Urgente hipertensive

Urgente hipertensive

Definitie

Urgenta hipertensiva: criza hipertensiva

cresterea PAS > 220 mmHg, PAD > 120 mmHg

afectarea rapida a functiei unui organ tinta (SNC, cord, rinichi)

impune scaderea rapida a valorilor PA in minute, ore.

Criza hipertensiva simpla: crestere marcata a PA  , fara afectare de OT, scaderea PA in ore sau zile.

Hipertensiunea severa: valori ale TA ridicate, evolutie rapida si severa, rezistenta la tratament.

Atitudinea imediata a medicului in camera de garda in fata unei urgente hipertensive

evaluarea rapida a pacientului cu HTA (OT)

incadrarea corecta a HTA (clasificarea)

decizia terapeutica (tipul, timpul)

luarea rapida a deciziilor

Incidenta:

5% din populatia hipertensiva

SUA: 25-30% HTA, 70% HTA usoara, 20% HTA moderata, 10% HTA severa (PAD>110 mmHg), 1-2% dezvolta o urgenta hipertensiva cu atingere de organ tinta.

Morbimortalitate:

extinderea afectiunii la organele tinta,

controlul PA (previne progresiunea afectarii OT),

90% in urgentele hipertensive netratate (primul an),

mortalitate la 5 ani - 74%.

Rasa: afro-americanii incidenta mai mare a urgentelor hipertensive.

Varsta: 40-50 ani

Fiziopatologie Urgenta hipertensiva 3 sisteme afectate: cerebral, cardiovascular, renal.

Afectarea SNC - depasirea mecanismelor de autoreglare cu transudarea sangelui, necroza fibrinoida, edem papilar.

Afectarea cordului - cresterea postsarcinii EPA si ischemie miocardica-

Afectarea rinichiului: arterioscleroza, necroza fibrinoida, depasire mecanismelor protectoare de autoreglare renala (hematurie, proteinurie, IR).

Anatomopatologic - necroza fibrinoida.

Clasificarea urgentelor hipertensive

A. Hipertensiunea cu evolutie accelerata

B. Urgente cerebro-vasculare:

encefalopatia hipertensiva

hemoragia intracerebrala

hemoragia subarahnoidiana

infarctul cerebral aterotrombotic (asociat cu HTA severa)

criza hipertensiva asociata traumatismelor cerebrale.

C. Urgente cardiace

disectia aortica acuta

insuficienta ventriculara stanga

sindroame coronariene acute

salt tensional post by-passs aorto-coronarian.

D. Urgente renale:

glomerulonefrita acuta

HTA reno-vasculara

crize renale din bolile de sistem

HTA severa post transplant renal.

E. Exces de catecolamine circulante

criza de feocromocitom

utilizarea de alimente sau medicamente ce interfera cu IMAO (tiamina)

utilizarea de medicamente simpatomimetice

rebound hipertensiv dupa oprirea brusca a unor medicamente hipotensoare.

F. Preeclampsia si eclampsia.

G. Saltul hipertensiv sever in anumite situatii: preoperator, postoperator, incarcarea volemica.

H. Arsuri severe

I. Epistaxis sever

J. Purpura trombotica trombocitopenica.

Examenul clinic in fata pacientului cu urgenta hipertensiva

Istoric - focalizarea anamnezei pe:

identificarea etiologiei

organele tinta afectate

medicatia utilizata

utilizarea unor medicamente (alfaadrenergice)

durata bolii

durata simptomelor de debut

alte probleme medicale: boli endocrine, boli renale, boli de sistem

informatii privind bioritmul catamenial

manifestari SNC cefalee, tulburari de vedere, pierdere in greutate, greata, varsaturi, astenie, confuzie, tulburari mentale

manifestari cardio-vasculare: semne de ICC, angina, semne de disectie de aorta

manifestari renale: hematurie, oligurie

alte manifestari: dureri abdominale, dispnee, tulburari auditive, tulburari vizuale.

Examenul obiectiv - semne din partea organelor tinta R SNC: semne de focar, stupoare, coma, edem papilar, hemoragii, exudate sau glaucom cu unghi inchis.
R Cardiovasculare: staza pulmonara, semne de insuficienta cardiaca, staza jugulara si periferica, asimetrie tensionala sau de puls, mase abdominale sau zgomote (sufluri),
R Renale: oligoanurie, sufluri artere renale.
R Semne de ischemie periferica (disectie)

Explorari paraclinice minime in urgentele hipertensive

Hemograma

Ionograma, uree, creatinina, examen urina

Teste optionale: toxicologice, endocrine, test de sarcina

Explorari imagistice: Rx cardio-pulmonara, CT scan cerebral, mediastin, abdomen; eco (transtoracic, transesofagian)

Ecg

HTA accelerata cu evolutie maligna

prototipul urgentei hipertensive,

poate apare in:

HTA primara (HTA prost tratate)

HTA secundara (renovasculara, renoparenchimatoasa, feocromocitom, boli de sistem).

Definitie (OMS):

TAD > 130 mmHg,

TAM > 150 mmHg,

FO (gr.IV: hemoragii, exudate, edem papilar),

IRC, IVS, valori rezistente la tratament.

Leziunea anatomopatologica: - necroza fibrinoida, microangiopatia.

Patogenia HTA accelerata cu evolutie maligna

HTA (stadiu critic) → Efecte locale (PG, ROL) → Disfunctie endoteliala → Agregare plachetara → Factori mitogenici si de migrare → Proliferare miointimala → Ischemie tisulara.

HTA (stadiu critic) → Efecte sistemice SRAA, Cath. VP → Natriureza → Hipovolemie → Vasopresoare T

Manifestari clinice in HTA accelerata cu evolutie maligna

barbati tineri, negri,

varstnici(mai rar), fumatori, consumatori cafea,

TAD > 140 mmHg,

FO.: hemoragii, exudate, edem papilar,

semne neurologice: cefalee, confuzie, stupoare, somnolenta, pierderea vederii, deficite focale, coma.
semne renale: oligurie, azotemie,

semne gastrointestinale: greata, varsaturi, abdomen acut, pancreatita acuta,

anemie hemolitica.

Evaluare paraclinica

FO. retinopatie hipertensiva

Biologic: hemograma (anemie hemolitica), examen urina (hematurie, proteinurie), ionograma ( K), retentie azotata (uree, creatinina

Teste specifice pentru excluderea cauzelor HTA.

Prognostic
- deces in aproximativ 6 luni
- cu tratament adecvat 70% supravietuiesc.

Cauze de deces: IRC, accidente vasculare cerebrale hemoragice, ICC, IMA.

Tratament:
IEC + b blocant + diuretic (atentie)
Minoxidil + b blocant + diuretic
IEC + CCB + diuretic
hidralazina + b blocant + diuretic
Prudenta ! Valorile PA se vor scade progresiv.

Encefalopatia hipertensiva - prototipul crizei hipertensive -

Definitie:

sindrom clinic caracterizat prin cefalee, confuzie,

somnolenta, agitatie, greata, varsaturi, tulburari de vedere pierderea vederii, convulsii generalizate,
alterarea starii de constienta, coma, fara semne de focar.

Patogenie: depasirea mecanismelor de autoreglare cerebrala.

Tablou clinic: pacient hipertensiv (TAD > 120-130 mm Hg)
- valori greu controlabile terapeutic
- crestere brusca a valorilor tensionale
- pacient: facies vultuos, greata, varsaturi, obnubilare coma, semne de afectare si a altor organe.

Paraclinic:

FO gr.IV, edem papilar,

explorare functionala renala,

ECG HVS,

CT cerebrala,

Rx cord-pulmon inficele cardio-toracic >

Ecocardiografie.

Tratamentul
Obiective: scaderea treptata si lenta a TA - atentie la varstnici.
Mijloace: Nu inhibitori adrenergici centrali, vasodilatatoare directe
Antihipertensivele ideale in urgentele hipertensive: administrare parenterala, siguranta, rapid titrabile, cost-beneficiu.

Agenti hipertensivi

PREECLAMPSIA

HTA la gravide:

A. HTA indusa de sarcina
1. HTA ca o consecinta a sarcinii - regreseaza postpartum, fara proteinurie, edem patologic.
2. Preeclampsia - proteinurie, edem patologic. Forme: usoara, severa.
3. Eclampsia: - proteinurie, edem patologic.

B. HTA agravata de sarcina - HTA preexistenta agravata de: preeclampsie suprapusa, eclampsie suprapusa.

C. HTA ca o coincidenta: precede si persista dupa sarcina

Preeclampsia:

- forma de HTA indusa de sarcina,

- paciente anterior normotensive
- apare in jurul varstei 20 sapt. de sarcina,

- proteinurie si edeme.

Preeclampsia usoara:

T TA 30/15 mm Hg; > 140/90 mm Hg,
- proteinurie si edeme usoare.

Preeclampsia severa:

- TAS>160 mm Hg; TAD>110 mm Hg,
- proteinurie > 5 g/24 ore,
- atingere de organ,
- T < 100.000 /ml,
- anemie hemolitica angiopatica,
- citoliza hepatica.

Patogenie:

etiologie necunoscuta

disfunctie placentara vasospasm, ischemie si tromboza

infarcte placentare

moartea prematura a fatului

atingeri de organe (mama).

Factori de risc: varste extreme ale mamei, primipare, multipare, sarcina molara, HTA preexistenta, diabet zaharat, boli renale, boli de sistem, boli vasculare, antecedente de preeclampsie sau eclampsie, antecedente familiale.

Incidenta - Frecventa: 5% din totalul de sarcini (SUA), 10% dupa alte statistici.

Mortalitate/morbiditate
- cea mai importanta cauza de morbiditate si mortalitate perinatala
- 35 - 300 decese la 1000 nasteri
- nediagnosticata (5-10%) eclampsie si HELLP sindrom.

HELLP sindrom:- anemie hemolitica microangiopatica
- enzimelor de citoliza hepatica
- trombocitelor
- dureri abdominale (mimeaza abdomen acut)
Eclampsia (o,2%):

progresia spre coma

consecinta encefalopatiei hipertensive

mortalitate materna 8-36%

mortalitate fetala 13-30%

hemoragie cerebrala

Varsta: varste extreme (< 20 ani).

Tablou clinic
- simptome fara semne premonitorii
- semne determinate de vasoconstrictia sistemica: cefalee, dureri abdominale in etajul abd.sup.dr., oligurie, dispnee de efort, edeme ale extremitatilor si fetei, tulburari de vedere, stare confuzionala, greata, varsaturi.

- semne fizice:

TA> 140/90 mm Hg

cresteri cu 30 mm Hg TAS si 15 mm Hg a TAD > 160/110 mm Hg (severa)

tahicardie, tahipnee,

staza pulmonara EPA,

semne de encefalopatie hipertensiva,

hiperreflexie, clonus, semne de leziune de focar,

hemoragie intracraniana, tulburari psihice,

edeme generalizate,

semne de suferinta fetala (fat mic).

Explorari paraclinice

hemograma anemie (dilutie sau anemie hemolitica microangiopatica), trombocitopenie (< 100.000/ml),

uree, creatinina (a FGR)

transaminaze (SGOT> 72 UI/l)

bilirubina totala > 1,2mg/dl

LDH > 600 UI/l

coagularea: valori normale PT, PTT si produsi de degradare ai fibrinei si fibrinogenului (se exclude CID)

proteinurie (24 ore)

gonadotrofina corionica pozitiva

CT cerebral hemoragie intracerebrala

Eco abdominala - varsta gestationala, excluderea altor cauze de dureri abdominale sau dezlipirea prematura a placentei.

Tratament
Obiective: scaderea morbiditatii materne si fetale
Mijloace: - in formele usoare supraveghere
- in formele severe > 37 sapt. nastere
< 37 sapt. - supraveghere

Tratament:
a) -sulfat de Mg -previne convulsiile sol 20%, 2-6 g. i.v. 5-10min. apoi 1-3 g/h i.v.,
- gluconat de calciu 10%, 20 ml i.v. (hipermagneziemie)
b) -antihipertensive:

hidralazina (hipopresol) vasodilatatie directa arteriala 5 mg i.v. apoi 5-10 mg i.v. la 20-30 min.

labetalol (normodyne) a si b b blocant, scade TA, alternativa la hidralazina, 20-30 mg i.v. Apoi 10-20 mg la 20 min. 300 mg.

De retinut:
- pacienta cu preeclampsie se interneaza in sectia de terapie intensiva,
- < 32-34 sapt. in raport cu forma supraveghere,
- > 37 sapt. nastere.

Complicatii posibile - dezlipire de placenta, IRA, HELLP sindrom, eclampsie, hemoragie cerebrala, moartea fatului si mamei.

Eclampsia - reprezinta complicatia sau evolutia preeclampsiei: HTA, proteinurie, edem, convulsii, coma.

Fiziopatologie

apare > 20 saptamani de gestatie
reprezinta progresia preeclampsiei convulsii, coma determina encefalopatie hipertensiva si hemoragie corticala
TA> 160/110 mm Hg (foarte rar evolueaza cu TA < poate sa apara si in primele 3 saptamani postpartum (98% in I-a zi postpartum).

Factori de risc - varste extreme ale mamei (< 20 ani), similari cu preeclampsia.

Incidenta - 0,05 - 0,2 % din toate sarcinile.

Mortalitate: fetala 13-30%, materna 8-36%.

Tablou clinic - HTA, tulburari psihice, convulsii, stari amnezice, proteinurie, coma, edeme.

Examenul obiectiv

TA > 160/110 mm Hg,

edem papilar,

tahicardie,

oligoanurie,

tahipnee,

semne neurologice de focar,

raluri pulmonare,

dureri abdominale etajul abd. superior drept

tulburari mentale

edeme generalizate

hiperreflexie

dificultate in aprecierea varstei sarcinii

clonus.

Explorari paraclinice

Biologice: anemie, trombocitopenie, transaminazelor, retentie azotata, proteinurie.
Imagistice: CT craniu hemoragie cerebrala,

eco abdominala varsta sarcinei, exclude dezlipirea placentei.

Tratament
in serviciul de terapie intensiva
linie venoasa
oxigenoterapie
pozitie decubit lateral stang
suport respirator

Obiective - scaderea TA, controlul convulsiilor, nasterea de fat viu.

Mijloace:

sulfat de magneziu 20% - 4 g i.v. apoi 1-4 g. i.m. la 4 ore, 1-4 g./ora PEV,

diazepam (valium) 5-10 mg. i.v. la 10-20 min. apoi la 2-4 ore 30 mg/8 ore,

hidralazina 5 mg. i.v. apoi 5-10 mg. i.v. la 10-30 min. (30 mg),

labetalol 20-30 mg i.v. in 2 min. apoi 40-80 mg la 10 min,

nitroprusiat de sodiu 300 mg mg/Kgc/min.