Tulburarile din spectrul schizofreniei si alte tulburari psihotice

Psihologie clinica

Tulburarile din spectrul schizofreniei

si alte tulburari psihotice  (TSS)

Introducere

Asemenea altor concepte din domeniul psihopatologiei, schizofrenia (S) este un construct ipotetic dezvoltat de cercetatori si clinicieni (practicieni) in incercarea de a cuprinde o realitate complexa. S. este o eticheta aplicata indivizilor care manifesta diferite combinatii de halucinatii, iluzii, perturbari ale gandirii (deduse din vorbirea incoerenta), comportament bizar sau dezorganizat. Aceste manifestari sunt definitorii pentru faza activa (acuta) a psihozelor. Iar in acelasi timp, eterogenitatea manifestarilor sta la baza dezbaterilor legate de aceasta boala complexa si alimenteaza controverse legate de criteriile pentru diagnosticul sau. (Andreasen, 2001). In diagnosticul schizofreniei sunt esentiale trei aspecte:

1). evolutie cronica versus episodica;

2). simptome pozitive versus negative;

3). prezenta simptomelor afective.

1) Desi exista numeroase dezacorduri privind importanta cronicitatii, cei mai multi specialisti sunt de acord ca indivizii cu evolutie cronica clasica care manifesta diferite simptome ale schizofreniei sunt adevaratii pacienti cu S. Cele mai importante dezacorduri sunt legate de evolutia episodica, mai ales daca numarul episoadelor este mic. Editiile successive ale DSM (DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV si DSM-IV-TR) au accentuat cronicitatea prin (APA 1980, 1987, 1994, 2000) solicitarea unei durate de 6 luni pentru diagnosticul de S. In DSM-IV TR. Conceptul de tulburare schizofreuniforma se aplica pacientilor cu episoade ce dureaza intre si 6 luni, iar conceptual de tulburare psihotica scurta in cazul episoadelor ce dureaza mai putin de o luna. Exista controverse privind legatura altor categorii de diagnostic cu S.

2). In ultimele decenii, un mare numar de cercetatori s-au orientat spre simptomele negative - insuficienta sau absenta comportamentului normal, saracirea gandirii si a vorbirii, absenta vointei, retragere sociala, apatie sau anhedonie. Simptomele negative suunt opuse celor positive (halucinatii, iluzii, tulburarea gandirii, comportament dezorganizat, emotii nefiresti; Andreasen, 2001). Simptomele positive sunt expresii ale functionarii anormale. Unele teorii considera simptomele negative ca fiind deficienta fundamentala a S., altii  concep aceste simptome ca o stare reziduala (sau defect), rezultanta a unei stari psihotice active sau urmand o asemenea stare, in timp ce un al treilea grup de teorii conceptualizeaza simptomele pozitive si negative ca procese semidependente, mai mult sau mai putin importante.

3). A treia problema de diagnostic o constituie separarea S. de tulburarile afective (depresie si manie). Existenta unui numar mare de pacienti care prezinta ambele categorii de simptome (tabloul clinic schizoafectiv) creeaza dificultati in incercarile de a stabili o distinctie clara intre S. si tulburarile afective.

Conceptul de psihotic are mai multe definitii, dar nici una nu intruneste consensul specialistilor. Astfel, el este definit prin:

a) idei delirante, halucinatii proeminente care apar fara constientizarea laturii lor patologice;

b) a + halucinatii proeminente de care individual isi da seama;

c) a + b + simptome pozitive ale S. (dezorganizarea limbajului, dezorganizarea evidenta a comportamentului sau comportamentul catatonic).

In DSM -IV-TR termenul se refera la prezenta unor simptome specifice:

in schizofrenie, tulburarea schizofreuniforma, tulburarea schizoafectiva si tulburarea psihotica scurta, termenul psihotic vizeaza idei delirante, halucinatii proeminente, limbaj dezorganizat, comportament catatonic sau dezorganizat.

in tulburarea psihotica datorata unor conditii medicale generale si in cea indusa de substante, termenul psihotic se refera la idei delirante si halucinatii care nu sunt insotite de constiinta maladiei.

in tulburarea deliranta si in cea indusa, termenul psihotic are acelasi inteles cu delirant.

Criterii de diagnostic 

pentru tulburarile din spectrul schizofreniei si alte tulburari psihotice

(dupa DSM-IV-TR, APA, 2000)

Schizofrenia

A. Simptome caracteristice - cel putin doua din urmatoarele simptome, fiecare prezent pe o durata de timp semnificativa in decursul unei perioade de o luna.

Simptome pozitive:

1. idei delirante, grandoare, de control somatice, religioase, de referinta)

2. halucinatii (auditive, vizuale, olfactive, gustative, tactile)

3. limbaj dezorganizat (deraieri frecvente sau incoerenta)

4. comportament catatonic sau flagrant dezorganizat

5. simptome negative (aplatizare afectiva, absenta vointei, a logicii)

Se accepta un singur simptom daca ideile delirante sunt bizare sau daca halucinatiile exprima o voce care comenteaza continuu comportamentul sau gandurile individului, ori voci care discuta intre ele.

B. Disfunctii sociale / profesionale / ocupationale / scolare (unul sau mai multe domenii se afla sub nivelul anterior debutului - diferenta in functionare este semnificativa).

C. Durata - semnele persita timp de 6 luni (cel putin o luna pentru simptomele de la A + simptome prodromale si reziduale)

D. Se exclude tulburarea schizoafectiva si tulburarile afective

E. Se exclude tulburarea psihotica indusa de substante

F. Pe fondul unei tulburari pervasive se aplica diagnosticul de schizofrenie numai daca A1 si A2 dureaza cel putin o luna.

Schizofrenia - subtipuri

Tipul paranoid

A - Preocupare pentru una sau mai multe idei delirante sau halucinatii auditive frecvente care par in legatura cu tema deliranta . Caracteristici:

- cel mai putin sever;

- prognostic bun pentru functionare;

- risc suicid violent;

- persecutie, grandoare, mixte, gelozie, somatizare, religie, organizate pe o tema coerenta.

- testarea cognitiva sau neuropsihopatologica nu-i evidentiata.

B - Celelate simptome - limbaj dezorganizat, comportamentul catatonic sau dezorganizat afect  plat sau inadecvat - nu sunt evidente.

Tipul deorganizat (hebefrenic). Caracteristici:

- asociat cu o personalitate premorbida saraca;

- debut precoce si insidios

- ras "tonteric" + lipsa orientarii spatiale, scop=> afecteaza act. cotidiene, + grimase, manierisme

- testele indica deteriorarea performantei

- evolutie continua fara remisiuni

A - Proeminenta urmatoarelor simptome (oricare)

1. limbaj dezorganizat

2. comportament dezorganizat

3. afect plat sau inadecvat

B - Criteriile pentru tipul catatonic nu sunt intrunite

Tipul catatonic

Prezenta a cel putin doua din urmatoarele simptome:

1. mobilitate motorize evidentiata prin catalepsies au stupor;

2. activitatea motorize excesiva (lipsita de sens si neinfluentata de stimuli externi;

3. negativism extreme (rezistenta fata de instructiuni, mentinerea pozitiei rigide la incercarile de a fi miscat sau mentism);

4. bizarerii ale miscarilor voluntare (posturi, miscari stereotype, manierisme sau grimase);

5. ecolalie sau ecopraxie

Tipul nediferentiat

- simptomele satisfac criteriul A (1-5)

- nu sunt satisfacute criteriile pentru tipurile paranoid, dezorganizat sau catatonic.

Tipul rezidual

A. Absenta ideilor delirante, a halucinatiilor, a limbajului dezorganizat, a comportamentului catatonic sau flagrant dezorganizat proeminente

B. Sunt prezente simptome negative sau cel putin doua simptome pozitive intr-o forma atenuata.