final la cresterea calitatii vietii practicianului.

FLUORUL IN APELE DIN ROMANIA

Datele privind concentratia fluorului din apa potabila din Romania sunt reduse.

Dupa O.Grivu si colab.(1995):

un continut de fluor intre 0,35 si 0,65 mg/l se gaseste in apele naturale din judetul Covasna, iar

in judetul Caras - Severin concentratia fluorului in apa potabila este de 1,5 ppm F/l.

In Romania fluorizarea artificiala a apei potabile s-a aplicat, cu intermitenta, numai in orasul Targu-Mures.

In 2002 C.Amariei si colab. au studiat concentratia fluorului din principalele ape minerale imbuteliate si consumate in Romania.

Aceste studii sunt motivate:

de rolul esential al fluorului pentru prevenirea cariei dentare,

de cresterea evidenta a consumului acestor produse in Romania, in special in sezonul cald, si

de necesitatea cunoasterii de catre consumatori a concentratiei de fluor din apa imbuteliata disponibila in comert in conditiile in care aceasta concentratie nu este inscriptionata in mod uzual (din 20 de produse studiate doar 3 aveau afisata pe eticheta concentratia de fluor).

Apele minerale necarbogazoase:

AquaPanna: 0,9348 ppm F/l;

Carpatina, Harghita: aprox. 0,2 ppm F/l;

Bucovina, Izvorul Minunilor, Perla Sport: < 0,01.

Apele minerale carbogazoase:

Perla: 0,48 ppm

Altele(Dorna, Poiana Negri, Biborteni: < 0,2 ppm F/l;

Izvorul Minunilor, Zizin: < 0,01.

Bazandu-ne pe recomandarile O.M.S. din 1994 privind necesitatea fluorizarii apei potabile cu 0,5 - 1 mg F/L, putem afirma urmatoarele:

concentratiile mai mici de 0,4 mg F/l sunt sub-optime din punctul de vedere al prevenirii cariei dentare;

apele minerale cu o concentratii de F^- intre 0,4 si 0,5 mg/l exercita, la un consum mediu de 1-2 l apa/zi pentru un adult, un efect cariopreventiv.

apa minerala cu 0,9 mg F/l exercita efecte cariopreventive certe.

Nici una dintre apele analizate nu prezinta nici un risc din punctul de vedere al continutului de F^-.

Totusi, consideram ca pentru aprecierea exacta a consumului zilnic de fluor al copiilor in vederea unor recomandari corecte de produse fluorurate sistemice si topice, este necesara inscriptionarea pe etichetele sticlelor de apa minerala, alaturi de alte elemente, si concentratia de fluor.

Din acelasi motiv este necesara si cunoasterea exacta a concentratiei F^- din apa potabila consumata intr-o comunitate

Singurul judet din Romania in care s-a analizat detaliat concentratia de fluor din apa potabila utilizata in fiecare localitate (atat din sursele municipale cat si din fantani) este Constanta.

In urma acestor analize s-a realizat "Harta Fluorului Judetului Constanta" (Amariei C. si colab., 2003):

in 87,96% din localitatile judetului Constanta concentratia F^- in apa potabila este mai mica de 1 ppm/l;

in 12,04% dintre localitati concentratia F^- este mai mare de 1 ppm/l;

concentratia de F^- din apa potabila distribuita de reteaua urbana a municipiului Constanta este de 0,4104 mg/l.

Determinarea concentratiei fluorului din apa potabila a judetului a fost necesara in scopul derularii Programului National de Prevenire a Cariei Dentare I.5, program ce consta in clatiri saptamanale, timp de 1' cu solutie "Fluorostom" si curpinde copiii cu varste intre 6 si 11 ani (clasele I-IV) din intreg judetul (Amariei C. si colab., 2001, 2003).

Localitatile in care concentratia fluorului din apa potabila este mai mare de 1 ppm/l nu au fost incluse in program.

Consideram ca aceste date vor fi utile atat medicilor dentisti cat si medicilor pediatri din judetul Constanta in vederea prescrierii corecte a produselor fluorurate.

CONCLUZII CU PRIVIRE LA FLUORIZAREA APEI

Beneficiile consumului de apa fluorizata atat pentru dentitia temporara cat si pentru cea definitiva sunt clar demonstrate, iar avantajele acestei metode de prevenire a cariei includ:

adresabilitatea catre toti membrii comunitatii, indiferent de varsta sau de starea sociala;

absenta necesitatii unei colaborari din partea indivizilor;

expunerea continua, atat pre- cat si post-eruptiva, la o concentratie exact calculata de fluor;

costuri relativ reduse in raport cu beneficiile.

Desi in tarile dezvoltate indicii cariosi au inregistrat reduceri importante ca urmare a utilizarii pe scara larga a produselor fluorurate, in tara noastra indicii cariosi prezinta inca valori extrem de ridicate.

In conditiile in care apele naturale din Romania au, cu cateva exceptii, valori reduse (iar studiile in aceasta directie ar trebui extinse rapid la nivelul intregii tari), iar starea sociala a majoritatii populatiei nu este favorabila unor tratamente dentare costisitoare, constientizarea pe scara larga a populatiei privind beneficiile consumului de apa fluorizata si sensibilizarea forurilor guvernamentale privind avantajele acestei metode de prevenire a cariei ar putea constitui pentru Romania o metoda reala de reducere a indicilor cariosi pe termen lung.