TUSEUL RECTAL

Examinarea rectala se realizeaza prin tuseul (tactul) rectal, metoda de explorare clinica ce consta in introducerea indexului prin orificiul anal in rect, dupa obtinerea relaxarii aparatului sfincterian prin excitarea mecanica a mucoasei anale si a tegumentelor perianale (reflexul Bensaude), in scopul palparii peretilor rectali, a mucoasei rectale si a unora din formatiunile anatomice invecinate.

Tuseul rectal este o manevra delicata, care necesita explicatii atente si comportament adecvat, calm, pentru a fi acceptat de pacient; miscarea degetului explorator trebuie sa fie realizata cu blandete, lent, pentru a nu cauza senzatie dureroasa.

Etapele realizarii unui tuseu rectal corect:

- lubrefierea degetului de manusa care va fi introdus;

- inspectia regiunii anoperianale, la pacientul situat intr-una din posibilele pozitii de examinare (pozitie Trendelenburg cu membrele inferioare flectate pe trunchi, pozitie genu-pectorala, decubit lateral stang/ drept cu membrele inferioare pe trunchi, decubit dorsal cu membrele inferioare flectate pe trunchi);

- stimularea reflexului Bensaude (de relaxare a sfincterului anal), prin trecerea degetului explorator peste anus;

- introducerea blanda a indexului prin canalul anal pana in ampula rectala, cerand bolnavului sa relaxeze aparatul sfincterian (efort de defecatie); se rasuceste indexul exploraor, incercand sa se palpeze circumferential peretele rectal;

- se acorda o mare atentie palparii mucoasei rectale pe 360˚ → se recomanda ca examinarea pacientului sa se realizeze in cel putin 2 dintre pozitiile de examinare descrise;

- examinarea prostatei este parte importanta a tuseului rectal; principalele aspecte posibil de intalnit sunt urmatoarele: prostata normala (dimensiuni aproximativ egale cu ale unei castane, consistenta aproximativ egala cu a musculaturii eminentei tenare cand policele este in adductie si flexi maxime, aspect simetric, cu sant median intre cei doi lobi laterali, absenta a durerii la palpare), prostatita (durere vie la palparea prostatei), adenom de prostata (consistenta si dimensiuni crescute, aspect in general simetric, sant median aplatisat), respectiv cancer prostatic (structura neomogena, asimetrica, cu induratie pronuntata la nivelul unor structuri nodulare, in general nedureroase, aflate in alcatuirea prostatei):

- la final, se cere bolnavului sa contracte musculatura abdominala (similar efortului de defecatie), gest care ofera posibilitatea explorarii a 2-3 cm suplimentari de rect (eventual, se realizeaza acest lucru in pozitia "stand pe vine" a bolnavului);

- manevra se termina prin examinarea resturilor fecale de pe manusa degetului explorator;

- nu trebuie uitat sa se noteze in foaia de observatie a pacientului concluziile tuseului rectal, care vor cuprinde date despre aspectul anusului si tegumentelor perianale, tonusul si sensibilitatea sfincterului anal, elasticitatea peretilor canalului anal si ai ampulei rectale, caracteristicile prostatei si, eventual, a veziculelor seminale si ampulelor deferentiale, aspectul si sensibilitatea fundului de sac Douglas, aspectul resturilor fecale de pe degetul explorator.

Prima rezistenta pe care o intampina indexul explorator este reprezentata de fasciculul subcutan al sfincterului extern, apoi de sfincterul intern, fasciculele superficial si profund ale sfincterului extern si m. puborectal (parte a ridicatorului anal); dincolo de acestea, este posibil sa se atinga plica rectala transversala inferioara si poate chiar cea medie.

Muschiul levator ani, de forma triunghiulara aplatizata, separa pelvisul de perineu si prezinta 3 fascicule: puborectal, pubococcigian si iliococcigian; la acestea se adauga, la barbat, m. ridicator al prostatei, iar la femeie, m. pubovaginal. Fasciculul profund al sfincterului anal extern se continua in sus cu fasciculul puborectal al muschiului levator ani, cu care formeaza un complex functional. Linia alba a lui Hilton (linia cutaneo-mucoasa), care corespunde interstitiului sau septului intermuscular dintre marginea inferioara a sfincterului anal intern si partea subcutanata a sfincterului anal extern, se prezinta la tactul rectal ca un mic sant intersfincterian. Deasupra liniei lui Hilton, pana la linia pectinata, se intinde pectenul, zona bogata in tesut fibros spre care vin fibrele musculare longitudinale ale rectului si fibre din m. ridicator anal, si care in conditii patologice sufera fibroza (pectenozis), putand stenoza canalul anal.

Se urmareste a se depista eventuala prezenta a: fisurilor anale, hemoroizilor interni, fibrozarii (pectenosis), inflamatiei cu retentie de mucus (criptita, papilita), comunicarilor anormale (fistule perianale, recto-vezicale, recto-vaginale), tumorilor rectale.

La barbat se palpeaza, prin tuseu rectal, urmatoarele:

- prin peretele rectal anterior: bulbul penian si uretra membranoasa (mai ales daca exista cateter uretral), prostata (la circa 4 cm de anus) avand in spate veziculele seminale (daca sunt marite de volum), baza vezicii urinare (mai ales daca e destinsa) si, prin intermediul fundului de sac Douglas, eventuale colectii peritoneale sau anse intestinale modificate patologic care bombeaza spre rect;

- prin peretele rectal posterior: suprafata pelvina a sacrului inferior si coccisului;

- spre lateral: spinele si tuberozitatile ischiadice, limfonodulii iliaci interni (daca sunt mariti), ingrosari patologice ale ureterului sau bombari ale fosei ischiorectale in procese patologice localizate la acest nivel.

N.B.! Trebuie ca fiecare examinator sa isi cunoasca lungimea degetului explorator, pentru a putea aprecia distanta fata de anus a diferitelor leziuni depistate la tuseul rectal.

Prostata = glanda anexa aparatului genital masculin, situata in spatiul pelvisubperitoneal, sub vezica urinara. In lungime de circa 2.5 cm, prezinta 2 lobi intre care exista un sant median. Poate fi palpata pe peretele anterior al rectului, prin tuseu rectal.

La femeie, prin peretele rectal anterior se palpeaza vagina si cervixul uterin (gradul sau de dilatatie in cursul parturitiei poate fi astfel evaluat); pot fi detectate, de asemenea, conditiuni patologice care determina sensibilitate sau modificare de forma, marime, consistenta sau pozitie a ovarelor, tubelor uterine, ligamentelor late sau fundului de sac Douglas. La virgine, tactul rectal este singura modalitate clinica de a culege informatii despre organele genitale interne.

La ambele sexe, poate fi depistata sensibilitatea cauzata de un apendice vermiform inflamat (daca este situat pelvin).

Aprecierea pozitiei leziunilor se face pe un cadran imaginar de ceas, pacientul fiind considerat clasic a se afla in pozitie genu-pectorala (invers decat in cazul tuseului vaginal).

Examenul genital la barbat cuprinde:

- examenul burselor scrotale si al cordoanelor spermatice (bilateral);

- examenul penisului.