Traumatismele coloanei toraco-lombare

Traumatismele coloanei toraco-lombare

Toracic exista o cifoza relativ rigida de 15^o-49^o.

Lombar exista o lordoza mobila pana la 60^o.

Jonctiunea tranzitionala T10-L1 are cel mai mare risc traumatic.

Mecanismele de producere sunt:

- flexie pura rezultand fracturi stabile prin compresie cu tasare anterioara;

- flexie-rotatie rezultand fracturi dislocatii extrem de instabile;

- extensia rezultand leziuni disco-ligamentare anterioare;

- compresia verticala rezultand fracturi ale corpului vertebral, pierderea concentrica a inaltimii;

- forfecarea cu aparitia de translatii intervertebrale si distorsiunea canalului medular.

Stabilitatea coloanei e data de coloanele osteoligamentare anterioare, mijlocii si posterioare:

- coloana anterioara: ⅔ anterioara ale corpului vertebral, ligamentul longitudinal anterior, segmentul corespunzator al inelului fibros si nucleului pulpos;

- coloana mijlocie: ligamentul longitudinal posterior, ⅓ posterioara a corpului vertebral si segmentul corespunzator al inelului fibros si nucleului pulpos;

- ligamentul supraspinos, interspinos, ligamentele galbene, ligamentele capsulare zigapofizare si elementele arcului vertebral.

Tipuri de leziuni:

- Tipul A prin compresia axiala si flexie;

- Tipul B mecanism de distractie pe structurile capsulo-ligamentare ale colanelor anterioara sau posterioara in hiperflexie sau hiperextensie;

- Tipul C leziuni prin mecanism de torsiune, leziuni ale coloanelor anterioara si posterioara.

In practica o pierdere de 50% din inaltimea corpului vertebral sau o angulatie a jonctiunii toraco-lombare mai mare de 15^o-20^o duce la destabilizarea segmentului.

La examenul clinic sunt importante: anamneza, echimoze, edem, denivelari ale proceselor spinoase. Trebuie facut examenul motricitatii, sensibilitatii, a functiei reflexe si prezenta reflexelor patologice.

Investigatii: radiografia clasica cu incidente fata si profil, mielografia, RMN.

Tratamentul: leziunilor stabile se aplica pentru fracturile prin compresie verticala stabila, prin flexie-compresie cu o tasare mai mica de 50% pentru fracturi parcelare si leziuni ligamentare constand in repaus la pat si mobilizare sub protectie de corset gipsat sau orteza intre 2-6 luni.

Redresarea tasarii anterioare: printr-un corset in hiperextensie indicata in fracturi prin compresie potential instabile, o scadere a inaltimii platoului sub 50% cu angularea la 15^o-20^o a axului coloanei. Repaus la pat 6 saptamani cu corset in hiperextensie, si in leziuni prin flexie distractie cu fractura orizontala a vertebrei.

Leziunile dintre T1 si T6 necesita o orteza sau corset occipito-cervico-toracic 6-12 saptamani, iar leziunile intre T7-L5 necesita o orteza sau corset toraco-lombo-sacrat 8-16 saptamani.

Tratament chirurgical: se indica in existenta deficitului neurologic, a instabilitatii osoase sau ligamentare sau a ambelor.

Indicatii de tratament:

1. fracturi stabile sau instabile cu deficit neurologic dupa un interval liber;

2. fracturi instabile cu deficit neurologic progresiv;

3. fracturi instabile cu sindrom incomplet de sectiune medulara;

4. fracturi asociate cu leziuni radiculare.

Scopurile tratamentului chirurgical:

- limitarea complicatiilor neurologice sau impiedicarea aparitiei lor;

- recuperarea pe cat posibil a anatomiei si biomecanicii prelezionale a segmentului afectat;

- mobilizarea precoce si ingrijiri post operatorii cu recuperarea rapida a pacientului.

Tratamentul chirurgical - procedeu:

1. procedee dorsale:

a) decompresia - prin procedeu indirect prin insertia unei instrumentatii posterioare;

- prin procedee directe cum sunt tehnica posterolaterala ce include laminectomia unilaterala sau bilaterala.

b) implantele posterioare care pot fi:

- dispozitive de fixare standard cum este sistemul Harrington (tije);

- dispozitive de fixare segmentara: sistemele de fixare cu tija - instrumentatia Luque, dispozitiv de fixare sublaminara cu sarma si instrumentatie Harrington; tehnica Wiscousing face si derotarea corpurilor vertebrale;

- dispozitive trans-pediculare - placile de reconstructie tip AO si fixatorul intern;

- dispozitive de fixare combinate - instrumentatia Hotrel Dubousset, TSRH.

Aceste dispozitive iau priza pe scheletul axial prin intermediul carligelor sau suruburilor transpediculare; avantajele lor: posibilitatea de a realiza concomitent compresie si distractie pe aceeasi tija; respecta conturul sagital al coloanei toraco lombare si da posibilitatea realizarii unui dispozitiv rigid ce distribuie uniform fortele de corectie.

2. procedee ventrale:

a) decompresia care se face prin abordare anterioara;

b) dispozitive de fixare anterioara, ca instrumentatii: Dwyer, Zielke, Kaneda, plagi cu surub in situatii in care nu se poate face reducerea posterioara.

Tratament kinetoterapic:

A. Tratamentul leziunilor neevolutive - metodologia trebuie sa respecte regulile fundamentale: fara durere; lent progresiva; sa urmareasca obiectivul prin:

1. conservarea functiei statice si dinamice a coloanei;

2. intretinerea supletei si a mobilitatii rahidiene;

3. asigurarea unei bune dinamici costo-vertebrale si toracice;

4. mentinerea unui tonus bun si a fortei musculare spinale dorso-lombare;

5. mentinerea tonicitatii musculare abdominale;

6. prevenirea dezvoltarii tulburarilor de statica ale coloanei.

La kinetoterapie se adauga masaj, electroterapie, hidroterapie, hidrokinetoterapie.

In primele 48 de ore se imobilizeaza la pat, se fac exercitii de respiratie, se invata schimbarea pozitiei controland coloana vertebrala - mentinand imobil segmentul respectiv in bloc.

Postura va fi in lordoza, se poate mentine cu un dispozitiv (sul).

In a 3-a zi bolnavul se ridica, kinetoterapia se face in lordoza, se tonifica musculatura abdominala, spinala si a centurilor.

La 30-45 de zile se fac exercitii din pozitia neutra a coloanei vertebrale cervicale si contractii izometrice ale muschilor spinali.

Intre 45-60 de zile se incepe mobilizarea activa a rahisului.

Inotul se poate relua dupa 2 luni.

B. Tratamentul leziunilor evolutive - pacientul este imobilizat.

In prima saptamana e imobilizat la pat in decubit dorsal, se fac exercitii de respiratie, mobilizare activa a membrelor inferioare; are o actiune lordozanta pentru coloana lombara.

Din ziua 4 se incepe tratamentul postural in lordoza, tonifierea musculaturii spinale, abdominale si a centurilor.

Verticalizarea se face progresiv cu ajutorul patului sau planului inclinat, corsetul se pastreaza pana la 3 luni.

Obiectivul kinetoterapiei este intretinerea tonicitatii musculaturii rahidiene prin exercitii izometrice si cresterea performantelor musculaturii extra rahidiene.

Dupa scoaterea corsetului, 30 de zile se face kinetoterapie pentru mentinerea si cresterea fortei musculaturii spinale, mentinerea mobilitatii cutiei toracice, a fortei musculaturii membrelor.

Se asociaza masaj, electroterapie antalgica excitomotorie si hidrokinetoterapie.

Incepe kinetoterapia functionala de prestabilire a functiei dinamice a coloanei, de prevenire a tulburarilor de statica si a durerilor posturale, de dezvoltare a unei bune musculaturi.

Indicatii de viitor:

- mentinerea greutatii corporale normale;

- evitarea deplasarilor lungi in automobil;

- evitarea ortostatismului prelungit;

- nu se va apleca inainte fara a-si bloca coloana toraco-lombara;

- se indica kinetoterapia zilnica de intretinere;

- se vor evita sporturi violente;

- se recomanda inot, mars, mers pe bicicleta.