COLECTOMIA SEGMENTARA SIGMOIDIANA LAPAROSCOPICA - CHIRURGIE

COLECTOMIA SEGMENTARA SIGMOIDIANA LAPAROSCOPICA - CHIRURGIE

I. DEFINITIE

Colectomia segmentara sigmoidiana se realizeaza asemanator celei clasice, doar abordul este laparoscopic.

II. ISTORIC

Primele interventii au fost realizate in 1991 pentru leziuni benigne. Jacobs, Redwine, Sharp, Ballesta Lopez au demonstrat, ulterior, ca rezectia colica laparoscopica este tehnic fezabila, fara aparitia unor complicatii majore. La noi in tara, primele colectomii laparoscopice s-au efectuat, in 1995, la Cluj, Tg. Mures, Bucuresti si Iasi.

III. ANATOMIA

Este aceeasi, dar are o alta perspectiva, fiind familiara celor care practica chirurgia laparoscopica.

IV. OBIECTIVE, PRINCIPII

Principiile chirurgiei laparoscopice colorectale nu difera de cele ale chirurgiei colice clasice. Chirurgia laparoscopica a colonului a abordat toate afectiunile colorectale. Pana in prezent, doar rezectiile colice pentru afectiuni inflamatorii si tumori benigne s-au dovedit fezabile.

Cunoasterea anatomica preoperatorie a colonului si a localizarii exacte a leziunilor este esentiala. Pentru tumorile maligne nu se va renunta la principiile oncologice (chirurgie de teritoriu limfatic) in favoarea avantajelor cosmetice ale tratamentului minim invaziv; in plus, in malignitati exista riscul diseminarii neoplazice parietale.

Se impun cateva detalii tehnice:

pacientul trebuie foarte bine fixat pe masa de operatie deoarece aceasta se va roti pe parcursul interventiei;

nu se folosesc decat trocare de 10 si de 15 mm care sa permita trecerea laparoscopului prin oricare din ele;

vasele mai mari de 2 mm diametru trebuie ligaturate cu clipuri sau noduri preformate sau extracorporeale; se pot folosi staplere vasculare;

pentru afectiunile benigne nu este necesara ligatura si sectiunea vaselor la origine.

Chirurgia colica ghidata laparoscopic este tentanta si rasplatita cu rezultate incurajatoare. Se realizeaza o buna vizualizare, imbunatatita prin invatarea tehnicilor de mobilizare a colonului. Rezectia colonului sigmoid beneficiaza de avantajul folosirii staplerelor circulare care pot fi trecute transanal, manevra care faciliteaza anastomoza si nu mai necesita folosirea unei incizii abdominale pentru extragerea colonului.

Vasele sigmoidiene se sectioneaza dupa cliparea lor, dup identificarea ureterului stang. Inainte de a sectiona mezoul, se vor stabili limitele rezectiei. In caz de anastomoza extracorporeala, colonul se va exterioriza printr-o incizie in fosa iliaca stanga.

V. INDICATII, CONTRAINDICATII

Colectomiile laparoscopice sunt indicate in afectiunile benigne sau maligne. Pana in prezent, exista suficiente argumente in favoarea colectomiilor laparoscopice pentru afectiuni benigne sau stari preneoplazice (diverticulite, polipoze).

In privinta indicatiilor colectomiei laparoscopice in cancer, exista si in prezent controverse, dar apar tot mai multe lucrari care demonstreaza avantajele acestei metode. Se folosesc incizii mici si traumatismul operator este minim. Se impun insa anumite conditii: tumora sa fie de mici dimensiuni, sa nu intereseze tesuturile vecine sau sa invadeze seroasa, sa nu existe fistule intestinale sau abcese perineoplazice.

Decizia gestului chirurgical adecvat este dependenta de investigatiile preoperatorii.

Bolnavii obezi, cu tumori mari, cu multiple aderente, cu abcese perineoplazice au contraindicatie pentru operatia pe cale laparoscopica.

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

Pregatirea intestinului este esentiala in chirurgia laparoscopica colorectala deoarece nu exista posibilitatea izolarii cavitatii peritoneale in momentul deschiderii colonului, asa cum se procedeaza in chirurgia clasica. Se prefera pregatirea cu Fortrans si cu antibiotice. Endoscopia preoperatorie confirma pregatirea colonului si, prin aspirarea aerului, decomprima colonul distal micsorandu-i lumenul.

Este obligatorie profilaxia accidentelor tromboembolice pentru a preveni efecte secundare al pneumoperitoneului asupra circulatiei sangelui in vena cava inferioara.

VII. ANESTEZIA

Anestezia generala este obligatorie, la fel ca si introducerea unui cateter vezical si a unei sonde nazogastrice pentru aspiratie.

VIII. INSTRUMENTAR

Se poate folosi un laparoscop cu vedere laterala. Se folosesc instrumente curbe, coaxiale, cu articulatie in baioneta si pense atraumatice tip Babcock.

Se folosesc trocare de 10/11 mm pentru camera si instrumentele mari si de 12 mm pentru staplere. Ultimele canule vor fi introduse de partea opusa leziunii pentru a oferi spatiul de manevra staplerelor. De obicei, se folosesc 5 trocare: unul supraombilical pentru optica, doua in cadranele superioare si doua in cadranele inferioare. Pentru disectia spatiului retroperitoneal se folosesc instrumente boante. Cea mai sigura pare a fi disectia ultrasonica. Pentru sutura mecanica se folosesc staplere liniare Ethicon de 30 sau de 60 mm, introduse prin trocarele de 10 mm sau de 18 mm, cu care se realizeaza sectiunea intestinului si stapler circular pentru anastomoza.

IX. DISPOZITIV OPERATOR

Pacientul este asezat in pozitie de litotomie joasa. Masa de operatie este plasata in Trendelenburg si rotita spre dreapta. Chirurgul sta la dreapta pacientului, cu un asistent la stanga bolnavului si unul la dreapta sa. Se instituie pneumoperitoneul la presiune de 15 mmHg, cu un ac Veress introdus subombilical. Se folosesc 4 trocare de 10 si 11 mm. Primul trocar este plasat subombilical si prin el se introduce un laparoscop cu vedere la 30 . Trocarele se introduc in mod similar; cel din cadranul superior drept va fi situat mai jos pentru a permite instrumentelor sa ajunga la rect.

X. TEHNICA OPERATORIE

Se exploreaza atent intreaga cavitate abdominala, inclusiv ficatul. Se folosesc trocare aditionale plasate in epigastru, suprapubian chiar la stanga liniei mediane si pe linia axilara anterioara stanga in dreptul ombilicului. Expunerea campului operator este foarte importanta. Pentru a indeparta intestinul subtire se va pozitiona masa de operatie astfel incat ansele intestinale sa poata fi mobilizate din campul operator

Se identifica vasele iliace si ureterul stang, dupa care se sectioneaza peritoneul din vecinatatea colonului descendent si a mezosigmoidului. Colonul este ridicat pentru a evidentia mezocolonul. Vasele sigmoidiene se identifica, se clipeaza, se ligatureaza si se sectioneaza sau se aplica un stapler liniar pe mezosigmoid. Pentru leziuni benigne, sectiunea mezenterului se efectueaza langa marginea colonului sau dupa exteriorizarea colonului (anastomoza extracorporeala). Se schimba trocarul suprapubian cu unul de 33 mm, prin care se introduce un stapler liniar de 60 mm cu care se sectioneaza colonul la jonctiunea recto-sigmoidiana (Fig. 6).

Fig. 6 - Sectiune cu staplerul liniar a colonului la nivelul jonctiunii recto-sigmoidiene (8)

Fig. 7 - Exteriorizarea capatului colic proximal, introducerea nicovalei staplerului circular si confectionarea bursei (8)

Se sectioneaza colonul iliac la nivel mijlociu, cu un stapler liniar, apoi rectul cu alt stapler. Se extrage piesa, protejand peretele, apoi capatul colic proximal printr-o incizie largita la nivelul trocarului din fosa iliaca stanga, manevra facilitata de mobilizarea colonului descendent. Se introduce capatul unui stapler circular plasat pe colonul proximal (Fig. 7), asigurat printr-o bursa, se reintroduce apoi in abdomen si se sutureaza incizia. Se reface pneumoperitoneul. Se reintroduce portiunea lunga a staplerului prin rect pana la linia de sectiune, se perforeaza cu mandrenul, care se scoate, se ataseaza nicovala la restul staplerului si se realizeaza anastomoza termino-terminala cu agrafe in dublu strat (Fig. 8).

Fig. 8 - Anastomoza colo-rectala termino-terminala intracorporeala cu staplerul circular (8)

Se verifica etanseitatea anastomozei cu solutie de albastru de metilen.

XI. VARIANTE TEHNICE

In colectomia laparoscopica aproape completa disectia, rezectia si anastomoza sunt realizate laparoscopic, dar se practica o mica incizie la peretele abdominal prin care se extrage sigmoidul. Dupa rezectia colonului si introducerea piesei intr-un sac, realizate pe cale laparoscopica, se largeste incizia cea mai convenabila ca pozitie si se extrage sacul.

Colectomia asistata laparoscopic realizeaza disectia si rezectia segmentara a colonului pe cale laparoscopica. Segmentul rezecat se introduce intr-un sac care se extrage printr-o incizie special efectuata la nivelul peretelui abdominal. Colonul proximal si distal sunt exteriorizate pentru a realiza anastomoza extracorporeal.

Anastomoza se poate efectua manual sau mecanic.

Sutura mecanica se realizeaza cu doua sau trei randuri de agrafe metalice si predispune, dupa unii autori, la aparitia cu atat mai frecventa a stenozelor cu cat numarul de agrafe este mai mare. Anastomoza nu se va efectua sub tensiune, va fi intacta circumferential si bine vascularizata. Anastomoza cea mai rapida se realizeaza cu staplerul circular de diferite diametre, dupa sectionarea capetelor colice si efectuarea unei burse simple sau duble.

XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Pot apare incidente comune colectomiei clasice, leziuni ale vaselor din mezou sau ureterale. Colectomiile laparoscopice au o rata de conversie de 8-40%, posibilitate crescuta de contaminare parietala in cazul leziunilor maligne. Conversia este impusa de dificultatile tehnice, anatomie incerta, hemoragie, leziuni intestinale sau a altor viscere.

XIII. INGRIJIRI SI COMPLICATII POSTOPERATORII

Ingrijirile sunt comune cu cele din chirurgia clasica.

Chirurgia colica laparoscopica se insoteste, insa, si de complicatii comune laparoscopiei (leziuni parietale si viscerale date de trocar, eventratii la nivelul orificiilor de trocar, hipercarbie, bradiaritmie, pneumoepiploon) si specifice (fistule anastomotice, stenoze, leziuni ureterale).

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

Sunt similare cu cele din chirurgia clasica.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

Chirurgia colorectala laparoscopica este mult mai dificila, ea presupune o aparatura si un instrumentar adecvat, o experienta deosebita, un antrenament special.

Evolutia postoperatorie este marcata de un disconfort mai mic, cu o reluare mai rapida a tranzitului si o alimentatie mai precoce.

Prognosticul este dependent de afectiunea pentru care s-a realizat interventia. Pentru leziunile maligne este ameliorat prin tratamentul complex actual al cancerului colic.