VARICE HIDROSTATICE

VARICE HIDROSTATICE

Am avut de examinat bolnava Budina Ilona de 38 ani de profesie operator chimist la Combinatul Chimic Fagaras . Bolnava s-a internat in clinica noastra prin serviciul policlinic pentru prezenta unor dilatatii venoase la nivelul membrelor inferioare, dureri, hiperpigmentatie, edeme vesperale. Din antecedentele heredocolaterale nu retinem nimic semnificativ avand legatura cu afectiunea actuala. Din antecedentele personale : menarha la 14 ani, UM. . ., flux menstrual normal, S=4, U=1, AB=1provocat.

Conditii de viata, munca si mediu : ne atrag atentia asupra faptului ca ocupatia o obliga la ortostatism prelungit, lucreaza in mediu toxic (alcool, anilina) in 4 schimburi de 6 ore. Fumeaza 5-10 tigari pe zi.

Din istoricul bolii actuale aflam ca aceasta a debutat cu aproximativ 10 ani in urma, cu aparitia treptata a unor dilatatii venoase la nivelul membrelor inferioare, care se accentueaza in ortostatism. Treptat, la simptomatologie se adauga dureri la acest nivel, edeme vesperale, pigmentatie bruna pe fata antero-interna a gambelor. Bolnava leaga aparitia acestor fenomene de ultima nastere. Tratamentele locale cu Lasonil nu au adus nici o ameliorare. Aceasta simptomatologie se accentueaza in timp masiv, pentru care bolnava se interneaza in sectia noastra.

Starea prezenta : stare generala buna, afebrila, TA = 130/70, puls 80 pe minut, tranzit prezent, mictiuni spontane, somn normal.

Examen obiectiv pe aparate si sisteme : bolnava hiperstenica, mucoase normal colorate. Tesut celulo-adipos bine reprezentat. Sistem ganglionar nepalpabil. Sistem osteoarticular integru, mobil.

Aparat respirator : torace simetric, ambele hemitorace participa la respiratie freamat pectoral prezent bilateral, sonoritate pulmonara, diafragma mobila bilateral, murmur vezicular prezent bilateral.

Aparat cardiovascular : arie precordiala de aspect normal, soc apexian in sp. 5 i.c. stg. LMC, zgomote cardiace ritmice, bine batute, TA = 139/ 70, puls= 70/minut, prezent la extremitati.

Aparat digestiv : abdomen simetric, participa la respiratii, cicatrice ombilicala pe linia mediana, vergeturi in flancuri, moale, depresibil nedureros la palpare profunda, ficat, splina nepalpabile, la percutie matitate alternand cu timpanism, matitate prehepatica 11 cm, zgomote hidroaerice prezente, matitate splenica la percutie.

Aparat urinar : loje renale libere nedureroase, mictiuni fiziologice.

Sistem nervos : ROT, RC, RF prezente, orientata, cooperabila

Glanda tiroida

Examen local : pune in evidenta dilatatii venoase la nivelul membrului inferior, pe traiectul safenelor interne care in ortostatism devin turgescente, iar in clinostatism diminua pana la disparitie. La nivelul gambelor, pe fetele antero-interne -- zone hiperpigmentate, lipsite de pilozitate. In 1/3 medie a gambei drepte pe fata antero-interna prezinta o zona hiperemica de 4 x 6 cm. cu hiperpigmentatie la periferie. La niveliul coapsei drepte, in 1/3 medie, persista si in clinostatism cateva dilatatii venoase in pachete de aproximativ 2 x 4 cm.

Tuseu rectal --- relatii normale . S-a efectuat pentru descoperirea concomitenta a unei boli hemoroidale.

Am efectuat probe clinice : (pentru precizarea diagnosticului si stabilirea configuratiei biologice actuale a bolnavului, am considerat necesara o explorare complementara tintita, reprezentata de : in cazul nostru explorari functionale) :

- pentru explorarea sistemului venos superficial : proba Sicard - decubit dorsal, tuse, bombarea crosei cu propagare spre genunchi (negativa)

: Proba Schwartz - palma pe coapsa sub triunghiul Scarpa, cu degetul de la cealalta mana - Percutia tunelului safenei. Propagarea retrograda, insuficienta venoasa a venei safene interne (pozitiv) . Proba Bradie - Trendelenburg ; decubit dorsal, membrul inferior vertical, garou la crosa -- ortostatism. Suprimarea brusca este urmata de umplerea retrograda a varicelor (pozitiv) - scotand in evidenta insuficienta ostiala a safenei interne.

-pentru explorarea sistemului venos profund : Proba Perthes - garou la coapsa - bolnava merge (profunda merge) . Golirea varicelor din cauza contractiei lor musculare, rezultand suficienta comunicantelor, permeabilitatea sistemului venos profund.

Proba Ochseuer : fasa de la haluce la triunghiul Scarpa - umbla 30 minute, daca este negativ, rezulta integritatea sistemului venos profund.

Proba Delbet : ortostatism, garou deasupra genunchiului, mers, scaderea varicelor rezulta insuficienta venei safene interne, venele cominucante sunt continente.

-pentru explorarea concomitenta a sistenului superficial si profund se face proba celor 3 garouri : decubit dorsal, membrul vertical, se pun 3 garouri, unul pe crosa, al doilea deasupra genunchiului iar al-3-lea sub genunchi. Bolnavul revine in ortostatism : daca varicele se umple in mai putin de 30 sec. - reflux din sistemul profund. Umplerea retrograda a safenei externe in mai putin de 30 secunde de la ridicarea garoului de sub genunchi determina insuficienta valvulara ostiala a safenei externe. Daca dupa ridicarea garoului de deasupra genunchiului, varicele se umplu in mai putin de 30 sec. rezulta insuficienta venelor comunicante din 1/3 distala a coapsei, care permit refluxul din axul femuropopliteu. Suprimarea garoului de la radacina coapsei (B. Tredelenburg) - umplere - insuficienta ostiala a safenei interne (pozitiva)

-Pentru stabilirea conformatiei biologice a bolnavei au fost efectuate explorari biologice : Htc, Leuc., Glicemie, uree, Ts, Tc, examne urina . . . (ar mai fi fost necesara o radiografie toracica)

Desi diagnosticul nu necesita explorari paraclinice speciale, fiind mult bazat pe semne clinice, ar fi utila si pentru diagnosticul diferential efectuarea unei flebografii si a unei limfografii.

In vederea interventiei facem testul la iod si xilina.

Datele de anamneza, examenul clinic pe aparate si sisteme precum si examenul local permit conturarea unui diagnostic pozitiv de varice hidrostatice primare sistematizate ale membrului inferior, stadiul 3. Dermatita pigmantara eczematiforma.

Diagnosticul diferential : - hernia femurala - tumora herniara fiind mai rezistenta la reducere.

- adenopatia regiunii femurale nu dispare la apasare si nici in decubit dorsal

-anevrismul arterei femurale este pulsatil

-fistule arterio-venoase - pulsatii arteriale ample , mici, dedesubtul fistulei. La cele congenitale varicele apar in copilarie iar membrul e mai lung decat cel sanatos (s. Klippel)

- sindrom posttrombotic : varice dupa episod flebitic, edeme precoce si nu dupa ani de evolutie, varicele sunt nesistematizate, proba Ochseuer

flebografia arata insuficienta sistemului profund cu dilatarea secundara a sistemului superficial.

- ulcerul gambier posttrombotic se poate confunda cu ulcerul varicos - la bolnava noastra nu este cazul.

Evolutia cazului fara tratament se face lent, cu cresterea in dimensiuni a varicelor si complicatii posibile :

1. Ruptura varicelor care poate fi : a. subtegumentara - hematom

b. externa - hemoragie

2. Flebite varicoase consecutive trombozarii unui pachet varicos cu evolutie benigna in 7-14 zile.

3. Ulcerul varicos care apare de obicei dupa multi ani de evolutie

Tratamentul bolii este :

- profilactic - evitarea ortostatismului prelungit a obezitatii, constipatia, bronsita cronica, schimbarea locului de munca, purtarea de ciorapi elastici.

- curativ - chirurgical, prin terapia sclerozanta si compresia elastica.

Tratamentul chirurgical reprezinta metoda de electie, deoarece da rezultatele cele mai rapide, complete si durabile. Cazul este de indicatie chirurgicala relativa in conditii de programare.

Riscul operator pe scara A. M. este 1.

Cazul prezinta indicatie majora chirurgicala, varicele fiind voluminoase, cu tulburari trofice evidente.

Nu prezinta nici o contraindicatie locala sau generala.

Pregatirea preoperatorie este simpla, cu repaus, igiena locala, mentinerea elevata a membrului.

Folosim anestezia rahidiana care da analgezie buna si poate acoperi ca timp operatii mai lungi indiferent de anestezia folosita. Se va urmari permanent bolnava, controlul TA, puls, culoarea tegumentelor. In timpul operatiei, punctia venoasa va asigura permanenta perfuziei. E de dorit si prezenta medicului anestezist.

Se foloseste instrumentar comun pentru interventii mijlocii si special : pense fine, strippere mijlocii, mese lungi de tifon, electrocauter.

Bolnava va fi in decubit dorsal cu membrul inferior drept usor elevat si in abductie. Operatorul de aceeasi parte cu membrul pe care se intervine, ajutoarele in functie de necesitati.

Dupa aseptizarea membrului cu alcool si tinctura de iod, izolarea acestuia cu campuri sterile, acordand atentie deosebita la izolarea piciorului, avem mai multe posibilitati tehnice : crosectomie, safenectomie interna prin stripping a la Babcock, cu rezectia pachetelor varicoase.

Safenectomia interna prin procedeu Terrier Alglore. Incizie de la radacina coapsei pana la maleola interna pe traiectul safenei - disectie la vederea safenei, ligatura comunicantelor. Cicatricea inestetica, durata operatiei, dificultatile in mobilizarea postoperatorie au dus la limitarea numarului acestor operatii.

Safenectomie prin procedeul Nareth - crosectomie, extirparea colateralelor, extirparea safenei prin incizii etajate la 10cm. Diferenta este data de scaderea vizibilitatii in tunelele create.

: strippingul are avantajul de a permite extirparea prin doua incizii, una la nivelul crosei, alta la maleola interna

: tehnica Linton - ligaturarea comunicantelor extra sau subfascial prin incizii lungi este indicata mai ales la bolnavii cu celulite scleroase extinse si cu multiple comunicante de reflux.

Varianta optima ar fi : crosectomie cu safenectomie interna prin stripping anterograd, rezectia pachetelor varicoase pe coapsa si gamba.

Se practica o incizie oblica in triunghiul Scarpa

Se decoleaza crosa safenei. Se ligatureaza si se sectioneaza colateralele accesibile, inclusiv vena Giacomini.

Premaleolar intern se diseca safena interna, se cateterizeaza anterograd cu stripperul, se rezeca pachetele varicoase prin incizii etajate si se smulge safena interna, lasand pe loc mese pentru hemostaza.

In 1/3 medie a gambei drepte, unde prezinta tulburari trofice mai accentuate cu prezenta probabila a unor comunicante insuficiente este indicat sectionarea fasciei si ligatura subfasciala a acestora.

Se extrage mesa, se completeaza hemostaza, sutura cutanata si pansament comopresiv 7 zile.

Incidente si accidente intraoperatorii :

- ruptura crosei in timpul manevrei de disectie impune hemostaza prin ligatura sau sutura ostiului venei safene.

- ruptura venei femurale necesita sutura

- stripperul poate patrunde in partile moi si poate leza pachetul vascular femural.

-hemoragia masiva din colateralele mari neligaturate necesita disectie si hemostaza.

-dificultatea de progresie a stripperului necesita incizii mai multe.

-ruptura stripperului, a mesei sau firului care solidarizeaza vena la acesta necesita reintroducerea stripperului.

-inversiunea venei datorita unui cap de antrenare prea mic, ruperea venei cu aparitia unor hematoame.

-embolia gazoasa este un accident sever trebuind surprins la timp pentru tratament eficient

-incidente si accidente legate de anestezie : scaderi tensionale, stop respirator care necesita ventilatie pe masca sau intubatie.

Ingrijiri postoperatorii : pansament compresiv 7-10 zile cu schimbarea acestuia la 2-3 zile, imobilizare precoce, analgetice la nevoie, reluarea alimentatiei naturale treptat. Postoperator indelungat se recomanda ciorap elastic 4-6 saptamani.

Complicatii : imediate sau la cateva zile postoperator.

-embolia pulmonara datorata minimalizarii unei tromboze profunde preexistente sau suprapunerii postoperatorii a unei tromboflebite profunde.

-hematom postoperator : necesita scoaterea firelor si evacuarea, rar fiind necesara hemostaza.

-limforagia din regiunea crurala cedeaza de obicei in cateva zile dar poate dura si saptamani.

-edemul membrului inferior are caracter pasager.

-trombozele profunde trebuie surprinse in timp util necesitand tratament medicamentos si repaus.

-supuratia inciziilor este rara si necesita tratament local.

Tardiv pot aparea : cicatrici vicioase sau recidive ale varicelor, reinterventia facandu-se la 6 luni-1 an.

Rar se citeaza edemul prelungit si agravarea unui sindrom posttrombotic frust pana in momentul operatiei cu aparitia tulburarilor locale, hiperpigmentatia, dermita indurativa, ulcer posttrombotic.

Rezultate : mortalitatea 0%

prognostic favorabil cu reancadrare socio-profesionala.

se poate recomanda schimbarea locului de munca.

Particularitatea cazului : femeie multipara, relativ tanara, loc de munca ce necesita ortostatism prelungit