Tulburarile de somn

Tulburarile de somn. Asociatia Americana de Psihiatrie in Manualul pentru diagnosticul si statistica bolilor mintale (DSM IV), clasifica tulburarile de somn in tulburari primare ale somnului (dissomnii, parasomnii), tulburari de somn asociate altor tulburari mintale (care rezulta dintr-o boala psihica diagnosticata), tulburari de somn datorate unor conditii medicale generale.

Dissomniile sunt tulburari primare de initiere sau mentinere a somnului, sau de somnolenta excesiva, fiind caracterizate printr-o perturbare a cantitatii, calitatii, sau a ritmului somnului. Aceasta sectiune cuprinde: insomnia primara, hipersomnia primara, narcolepsia, tulburari de somn corelate cu respiratia, tulburari ale ritmului veghe-somn. Termenul de "primar' asa cum este utilizat in insomnia primara si hipersomnia primara, presupune faptul ca tulburarea de somn pare a fi independenta de orice alta conditie somatica sau mentala cunoscuta; ea nu implica faptul ca tulburarea, fie ca precede o alta tulburare, fie ca este mai importanta decat tulburarea asociata.

Parasomniile au ca element esential un eveniment anormal care survine fie in timpul somnului, fie la pragul dintre vigilitate si somn; acuza predominanta se concentreaza asupra acestei perturbari si nu asupra efectelor sale asupra somnului si vigilitatii. Aceasta clasa cuprinde: anxietatea de vis (cosmarul), enurezisul nocturn, teroarea de somn (pavorul nocturn), somnambulismul (automatismul ambulator nocturn).

Tulburarile de somn datorate unei conditii medicale generale includ boli neurologice degenerative (boala Parkinson, boala Huntington), boli cerebrovasculare, boli endocrine (hipo, hipertiroidismul, hipo sau hiperadrenocorticismul), infectii virale sau bacteriene (hipersomnia din encefalita virala), boli pulmonare (bronsita cronica), boli musculoscheletale (artrita reumatoida, fibromialgia). Alte tulburari de somn sunt induse de consumul anumitor substante ca: alcoolul, amfetaminele si stimulante inrudite, cofeina, cocaina, opioidele, sedativele, hipnoticele, anxioliticele si altele (agonistii si antagonistii adrenergici, ai dopaminei, acetilcolinei si serotoninei, antihistaminicele si corticosteroizii).

Rutter (1994) descrie 4 tulburari principale de somn:

Tulburari de inducere si mentinere a somnului;

Tulburari ale ciclului veghe-somn;

Tulburari episodice ale comportamentului inrautatit de somn, sau care au loc exclusiv in cursul somnului (parasomnii);

Tulburari prin somn excesiv ca durata (hipersomnii).

La copil, tulburarile de somn trebuie privite cu prudenta, facandu-se distinctie intre problemele reale (de exemplu, lovitul cu capul), sau cele nesemnificative (sforaitul).

Multe studii s-au concentrat asupra trezirii nocturne, aceasta fiind cea mai frecventa cauza de ingrijorare a parintilor si de solicitare a parerii unui specialist. A doua problema comuna este cea a copilului care nu reuseste sa se linisteasca noaptea, care nu doarme intr-o perioada rezonabila dupa ce s-a asezat in pat, cerand o atentie permanenta din partea anturajului. Refuzul de a adormi, caracteristic copiilor mici, a fost interpretat ca o experienta anxietanta a separarii de mama. Prin carente educative se poate dezvolta rezistenta cronica la somn.

Alte tulburari de somn sunt mai putin obisnuite: cosmarul, pavorul nocturn, automatismul ambulator nocturn, somnilocvia, bruxismul, enurezisul, encoprezisul.

Tulburarile de somn pot fi confundate cu diferite afectiuni, cel mai des cu epilepsia, dupa cum crizele morfeice pot fi gresit etichetate ca tulburari de somn.

1.Tulburari de inducere si mentinere a somnului

Insomnia. Se caracterizeaza prin dificultati de adormire sau trezire matinala, somn scurt si superficial. Simptomul este mai frecvent dupa varsta de 10 ani, cu precadere la fetite, in timpul perioadelor de hiperestrogenie, asociata cu cefalee sau la adolescentii cu nevroza astenica, depresiva, obsesivo-fobica, isterica. In debutul psihozelor endogene (schizofrenie, tulburare afectiva episod maniacal) exista intotdeauna insomnii severe. Se apreciaza ca 5-12% dintre adolescente sufera de un tip de tulburare de somn (Ciofu, 1986).

DSM IV considera urmatoarele criterii diagnostice pentru insomnia primara:

A.    Trasatura esentiala a insomniei primare este dificultatea initierii sau mentinerii somnului, sau somn neodihnitor cu durata de cel putin 1 luna si care:

B.     cauzeaza distress sau o perturbare semnificativa in domeniul social, ocupational sau in alte sectoare functionale importante.

C.     Perturbarea de somn nu apare exclusiv in cursul unei alte tulburari de somn, sau

D.    al unei alte boli mintale.

E.     Nu este datorata efectului fiziologic direct al unei substante exogene sau al administrarii unui medicament.

Elementul esential al insomniilor este acuza predominanta de dificultate in initierea sau mentinerea somnului, sau somn nereconfortant. Perturbarea survine de cel putin trei ori pe saptamana, fiind suficient de severa pentru a produce fatigabilitate marcata in timpul zilei, iritabilitate, sau deteriorarea activitatii diurne. Exista o mare variabilitate in perioada de timp normala, necesara unei persoane pentru a adormi, sau cantitatea de somn necesara, in mod normal unei persoane pentru a se simti in alerta si reconfortata. Pentru majoritatea oamenilor, somnul incepe in decurs de 30 de minute de la crearea ambiantei necesare si poate dura de la 4 pana la 10 ore. O persoana tanara cu insomnie se plange ca trece foarte mult timp pana la adormire, fata de o persoana in etate care se plange de faptul ca se trezeste prea des din somn, sau ca nu doarme suficient.

Conduita terapeutica in insomnie porneste intotdeauna de la analiza tulburarii somnului, incluzand antecedentele, comportamentele si consecintele sale. Se va lua in considerare relatia familiala, cu depistarea tuturor dificultatilor existente, inclusiv a problemelor emotionale ale parintilor, fratilor, bunicilor. Pornind de la aceste aspecte, se discuta cu adolescentul despre cauzele posibile ale tulburarilor lui de somn si despre obiectivele necesare schimbarii. In final se elaboreaza un program terapeutic ce include intretinerea zilnica a somnului.

Adams si Rickert (1989) propun "rutina pozitiva' privind ora de culcare, care se va schimba pentru a coincide cu momentul cand tanarul adoarme in mod natural, anticipand evenimentul cu discutii placute in familie (nu prea stimulative). In cursul tratamentului, ora de culcare este adusa, in mod sistematic, mai devreme, pana se ajunge la o ora rezonabila de adormire. Ca medicatie simptomatica, atunci cand este absolut necesar, se utilizeaza Amital, Medinal.

Trezirea nocturna este prezenta in procent de 37% la varsta de un an (trezire ocazionala) si 61% la cinci ani (unul din 5 copii se trezeste in fiecare noapte). Nu s-a demonstrat existenta unei legaturi intre aceasta tulburare si nivelul socio-economic al familiei, varsta mamei, nivelul educational. Familia dezorganizata, supraaglomerarea, conditiile improprii de locuit sunt insa, factori semnificativi. Se pare ca primul si al doilea nascut se trezesc mai frecvent decat ceilalti copii, acest lucru reflectand reducerea anxietatii parintilor la ultimii nascuti. O reducere a nevoii de somn par sa aiba copiii atentional deficitari, insuficienti psihic cu comportament eretic, autisti.

Trezirile nocturne debuteaza, de obicei, cu ocazia unei boli (intercurenta), cand copilul se "muta' in patul parintilor, jucandu-se pana dimineata. De cele mai multe ori, fie unul din parinti a prezentat manifestari asemanatoare in copilarie, fie parintii dorm in aceeas camera cu copilul, fie mama este anxioasa si controleaza permanent micutul noaptea. La fel, copiii mamelor depresive au un somn intrerupt si agitat. Debutate in copilaria timpurie, tulburarile de acest gen se pot perpetua. Cei mai multi adolescenti se trezesc in mod tranzitoriu noaptea, dar perioadele de trezire nu reprezinta, de regula, mai mult de 5% din durata somnului nocturn.

2. Tulburarea ritmului veghe-somn presupune o dereglare intre ritmul cerut de ambianta persoanei si ritmul circadian al persoanei. Dereglari tranzitorii ale ritmului veghe-somn survin cand oamenii isi schimba rapid fusul orar. Asociatia Americana de Psihiatrie (1994) considera ca exista trei tipuri de tulburare a ritmului veghe-somn: tipul de schimbare frecventa, tipul avansat sau intarziat si tipul dezorganizat.

2.1. Tipul cu schimbare frecventa se datoreaza modificarilor frecvente ale perioadelor de somn si veghe. Se asociaza, adesea, cu calatoriile frecvente cu avionul implicand schimbari de fus orar, sau schimbari ale planului de lucru (in schimburi). Din motive necunoscute oamenii variaza in capacitatea lor de a tolera schimbari frecvente ale ritmului veghe-somn. Unii lucreaza ani de zile in schimburi fara a prezenta vreo perturbare.

2.2. In tipul avansat sau intarziat elementul esential este o perturbare a ritmului veghe-somn in care inceputul si terminarea somnului sunt considerabil avansate sau intarziate in comparatie cu ceea ce doreste persoana, de regula cu orarul conventional pentru o anumita societate. Tipul intarziat este observat frecvent la tinerii cu program de lucru, sau obligatii sociale, putin rigide (studenti).

2.3. Tipul dezorganizat presupune un pattern de somn si de vigilitate capricios, in care nu exista o perioada de somn major zilnic.

3. Parasomniile presupun existenta unui eveniment anormal in timpul somnului.

AUTOMATISMUL AMBULATOR NOCTURN

Se estimeaza ca peste 30% dintre copii au avut cel putin un episod de automatism ambulator nocturn. La adolescenti frecventa somnambulismului este de 2,5%. Este considerat ca o manifestare a anxietatii, sub forma de dezambulari, plecari inconstiente din pat, plimbari prin camera, sau in afara ei, dupa care se reaseaza in pat, iar a doua zi nu-si amintesc nimic. De obicei, tulburarea se insoteste de somn agitat, somnilocvie, bruxism (V. Ghiran, 1998). Exista o ingustare tubulara a constiintei cu pastrarea mecanismelor de aparare. Plimbarea critica se poate face pe acoperis, balustrada, dar caderea apare numai la trezire intamplatoare. Apare la copiii mai sensibili, episodul tipic avand, in general, o durata de sub 20 de minute. Faciesul este inexpresiv, indivizii sunt areactivi la stimulii din apropiere. Prognosticul este bun. Bakwin (1970) a raportat ca gemenii monozigoti au prezentat concordanta pentru somnambulism considerabil mai frecvent decat gemenii dizigoti. Manifestarile episodice nocturne de tip somnambulism se considera astazi ca manifestari psihogene neepileptice, dar care obliga la inregistrari electroencefalografice de somn cu monitorizare video (pentru diagnostic diferential). Episodul survine, de regula, in timpul primei treimi a perioadei de somn major NREM, care contine o activitate delta, stadiile 3 si 4 de somn. Pe langa mers, mai pot apare miscari motorii perseverative (ciupitul unei paturi, sau al unui cearsaf), imbracatul, deschiderea usilor, mancatul, mersul la baie.

Somnambulismul incepe in jurul varstei de 6-12 ani, se intinde pe perioada adolescentei, spre sfarsitul careia dispare. Daca debuteaza la adult, tinde sa se cronicizeze. Criteriile de diagnostic DSM IV sunt:

A.    Episoade repetate de ridicare din pat in timpul somnului si de mers imprejur, survenind, de regula, in cursul primei treimi a perioadei de somn major.

B.     In timpul mersului in somn, persoana respectiva are fata palida, imobila, este relativ areactiva la eforturile altora de a influenta mersul in somn, sau de a comunica cu ea si poate fi trezita cu mare dificultate.

C.     La trezire (fie din episodul de automatism ambulator nocturn, fie in dimineata urmatoare) persoana are amnezie pentru episod.

D.    Dupa trezirea din episodul de somnambulism nu exista nici o deteriorare in activitatea sa mentala, sau in comportament (desi, initial, poate exista o scurta perioada de confuzie, sau dezorientare).

Nu poate fi stabilit ca un factor organic a initiat si mentinut tulburarea, de exemplu epilepsia.